Bài giảng vô kinh (không hành kinh)

Nhận định chung

Theo định nghĩa, vô kinh là hiện tượng không hành kinh qua một thời gian quy định. Thời gian ấy là 18 tuổi đối với vô kinh nguyên phát, là 3 tháng nếu đã từng hành kinh đều, hoặc 6 tháng nếu đã từng hành kinh không đều trong tiền sử, đối với vô kinh thứ phát. Người ta còn phân hiệt "vô kinh sinh lý" và "vô kinh bệnh lý". Vô kinh sinh lý xảy ra trong khi có thai, trong thời gian cho con hú. Có tác giả còn xếp hiện tượng không hành kinh trước tuổi dậy thì và sau tuổi mãn kinh vào vô kinh sinh lý. Tất cả những trường hợp vô kinh còn lại đều là vô kinh bệnh lý. Trong vô kinh bệnh lý còn có cả vô kinh giả (pseudoamenorrhoea), thực chất là có cháy máu kinh nhưng máu kinh đó không thoát được ra ngoài do cổ tử cung bị chít, màng trinh không thúng hoặc không có âm đạo. Vì thế vô kinh giả còn có tên gọi là bế kinh.

Vô kinh chiếm một trong những chương lớn nhất trong phụ khoa, vì những đặc điểm quan trọng của nó không những trong lĩnh vực sinh sản mà còn trong lĩnh vực sức khoẻ, tính mạng của người bệnh.

Có thể phân ra các loại vô kinh do các nguyên nhân riêng rẽ như do vùng dưới đổi, do tuyến yên, do buồng trứng, do tử cung. Ngoài ra có thổ có những nguyên nhân khác, thậm chí phức tạp hơn, như do tuyến thượng thận (bệnh Addison, bệnh Cushing...), do giáp trạng (bệnh phù niêm mạc, bệnh Basedovv...), do bệnh tâm thần, do suy dinh dưỡng..., thậm chí do nhiều nguyên nhân kết hợp. Thí dụ trong chiến tranh thố giới lần thứ 2, người ta thấy tại châu Âu cổ tới 50% phụ nữ bị vô kinh do sợ hãi kết hợp với đói kém.

Về nội tiết, người ta có thể định lương các honnon sinh dục và các hormon hướng sinh dục để chẩn đoán phân biệt nguyên nhân tại buồng trứng (vùng dưới đồi, tuyến yên...). Chính xác nhất và nhanh nhất là định lượng trong máu bằng phưomg pháp miễn dịch phóng xạ (RIA, radio-immuno-assay), hoặc bằng phương pháp miễn dịch men EIA, enzym inmuno, assay). Nếu thấy hormon sinh dục thấp thì nguyên nhân là tại huống trứng. Vì do thiếu honnon buồng trứng nên vùng dưới đồi không bị ức chế và tuyến yên được tâng kích thích.

Để phân biệt những nguyên nhân giữa vùng dưới đồi và tuyến yên, phải định lượng hormon giải phóng, một phưong pháp chưa được áp dụng rộng rãi trong lâm sàng điêu trị vì tốn kém và phức tạp. Tuy nhiên, có thể điều trị thử bằng hormon giải phóng của vùng dưới đồi sau đó đinh lượng lại honnon hướng sinh dục. Nếu thấy honnon này tăng thì nguyên nhân là tại vùng dưới đồi. Nếu thấy hormon hướng sinh dục không tăng thì nguyên nhân là tại tuyến yên. Những phương pháp điều trị thử này cũng chưa áp dụng được rộng rãi ở Việt Nam vì giá thành của phương pháp cũng cao.

Để phân biệt nguyên nhân giữa buổng trứng và tuyến thượng thận, ngoài những xét nghiệm định lượng các hormon đặc hiệu cùa buồng trứng, của vó thượng thận, có khi phái làm cả những xét nghiệm thăm dò chức năng buồng trứng và chức năng vó thượng thận qua phương pháp kích thích và ức chế. Thí dụ đồng thời kích thích buồng trứng bằng hCG, FSH ức chế vỏ thượng thận bằng dexamethazon. So sánh kết qủa trước và sau khi kích thích - ức chế, rút ra kết luận.

Vô kinh nguyên phát

Sở dĩ người ta phân biệt vô kinh làm hai loại, nguyên phát và thứ phát là vì ý nghĩa chẩn đoán nguyên nhân bệnh. Trong vô kinh nguyên phát, cần phải quan tâm tất cả các loại nguyên nhân gồm những bất thường vé hoạt động nội tiết của trục vùng dưới đổi - tuyến yên - buồng trứng, những bất thường về cấu tạo giải phẫu của bộ phận sinh dục. Trong khi đó, đối với vô kinh thứ phát có thể bỏ qua việc thăm dò những bất thường bẩm sinh của bộ phận sinh dục. Thí dụ, không có tử cung, không có âm đạo, màng trinh không thủng, không có buồng trứng hoặc buồng trứng teo bẩm sinh v.v..., vì trong tiền sử người bệnh đã từng hành kinh.

