- Trang chủ
- Sách y học
- Bài giảng sản phụ khoa
- Bài giảng ung thư cổ tử cung
Bài giảng ung thư cổ tử cung
Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là khối u ác tính đứng hàng thứ hai sau ung thư vú, thường xảy ra ở ranh giới giữa biểu mô lát tầng và biểu mô trụ của cổ tử cung.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là khối u ác tính đứng hàng thứ hai sau ung thư vú, thường xảy ra ở ranh giới giữa biểu mô lát tầng và biểu mô trụ của cổ tử cung.
Theo số liệu của Hiệp hội phòng chống ung thư thế giới thì ung thư cổ tử cung chiếm 12% các ung thư đường sinh dục nữ. Tại Viện ung bướu Hà Nội, ung thư cổ tử cung chiếm khoảng 6%. Nếu tính trên tổng số dân thì ung thư cổ tử cung chiếm từ 6,6 - 8,6/100.000 dân.
Kết quả điều trị ung thư cổ tử cung phụ thuộc vào thời điểm chẩn đoán. Nếu chẩn đoán muộn việc điều trị gặp nhiều khó khăn và kết quả điều trị thấp.
Các yếu tố nguy cơ
Nhiễm Human Papilloma virus (HPV), Herpes virus.
Tuổi: từ 40 - 70.
Hút thuốc lá
Sinh nhiều: từ 5 con trở lên.
Quan hệ tình dục sớm.
Có nhiều bạn tình.
Vệ sinh cá nhân kém.
Suy giảm hệ thống miễn dịch như nhiễm HIV/AIDS, dùng corticoid kéo dài, hoá trị liệu...
Thuốc ngừa thai dạng uống, yếu tố gia đình.
Tiền sử viêm nhiễm đường sinh dục, nhiều lần.
Giải phẫu bệnh
Ung thư trong liên bào (carcinoma in situ)
Tế bào ung thư chiếm toàn bộ bề dày lớp biểu mô nhưng chưa xâm lấn qua màng đáy.
Bất thường về mặt tế bào: Nhiều tế bào bệnh lý có nhân lớn, không đồng đều, chất nhiễm sắc bắt màu đậm, có nhiều sự phân bào bất thường dạng nhân quái nhân chia.
Bất thường về cấu trúc: Mất hiện tượng phân tầng bình thường của các lớp tế bào.
Ung thư xâm lấn
Tế bào ung thư phá huỷ lớp màng đáy và xâm lấn vào tổ chức đệm, trường hợp này ta gọi là ung thư xâm lấn. Có khoảng 95% các trường hợp là ung thư biểu mô lát và khoảng 5% dạng biểu mô trụ.
Lan tràn của ung thư cổ tử cung
Tại chỗ:
Từ vùng chuyển tiếp ở bề mặt cổ tử cung - âm đạo lan xuống âm đạo, lan lên eo của tử cung.
Xâm lấn sâu về phía trước, đến vách bàng quang-âm đạo và bàng quang.
Xâm lấn ra phía sau phên trực tràng - âm đạo và trực tràng.
Xâm lấn ra hai bên đáy dây chằng rộng, niệu quản và vách chậu.
Theo đường bạch mạch:
Ung thư lan theo đường này đến chuỗi hạch chậu ngoài, chậu trong, cũng có khi ung thư lan tràn bất thường, chẳng hạn bỏ qua chuỗi hạch chậu hông tới ngay nhóm hạch động mạch chủ bụng “di căn theo kiểu kỵ sĩ “ .
Rất hiếm khi thấy ung thư di căn theo đường máu.
Triệu chứng
Các thương tổn tiền lâm sàng
Ở giai đoạn sớm, các triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn. Khi khám âm đạo - cổ tử cung bằng mỏ vịt có thể thấy cổ tử cung trông giống như bình thường hoặc có vết loét trợt, một vùng trắng không điển hình hoặc tăng sinh mạch máu
Các thương tổn rõ trên lâm sàng
Bệnh nhân thường đến khám với triệu chứng ra máu âm đạo bất thường giữa kỳ kinh, ra máu sau giao hợp, hoặc khí hư hôi, lẫn máu, có thể phối hợp với tình trạng cơ thể suy kiệt.
