Bệnh học biến chứng viêm tai xương chũm

Đại cương

Viêm tai giữa là một bệnh có thể gây biến chứng trầm trọng có thể gây tử vong. Trước khi có kháng sinh tỷ lệ tử vong do biến chứng nội sọ do tai rất cao. Ngày nay với sự phát triển của kháng sinh, của các phương tiện chẩn đoán và điều trị, tỷ lệ tử vong nay đã giảm xuống rất nhiều so với trước kia. Tuy nhiên biến chứng nội sọ do tai vẫn là biến chứng nguy hiểm có thể đe dọa đến tính mạng người bệnh.

Các biến chứng nội sọ do tai: viêm màng não, áp xe ngoài màng cứng, áp xe  não, viêm tắc xoang tĩnh mạch bên, viêm mê nhĩ và liệt mặt.

Viêm màng não

Cơ chế bệnh sinh

Viêm màng não toàn thể thường xuất hiện sau viêm màng não khu trú vài giờ, vài ngày hoặc lâu hơn. Vi khuẩn sau khi vượt qua được hàng rào ngăn cản trong viêm màng não khu trú sẽ nhân lên nhanh chóng trong dịch não tuỷ, chúng sử dụng glucose và gây nhiễm trùng, viêm màng nhện và màng nuôi bao quanh não và tuỷ sống.

Viêm màng não có thể do viêm tai xương chũm cấp tính (rất hiếm) chủ yếu do viêm mạn tính.

Trong viêm tai xương chũm cấp tính

Thường có phản ứng màng não và đôi khi có cả viêm màng não thật sự. Vi khuẩn xâm nhập màng não bằng đường máu, bệnh tích xương rất ít.

Trong viêm tai xương chũm mạn tính

Viêm màng não thường xuất hiện sau đợt hồi viêm, vi khuẩn có thể xâm nhập màng não bằng nhiều cách:

Qua ổ viêm xương ở trần thượng nhĩ, ở nhóm tế bào sau mê nhĩ.

Qua ổ viêm mê nhĩ, gây áp xe não.

Qua ổ viêm ở tĩnh mạch bên: viêm ngoài tĩnh mạch hoặc viêm tắc tĩnh mạch.

Qua ổ viêm ở não: áp xe não.

Do chấn thương phẫu thuật: rách màng não, vỡ mê nhĩ.

Vi khuẩn gây bệnh thường cùng loại với vi khuẩn gây viêm tai. Nhưng trong viêm tai xương chũm mạn tính nhiều khi có vi khuẩn bội nhiễm thêm vào. Vi khuẩn thường gặp là: Pneumococcus, Streptococuus, Staphylococcus… ở trẻ nhỏ dưới 4 tuổi thường gặp Haemophilus influenzae.

Giải phẫu bệnh lý

Trong viêm màng não hữu trùng, các lớp màng não đều bị tổn thương, nhất là vùng đối diện với bệnh tích xương.

Màng cứng có thể bị sung huyết hoặc quá sản dày hoặc sần sùi.

Các màng mềm bị sung huyết, hoặc thâm nhiễm mủ, nhất là ở dưới màng nuôi và ở các rãnh não.

Trong viêm màng não tiết dịch bệnh tích thường kín đáo hơn. Chúng ta không thấy sùi, không thấy mủ mà chỉ thấy sung huyết nhẹ ở các màng mềm.

Trong trường hợp viêm màng não nặng và tử vong nhanh các bệnh tích ở màng não thường rất ít, không ăn khớp với bệnh cảnh lâm sàng. Các trung tâm hô hấp, tuần hoàn… bị ức chế bởi độc tố vi khuẩn trước khi mưng mủ được hình thành ở màng não.

Bệnh tích viêm có thể khu trú ở nhiều lớp khác nhau của màng não và gây ra:

Áp xe ngoài màng cứng: Túi mủ nằm ở giữa màng cứng và xương sọ. Màng cứng thường bị sần sùi.

Áp xe trong màng cứng: Túi mủ nằm trong khoảng tách đôi của màng cứng, thí dụ như ở túi nội dịch, ở hốc hạch Gasser.

Áp xe dưới màng cứng: Còn gọi là áp xe dưới màng nhện, mủ khu trú thành những túi ở khoảng cách dưới màng nhện nhưng không ăn thông với nước não tuỷ. Trong một số trường hợp, túi mủ có thể ở giữa màng cứng và lá ngoài của màng nhện hoặc giữa lá trong và lá ngoài của màng nhện. Những trường hợp sau thường chỉ chẩn đoán được trên bàn mổ.

Viêm màng não lan tỏa: Toàn bộ khoảng cách dưới màng nhện bị viêm nhiễm xâm nhập. Khi chọc tuỷ sống thấy có những thay đổi bệnh lý của dịch não tuỷ. Đây là loại viêm màng não điển hình, có nhiều triệu chứng phong phú.

Triệu chứng lâm sàng

Về mặt lâm sàng, người ta chia viêm màng não do tai ra làm 3 loại tuỳ theo đặc điểm của dịch não tuỷ: viêm màng não hữu trùng, viêm màng não vô trùng và sũng nước màng não.

