Bài giảng thủ thuật tai mũi họng

Khí dung

Nguyên tắc

Khí dung là một phương pháp để đưa thuốc vào cơ thể dưới hình thức một dung dịch thuốc trong không khí. Thuốc được phân tán thành những hạt vi thể (micelle) từ 1mm đến 8mm, hoà tan trong không khí.

Thuốc đưa vào cơ thể bằng cách khí dung sẽ có tác dụng mạnh gấp 5 lần so với những cách khác như uống hoặc tiêm. Nhờ vậy nên liều thuốc dùng có thể giảm bớt xuống. Khối lượng trung bình là 5 ml dùng trong khoảng 10 phút, ngày làm 2 hoặc 3 lần.

Khí dung có thể so sánh với xông hơi và có những điểm khác sau đây:                                                  

Không làm mờ gương.

Có thể đi qua vải mà không làm ướt vải.                                

Phân tán rất nhanh trong không khí và lơ lửng trong không khí rất lâu.

Lưu ý

Không nên nhầm khí dung với xông hơi nước nóng hoặc hơi nước những loại này đều gồm những hạt nước to và làm mờ gương.

Khí dung dùng trong tai mũi họng khác với khí dung dùng ở nội khoa. Khí dung trong tai mũi họng là những hạt vi thể cỡ trên 5 mm và lưu lượng lớn. Áp lực trong loại máy này thường là 1kg/cm2 lưu lượng là 10 lít trong một phút.

Chỉ định và cách khí dung

Khí dung đường mũi

Cho ống vào 2 bên mũi và mồm kêu “kê” dài hơi và nhiều lần. Trước khi khí dung mũi phải xì mũi sạch và nhỏ Ephedrin vào mũi.

Sử dụng trong trường hợp viêm mũi, xoang: nên dùng công thức sau đây: corticoid, kháng sinh, co mạch.

Viêm mũi, xoang dị ứng: corticoid, co mạch.

Khí dung đường họng

Cho ống vào họng, trước hết phải súc miệng cho sạch lớp tiết nhầy sau đó há mồm rộng kêu “a” dài và đặt ống phun họng vào 2/3 trước của lưỡi. Cần phải kêu “a” cho màn hầu vén lên thì thuốc mới vào được.

Sử dụng trong trường hợp viêm họng, thanh quản, nên dùng công thức sau đây: kháng sinh, corticoid, bicarbonat.

Lưu ý

Muốn cho khí dung vào xoang hàm, người bệnh ngậm ống phun ở miệng và hít khí dung bằng miệng xong rồi thở ra đường mũi mạnh. Động tác này căn cứ vào hiện tượng sau đây: khi chúng ta hít vào thì không khí ở xoang đổ ra ngoài, khi ta thở ra mạnh đằng mũi thì không khí chạy vào xoang.

Muốn cho khí dung vào thanh quản, khí quản, người bệnh úp cái mặt nạ lên mũi và mồm rồi hít sâu và thở ra.

Muốn cho khí dung vào phế quản bệnh nhân phải để cả mũi và mồm vào mặt nạ và phải thở vừa sâu, vừa chậm. Ngoài ra lưu lượng của khí dung phải được tăng lên 30 lít trong một phút và các micelle không to quá 5mm. Đối với những người bệnh bị giãn phế quản, trước khi hít khí dung phải giải phóng các phế quản bằng cách nằm đầu thấp hoặc hút sạch phế quản.

Phương pháp di chuyển Pro ở tz  

Nguyên tắc

Phương pháp Pro ở tz là đưa thuốc dạng lỏng vào xoang bằng cách hút không khí trong xoang qua đường mũi.

Nguyên lý bình thông nhau: Chúng ta có 2 cái bình A và B thông với nhau qua một cái eo C nhỏ (đường kính độ 1 mm). Nếu chúng ta rót nước vào bình A thì nước chỉ ở trên bình A chứ không chảy xuống bình B được vì không khí trong bình B không có lối thoát (nước đã bịt kín ở eo C). Nếu ta hút không khí ở bình A thì áp lực ở bình A giảm xuống thấp hơn bình B và một phần không khí ở bình B sẽ qua eo C, chuyển sang bình A. Nếu ta thôi hút, một phần nước ở trên bình A chảy xuống bình B. Như vậy không khí đã di chuyển từ bình B sang bình A và nước từ bình A sang bình B.