Chấn đoán: vô kinh nguyên phát tiến hành từng bước:

Hỏi bệnh: Quan tâm đến tính di truyền vì có tới 0,1 - 0,2% thiếu nữ hành kinh muộn sau tuổi 18.

Khám bệnh: Xem các tính sinh dục phụ như phát triển vú, lông mu, lông nách. Thăm trực tràng hay thăm âm đạo bằng một ngón tay, đặt mỏ vịt nhỏ dành cho những thiếu nữ còn trinh, xem có gì bất thường hoặc thiếu một phần nào của bộ phận sinh dục không. Đặc biệt xem có tử cung không. Đối với buồng trứng, người ta không hy vọng lắm về việc tìm nắn xem có hay không mà chủ yếu xem có khối u buổng trứng, nhất là có khối u nam tính hoá của buồng trứng không.

Xem cấu trúc cơ thể có gì bất thường không. Người lùn cổ ngắn và bạnh, tóc mọc xuống thấp đặc trưng của hội chứng Tumer v.v... Làm các xét nghiệm thăm dò như định lượng các hormon hướng sinh dục, estrogen, progesteron, tế bào học âm đạo nội tiết, chỉ số tử cung để xác định nơi có rối loạn nội tiết. Bổ sung, có thể thăm dò qua phương pháp kích thích - ức chế.

Chứng nghiệm hormon còn goi là điều trị thử:

Chứng nghiệm progesíeron. Cho progesteron mỗi ngày 10mg tiêm bắp thịt, trong 8 ngày liền. Nếu sau ngừng thuốc từ 2 đến 5 ngày, ra huyết thì là biểu hiện kém hoạt đọng nhẹ của hệ thống vùng dươi đổi - tuyến yên - buồng trứng. Nếu không ra huyết là kém hoạt động nặng.

Chứng nghiệm estrogen. Dùng chứng nghiệm này khi chứng nghiệm progesteron âm tính. Cho Mikrofollin mỗi ngày 0,10mg hay Akrolollin hoặc Ben/ogynoestryl mỗi ngày 5mg tiêm báp, tổng cổng 10 ngày. Nếu sau ngừng thuốc từ 5 đến ngày, ra huyết thì là suy nặng vùng dưới đồi hoặc tuyến yên, hoặc buồng trứng. Nếu không ra huyết, nghĩ tới không cổ tử cung hoặc dính buồng tử cung.

Chứng nghiệm honnon hướng sinh dục; Nạo niêm mạc tử cung, thử tế vào học âm đạo nội tiết, định lượng estrogen, progesteron trước và sau khi tiêm hormon hướng sinh dục. Nếu sau khi tiêm thấy các kết quả đều tăng lên: suy vùng dưới đồi hoặc tuyến yên. Nếu không tăng, suy buồng trứng hoặc buồng trứng teo.

Chứng nghiệm clomiJen. Cho uống 5 ngày liền, mồi ngày 100mg clomifen citrat nhằm ức chế các thụ cảm của vùng dưới đồi và làm tâng tiết các honnon giải phóng. Định lượng lại FSH, LH. Nếu so vơi trước khi tiêm có thấy tăng lên: vùng dưới đồi kém hoạt dộng. Nếu không tăng: tuyến yên kém hoạt động, cũng có thể là vùng dươi đồi không hoạt động.

Vô kinh nguyên phát

Trên thực tế, vô kinh nguyên phát chỉ có 2 loại nguyên nhân, rối loạn nội tiết của trục vùng dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng hoậc dị dạng sinh dục, cụ thể là không có tử cung.

Về lâm sàng nếu thấy các tính chất sinh dục phụ bình thường như vú phát triển tốt, lông mu bình thường, không cổ biếu hiện đau bụng của bế kinh thì chẩn đoán là không có tử cung hầu như bao giờ cũng đúng.

Nêu có các tính chất sinh dục phụ bình thường, đổng thời đau bụng có chu kỳ, khám thấy có khối u ở tiểu khung, có thể chán đoán là bế kinh do không có âm đạo hay màng trinh không thủng, tất nhiên phải khám thực thể, không thấy cổ tử cung, không thấy âm đạo hoặc màng trinh không thủng.

Nêu các tính chất sinh dục phụ không phát triên, tửc là thiếu các hormon của buồng trứng hoặc nguyên phát, hoặc thứ phát. Nguyên phát là buồng trứng teo bẩm sinh, thứ phát là suy vùng dưới đồi hay suy tuyến yên dẫn tới suy buồng trứng.