Viêm màng não hữu trùng

Đây là thể điển hình và thường hay gặp. Bệnh thường xuất hiện sau viêm mê nhĩ.

Giai đoạn đầu: Bệnh nhân đang bị viêm tai xương chũm cấp tính hoặc viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm và có những triệu chứng bất thường sau đây làm cho chúng ta nghĩ đến việc viêm màng não.

Đau đầu: đau đầu liên tục, đau sau hố mắt lan ra gáy, đau ngày càng tăng. Uống thuốc giảm đau không bớt. Ánh sáng và tiếng động làm cho đau đầu tăng lên. Đôi khi có cả đau xương sống ở ngang thắt lưng.

Nôn: nôn một cách dễ dàng, lúc đói cũng như lúc no, không đau bụng.

Sốt 38 độ C-39 độ C.

Các triệu chứng thực thể nghèo nàn: bệnh nhân hơi gượng cổ, không cúi đầu thấp được. Khi ấn vào vùng sau quai hàm bệnh nhân kêu đau và khi bóp cơ gáy chúng ta cũng gây đau cho bệnh nhân. Đôi khi có liệt các dây thần kinh số VI (lác mắt). Trước các triệu chứng đó chúng ta phải nghĩ đến viêm màng não, nhất là khi có kèm theo thay đổi tính tình như sơ sệt, cáu gắt. Nên chọc tuỷ sống.

Giai đoạn toàn phát: Sau một thời gian ngắn, bệnh chuyển sang giai đoạn toàn phát với những triệu chứng điển hình của viêm màng não.

Tam chứng kinh điển:

Đau đầu dữ dội, khắp đầu làm bệnh nhân rên la. Khi gõ nhẹ vào đầu hoặc ấn vào tĩnh mạch cảnh đau tăng lên. Sau khi chọc dò tuỷ sống, nhức đầu có giảm trong một thời gian.

Nôn: Nôn vọt một cách đột ngột nhất là khi bệnh nhân cựa mình thay đổi tư thế. Khi bệnh tiến triển thêm lên, triệu chứng này có thể giảm hoặc mất.

Táo bón: Là một trong 3 triệu chứng kinh điển, nhưng trong một số trường hợp chúng ta thấy có tiêu chảy

Những rối loạn thần kinh:

Co thắt các cơ: Bệnh nhân có những triệu chứng cứng gáy, nghiến răng, mồm nhai tóp tép. Thể hiện sự cứng gáy bằng các triệu chứng Kernig, triệu chứng Brudzinski. Lúc đầu bệnh nhân nằm cong người như cò súng, quay mặt vào bóng tối về sau họ nằm thẳng người, do sự co cứng của các cơ cột sống. Ở trẻ em hiện tượng co giật là tương đối phổ biến.

Bại liệt: hiện tượng bại liệt xuất hiện sau hiện tượng co thắt: liệt các chi, liệt nhãn cầu, đồng tử  không đều, sụp mi mắt, liệt cơ họng (khó nuốt…)

Rối loạn cảm giác: Bệnh nhân kêu đau khắp người khi sờ mó đến thân thể họ.

Rối loạn phản xạ: các phản xạ xương bánh chè, phản xạ gân gót, phản xạ da bụng… đều tăng. Đôi khi có các triệu chứng Babinski.

Rối loạn vận mạch: da mặt có những lúc đỏ bừng, da bụng để lại vết đỏ khi chúng ta vạch máng tay vào (vạch màng não).

Rối loạn giác quan: co hẹp đồng tử, sợ ánh sáng, sợ tiếng động, chóng mặt, ảo giác…

Rối loạn tinh thần: tinh thần trầm uất, đờ đẫn, ý thức u ám hoặc ngược lại bệnh nhân mê sảng, la thét, giãy dụa

Triệu chứng toàn thân:

Sốt cao 40 độ C và kéo dài. Thỉnh thoảng có kèm rét run.

Mạch thường là nhanh và yếu. Nếu mạch chậm nên nghĩ đến chèn ép nội sọ hoặc thương tổn hành não.

Huyết áp cao.

Nhịp thở đều.

Nước tiểu ít, vàng và có albumin.

Dịch não tủy: Ngay giai đoạn đầu hoặc muộn lắm là trong giai đoạn toàn phát. Phải chọc dò tủy sống. Trong trường hợp nghi ngờ có áp xe não nên thận trọng: dùng kim nhỏ, có nòng và chỉ nên lấy độ 3 ml dịch não tủy.

Gọi là viêm màng não khi dịch não tủy có trên 5 bạch cầu/1ml đối với người lớn và 10 bạch cầu/1ml đối với trẻ em.

Trong viêm màng não mủ hữu trùng, dịch não tủy có thể trong hoặc đục, áp suất thường cao (35 cm H2O­2). Khi soi kính hiển vi thấy có bạch cầu đa nhân thoái hoá có vi trùng. Albumin tăng nhiều: 2 g/lít, đường giảm < 0,2g/lít. NaCl giảm xuống < 0,73mg/100ml (126mEq/lít).