Khám mỏ vịt hiện diện một khối sùi , dễ chảy máu khi chạm vào. Khi bôi Lugol vùng tổn thương không bắt màu (nghiệm pháp Schiller âm tính). Một số trường hợp muộn hơn cổ tử cung sẽ biến dạng, loét sâu hoặc cổ tử cung bị mất hẳn hình dạng. Sinh thiết được thực hiện ở cả vùng lành và vùng bệnh lý. Ngoài ra, cần phải đánh giá mức độ lan tràn và xâm lấn của ung thư vào các túi cùng âm đạo, nền dây chằng rộng, bàng quang, trực tràng và các vùng kế cận.
Cận lâm sàng
Tế bào âm đạo: Giúp phát hiện các thay đổi ở mức độ tế bào theo hướng tiền ung thư hoặc ung thư. Tiêu bản được nhuộm theo phương pháp Papanicolaou và xếp loại theo danh pháp Bethesda 2001 bao gồm:
Các thay đổi tế bào biểu mô lát:
ASCUS (bất điển hình tế bào lát có ý nghĩa không xác định).
LSIL (tổn thương trong biểu mô lát mức độ thấp).
HSIL (thương tổn trong biểu mô lát mức độ cao).
Ung thư.
Các thay đổi tế bào biểu mô trụ:
AGUS (bất điển hình tế bào tuyến có ý nghĩa không xác định).
AIS (ung thư trong liên bào biểu mô tuyến).
Ung thư.
Soi cổ tử cung:
Không chuẩn bị: tổn thương dạng sùi hoặc loét, bề mặt dễ chảy máu, nhiều mạch máu tăng sinh.
Chứng nghiệm Hinselmann (chứng nghiệm axít axêtic): Khi bôi acid acetic 3%, vùng tổn thương trở nên trắng đục, có thể có hình chấm đáy hoặc hình lát đá.
Chứng nghiệm Schiller: Bôi dung dịch Lugol 3%, vùng tổn thương không bắt màu nâu.
Ngoài các thương tổn trên, cần phải xác định vùng chuyển tiếp.
Sinh thiết: Được lấy từ vùng chuyển tiếp và vùng nghi ngờ, cho phép khảo sát mô học một cách chính xác và đầy đủ.
Chẩn đoán hình ảnh:
Để giúp đánh giá đầy đủ mức độ lan tràn và xâm lấn của ung thư, có thể chỉ định một số thăm dò sau: siêu âm, chụp UIV, chụp cắt lớp vi tính (CT Scan), cộng hưởng từ hạt nhân (MRI).
Các giai đoạn lâm sàng
Phân loại theo FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et Obstétrique).
Giai đoạn Ia: Ung thư xâm lấn chỉ được xác định trên vi thể. Tất cả các tổn thương đại thể thậm chí với xâm lấn nông thuộc ung thư giai đoạn Ib, xâm lấn giới hạn đến mô đệm sâu tối đa 5mm và không rộng hơn 7mm.
Giai đoạn Ia1: Xâm lấn mô đệm sâu không quá 3mm và không rộng quá 7mm.
Giai đoạn Ia2: Xâm lấn mô đệm sâu hơn 3mm, nhưng không quá 5mm và lan rộng không quá 7mm.
Giai đoạn Ib: Tổn thương lâm sàng khu trú ở cổ tử cung hoặc tổn thương tiền lâm sàng lớn hơn giai đoạn Ia.
Giai đoạn Ib1: Tổn thương lâm sàng có kích thước không quá 4cm.
Giai đoạn Ib2: Tổn thương lâm sàng có kích thước lớn hơn 4cm.
Giai đoạn II: Ung thư lan lên khỏi cổ tử cung nhưng chưa lan rộng đến thành chậu.
Ung thư xâm lấn âm đạo nhưng chưa lan đến 1/3 dưới.
Giai đoạn IIa: Không có xâm nhiễm nền dây chằng rộng.
Giai đoạn IIb: Có xâm nhiễm rõ ràng nền dây chằng rộng.
Giai đoạn III: Ung thư lan đến thành chậu. Khám trực tràng, không thấy có khoang trống không có ung thư giữa khối u và thành chậu. Khối u lan xuống 1/3 dưới âm đạo. Tất cả các trường hợp thận ứ nước hoặc thận câm đều thuộc giai đoạn III trừ khi do nguyên nhân khác gây ra.