Trong vô kinh nguyên phát, các nguyên nhân chiếm tỷ lệ như sau:

Buồng trứng bất thường do rối loạn thể nhiễm sác: 30%.

Rối loạn phát triển cơ thể: 19%.

Nguyên nhân vùng dưới đồi - tuyến yên: Tổn thương buồng trứng: 17%.

Hội chứng thượng thận - sinh dục: 7%.

Tinh hoàn nữ tính hoá: 7%.

Tinh hoàn nữ tính hoá (hội chứng Morris):

Morris mô tả lâm sàng năm 1953. Hiếm gập, tỷ lệ 1/20.000. Nhiễm sắc đồ nam giới (XY). Hình dáng bên ngoài là nữ giới. Vú phát triển, đôi khi phát triển hơn thường. Người thon thả, xinh gái, nhiều người đẹp mẫu, tâm tính nữ. Không có lông mu và lông nách. Tinh hoàn chế tiết estrogen nhưng vô kinh vì không có tử cung. Phải cắt bỏ tinh hoàn để phòng ung thư hoá. Nhưng nên đợi vú phát triển đầy đủ rồi hãy cắt. Sau mổ dùng estrogen thay thế để tiếp tục duy trì tính nữ cho phù hợp với cuộc sống xã hội đã quen của người bệnh.

Hội chứng thượng thận - sinh dục:

Vỏ thương thận tăng tiết androgen (hormon nam). Có buồng trứng nhưng mang tính sinh dục phụ nam. Là bệnh mang tính chất di truyền. Thiếu men hydroxylase của vỏ thượng thận, trước hết là hydroxylase 21 nôn cortisol thấp, ACTH tăng tiết dẫn tới quá sản vỏ thượng thận và tăng tiết androgen. Với nồng độ cao, androgen ức chế tuyến yên sản sinh hormon hướng sinh dục.

Bệnh nhân sớm mọc lông mu, lông nách và râu. Người lùn thấp vì androgen cao làm chóng đóng các đầu xương dài. Âm vật to. vô kinh. Điều trị bằng corticoid (prednisolon, dexamethason) vừa thay thế thiếu hụt vừa ức chế chế tiết ACTH. Có thể có thai được. Âm vật không thoái triển, phải cắt vì mỹ quan.

Hội chứng Turrner:

Bệnh cảnh do Turmer môt tả năm 1938: Hình hài nhi tính, cáng tay choãi ra ngoài, cổ có da bạnh. Rối loạn phát triển nặng nề tuyến sinh dục do thiếu một thể nhiễm sắc X. Do đó còn gọi là "buồng trứng teo", "buồng trứng không phát triền". Nhiễm sắc đổ 45, XO. Có khi có hình khảm, có khi có bất thường nhiễm sắc thể cấu trúc.

Bộ phận sinh dục nhi tính:

Vú không phát triển, lông mu, lông nách thưa thớt. Tất cá các phần của bộ phận sinh dục đều nhỏ: môi lớn không có đệm mỡ, môi nhỏ teo, âm vật nhỏ, âm đạo ngắn, hẹp, tử cung bằng đầu ngón tay út, vòi trứng mảnh và dài tươmg đối, buồng trứng không có hoặc chỉ là một dải nhỏ.

Mặc dù hormon tăng trưởng tăng, người vẫn lùn, ít khi đạt 1,50m. Có nhiều dạng triệu chứng khác nhau, có tới 60 loại, có khi có cả loạn nhìn mầu, đục nhân mắt, teo tắc động mạch chủ, loãng xương (do thiếu estrogen)...

Chậm trí, kém thông minh, không tình dục, vô kinh: Tuy nhiên mặc dầu rất hãn hữu, có thể có kinh, kinh rối loạn.

Điều trị: duy nhất chỉ có cách thay thế nội tiết, cho estrogen, cho vòng kinh nhân tạo giúp hành kinh, phát triển tính sinh dục nữ, giải quyết tâm lý đồng thời đỡ loãng xương.

Vô kinh do bất thường đường sinh dục:

Hội chứng Mayer - Rokitansky - Kuster: Teo âm đạo, tử cung teo, có hai dải nhỏ. Buồng trứng bình thường, nội tiết bình thường nhưng vẫn vô kinh. Cũng cần phân biệt với:

Dính buồng tử cung do lao, mắc từ hồi nhỏ tuổi. Khám thấy có tử cung, âm đạo

Hội chứng Mayer - Rokitansky - Kusler (gợi lắt là hội chứng Rokitansky) và dính buồng tử cung do lao trên thực tế tới nay vẫn chưa điều trị được.