Trên cơ thể con người hốc mũi có thể so sánh như bình A, các xoang là bình B còn lỗ thông mũi, xoang là eo C. Nếu chúng ta cho thuốc vào hốc mũi rồi bịt kín lối thông với họng và hút không khí trong mũi ra thì thuốc sẽ vào các xoang.

Thuốc dùng

Thuốc thường dùng là: kháng sinh, corticoid, co mạch.

Cách làm

Trước tiên để bệnh nhân nằm ngửa đầu thấp và rỏ hoặc đặt thuốc co mạch vào mũi làm giãn rộng lỗ thông của các xoang. Sau đó để đầu bệnh nhân ra đầu cạnh bàn và ngửa tối đa về phía sau. Thầy thuốc ngồi trên ghế ở phía đầu bệnh nhân. Dùng bơm tiêm bơm 2 ml thuốc vào một lỗ mũi và để nghiêng đầu bệnh nhân 300 sang bên làm.

Bảo bệnh nhân nhịn thở kêu “kê kê kê” liên tục dài hơi (độ 30 giây).

Bịt kín lỗ mũi phía bên kia.

Dùng bơm tiêm Lơ mê (Lemée) đầu tù hoặc máy hút, hút không khí trong hốc mũi có thuốc ra. Hút độ 3 giây, bỏ ra 3 giây và hút trở lại nhiều lần (không nên hút mạnh quá 180 mmHg như vậy sẽ gây ra nhức đầu), sau 30 giây thì nói bệnh nhân không kêu “kê” nữa. Nghỉ vài phút cho bệnh nhân thở, rồi bơm 2 ml thuốc và làm trở lại như trên. Mỗi bên mũi nên cho làm 6 ml thuốc tức là phải hút 3 đợt.

Muốn cho thuốc vào các xoang sau (xoang bướm, xoang sàng sau) thì bệnh nhân phải ngửa đầu ra sau nhiều, làm thế nào cho cằm và ống tai ngoài cùng trên một đường dây dọi thẳng góc với mặt đất.

Muốn cho thuốc vào xoang hàm và xoang sàng trước nên dùng tư thế Le Mée- Richier: để bệnh nhân nằm ngửa, đầu và cổ ngửa ra đằng sau đến mức tối đa tức là làm thế nào cho xương móng và ống tai ngoài cùng ở trên một đường thẳng góc với mặt đất. Xong rồi quay tối đa về phía thầy thuốc.

Muốn cho thuốc vào xoang trán để bệnh nhân nằm sấp đầu thừa ra khỏi cạnh bàn hơi cúi xuống một chút, ống tai ngoài và khớp trán mũi cùng trên một đường thẳng góc với mặt đất.

Phương pháp Proởtz hơn hẳn các phương pháp khác, nó cho phép ta đưa thuốc vào các xoang mà không cần thông chọc. Phương pháp này chỉ thực hiện khi niêm mạc xoang chưa bị quá phát, mũi chưa có polyp.

Chọc xoang hàm

Đại cương

Là biện pháp cho phép người thầy thuốc chẩn đoán bệnh lý xoang hàm, ngoài các phương pháp soi bóng mờ và chụp X-quang. Đồng thời giúp điều trị viêm xoang hàm.

Mục đích

Để xem trong xoang hàm có mủ hay không? Nếu có mủ cho thử kháng sinh đồ, cấy khuẩn. Nếu không có mủ cho xét nghiệm tế bào.

Bơm thuốc cản quang vào xoang để chụp phát hiện các khối u trong xoang và thể viêm dày niêm mạc xoang.

Chỉ định

Nghi trong xoang hàm có mủ và chắc chắn có mủ. Nghi trong xoang có khối u, khối polyp hay nang dịch.

Bơm thuốc kháng sinh vào xoang trong điều trị viêm xoang hàm.

Bơm thuốc cản quang vào trong xoang hàm để chụp X - quang chẩn đoán.

Chống chỉ định

Viêm xoang hàm cấp tính hay đang có đợt nhiễm khuẩn cấp tính.

Mắc các bệnh mãn tính chưa ổn định.

Phụ nữ có thai.

Trong vụ dịnh sốt xuất huyết.

Trẻ em dưới 5 tuổi.

Nguyên tắc:

Chọc chỗ thấp và mỏng nhất của vách mũi xoang.

