- Trang chủ
- Sách y học
- Bài giảng sinh lý bệnh
- Hoạt hóa prothrombin: khởi đầu quá trình đông máu
Hoạt hóa prothrombin: khởi đầu quá trình đông máu
Hầu hết các yếu tố đông máu được đánh số thứ tự La Mã. Khi muốn kí hiệu dạng hoạt hóa sẽ thêm chữ “h” nhỏ đằng sau số La Mã, ví dụ như yếu tố VIIh là dạng hoạt hóa của yếu tố VII.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Quá trình đông máu trong đó cơ chế ở giai đoạn khởi đầu sẽ phức tạp hơn nhiều.
Những cơ chế này chia làm:
(1) tổn thương ở thành mạch và vùng mô lân cận.
(2) tổn thương đến máu, hoặc.
(3) máu tiếp xúc với các tế bào nội mô bị tổn thương hoặc với collagen và các thành phần mô khác ngoài mạch máu. Tất cả đều dẫn đến sự tạo thành phức hợp hoạt hóa prothrombin, từ đó xảy ra quá trình chuyển hóa prothrombin thành thrombin và các bước tiếp theo của quá trình đông máu.
Phức hợp hoạt hóa prothrombin được tạo thành theo 2 con đường, mặc dù trong thực tế 2 con đường này liên quan với nhau:
(1) con đường đông máu ngoại sinh bắt đầu từ tổn thương ở thành mạch và vùng mô lân cận và.
(2) con đường đông máu nội sinh bắt đầu từ máu.
Ở cả 2 con đường, các protein huyết tương là các yếu tố đông máu đều có vai trò quan trọng. Hầu hết các protein này đều ở dạng tiền chất của các enzym ly giải protein. Khi chuyển sang dạng hoạt hóa, chúng sẽ tác động gây ra những phản ứng của quá trình đông máu.
Bảng. Các yếu tố đông máu
Hầu hết các yếu tố đông máu được đánh số thứ tự La Mã. Khi muốn kí hiệu dạng hoạt hóa sẽ thêm chữ “h” nhỏ đằng sau số La Mã, ví dụ như yếu tố VIIh là dạng hoạt hóa của yếu tố VII.
Con đường đông máu ngoại sinh
Con đường đông máu ngoại sinh bắt đầu từ sự tiếp xúc của máu với tổn thương ở thành mạch hoặc ở mô ngoài mạch. Điều này sẽ dẫn đến các bước tiếp theo được minh họa ở hình:
1. Giải phóng yếu tố mô. Mô bị tổn thương giải phóng ra một phức hợp gọi là yếu tố mô hay là thromboplastin của mô. Yếu tố này bao gồm các phospholipid từ màng mô cộng thêm phức hợp lipoprotein – có chức năng như một enzym ly giải protein.
2. Hoạt hóa yếu tố Xvai trò của yếu tố VII và yếu tố mô. Phức hợp lipoprotein gồm yếu tố mô và yếu tố VII, trong điều kiện có ion Calci sẽ hoạt động như enzym để hoạt hóa yếu tố X (tạo Xh).
3. Tác động của Xh để tạo thành phức hợp hoạt hóa prothrombinvai trò của yếu tố V. Yếu tố X hoạt hóa kết hợp ngay tức thì với các phospholipid của mô (một phần của yếu tố mô hoặc được giải phóng thêm từ tiểu cầu), cùng với yếu tố V sẽ tạo thành phức hợp hoạt hóa prothrombin. Trong vòng vài giây, với sự có mặt của Ca++, prothrombin sẽ được chia tách để tạo thrombin, sau đó quá trình đông máu sẽ tiếp tục diễn ra như đã trình bày ở phần trước.
Hình. Con đường đông máu ngoại sinh
Ban đầu, yếu tố V trong phức hợp hoạt hóa prothrombin ở dạng tiền chất chưa hoạt động, nhưng khi quá trình đông máu bắt đầu và thrombin bắt đầu được tạo thành, chức năng ly giải protein của thrombin sẽ hoạt hóa yếu tố V.
Sự hoạt hóa này sẽ làm thúc đẩy mạnh mẽ cho sự hoạt hóa prothrombin. Như vậy, trong phức hợp hoạt hóa prothrombin, yếu tố X hoạt hóa (Xh) thực sự là một enzym ly giải protein chia tách prothrombin để tạo thành thrombin; yếu tố V hoạt hóa (Vh) thúc đẩy mạnh mẽ hoạt động ly giải protein này, và các phospholipid của tiểu cầu cũng có tác động thúc đẩy quá trình này. Lưu ý về sự điều hòa ngược dương tính tác động trên thrombin, thông qua yếu tố V, sẽ thúc đẩy toàn bộ quá trình ngay từ khi bắt đầu.