Không có âm đạo, màng trinh không thủng gây bế kinh. Điều trị bằng chọc cùng đồ Douglas để dẫn thoát máu kinh. Có khi phải cắt tử cung.

Tiên lượng chung của vô kinh nguyên phát

Tuỳ thuộc vào nguyên nhân sinh bệnh, nhưng nói chung tiên lượng không tốt.

Điều trị đối với hệ thống nội tiết chủ yếu là dùng hormon thay thế.

Đối với những bất thường về giải phẫu, nếu được, có thế giải quyết bằng phẫu thuật (cắt bỏ âm vật to, chích chọc màng trinh dẫn thoát máu kinh ứ đọng, cắt bỏ tinh hoàn nữ tính hoá v.v...). Nhưng phần lớn cũng chỉ là điều trị triệu chứng, giải quyết không triệt để.

Vô kinh thứ phát

Tất cả những nguyên nhân gây vô kinh nguyên phát đều có thể là những nguyên nhân gây vô kinh thứ phát, trừ những bất thường bẩm sinh về giải phẫu ở bộ phân sinh dục và những bất thường bẩm sinh khác. Thí dụ hội chứng thượng thận -sinh dục, hội chứng Rokitansky tuyệt đại đa số gây vô kinh nguyên phát. Những nguyên nhân phổ biến nhất của vo kinh nguyên phát là thuộc về vùng dưới đồi (78%), tuyến yên (2%), buồng trứng (8%), ở ngoài bộ phận sinh dục (7%) theo tài liệu Châu Âu. Nhưng ở Việt Nam chủ yếu là do suy sớm buồng trứng.

Vô kinh thứ phát nguyên nhân vùng dưới đồi:

Có 2 nhóm, nhóm do các yếu tố tâm thần và nhóm do các tổn thương thực thể. Thật ra cả hai đều phần lớn là do từ vỏ não tác động xuống vùng dưới đồi chứ không phải xuất phát từ vùng dưới đồi.

Những yếu tố tâm thần, tâm lý có thể là sang chấn tinh thần trong gia đình như ly dị, tang tóc, thay đổi hoàn cảnh sống, hành trình đường dài, lo sợ v.v... có khi tưởng tượng có thai cũng gây ra vô kinh.

Những thay đổi giải phẫu (thương tổn thực thể) như viêm não, sang chấn sọ não làm ảnh hưởng đến chức năng vùng dưới đồi hay các nhóm nhân ở trên vùng dưới đồi như hệ thống viền, cấu tạo lướt.

Không hiếm những trường hợp xảy ra trong thời kỳ thai nghén của người mẹ dẫn tới tốn hại cho đứa con như nhiễm khuẩn, nhiễm độc thai nghén, tia xạ, thuốc. Trong các thuốc, người ta lưu ý fenetiasin, reserpin, các thuốc bế hạch thần kinh có tác động lên vùng dưới đồi. Nhiều trường hợp vô sinh sau đẻ kèm béo bệu được coi là trong khi có thai và sau thời gian ngừng cho bú, những trung tâm của vùng dưới đồi không được dinh dưỡng đầy đủ. Thật khó phân biệt vô kinh nguyên nhân vùng dưới đồi với vô kinh nguyên nhân tuyến yên vì mặc dù nguyên nhân là từ vùng dưới đồi nhưng cuối cùng vẫn dẫn đến kém hoạt động của tuyến yên.

Vô kinh nguyên nhân tuyến yên:

Vì tiềm năng hoạt động cao của tuyến yên nên ít khi có vô kinh do nguyên nhân suy tuyến yên. Hay gặp nhất là suy tuyến yên sau sinh và u tuyến yên gây ra vô kinh.

Trong các khối u cần phân biệt những khối u không hoạt động nội tiết như khối u kỵ sắc, u họng vòm sọ và những khối u nội tiết như u tế bào ái toan gây chứng khổng lồ, bệnh lớn cực, u tế bào ái kiềm gây bệnh Cushing, u tuyến sinh prolactin (adénnome à prolactine) gây chứng vô kinh - tiết sữa. Những khối u tế bào kỵ sắc của tuyến yên tuy khống chế hormon, không gây các triệu chứng nội tiết nhưng cũng gây được vô kinh do thuỳ trước tuyến yên bị huỷ hoại.

Suy tuyến yên rõ nét gặp trong hội chứng Sheechan và bệnh Simmomds cũng do thuỳ trước tuyến bị hoại tử, huỷ hoại.