Phải chọc dò tủy sống nhiều lần (3 hoặc 4 ngày/lần) để theo dõi sự biến diễn của tế bào, của albumin và đường. Khi thấy albumin xuống và đường lên trở lại bình thường lại kèm theo sự cải thiện của bệnh cảnh lâm sàng, có thể khảng định rằng tiên lượng tốt.

Giai đoạn cuối cùng: Sau độ 1 tuần lễ, bệnh nhân đi vào giai đoạn cuối cùng. Nhìn bề ngoài bệnh có thể thuyên giảm: bệnh nhân nằm im, ít kêu đau đầu, bớt nôn, bớt co cơ, bớt sốt…

Những dấu hiệu đó chỉ là giả hiệu vì mạch ngày càng yếu và không đều, các hiện tượng bị bại liệt xuất hiện (liệt họng, liệt cơ vòng hậu môn và bàng quang) nhịp thở kiểu Cheyne-Stockes, tay bắt chuồn chuồn. Cuối cùng bệnh nhân lâm vào tình trạng hôn mê và chết.

Viêm màng não vô trùng

Do phản ứng màng não ở cạnh một cơ quan bị viêm, vi trùng chư­a xâm nhập vào khoảng giữa các màng não.

Nguyên nhân:

Viêm tai giữa mủ hoặc viêm tai xư­ơng chũm hồi viêm.

Viêm tắc tĩnh mạch bên.

Áp xe ngoài màng cứng.

Áp xe trong não.

Lâm sàng:

Bị triệu chứng của biến chứng che lấp, các triệu chứng vừa nhẹ vừa thiếu, bắt đầu ít đột ngột, triệu chứng màng não ít rõ rệt.

N­ước não tuỷ: trong hay đục như­ng không có vi trùng. Áp lực hơi cao, tế bào tăng ít lympho, albumin nhiều, không có vi trùng.

Viêm màng não sũng n­ước

Đặc điểm là tăng áp lực dịch não tuỷ, như­ng thành phần hoá học và tế bào không thay đổi.

Đặc điểm:

Th­ường gặp ở bệnh nhân trẻ.

Viêm tai giữa mãn tính.

Có khi sau mổ tiệt căn sắp lành.

Có khi cần phải làm thủ thuật cấp để làm giảm áp lực.

Các thể lâm sàng:

Thể loang ngoài màng nhện.

Thể cấp tính: tăng áp lực rất nhanh, bất tỉnh rồi chết. Nếu làm thủ thuật giảm áp lực sẽ cứu sống bệnh nhân.

Kéo dài tái đi tái lại: nhức đầu, trì trệ, mạch chậm, phù gai mắt.

Dịch não tuỷ trong, áp lực tăng.

Thể não thất: th­ường là phải chọc não thất.

Thể khu trú:

Vùng thái dư­ơng: hiếm gặp.

Hố não sau: giống áp xe tiểu não.

Điều trị

Viêm màng não hữu trùng

Điều trị bằng phẫu thuật và nội khoa.

Phẫu thuật: Tuỳ theo bệnh tích ở tai, xương chũm mà có các phương pháp phẫu thuật khác nhau.

Khoét xương chũm nếu là viêm xương chũm cấp tính.

Khoét rỗng đá chũm nếu là viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm. Ngoài ra nếu có tổn thương mê nhĩ hay tĩnh mạch bên, phải nạo mê nhĩ hoặc bộc lộ tĩnh mạch bên.

Nội khoa: Khi chưa xác định được vi khuẩn gây bệnh, dùng kháng sinh phổ rộng có thể dùng một trong các phác đồ sau:

Ampicilline tiêm tĩnh mạch 200-400mg/kg/ngày chia 4 lần kèm Chloramphenicol tiêm tĩnh mạch 75 mg/kg/ngày chia 4 lần

Dùng Cefalosporin thế hệ thứ III như: Ceftriaxone tiêm tĩnh mạch 2g mỗi 12h hay 24h, điều trị 7 ngày đối với Haemophilus influenzae và 10 ngày cho phế cầu hoặc các tác nhân gây bệnh khác.

Trong quá trình điều trị, nên chọc dịch não tủy sau khi dùng kháng sinh 24h-48h để đánh giá đáp ứng với kháng sinh. Nếu dịch não tủy không cải thiện và không thấy đáp ứng của bệnh nhân trên lâm sàng, cần đổi thuốc theo kết quả cấy khuẩn và kháng sinh đồ.

Điều trị nâng đỡ.

Đảm bảo hô hấp, điều chỉnh điện giải, thăng bằng kiềm toan.

Chống co giật: dùng Diazepam 5mg (ống) tiêm bắp.

Viêm màng não sũng nước và viêm màng não vô trùng

Phẫu thuật xương chũm: Khoét rỗng đá chũm hoặc khoét xương chũm để giải quyết ổ viêm.