Phải có lỗ dẫn lưu, không chọc khi có thoái hoá cuốn giữa hay có polyp che kín khe mũi giữa lấp mất lỗ dẫn lưu.

Kỹ thuật

Chuẩn bị dụng cụ - thuốc

Đèn clar hoặc gương trán.

Kim chọc xoang thẳng hoặc cong.

Mở mũi.

Ống cao su nối liền kim chọc xoang với bơm tiêm 50 ml.

Que tăm  bông và nỉa khuỷu.

Khay quả đậu, ni lông choàng.

Nước muối (Natri clorua 0,9%), thuốc tê: Lidocain hoặc Xylocain...

Tư thế bệnh nhân - thầy thuốc

Bệnh nhân ngồi ghế đối diện với thầy thuốc, quàng ni lông.

Thầy thuốc chọc bên nào của bệnh nhân, thì tay đối diện của phẫu thuật viên cầm mở mũi, còn tay kia cầm kim.

Gây tê: Dùng que tăm bông tẩm thuốc co mạch và thuốc tê đặt vào ngách mũi dưới, dưới nếp gấp của cuốn mũi dưới, điểm định chọc kim.

Kỹ thuật

Thầy thuốc đeo đèn clar nhìn qua mở mũi, xác định ngách mũi dưới, đưa kim chọc xoang vào đúng vị trí gây tê, chỗ nếp gấp cuốn mũi dưới và thành ngoài hốc mũi, ở một điểm cách đầu cuốn mũi dưới 1,5 cm và cách sàn mũi 1cm. Ở điểm này vách xương rất mỏng, đầu nhọn của kim chọc xoang hướng ra phía ngoài chếch về phía gò má, thầy thuốc làm động tác xoay 1/4 vòng và dùi ấn nhẹ thì đầu nhọn của kim sẽ chọc qua thành vách xương và đi vào trong lòng xoang. Nếu xoang có nhiều mủ sẽ thấy mủ chảy ra qua ống chọc hoặc có thể dùng bơm tiêm hút ra làm xét nghiệm và kháng sinh đồ.

Lắp bơm tiêm và bơm nhẹ dung dịch nước muối sinh lý vào xoang, khi bơm cho bệnh nhân bịt mũi bên đối diện, há mồm và xì mũi liên tục.

Rút kim và đặt vào ngách mũi dưới một miếng bông vô khuẩn có tác dụng cầm máu.

Trường hợp lỗ thông mũi xoang bị tắc phải chọc thêm kim thứ 2 để dẫn lưu dịch mủ.

Nếu bị viêm xoang hàm do răng thì trước khi chọc rửa xoang hàm phải nhổ răng trước và chọc xoang qua lỗ chân răng.

Tai biến, biến chứng trong chọc xoang hàm

Phản ứng với thuốc tê (phải thử phản ứng trước khi gây tê): bệnh nhân choáng váng, buồn nôn, mặt tái vã mồ hôi, chân tay lạnh. Nặng hơn: ngừng tim, ngừng thở, co giật. Xử trí: cho bệnh nhân nằm đầu thấp, thở oxy, tiêm trợ tim, trợ lực.

Chọc kim chạm vào cuốn mũi dưới hay làm xước niêm mạc gây chảy máu.

Chọc kim đi lên mặt trước của xoang lên vùng má, rút kim ra chọc lại.

Kim xuyên qua 2 lớp của thành xoang ra vùng má hoặc dưới hố chân bướm hàm. Bơm nước phồng ra má hoặc góc hàm, rút kim ra ngay, chườm nóng, dùng kháng sinh.

Kim chọc vào ổ mắt, làm tổn thương mắt, rút kim ra, cấp cứu nhãn khoa.

Chú ý:

Chọc mỗi ngày 1 lần, tối đa chọc 7 lần, nếu vẫn còn mủ thỉ phải chuyển phẫu thuật.

Nếu dịch chảy ra màu vàng chanh nghĩ đến u nang. Nếu dịch máu nghi ung thư xoang. Nếu nước trong nghĩ đến dị ứng. Nếu dịch mủ nghĩ đến viêm xoang mủ.

Chích màng nhĩ

Định nghĩa

Là một thủ thuật điều trị viêm tai giữa cấp tính có mủ ở giai đoạn ứ mủ. Có thể chích lại phần thấp khi màng nhĩ đã bị thủng ở phần cao.

Đại bộ phận chích màng nhĩ ở trẻ em.