Hội chứng Sheehan:

Trong khi có thai, thể tích của tuyến yên tăng lên khoảng 1,5 lần. Sau khi đẻ, tuyến yên giảm nhanh thể tích song song với việc giảm tuần hoàn chung của sản phụ. Nếu xảy ra mất máu nhiều trong khi đẻ hoặc sau khi đẻ thì lượng máu cung cấp cho tuyến yên càng giảm nhanh và thuỳ trước tuyến yên bị hoại tử. Có tới 15% những trường hợp choáng mất máu do đẻ dẫn tới giảm tiết hormon hướng sinh dục. Nếu bị hoại tử 90% mô tuyến yên, sẽ tiến đến mất hẳn chế tiết các hướng hormon. Tỷ lệ gặp là một trường hợp trên 5 - 10000 cuộc đẻ.

Triệu chứng. Sớm nhât là triệu chứng mất sữa. Sau đó vú teo dần. Rụng lông nách và lông mu. Bộ phận sinh dục teo dần. Nếu nặng hơn, suy chức năng tuyến giáp và tuyến vỏ thượng thận sẽ nổi bật lên. Mất kinh, người bệnh mệt mỏi, gầy mòn. Âm đạo khô, các tuyến bã và tuyến nhờn giảm hoạt động. Mất dục tính. Trong những thể nhẹ, có thể vẫn còn kinh nguyệt, nhưng ít, đồng thời không có dấu hiệu suy tuyến vỏ thượng thận, suy tuyến giáp vì các tế bào chế tiết ACTH và các tế bào chế tiết TSH của tuyến yên không dễ bị tổn hại như những tê bào chế tiết hormon hướng sinh dục.

Một trong những vấn đề quan trọng cần lưu ý là mặc dầu có suy tuyến vỏ thượng thận, bệnh nhân vẫn không có dấu hiệu xạm da, tuy rằng những dấu hiệu khác của suy tuyến vỏ thượng thận vẫn có như giảm huyết áp, mệt mỏi. Đó là do tuyến yên bị suy, không chế tiết được ACTH mà ACTH lại gây xạm da.

Các xét nghiệm bổ sung như định lượng thấy các hormon tuyến yên bị giảm thấp đường huyết giảm thấp cũng có giá trị tốt giúp chẩn đoán bệnh.

Điều trị: Trước hết phải bồi phụ sự thiếu hụt của hormon giáp trạng. Nhưng cũng phải cho cortisol (ngày 10 - 20mg) để giải quyết thiếu hormon vỏ thượng thận. Chế độ ăn nhiều đạm, nhiều hydrat cacbon và nhiều NaCl hơn thường. Cho estrogen bồi phụ vì có kém hoạt động buồng trứng. Đối với những thể nhẹ, có thể có thai, đẻ con khoẻ mạnh bình thường. Đối với những thể nặng, nhưng không suy giáp trạng và thượng thận nhiều tới mức phải điều trị bằng hormon liều cao, có thể điều trị vô sinh, kích thích phóng noãn bằng các hormon hướng sinh dục thay thế.

Bệnh Simmonds:

Bệnh Simmonds do nguyên nhân teo hay hoại tử tuyến yên không liên quan đến thai nghén, sẩy đẻ. Bệnh cảnh và bệnh sinh rất giống hội chứng Sheehan.

Hội chứng vô kinh tiết sữa:

Có ba hội chứng được lưu ý trong chẩn đoán. Hội chứng Chiari - Frommel xảy ra sau đẻ. Nhiều năm kéo dài vô kinh và tiết sữa. Tử cung teo trầm trọng, niêm mạc tử cung teo. Béo bệu. Có rối loạn hoạt động của hệ thống vùng dưới đồi - tuyến yên dẫn đến tăng tiết prolactin, tiết sữa và vô kinh. Hội chứng Argonz - del Castillo xảy ra trong trường hợp chưa đẻ lần nào. Hội chứng Forbes - Albright có khối u tuyến yên.

Có tới 50% những trường hợp tiết sữa không rõ nguyên nhân. Nhưng một số nguyên nhân đã được biết là có thể gây tiết sữa như dùng estrogen, dùng thuốc chữa bệnh tâm thần (aminazin chẳng hạn), những kích thích ở ngực, ở vú (sẹo mổ, bỏng, sang chấn...), những bệnh nội tiết (thiểu năng giáp trạng, tăng tiết TRH) v.v... làm tăng tiết prolactin.

Chẩn đoán: Dựa thêm vào chụp hố yên, khám mắt xem có dấu hiệu to tuyến yên không. Định lượng prolactin xem có cao không (bình thường 5 - 25ng/ml).