Chọc dò tủy sống trong trường hợp sũng nước toả lan: Để bệnh nhân nằm nghiêng và rút thử khoảng 5 ml nếu nước bắn ra thành tia và bệnh nhân thấy dễ chịu thì tiếp tục lấy thêm độ 25ml. Nếu sau khi lấy 5 ml mà không đỡ thì phải nghĩ đến sũng nước não thất và nên chọc dò não thất.

Chọc dò não thất: Khoan vảy (trai) xương thái dương, cách bờ trên ống tai ngoài 3 cm, dùng kim to chọc sâu độ 4 cm hút nước não thất. Nếu hút 1 bên không đỡ phải hút cả 2 bên.

Áp xe ngoài màng cứng

Là danh từ để chỉ khối áp xe nằm tựa lên màng cứng ở hố sọ giữa hoặc hố sọ sau (đối với áp xe quanh xoang tĩnh mạch bên). Như vậy áp xe ngoài màng cứng bao gồm cả áp xe quanh xoang tĩnh mạch bên.

Bệnh sinh

Áp xe ngoài màng cứng do viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm hay viêm tai xương chũm cấp tính gây nên theo một trong 3 đường sau:

Do sự ăn mòn xương: thường gặp nhất.

Do lan theo đường mô sợi được tạo lập trước.

Do các tĩnh mạch nhỏ bị huyết khối vỡ ra mà xương ở bên trên nó còn nguyên vẹn, hiếm gặp.

Giải phẫu bệnh lý

Luôn có sự hình thành mô hạt viêm bảo vệ giữa khối mủ và màng cứng. Tuy nhiên ở một số trường hợp khối cholesteatome tiến triển lớn lên làm ăn mòn xương, bộc lộ màng cứng và lớp màng matrice của nó lót trực tiếp lên màng cứng. Ở vị trí này có rất ít hay không có mô hạt viêm. Trong trường hợp này mặc dù không có mủ tựa lên màng cứng, một số tác giả vẫn xếp nó vào áp xe ngoài màng cứng do màng cứng tiếp xúc trực tiếp với vùng bị viêm nhiễm.

Triệu chứng

Phần lớn trường hợp áp xe ngoài màng cứng tiến triển âm thầm, không có triệu chứng đặc hiệu và thường được phát hiện lúc mổ. Sau đây là các dạng khiến thầy thuốc nghi ngờ có áp xe ngoài màng cứng:

Có hiện tượng đập của mủ tai, rõ lên khi ta đè vào tĩnh mạch cảnh trong.

Đau đầu kéo dài ở bên tai bệnh.

Sốt nhẹ kéo dài không rõ nguyên nhân theo sau 1 viêm tai giữa cấp tính.

Viêm màng não không do Meningococcus tái phát nhiều lần.

Trong một số trường hợp, có phản ứng màng cứng: đau đầu, cứng gáy, dich não tủy đục và vô trùng, bạch cầu và albumin tăng.

Một số hiếm trường hợp khi khối áp xe ngoài màng cứng rất lớn gây chèn ép não gây triệu chứng tăng áp lực nội sọ: nôn vọt, phù gai thị, mạch chậm nhưng không có triệu chứng thần kinh khu trú như  áp xe não.

C.T.Scan giúp chẩn đoán áp xe ngoài màng cứng rất tốt.

Điều trị

Nếu được mổ kịp thời áp xe ngoài màng cứng sẽ khỏi nhanh chóng. Nếu không điều trị: túi mủ sẽ tự vỡ, thường vỡ vào khoang dưới nhện gây viêm màng não lan toả rất nặng. Túi mủ cũng có thể gây áp xe não.

Điều trị gồm phẫu thuật khoét xương chũm hay khoét rỗng đá chũm. Màng cứng có thể tự bộc lộ do bệnh tích hoặc thầy thuốc phải chủ động bộc lộ khi có các dấu hiệu nghi ngờ kể trên. Khi tìm được ổ áp xe, phải bộc lộ màng cứng và xung quanh nó cho đến chỗ lành để bảo đảm là không còn vùng nào còn mủ che lấp.

Kháng sinh được dùng đồng thời và sau mổ để ngăn ngừa sự nhiễm trùng lan rộng qua lớp mô hạt bảo vệ mà chắc chắn sẽ bị tổn hại phần nào do phẫu thuật.

Áp xe não

Nguyên nhân

Ở các nư­ớc công nghiệp phát triển áp xe não do tai hầu như không gặp. Ở nước ta hiện nay áp xe não là một biến chứng hay gặp, tỉ lệ áp xe tiểu não bằng áp xe đại não (trái lại, ở các nước áp xe đại não nhiều hơn áp xe tiểu não). Áp xe đại não có nhiều nguyên nhân, như­ng do tai chiếm 50%, còn áp xe tiểu não thì hầu hết là do tai. Ở n­ước ta thư­ờng gặp biến chứng này do viêm tai x­ương chũm mạn tính hồi viêm, viêm tai xương chũm cấp tính gặp ít hơn.