Giai đoạn IIIa: Không lan đến thành chậu nhưng xâm lấn đến 1/3 dưới âm đạo.
Giai đoạn IIIb: Lan đến thành chậu hay thận ứ nước hoặc thận câm.
Giai đoạn IV: Ung thư lan khỏi vùng chậu hoặc có bằng chứng lâm sàng xâm lấn niêm mạc bàng quang hay trực tràng.
Giai đoạn IVa: Lan đến cơ quan lân cận.
Giai đoạn IVb: Lan đến cơ quan xa.
Chẩn đoán phân biệt
Lộ tuyến, loét trợt cổ tử cung: là thương tổn thường gặp ở cổ tử cung.
Polyp cổ tử cung: Dạng polyp tuyến bị hoại tử hoặc nhiễm khuẩn.
Lạc nội mạc tử cung: Dễ nhầm nhất là vào giai đoạn chảy máu trùng với hành kinh trên nền của thương tổn lạc nội mạc tử cung.
Giang mai cổ tử cung: có thể gặp săng giang mai nguyên phát ở cổ tử cung.
Lao cổ tử cung: rất hiếm gặp, có tiền sử lao sinh dục.
Các biện pháp điều trị
Xạ trị:
Xạ trị ngoài: sử dụng Cobalt 60, tổng liều 50-60 grays. Biến chứng thường gặp là viêm bàng quang, viêm ruột, các phản ứng của da như tình trạng xơ cứng hạ bì. Quang tuyến liệu pháp được dùng như một biện pháp bổ sung trong trường hợp có di căn đến hạch, hoặc là điều trị trước mổ trong trường hợp khối u quá lớn.
Xạ trị tại chỗ: sử dụng radium hoặc césium, bằng cách đặt các nguồn tia xạ vào âm đạo - cổ tử cung.
Các biến chứng thường gặp là: Nhiễm trùng, viêm bàng quang thoáng qua, loét trực tràng, dò bàng quang-âm đạo, dò bàng quang-trực tràng.
Phương pháp này chỉ có khả năng tiêu diệt những ổ ung thư tại chỗ và một số chuỗi hạch lân cận.
Điều trị ngoại khoa:
Các phương pháp cắt bỏ thương tổn tại chỗ: Khoét chóp.
Phẫu thuật Wertheim-Meigs.
Cắt tử cung toàn phần rộng rãi đến 1/3 trên âm đạo.
Lấy hạch và lấy hết mô mỡ dọc theo các chuỗi hạch thành chậu.
Lấy nhóm hạch cạnh động mạch chủ.
Điều trị hoá chất:
Hoá liệu pháp trước phẫu thuật tỏ ra hữu ích trong các trường hợp khối u trên 2cm.
Liệu trình với Cisplatin 50 mg/m2, Vincristine 1 mg/m2 và Bleomycine 25 mg/m2 trong ngày 1-3/3 tuần có thể làm giảm bớt kích thước khối u, tạo điều kiện cho phẫu thuật dễ dàng và kéo dài thời gian tái phát.
Cho đến nay vẫn chưa xác định được liệu pháp hoá chất tối ưu sau phẫu thuật, nhưng kết quả từ các nghiên cứu hiện có cho thấy Cisplatin đơn thuần liều thấp (40 mg/m2 hàng tuần) hoặc Cisplatin (50 - 75 mg/m2 ngày thứ nhất) phối hợp với 5-FU (1000 mg/m2 trong 4 ngày tiếp theo) có thể cải thiện thời gian sống còn của bệnh nhân.
Chỉ định điều trị
Ung thư trong liên bào:
Ở người phụ nữ còn trẻ, còn có nguyện vọng sinh đẻ, có thể khoét chóp hay cắt cụt cổ tử cung, và sau đó cần phải được theo dõi kỹ định kỳ 6 tháng với 3-4 lần làm tế bào học âm đạo. Ở người phụ nữ đủ con, lớn tuổi có thể cắt tử cung toàn phần rộng rãi.
Ung thư xâm lấn:
Thông thường xử trí theo phác đồ phối hợp giữa xạ trị và phẫu thuật.