Điều trị: Nếu không thấy có nguyên nhân thực thể, có thể dùng bromocriptin (2 - brom - alpha - ergocriptin), biệt dược Partodel, dùng kéo dài qua nhiều tháng, mỗi ngày 1 - 2 viên có thể tới 4 viên (viên 2,5mg). Trong khi dùng, có thể có thai. Nếu nghi ngờ có khối u sinh prolactin của tuyến yên thì không nên để có thai vì nội tiết thai nghén có thể kích thích phát triển nhanh khối u tuyến yên dẫn đến những tai biến nguy hiểu như chèn ép vào giao thoa thị giác gây mù loà hoặc chảy máu khối u gây chèn ép não như kiểu xuất huyết não. Tránh thai bằng những phương pháp thông thường trừ thuốc tránh thai hormon, như đặt vòng, túi cao su V.V…Sau 1- 2 năm điều trị, nếu biết chắc không có khối u tuyến yên, có thể cho phép có thai. Trước khi quyết định cho phép có thai có thể cho một số vòng kinh nhân tạo để thăm dò phản ứng của tuyến yên qua sức chịu đựng và các dấu hiệu cơ năng như nhức đầu, mờ mắt của người bệnh. Ngoài Parlodel, với mục đích kích thích phóng noãn có thể dùng clomiíen citrat, hormon hướng sinh dục. Clomiíen thường cho kết quả kém hơn so với Parlodel.

Vô kinh thứ phát nguyên nhân buồng trứng:

Có thể có những nguyên nhân cụ thể như buồng trứng suy tàn sớm, khối u nam tính hoá buồng trứng, hội chứng Stein - Leventhal, buồng trứng giảm chế tiết estrogen, tăng chế tiết androgen.

Buồng trứng suy là do teo sớm các nang noãn nguyên thuỷ. Nguyên nhân có thể do di truyền, có thể do khi còn là bào thai, là thai nhi, hệ thống vùng dưới đồi - tuyến yên đã kích thích quá mạnh làm teo nhanh các nang noãn nguyên thuỷ, cũng có thể do người bệnh bi chạy tia xạ, bị bệnh quai bị, bị bệnh lao, bệnh virus, tự miễn dịch ó buồng trứng v.v...

Buồng trứng có khối u nam tính hoá (arrhenoblastoma) chế tiết nhiều androgen, đối kháng với tác dụng của estrogen. Mặt khác, androgen này cũng ức chế sự chế tiết các hormon giải phỏng của vùng dưới đồi, cuối cùng buồng trứng lành bên kia cũng hoạt động. Từ những sự kiện trên, xảy ra vổ kinh.

Đặc diêm lâm sàng:

Trong trường hợp buồng trứng suy tàn sớm, người phụ nữ sẽ có bệnh cảnh như của người mãn kinh vì thực chất đây là một tình trạng mãn kinh sớm. Bốc hoả, hồi hộp, hay ra mồ hôi, lạnh đầu chi, buồn ngủ ban ngày v.v... đều là những triệu chứng có thể gập. Không điều trị được nguyên nhân. Có thể dùng estrogcn để giám bớt những triệu chứng khó chịu, và cho hành kinh để người bệnh an tâm.

Trong trường hợp có khối u nam tính hoá, người bệnh sẽ có tính chất sinh dục phụ kiểu nam giới như lông chân, lông bụng, râu, ria mép, âm vật to. Vô kinh là dấu hiệu sớm khiến người phụ nữ đi khám bệnh. Điều trị duy nhất bằng cách cắt bỏ khối u. Buồng trứng lành còn lại sẽ hoạt động bình thường. Người phụ nữ sẽ lại hành kinh bình thường, có thể có thai được. Duy các tính chất sinh dục phụ thì chậm thoái triển hơn và có khi không trớ lại bình thường. Thí dụ âm vật to có thể phải được cắt bỏ vì lý do thẩm mỹ, nếu sau một vài năm theo dõi không nhỏ di đáng kể.

Trong trường hợp hội chứng Stein - Leventhal, bên cạnh những dấu hiệu kinh ít, kinh thưa, vô kinh như cổ điển, người phụ nữ có thể có những dấu hiệu sinh dục phụ kiểu nam giới nhưng thường không nhiều lắm như trong trường hơp khối u nam tính hóa. Bệnh cảnh mô tả trên đây hay gặp ở châu Âu. Việt Nam, thay vào kinh ít, vô kinh có thế là rong kinh, kinh nhiều. Những dấu hiệu nam tính hoá cung nhẹ nhàng hơn nhiều, thậm chí không có. Nhận xét này gợi ý cho ta thấy người Việt Nam ít nhạy cám vơi androgen hơn người châu Âu. Còn tính chất giải phẫu bệnh lý của buồng trứng cũng giống như của hội chứng Stein - Leventhal ở châu Âu, nghĩa là cả hai buồng trứng đều đa nang, có vỏ dầy, trắng như sứ, ánh như xà cừ, ở phía dưới ẩn nhiều nang noãn đang phát triển. Điều trị bằng cách cắt góc buồng trứng đem lại kết quả cao, đều kinh, có phóng noãn, có thể thụ thai được, tỷ lệ tới 70 - 90%. Hội chứng được Stein và Leventhal viết lên lần đầu tiên năm 1935. Nguyên nhân chưa thật rõ nét nhưng trên thực nghiệm có thể gây đươc hội chứng này bằng cách tiêm testosteron cho chuột chưa trưởng thành, hoặc bằng cách gây trở ngại giải phống Gn - RH của vùng dưới đồi xuống tuyến yên.