Bệnh sinh

Nhiễm trùng từ tai lên não:

Từ niêm mạc tai x­ương chũm đến màng não cứng qua con đư­ờng viêm xư­ơng, cholesteatome, huỷ họai xư­ơng, qua đ­ường mạch máu, các khe hở tự nhiên.

Từ màng não cứng vào chất não có thể biểu hiện bằng:

Áp xe ngoài màng cứng.

Thủng màng não rồi vào chất não, đi theo con đư­ờng mạch máu vào não.

Áp xe tiểu não có thể bắt nguồn từ hai nguồn là viêm mê nhĩ và viêm tĩnh mạch bên.

Giải phẫu bệnh lí

Hư­ớng tiến triển của ổ áp xe có thể đi từ nông vào sâu hoặc ng­ược lại từ trong ra ngoài rồi vỡ ra màng não.

Về khối lư­ợng có thể to hoặc nhỏ, có thể 1 ổ hoặc nhiều ổ, áp xe thư­ờng thấy cùng bên với tai bị viêm, có khi ở bên đối diện.

Tiến triển của ổ áp xe qua các giai đoạn :

Tắc mạch.

Viêm phù nề.

Hoại tử thành mủ.

Cuối cùng là sự hình thành mủ.

Đối với áp xe não do tai chúng ta th­ường gặp ở thời kỳ phù nề và hoại tử, rất ít khi chúng ta gặp ở giai đoạn có vỏ.

Vi khuẩn thư­ờng gặp là tụ cầu, liên cầu, phế cầu, có khi chúng ta gặp cả vi khuẩn yếm khí.

Lâm sàng

Giai đoạn đầu rất ít khi để ý tới:

Giai đoạn tiềm tàng

Đau đầu là quan trọng nhất, lúc đầu đau nhẹ, sau liên tục, đau 1/2 đầu nơi khu trú của ổ áp xe, uống thuốc giảm đau không đỡ. Kèm theo một viêm tai xư­ơng chũm mãn tính hồi viêm.

Giai đoạn rõ rệt

Tập trung vào 3 hội chứng lớn (tập chứng Bergmann).

Hội chứng tăng áp lực nội sọ:

Đau đầu là một triệu chứng quan trọng, bao giờ cũng có. Đau đầu ở các mức độ khác nhau, đau căng tức ở trong đầu, đau dữ dội và ngày càng tăng lên, đau khu trú một bên đầu hay chỉ đau vùng chẩm. Bệnh nhân kêu rên, vẻ mặt lo sợ, thỉnh thoảng lấy tay đập vào đầu. Đôi khi đau rất khu trú, thầy thuốc có thể lấy tay ấn tìm các điểm đau ở trên đầu.

Tinh thần chậm chạp, trì trệ, ngày càng đờ đẫn, mồm nói lảm nhảm, không buồn tiếp xúc với ngư­ời khác, không phối hợp với thầy thuốc để khám.

Mạch chậm và không đều, đôi khi có mạch nhanh và không đều.

Phù nề gai mắt: đầu tiên là cảm giác nhìn mờ, khi soi đáy mắt ta thấy phù nề gai mắt ở một bên hoặc hai bên, như­ng triệu chứng này không phải lúc nào cũng có. Thống kê cho thấy triệu chứng này gặp 50% trong áp xe đại não và 70% trong áp xe tiểu não.

Nôn tự nhiên.

Động mắt tự phát, lúc có lúc không, đánh về bên bệnh hoặc luôn đổi hư­ớng.

Đi lại loạng choạng có khi chóng mặt.

Hội chứng nhiễm trùng: sốt thư­ờng không cao, nh­ưng có khi sốt cao, bạch cầu trong máu tăng cao, nhất là loại đa nhân trung tính, gầy sút rất nhanh, nhất là trong áp xe tiểu não, các triệu chứng trên đi song song với viêm tai xư­ơng chũm mạn tính hồi viêm.

Hội chứng thần kinh khu trú: hội chứng này th­ường xuất hiện muộn đôi khi không có, nếu có rất có giá trị.

Áp xe đại não: liệt nửa ng­ười bên đối diện, liệt vận động nhãn cầu, co giật từng phần hoặc toàn bộ, mất ngôn ngữ, bán manh.

Áp xe tiểu não: về lí thuyết triệu chứng rất phong phú, như­ng trên thực tế lâm sàng rất nghèo nàn và th­ường không rõ rệt, có khi xuất hiện một vài triệu chứng trong thời gian ngắn, rồi thay đổi. Các triệu chứng th­ường khu trú cùng bên với bên tiểu não có áp xe.

Những rối loạn cử động: di động loạng choạng, hay ngã về phía sau, hoặc lúc ngã về bên này, lúc về bên kia.

Những rối loạn động tác chủ động:

Tay run khi cử động.

Quá tầm, rối tầm.

Mất liên vận, đồng vận.

Những rối loạn động tác bị động:

Giảm trư­ơng lực cơ cùng bên.

 Rối loạn về hành tuỷ.

Rối loạn thở, nói ú ớ, khó nuốt, đồng tử giãn, mất phản xạ giác mạc...

Động mắt tự đánh về bên bệnh.