Dụng cụ và chuẩn bị

Dụng cụ: kim chích nhĩ, ống soi tai, bông, oxy già, nỉa khuỷu, tăm bông, cồn…

Kỹ thuật

Sát trùng ống tai, soi tai nhìn cho rõ màng nhĩ, kim chích nhĩ đã được sát khuẩn.

Vị trí thường chích ở 1/4 sau dưới, không sát khung nhĩ và cũng không xa quá 5 mm.

Khi chích phải giữ thật chắc chân, tay cháu bé. Khi chích xong phải lau rửa sạch bằng oxy già và đặt tăng tẩm Glyxerin bôrat để dẫn lưu. Cứ 3 giờ thay băng 1 lần để theo dõi lượng mủ chảy ra.

Tai biến

Choáng: do chích quá sâu vào mê nhĩ.

Chảy máu: do chích sâu và rộng quá.

Sau khi chích theo dõi 3-5 ngày để xem đường chích có bị bịt lại hay không?

Thông vòi nhĩ

Chỉ định

Trong tắc và hẹp vòi nhĩ, biểu hiện: ù tai, nghe kém thể dẫn truyền, màng nhĩ bị đẩy vào trong, cán xương búa mẩu ngắn nhô ra. Nghiệm pháp Valsalva (-). Tắc hẹp này không nghi do khối u.

Chống chỉ định

Trong trường hợp viêm mũi, họng cấp tính.

Dụng cụ

Sonde Itard, ống nghe, quả bóng bóp có dây cao su nối giữa quả bóng và sonde Itard, ống nghe nối giữa ống tai bệnh nhân qua loa soi Siègle với thầy thuốc để theo dõi, que gây tê và thuốc tê.

Kỹ thuật

Que gây tê đưa từ  cửa mũi trước đến cửa mũi sau và vào loa vòi.

Bệnh nhân ngồi trước mặt thầy thuốc.

Luồn sonde Itard xuống dưới sàn mũi vào thành sau họng. Sau đó kéo lùi ra khoảng 1cm. Quay đầu sonde 900 về phía loa vòi. Đồng thời bảo bệnh nhân nuốt để loa vòi mở. Tay bệnh nhân giữ sonde. Một tay thầy thuốc giữ ống nghe, một tay bóp bóng nhẹ, sau bóp mạnh dần đến khi nào thấy tiếng ục ở tai là được. Nếu thấy nặng bơm, sau 5 phút chưa thấy kết quả thì phải lựa chiều lại sonde Itard.

Sau đó bơm kháng sinh và corticoid vào loa vòi. Khi rút sonde làm ngược chiều với lúc đầu.

Mỗi đợt thông vòi nhĩ 7-10 lần.

Phản xạ liệu pháp

Nguyên tắc

Niêm mạc mũi rất nhạy cảm với mọi kích thích vì nó đựoc chi phối bởi 3 loại thần kinh: thần kinh tam thoa (cảm giác), thần kinh giao cảm (co thắt mạch máu), thần kinh phó giao cảm (giãn mạch máu và xuất tiết). Vì vậy khi chúng ta kích thích niêm mạc mũi, chúng ta có thể gây nên một số phản xạ và phản xạ này dùng để chữa những bệnh rối loạn chức năng mà không có tổn thương thực thể. Phương pháp hay được dùng nhiều nhất là gây tê hạch bướm khẩu cái.

Chỉ định

Đây là một phương pháp phản xạ để điều trị một số triệu chứng như hắt hơi, ngạt mũi, ho cơn, hen xuyễn, nhức đầu, co thắt họng thanh quản, chàm, viêm thần kinh hậu nhãn cầu, buốt mặt...

Kỹ thuật

Gây tê mũi trước bằng cocain3%.

Dùng một que bông đầu bẻ cong hình móc 800 có quấn bông thấm thuốc Bonain, đưa vào hốc mũi dọc theo bờ dưới của cuốn mũi giữa. Khi đầu que vào đến đuôi cuốn mũi giữa thì xoay cái móc về phía trên và phía ngoài. Lúc đó có cảm giác que rơi vào cái hố lõm, như vậy là rơi vào đúng hạch bướm khẩu cái.

Để que bông trong mũi chừng 15 phút rồi rút ra.

Phản ứng thường gặp

Chảy nước mắt, đỏ nửa bên mặt ở một số bệnh nhân nữ.