Vô kinh thứ phát nguyên nhân tử cung:

Nguyên nhân chủ yếu là dính buồng tử cung, mất niêm mạc tử cung do nạo tử cung quá sâu hoặc do lao niêm mạc tử cung, cuối cùng dẫn đến dính toàn bộ buồng tử cung và vô kinh, vô sinh. Dính buồng tử cung do nạo còn có tên gọi là hội chứng Asherman. Triệu chứng chung của hai loại dính toàn bộ buồng tử cung này là vô kinh sau một thời gian kinh ít dần trong khi chu kỳ kinh vẫn đều đặn thường. Tuy mất kinh nhưng những tính chất sinh dục phụ và dục tính vẫn bình thường. Dính buồng tử cung do lao được coi là một giai đoạn ổn định của bệnh, nhưng không thể chữa cho có được một buồng tử cung bình thường trở lại, dù bằng thuốc chống lao, dù bằng cách nong tử cung. Dính buồng tử cung do nạo có thể điều trị được bằng cách nong tử cung. Nong thường dễ vì ranh giới giữa các thành tử cung vẫn còn giữ nguyên. Sau khi nong được thoáng buồng tử cung rồi nên đặt một dụng cụ tránh thai vào trong buồng tử cung để ngăn cách hai thành tử cung, tránh dính trở lại, đồng thời cho estrogen giúp niêm mạc tử cung chóng tái tạo.

Để phòng dính buồng tử cung, phải chữa sớm và chữa triệt để lao sinh dục, tránh nạo thai quá sâu niêm mạc tử cung, đặc biệt rất thận trọng trong nạo sót rau sau đẻ, rất hay gây dính buồng tử cung. Sau nạo, bao giờ cũng nên cho estrogen để niêm mạc tử cung tái tạo tốt, vì sau đẻ, buồng trứng chưa hoạt động trở lại, chưa chế tiết estrogen. Tối thiểu là liều Mikrofbllin 0,05mg/ngày, trong 7 ngày liền. Tốt nhất là cho vòng kinh nhân tạo, 14 ngày đầu với estrogen, 12 ngày sau kết hợp estrogen với progesteron, hoặc với progestin nói chung (tiện nhất là dùng viên thuốc tránh thai loại kết hợp).

Chẩn đoán dính buồng tử cung tương đối dễ, dựa vào đo buồng tử cung nhưng dựa vào chụp buồng từ cung là chắc chắn nhất. Sẽ không thấy buồng tử cung mà chỉ thấy hình ống cổ tử cung vì ống cổ tử cung không bao giò bị dính. Những xét nghiệm nội tiết như tế bào học âm đạo nội tiết cũng góp phần hướng vào chẩn đoán bệnh. Thí dụ, nếu thấy có biểu hiện hoạt động nội tiết bình thường của buồng trứng mà vẫn vô kinh thì chỉ có thể là không có niêm mạc tử cung và dính buồng tử cung. Tuy nhiên, những kết luận này không hoàn toàn đầy đủ tính thuyết phục, nên thử thêm bằng vòng kinh nhân tạo với liều cao hơn bình thường một chút. Nếu sau khi ngừng thuốc, vẫn không thấy hành kinh thì có thể yên tâm chẩn đoán là dính buồng tử cung.

Vô kinh thứ phát do những rối loạn hoạt động nội tiết khác. Những bệnh nội tiết nặng có thể gây ra vô kinh. Hội chứng thương thận - sinh dục, hội chứng Cushing, bệnh Addison, bệnh Basedovv, bệnh đái tháo đường nặng đều có thể dẫn đến vô kinh.

Vô kinh thứ phát do các thuốc hormon tránh thai:

Dùng hormon tránh thai kéo dài có thể bị vô kinh vì vùng dưới đồi và tuyến yên bị ức chế lâu ngày, prolactin tăng tiết, niêm mạc tử cung teo. Điều trị bằng cách cho hormon buồng trứng thay thế, cho vòng kinh nhân tạo để niêm mạc tử cung tái tạo lại tốt.