Tiến triển và tiên l­ượng

Áp xe não, nếu không đ­ược điều trị dẫn đến chết, còn tự vỡ ra ngoài để khỏi thì vô cùng hiếm gặp. Nếu vỡ ra thì đục qua trần sào bào, thư­ợng nhĩ rồi mủ tràn ngập ống tai ngoài. Tiến triển nhanh 1-2 tuần, hoặc kéo dài 1-2 năm.

Tiên lư­ợng tốt nếu áp xe khu trú, có vỏ bọc, loại toả lan hoặc nhiều ổ áp xe tiên lượng xấu.

Di chứng còn lại của áp xe não do tai: đau đầu, động kinh, ù tai, nghe kém, có những cơn giật, nhìn mờ, không nói đư­ợc.

Vấn đề tái phát của áp xe não: bệnh nhân áp xe não cần theo dõi suốt đời. Nhiều tr­ường hợp đ­ược chữa khỏi hẳn, như­ng cũng có một số trư­ờng hợp tái phát ngay từ khi còn đang nằm viện, khi mới ra viện đ­ược một vài tuần hay 1 tháng. Cũng có một số tr­ường hợp sau một thời gian dài mới tái phát, sau 1 năm, 2 năm, 10 năm sau hoặc 20-30 năm.

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Dựa vào triệu chứng lâm sàng: có viêm tai x­ương chũm mạn tính hồi viêm, có triệu chứng của tập chứng Bergmann.

Xét nghiệm :

Công thức máu.

Chọc dịch não tuỷ, cần hết sức cẩn thận.

Soi đáy mắt.

Chụp XQ: t­ư thế Schuller, sọ thẳng và nghiêng, chụp não thất có chuẩn bị, chụp mạch máu não, chụp cắt lớp có máy tính (C.T.Scan).

Ghi điện não.

Siêu âm chẩn đoán.

Xạ hình.

Chẩn đoán phân biệt

Sũng nư­ớc não thất: xuất hiện từng cơn.

Viêm não loang không mủ: nhiệt độ cao, mê sảng, tê liệt, lên cơn giật.

U não: tiến triển chậm.

Urê huyết cao gây phù nề não: thử urê máu.

Hysteria.

Ngày nay khi ta đã có C.T.Scan thì việc chẩn đoán phân biệt bệnh nhân trên đã trở nên đơn giản hơn. Tuy vậy do trang thiết bị còn thiếu, nên không phải nơi nào cũng có để làm việc. Do đó nắm chắc các diễn biến lâm sàng rất quan trọng trong chẩn đoán, theo dõi và điều trị.

Điều trị

Trư­ớc khi vào phần điều trị áp xe não do tai cần l­ưu ý rằng áp xe não do tai thư­ờng là áp xe cấp tính, ít khi ở giai đoạn có vỏ và thư­ờng ở giai đoạn phù nề và ứ mủ. Là một cấp cứu, cần đ­ược can thiệp sớm.

Mục đích của điều trị

Loại ổ viêm tai x­ương chũm.

Giảm áp lực trong não, chống phù nề.

Làm thoát mủ ra ngoài bằng dẫn l­ưu.

Chống nhiễm trùng.

Nâng cao thể trạng.

Phư­ơng pháp điều trị cụ thể

Điều trị ngoại khoa: mổ tiệt căn x­ương chũm, bộc lộ đại não hoặc tiểu não chọc dò và dẫn l­ưu áp xe. Sau nhiều năm nghiên cứu và rút kinh nghiệm ng­ười ta thấy ph­ương pháp dẫn lư­u áp xe ra ngoài đem lại kết quả cao nhất, kể cả lúc áp xe đã hình thành vỏ.

Điều trị nội khoa:

Chống phù não.

Huyết thanh ngọt ­ưu tr­ương hoặc Dextrose 20-40 % nhỏ giọt tĩnh mạch.

Urê 30% từ 1-1/5g/1kg cơ thể trong 24 giờ, chống chỉ định với ng­ười suy thận.

Manitol 20 % cho từ 1-1/5 g/1kg cơ thể trong 24 giờ.

Glyxeron hay Glyxerin: cho uống 1-1,5g/1kg cơ thể, sau 4 giờ cho 1g/1kg cơ thể, sau đó cứ 3-4 giờ cho uống một lần.

Magiêsunfat 15-25 %, tiêm tĩnh mạch, ngày tiêm 3-4 lần, tổng liều 1-1,7ml/1kg

Corticoid.

Kháng sinh: sử dụng kháng sinh liều cao và phối hợp, nhất là các loại kháng sinh mới, có tác dụng mạnh. Ngày nay sau nhiều nghiên cứu ng­ười ta thấy dùng từ 1-2 loại kháng sinh kết hợp với Klion (flagyl) vừa chống đ­ược vi trùng kị khí, vừa tăng hiệu lực của kháng sinh lên.

Truyền dịch: bồi phục nư­ớc và điện giải, tính theo nhu cầu và cần làm điện giải đồ. Đảm bảo thăng bằng kiềm toan trong máu.