Con đường đông máu nội sinh
Đây là cơ chế thứ hai để bắt đầu tạo nên phức hợp hoạt hóa prothrombin cũng như bắt đầu quá trình đông máu, bắt đầu từ sự tổn thương từ máu hoặc có sự tiếp xúc của máu với collagen từ thành mạch máu bị tổn thương. Các quá trình diễn ra sau đó được minh họa ở hình.
1. Tổn thương từ máu sẽ làm hoạt hóa yếu tố XII và.
2. Giải phóng các phospholipid của tiểu cầu. Tổn thương vào máu hoặc có sự tiếp xúc của máu với collagen thành mạch làm biến đổi 2 yếu tố đông máu quan trọng: yếu tố XII và tiểu cầu. Khi yếu tố XII bị tác động, ví dụ như tiếp xúc với collagen hoặc bề mặt như kính, nó biến đổi phân tử thành yếu tố XII hoạt hóa là một enzym ly giải protein.
Đồng thời, máu bị tổn thương sẽ làm tác động đến tiểu cầu làm giải phóng các phospholipid của tiểu cầu có chứa các phân tử lipoprotein gọi là yếu tố 3 của tiểu cầu có vai trò quan trọng trong các quá trình tiếp theo.
1. Hoạt hóa yếu tố XI. Yếu tố XII hoạt hóa (XIIh) sẽ làm hoạt hóa yếu tố XI theo tác động kiểu enzym, đây là bước thứ hai trong con đường nội sinh. Quá trình này cần có kininogen trọng lượng phân tử cao và được thúc đẩy bởi prekallikrein.
2. Hoạt hóa yếu tố IX bằng yếu tố XIh. Yếu tố XIh sẽ có tác động như enzym lên yếu tố IX để làm hoạt hóa yếu tố này.
3. Hoạt hóa yếu tố Xvai trò của yếu tố XIII. Yếu tố IXh cùng với yếu tố VIIIh, phospholipid của tiểu và yếu tố III của tiểu cầu sẽ hoạt hóa yếu tố X. Quá trình này sẽ không xảy ra nếu thiếu yếu tố VIII hoặc tiểu cầu. Yếu tố VIII sẽ không có ở người mắc bệnh hemophilia thể cổ điển, nên yếu tố này được gọi là yếu tố chống hemophilia. Tiểu cầu sẽ bị thiếu ở người mắc bệnh chảy máu tên là xuất huyết giảm tiểu cầu (thrombocytopenia).
4. Hoạt hóa yếu tố X để tạo thành phức hợp hoạt hóa prothrombinvai trò của yếu tố V. Bước này giống với bước cuối cùng trong con đường đông máu ngoại sinh. Đó là yếu tố X kết hợp với yếu tố V và phospholipid từ tiểu cầu hoặc mô để tạo nên phức hợp hoạt hóa prothrombin. Trong vòng vài
giây, phức hợp này sẽ bắt đầu phân tách prothrombin để tạo nên thrombin, góp phần trong quá trình đông máu như đã nói đến ở phần trước.
Hình. Con đường đông máu nội sinh
Vai trò của ion Calci trong con đường đông máu nội sinh và ngoại sinh
Ngoại trừ hai bước ban đầu của con đường đông máu nội sinh, ion Calci cần thiết cho mọi quá trình đông máu. Vì vậy nếu thiếu calci thì đông máu sẽ không xảy ra ở cả hai con đường.
Trong cơ thể sống, nồng độ ion calci hiếm khi giảm xuống thấp đến mức ảnh hưởng đến quá trình đông máu. Tuy nhiên, khi máu được lấy ra khỏi cơ thể, có thể chống đông bằng cách hạ thấp nồng độ calci xuống dưới ngưỡng hoặc giảm lượng ion calci bằng phản ứng với các chất như ion citrat hay kết tủa nó với các chất như ion oxalat.
Liên quan giữa con đường đông máu ngoại sinh và nội sinh
Tổng quan về khởi đầu quá trình đông máu
Sơ đồ về hệ thống đông máu nội sinh và ngoại sinh chỉ ra rõ ràng rằng sau khi mạch máu bị tổn thương thì sẽ đồng thời xảy ra cả hai con đường. Yếu tố mô khởi động con đường ngoại sinh, trong khi sự kết hợp giữa yếu tố XII và tiểu cầu với collagen của thành mạch máu sẽ khởi động con đường nội sinh.