Chẩn đoán phản biệt nguyên nhân vô kinh thứ phát

Những phương pháp hỏi bệnh, khám thực thể và thăm dò cũng đểu giống như đối với vô kinh nguyên phát. Ngoài ra, quan tâm đến những hoàn cảnh sinh bệnh như choáng mất máu nhiều sau đẻ, sau sẩy, nạo tử cung, rối loạn tâm thần, viêm nhiễm v.v...

Những nét chung trong điều trị vô kinh thứ phát

Trong từng nguyên nhân của vô kinh thứ phát, đã nêu những phương hướng giải quyêt cụ thể. Nói chung, trước hết phải loại trừ vô kinh sinh lý như thai nghén, cho bú và vô kinh giả (bế kinh) rồi mới được phép dùng hormon sinh dục nữ để gây kinh nhân tạo.

Vòng kinh nhân tạo là phương pháp dùng estrogen và progesteron theo trình tự trong giai đoạn đầu chỉ có estrogen và giai đoạn sau có cá estrogen và progesteron giống như vòng kinh tự nhiên. Sau khi ngừng thuốc, kinh nguyệt sẽ xẩy ra. Mục đích của dùng vòng kinh nhân tạo nhằm thay thế hormon sinh dục nữ dang bị thiêu hụt, giúp cho niêm mạc tử cung phát triển giống như sinh lý bình thường, có thể chuẩn bị cho trứng làm tổ trong những vòng kinh sau. Cũng còn có mục đích gây chảy huyết kinh để kiểm tra sự toàn vẹn của tử cung, nhất là của buồng tử cung.

Chúng tôi thường cho 14 ngày đầu, mỗi ngày 1 viên ethinyl - estradiol 0,05mg (Mikrofollin hoặc Lynoral), tiếp theo 12 ngày sau, mỗi ngày 1 viên thuốc tránh thai Ovidon hoặc Eugynon trong chứa 0,05mg ethinyl estradiol và 0,25mg norgestrel (progestin). Sau ngừng thuốc được 2 ngày người bệnh sẽ hành kinh. Vòng kinh như vậy sẽ là 28 ngày. Nếu cần cho vòng kinh nhân tạo thứ hai thì chúng tôi chờ bệnh nhân sạch kinh mới bắt đầu cho thuốc lại. Nếu người bệnh hành kinh 3 ngày mới sạch mà tạo vòng kinh như trên thì vòng kinh thứ hai sẽ dài 28 + 3 = 31 ngày. Sự thay đổi chu kỳ từ 28 đến 31 ngày không có gì đáng quan ngại, mà ngược lại, còn có lợi là chờ cho niêm mạc tử cung mọc chồng lên nhau, gây nên quá sản niêm mạc tử cung nếu phải điều trị lâu dài.

Có thầy thuốc cho vòng kinh nhân tạo theo hai giai đoạn nối tiếp nhau, giai đoạn đầu dùng estrogen đơn thuần, giai đoạn sau dùng progestin đơn thuần. Thí dụ trong giai đoạn đầu 14 ngày, mỗi ngày 1 viên Mikrolollin, giai đoạn sau 12 ngày, mỗi ngày 1 viên Duphaston 10rng. Thật ra cách dùng thuốc này không đươc phù hợp với tự nhiên và có trường hợp ra huyết sớm trước khi ngừng thuốc, nhất là trong trường hợp cho progestin liều thấp hơn (Duphaston hoặc progesteron 5mg mỗi ngày).

Gây kinh nhân tạo là phương pháp cho estrogen và progesteron trong một thời gian tương đối ngắn, chi cần đủ để gây thay đổi niêm mạc tử cung tạo ra kinh nguyệt, nhằm mục đích kiếm tra chẩn đoán, không có ý định điều trị. Có thể cho Mikrolollin 0,05mg 1 viên, hoặc chắc chắn hơn, 2 viên mỗi ngày kết hợp với Duphaston 10mg mỗi ngày, trong tất cá 7 ngày. Sau khi ngừng thuốc được 2-7 ngày, bệnh nhân hành kinh.

Điều trị nguyên nhân là chù yếu. Nhưng nhiều khi không điều trị được nguyên nhân vì khả năng của y hoc có hạn cả về việc phát hiện nguyên nhân cả về việc giải quyết nguyên nhân thì việc điều trị triệu chứng lại là cần thiết. Tuy nhiên, điều trị triệu chứng trong một thời gian, có khi kết quả lại trở thành khỏi nguyên nhân. Thí dụ trong trường hợp vô kinh thứ phát do sang chấn tâm thần, cho vòng kinh nhân tạo 3 - 6 tháng, có khi người bệnh hành kinh trở lại bình thường.