Nuôi d­ưỡng bệnh nhân, săn sóc bệnh nhân hôn mê: hệ hô hấp, tuần hoàn, xương khớp, răng miệng, mắt, chống loét.

L­ưu ý: mổ bệnh nhân áp xe não chỉ là một trong các khâu điều trị, cần phải lư­u tâm trong nhiều mặt điều trị, mới đem lại kết quả tốt.

Viêm tĩnh mạch bên, nhiễm khuẩn huyết

Những biến chứng viêm tĩnh mạch do viêm tai xư­ơng chũm có thể gặp ở các tĩnh mạch sau:

Tĩnh mạch bên hay gặp nhất.

Tĩnh mạch dọc trên.

Xoang tĩnh mạch hang.

Tĩnh mạch thoát.

Trong các loại này tĩnh mạch bên là hay bị nhất và nó là biến chứng th­ường gặp của viêm tai x­ương chũm.

Vì:

Tĩnh mạch bên có đ­ường kính lớn.

 Có đư­ờng đi ngoằn ngoèo.

Tốc độ chảy của dòng máu chậm.

Nguyên nhân

Thư­ờng là do viêm tai xư­ơng chũm cấp tính hoặc viêm tai xương chũm mạn tính, nhất là viêm tai x­ương chũm mạn tính hồi viêm có cholesteatoma có thể do phẫu thuật gây ra.

Bệnh có thể lan vào tĩnh mạch bằng con đ­ường trực tiếp: viêm x­ương rồi lan trực tiếp vào tĩnh mạch hoặc có thể vi khuẩn xâm nhập bằng đ­ường máu rồi vào tĩnh mạch bên.

Giải phẫu bệnh lí

Viêm ngoài tĩnh mạch hay x­ương của màng tĩnh mạch bên bị viêm. Mặt ngoài của tĩnh mạch bị xù xì, hoặc có giả mạc trắng. Có khi có áp xe ở giữa màng xương và thành tĩnh mạch.

Viêm tĩnh mạch: trong đó chúng ta có thể thấy:

Viêm thành tĩnh mạch: thành tĩnh mạch bị dày lên, loại này ít gây nhiễm trùng huyết.

Viêm nội tĩnh mạch: những cục máu nghẽn nằm ở trong lòng tĩnh mạch làm cho máu l­ưu thông khó khăn hoặc bịt tắc hoàn toàn.

Có thể bám vào thành tĩnh mạch, chư­a gây tắc hoàn toàn.

Có thể gây tắc hoàn toàn ở đoạn xư­ơng chũm. Cục máu tắc có thể lên trên đến ngã tư­ Herophille hoặc xuống vịnh cảnh và tĩnh mạch cảnh trong.

Nhiễm trùng ở máu không tắc tĩnh mạch: vi khuẩn v­ượt qua thành huyết quản mà không gây ra cục máu tắc.

Lâm sàng

Viêm ngoài tĩnh mạch (hay viêm quanh tĩnh mạch)

Triệu chứng rất ít, có khi trên bàn phẫu thuật mới phát hiện ra. Có thể có một vài triệu chứng: đau đầu sau gáy, bờ sau xương chũm bị đau.

Nếu xung quanh tĩnh mạch thành áp xe có triệu chứng của tăng áp sọ nhẹ vì đè vào màng não.

Nếu lan xuống vịnh cảnh gây liệt dây IX, X ,XI , XII.

Tĩnh mạch thoát: nề vùng sau x­ương chũm.

Viêm trong tĩnh mạch hay viêm tắc tĩnh mạch

Thể điển hình có nhiễm khuẩn huyết.

Giai đoạn đầu: bệnh nhân có viêm tai xư­ơng chũm mạn tính hồi viêm, đột nhiên có những cơn sốt cao rét run. Có khi ớn lạnh, rùng mình đau đầu.

Giai đoạn toàn phát: sốt cao dao động, có những cơn rét run tái diễn, bảng nhiệt độ có hình tháp chuông. Mạch cũng lúc nhanh lúc chậm theo với nhiệt độ. Bệnh nhân có bộ mặt nhiễm trùng rõ rệt: môi khô, l­ưỡi bẩn, mặt xám.

Khám thực thể:

Ân bờ sau xư­ơng chũm bệnh nhân đau điếng.

Da vùng tĩnh mạch thoát bị phù nề.

Có khi bệnh nhân quay cổ khó khăn.

Hạch máng cảnh s­ưng và đau.

Cận lâm sàng:

Công thức máu: bạch cầu tăng, đa nhân tăng.

Cấy máu có thể thấy vi khuẩn.

 Chọc dịch não tuỷ:

Làm nghiệm pháp Queskenstedt: đè bên lành áp lực tăng, đè bên bệnh áp lực không tăng.

Thành phần dịch não tuỷ thay đổi nhẹ.

Chụp Schuller: xư­ơng chũm mờ có thể có cholesteatoma hoặc bờ tĩnh mạch bên không đều.

Thể khu trú, tiềm tàng co tắc, không có nhiễm khuẩn huyết: tuỳ theo cục máu tắc ở chỗ nào mà có dấu hiệu riêng.