Một sự khác biệt đặc biệt quan trọng giữa con đường đông máu ngoại sinh và nội sinh là con đường ngoại sinh có tính “bùng nổ”, một khi đã được khởi động thì tốc độ của con đường này chỉ bị giới hạn bởi lượng yếu tố mô giải phóng từ mô bị tổn thương và bởi lượng các yếu tố X, VII và V trong máu. Nếu mô bị tổn thương nghiêm trọng thì đông máu có thể xảy ra chỉ trong 15 giây. Con đường nội sinh xảy ra chậm hơn, thường cần thời gian từ 1 đến 6 phút để tạo thành cục máu đông.
Chất chống đông nội mạch ngăn ngừa đông máu trong hệ thống mạch máu bình thường
Các yếu tố bề mặt nội mô. Có thể các yếu tố quan trọng nhất để ngăn ngừa đông máu trong hệ mạch bình thường là (1) sự trơn nhẵn của bề mặt tế bào nội mô ngăn ngừa việc khởi động con đường đông máu nội sinh do tiếp xúc (2) một lớp glycocalyx trên lớp nội mô (là một chất mucopolysaccharid được hấp phụ vào mặt trong của các tế bào nội mô), có tác dụng đẩy các yếu tố đông máu và tiểu cầu, do đó ngăn ngừa sự khởi động quá trình đông máu và (3) một protein gắn với màng nội mô, thrombomodulin, cơ chế là gắn với thrombin.
Không chỉ sự liên kết thrombin với thrombomodulin làm chậm quá trình đông máu bằng cách loại bỏ thrombin mà phức hợp thrombomodulinthrombin còn hoạt hóa protein C của huyết tương, hoạt động như một chất chống đông bằng cách bất hoạt yếu tố Vh và yếu tố VIII.
Khi lớp nội mô bị tổn thương, sự trơn nhẵn và lớp glycocalyxthrombomodulin đều mất đi, từ đó hoạt hóa yếu tố XII và tiểu cầu, khởi động con đường đông máu nội sinh. Nếu yếu tố XII và tiểu cầu tiếp xúc với collagen dưới nội mô, sự hoạt hóa còn mạnh mẽ hơn.
Tác động của antithrombin trên fibrin và antithrombin III. Với những chất chống đông quan trọng nhất trong máu thì cơ chế là loại bỏ thrombin khỏi máu. Hiệu quả nhất là (1) các sợi fibrin được tạo thành trong quá trình đông máu và (2) một loại αglobulin là antithrombin III hay đồng yếu tố antithrombinheparin.
Khi cục máu đông được tạo thành, khoảng 8590% thrombin tạo nên từ prothrombin được hấp phụ vào mạng lưới fibrin. Sự hấp phụ này giúp ngăn ngừa sự lan rộng của thrombin vào máu xung quanh, do đó ngăn ngừa sự lan rộng của cục máu đông.
Phần thrombin không hấp phụ vào mạng lưới fibrin thì sẽ sớm kết hợp với antithrombin III, làm mất tác động của thrombin đối với fibrinogen và bất hoạt thrombin trong 12 đến 20 phút sau đó.
Heparin. Heparin là một chất chống đông mạnh nhưng do nồng độ của nó trong máu bình thường ở mức thấp, tác động chống đông của nó chỉ rõ ràng khi có điều kiện sinh lý đặc biệt. Tuy nhiên, heparin được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng với nồng độ cao để ngăn ngừa đông máu nội mạch.
Phân tử heparin là một polysaccharid liên hợp tích điện âm rất mạnh. Bản thân heparin có ít hoặc không co tác dụng chống đông, nhưng khi nó kết hợp với antithrombin III, tác dụng của antithrombin là loại bỏ thrombin tăng lên gấp hàng trăm đến hàng ngàn lần, do đó nó có tác dụng như một chất chống đông. Do vậy, nếu co một lượng lớn heparin, tác động của antithrombin III là loại bỏ thrombin tự do khỏi vòng tuần hoàn xảy ra ngay tức thì.
Phức hợp heparin và antithrombin III cũng loại bỏ một số yếu tố đông máu đã hoạt hóa khác ngoài thrombin, tăng tác dụng chống đông, bao gồm các yếu tố XIIh, XIh, Xh và IXh.