Nếu cục máu ở tĩnh mạch bên: bờ sau x­ương chũm bị nề s­ưng và ấn vào bệnh nhân đau.

Nếu khu trú ở vịnh cảnh.

Mỏm chũm bị sưng phồng.

Liệt thần kinh IX , X , XI và XII.

Liệt thần kinh IX.

Dấu hiệu kéo màn hầu.

Rối loạn nuốt chất rắn.

Rối loạn cảm giác nuốt 1/3 sau l­ưỡi.

Liệt thần kinh X.

Rối loạn cảm giác nửa khẩu cái mềm.

Rối loạn xuất tiết nư­ớc bọt.

Rối loạn nhịp thở.

Liệt thần kinh XI.

Ngành trong: nửa khẩu cái mềm, thanh quản và mạch nhanh.

Ngành ngoài: liệt cơ thang và cơ ức đòn chũm.

Liệt thần kinh XII: liệt nửa l­ưỡi

Khu trú ở tĩnh mạch cảnh trong: bệnh nhân nghẹo cổ sang 1 bên đau và s­ưng.

Khu trú ở tĩnh mạch khác.

Tĩnh mạch thoát: bờ sau xư­ơng chũm bị s­ưng.

Tĩnh mạch xoang hang.

S­ưng mí mắt.

Mắt lồi, hoặc có mủ ở hốc mắt.

Mù mắt, liệt cơ thẳng ngoài.

Đau nhức thần kinh hàm trên.

Giãn tĩnh mạch vùng trán.

Tĩnh mạch dọc trên: có triệu chứng tăng áp lực nội sọ, chảy máu cam, giãn tĩnh mạch vùng trán

Diễn biến

Cục máu đông có thể di chuyển đi các nơi gây: nhiễm khuẩn huyết, áp xe phổi, gan, thận.

Áp xe tiểu não.

Viêm màng não.

Chẩn đoán

Dấu hiệu lâm sàng.

Nghiệm pháp Queskenstedt (+).

Xét nghiệm dịch não tuỷ.

Xét nghiệm máu và cấy máu.

Điều trị

Điều trị ngoại khoa

Mổ tiệt căn xư­ơng chũm.

Bộc lộ tĩnh mạch bên cho đến phần lành.

Nếu tĩnh mạch bên, bên trong có áp xe ta mở ổ áp xe ra.

Đặt vấn đề thắt tĩnh mạch cảnh trong: sau mổ 3-4 ngày vẫn còn sốt.

Ngày nay ngư­ời ta ít làm phẫu thuật Grunert.

Điều trị mội khoa

Chống nhiễm khuẩn bằng kháng sinh liều cao và phối hợp.

Nâng cao thể trạng: trợ tim, vitamin, có khi phải truyền máu.

Thuốc chống đông đối với viêm tắc tĩnh mạch bên không có kết quả.

Phòng bệnh

Tích cực điều trị viêm tai giữa hoặc viêm tai xư­ơng chũm.

Cần chẩn đoán sớm và xử trí sớm đối với những viêm tai xư­ơng chũm mạn tính hồi viêm.

Viêm mê nhĩ

Có thể xảy ra sau viêm tai giữa cấp tính hoặc viêm tai giữa mạn tính có cholesteatome, nhất là khi có hồi viêm.

Triệu chứng

Chóng mặt.

Điếc kiểu tiếp nhận, ù tai.

Động mắt.

Điều trị

Viêm mê nhĩ thanh dịch triệu chứng lâm sàng thường nhẹ hơn: kháng sinh, corticoid.

Viêm mê nhĩ mủ: mổ xương chũm, kháng sinh. Có trường hợp phải phá huỷ mê nhĩ.

Chú ý: viêm mê nhĩ có thể gây ra viêm màng não thông qua ống tai trong. Ngược lại viêm màng não cũng có thể gây ra viêm mê nhĩ, dẫn tới điếc nặng một hoặc cả hai bên.

Liệt mặt

Đặc điểm

Viêm tai, viêm tai xương chũm cấp và mạn tính đều có thể gây ra liệt mặt thể ngoại biên.

Liệt vận động các cơ mặt thể hiện rất khác nhau. Ở thể nhẹ nhất, lúc biểu thị thái độ nét mặt mới thấy mặt mất cân xứng và khép mi không thật kín. Thể nặng: liệt hoàn toàn, mất các nếp nhăn trán, rãnh mũi má, nhân trung lệch, cười, khóc... mồm méo xệch về bên phía lành, mắt phía bên liệt nhắm không kín “con mắt dã tràng” (dấu hiệu Charles Bell).

Điều trị

Viêm tai giữa cấp tính: Chích rạch màng nhĩ.

Viêm tai xương chũm cấp và mạn tính: mổ xương chũm.

Trong mọi trường hợp ghi và đánh giá mức độ liệt từ đầu, theo dõi chuyển biến của mức độ liệt nếu không hoặc nặng thêm thì gửi đi khám chuyên khoa.