Heparin được sản xuất bởi nhiều tế bào khác nhau của cơ thể, nhưng lượng lớn nhất là từ các dưỡng bào (mast cell) ở mô liên kết xung quanh các mao mạch trên khắp cơ thể. Những tế bào này liên tục tiết ra một lượng nhỏ heparin khuếch tán vào hệ tuần hoàn. Các tế bào bạch cầu ưa base trong máu, cũng hoạt động chức năng như dưỡng bào, tiết một lượng nhỏ heparin vào huyết tương.
Các dưỡng bào tập trung nhiều ở mô xung quanh các mao mạch ở phổi và ít hơn là ở các mao mạch ở gan. Dễ hiểu rằng ở những nơi này cần một lượng lớn heparin bởi vì các mao mạch ở phổi và gan có nhiều cục máu đông hình thành trong dòng máu tĩnh mạch chảy chậm; heparin tổng hợp nên sẽ ngăn ngừa sự hình thành các cục máu đông.
Bài viết cùng chuyên mục
Bệnh thận mạn: nguyên nhân do mạch máu thận
Ngay cả ở những người khỏe mạnh không có tăng huyết áp hay đái tháo đường tiềm ẩn, lượng huyết tương qua thận và mức lọc cầu thận (GFR) sẽ giảm 40-50% khi đến tuổi 80.
Shock do giảm thể tích máu: shock mất máu
Giá trị đặc biệt của việc duy trì áp lực động mạch bình thường ngay cả khi giảm cung lượng tim là bảo vệ lưu lượng máu qua mạch vành và tuần hoàn não.
Sự thực bào: chức năng của bạch cầu hạt trung tính và đại thực bào
Ngoài việc tiêu hóa vi khuẩn ăn vào trong phagosome thì bạch cầu hạt trung tính và đại thực bào còn chứa các tác nhân diệt khuẩn giết được hầu hết vi khuẩn kể cả khi enzym của lysosome không tiêu hóa được chúng.
Sự tái hấp thu ở ống thận: lớn về mặt định lượng và có tính chọn lọc cao
Đối với nhiều chất, tái hấp thu ở ống thận đóng một vai trò quan trọng hơn nhiều bài tiết trong việc xác định tỉ lệ bài tiết cuối cùng trong nước tiểu.
Phân loại và đặc điểm của đau: đau nhanh và đau chậm
Đau được phân thành hai loại chính: đau nhanh và đau chậm. Đau nhanh được cảm nhận thấy trong vòng khoảng 0.1 giây sau khi một kích thích đau được gây ra, trong khi đau chậm bắt đầu chỉ sau 1 giây hoặc hơn.
Cân bằng natri và dịch trong cơ thể: tầm quan trọng của natri và áp lực bài niệu
Bài tiết áp lực đề cập đến tác động của huyết áp tăng lên để tăng bài tiết khối lượng nước tiểu, trong khi bài tiết natri áp lực đề cập đến sự gia tăng bài tiết natri xảy ra với huyết áp cao.
Suy tim trái: nghẽn mạch phổi và phù phổi
Khi tim trái suy mà tim phải bình thường, máu tiếp tục được tống lên phổi nhờ tim phải, trong khi nó không được bơm ra khỏi phổi nhờ tim trái vào tuần hoàn hệ thống.
Ảnh hưởng cấp tính của suy tim mức độ trung bình
Khi cung lượng tim giảm tạm thời, nhiều phản xạ tuần hoàn nhanh chóng được kích hoạt. Phản xạ được biết đến nhiều nhất là phản xạ thụ thể áp lực, được kích hoạt khi áp lực tâm nhĩ thay đổi.
Loại tế bào lympho T: chức năng khác nhau của chúng
Lympho T helper, tính đến nay, là tế bào có số lượng nhiều nhất trong các loại lympho bào T, các lympho T helper có chức năng giúp đỡ các hoạt động của hệ miễn dịch.
Tăng chức năng tuyến thượng thận tác dụng lên chuyển hóa cacbohydrat và protein
Tác dụng của glucocorticoid trên dị hóa protein thường rõ trong hội chứng Cushing, làm giảm rất nhiều protein mô gần như ở khắp mọi nơi trong cơ thể với ngoại trừ của gan.
Chống đông: những chất dùng trong lâm sàng
Trong một số trường hợp cần kìm hãm quá trình đông máu. Có nhiều chất có tác dụng chống đông trong đó hay dùng nhất là heparin và coumarin.
Hấp thụ và bài tiết natri: được cân bằng trong trạng thái ổn định
Nếu rối loạn chức năng thận không quá nghiêm trọng, có thể đạt được cân bằng natri chủ yếu bằng cách điều chỉnh nội thận với những thay đổi tối thiểu về thể tích dịch ngoại bào hoặc các điều chỉnh toàn thân khác.
Kết hợp của H+ dư thừa với đệm photphat và amoniac trong ống thận tạo ra HCO3-
Các bộ đệm quan trọng nhất là bộ đệm phosphate và bộ đệm ammoniac. Ngoài ra còn có có hệ thống đệm yếu khác như đệm urat và citrate nhưng ít quan trong hơn.
Chuyển hóa sắt: tổng hợp hemoglobin
Khi hồng cầu bị phá hủy, các hemoglobin từ các tế bào này được đưa vào các tế bào monocytemacrophage. Sắt giải phóng và được lưu trữ chủ yếu trong ferritin được sử dụng khi cần thiết cho sự hình thành của hemoglobin mới.
Cân bằng cầu thận ống thận: tăng tái hấp thu để đáp ứng với sự gia tăng lưu lượng ống thận
Cân bằng giữa cầu thận và ống thận là hiện tượng tăng khả năng tái hấp thu tuyệt đối khi mức lọc cầu thận tăng, mặc dù phần trăm dịch lọc được tái hấp thu ở ống lượn gần vẫn giữ nguyên ở khoảng 65%.
Bạch cầu ưa acid (bạch cầu ái toan): chống lại nhiễm kí sinh trùng và dị ứng
Bạch cầu ái toan cũng có xu hướng đặc biệt tập trung nhiều trong các mô có phản ứng dị ứng, như trong các mô quanh phế quản ở người bị hen phế quản và trong da sau khi có phản ứng dị ứng da.
Một số điểm cần chú ý để hiểu khái niệm bệnh
Khi cơ thể bị bệnh vẫn có một sự cân bằng, đó là cân bằng bệnh lý: Yếu tố gây bệnh ( hủy hoại bệnh lý = Phản ứng cơ thể ( phòng ngự sinh lý.
Giảm mức lọc cầu thận: tăng áp suất thẩm thấu keo mao mạch cầu thận
Tăng áp suất keo huyết tương động mạch kéo theo tăng áp suất keo mao mạch cầu thận, quay trở lại làm giảm mức lọc cầu thận.
Các thuyết giải thích sự lão hoá
Tích luỹ các phân tử LDL bị oxy hoá bởi các gốc tự do, bị thu hút bởi các đại thực bào, tạo nên các tế bào bọt (foam cell) dẫn đến xơ vữa động mạch.
Sinh lý bệnh viêm cấp
Các tế bào và tiểu cầu thực hiện các chức năng với sự hỗ trợ của 3 hệ thống protein huyết tương đó là hệ thống bổ thể, hệ thống đông máu, hệ thống kinin.
Shock thần kinh: dung tích lòng mạch tăng lên
Một trong những nguyên nhân chính của shock thần kinh là đột ngột mất trương lực vận mạch khắp cơ thể, đặc biệt là làm giãn nở lớn các tĩnh mạch.
Nephron: đơn vị chức năng của thận
Mỗi nephron chứa một chùm mao mạch cầu thận được gọi là cầu thận, qua đó một lượng lớn dịch được lọc từ máu, và một ống dài trong đó dịch đã lọc được chuyển hóa thành nước tiểu.
Bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào chống lại nhiễm khuẩn
Cả bạch cầu hạt trung tính và đại thực bào có thể di chuyển trong mô bằng chuyển động kiểu amip. Vài tế bào di chuyển với tốc độ nhanh khoảng 40 µm/ph, một khoảng cách lớn so với chiều dai cơ thể chúng mỗi phút.
Phân tích biểu đồ suy tim mất bù
Điều trị bệnh tim mất bù cho thấy tác dụng của digitalis trong việc nâng cao cung lượng tim, do đó làm tăng lượng nước tiểu và dịch chuyển dần dần của đường hồi lưu tĩnh mạch sang trái.
Chất tan giữ lại trong tủy thận: những điểm đặc biệt của quai Henle
Nước khuếch tán ra ngoài đầu dưới nhánh xuống quai Henle vào kẽ tủy và áp suất thẩm thấu dịch ống thận dần dần tăng lên khi nó chảy về phía chóp quai Henle.