Giai đoạn I – IIa: Chủ yếu là phẫu thuật theo phương pháp Wertheim-Meigs, cắt tử cung hoàn toàn, cắt hai phần phụ, cắt 1/3 trên âm đạo,lấy hết các tổ chức liên kết dưới hai lá dây chằng rộng, nạo hạch trong hố chậu và dọc theo động mạch chủ bụng. Đối với giai đoạn Ib, nhiều tác giả nêu lợi ích của xạ trị trước phẫu thuật nhằm giảm mức độ ác tính của tế bào ung thư, diệt những ổ lan tràn quanh tổn thương nguyên phát, ngăn chặn di căn. Xạ trị trước mổ, nguồn xạ sử dụng là césium hay radium, ngừng xạ trị khoảng 6 tuần trước phẫu thuật, xạ trị sau mổ dùng tia Cobalt chiếu vào vùng chậu nơi đã lấy hạch có tế bào ung thư.
Giai đoạn IIb và giai đoạn III: xạ trị và đánh giá lại để cân nhắc chỉ định phẫu thuật.
Giai đoạn IV: xạ trị và điều trị hỗ trợ, có thể áp dụng phẫu thuật tạm thời như dẫn lưu bàng quang, hậu môn nhân tạo.
Tiên lượng
Các yếu tố tiên lượng: phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, di căn hạch, kích thước khối ung thư, thể trạng của bệnh nhân và mức độ triệt để của phẫu thuật.
Tỷ lệ sống sau 5 năm:
Giai đoạn ung thư trong liên bào: 100%.
Giai đoạn I: 80%.
Giai đoạn II: 50%.
Giai đoạn III: 20-30%.
Giai đoạn IV: dưới 10%.
Dự phòng
Ung thư cổ tử cung nguy hiểm vì gây tử vong cao vào giai đoạn xâm lấn, song tiến triển chậm, nếu được phát hiện sớm có thể điều trị khỏi. Do đó dự phòng ung thư cổ tử cung có vai trò rất lớn trong việc làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Để phòng bệnh, cần khuyến cáo các phụ nữ nên:
Sinh ít.
Thực hiện tốt vệ sinh phụ nữ.
Khám phụ khoa định kỳ, ít nhất là 1 lần/năm để thực hiện các xét nghiệm sàng lọc (làm phiến đồ âm đạo - cổ tử cung...) hoặc đi khám ở cơ sở chuyên khoa khi có dấu hiệu bất thường như: ra máu sau giao hợp, khí hư bất thường.
Điều trị sớm và triệt để các tổn thương lành tính cổ tử cung.
Tránh quan hệ tình dục quá sớm, tránh có nhiều bạn tình.
Bài viết cùng chuyên mục
Những nét cơ bản của môn sản phụ
Sản khoa là môn học về thai nghén, sự sinh đẻ và các bệnh lý có liên quan tới thai nghén và sinh đẻ. Thông thường sản khoa bao gồm 3 phần: sản thường, sản khó và sản bệnh lý.
Bài giảng u nguyên bào nuôi
Ung thư nguyên bào nuôi tần suất 1/40.000 phụ nữ có thai, gần 50% sau chửa trứng, 25% sau sẩy thai, 22% sau đẻ thường và sau đẻ thường 2-3%. Bệnh nguyên bào nuôi có tỉ lệ 1/1.200 thai nghén ở Mỹ và 1/120 thai nghén ở vùng Đông Nam Á.
Bài giảng song thai (thai đôi)
Trên siêu âm chúng ta nhìn thấy 1 bánh rau, 2 buồng ối mà vách ngăn 2 buồng ối mỏng, không thấy dấu hiệu Lambda. Đó là song thai 1 bánh rau, 2 buồng ối và là song thai 1 noãn.
Bài giảng đa ối (nhiều nước ối)
Túi ối được tạo ra khoảng ngày thứ 12 sau khi trứng thụ tinh. Trong quí đầu của thời kỳ thai nghén, nước ối có tính đẳng trương và tương tự như huyết tương của người mẹ. Trong quý hai và nửa sau của thời kỳ thai nghén dịch ối trở nên nhược trương.
Bài giảng vòng kinh không phóng noãn
Vòng kinh không phóng noãn hay gặp vào tuổi dậy thì và tuổi tiền mãn kinh. Vào tuổi dậy thì, vùng dưới đồi chưa chế tiết đầy đủ Gn-RH nên tuyến yên chế tiết không đầy đủ FSH.
Bài giảng ngôi mặt trong sản khoa
Ngôi mặt là ngôi đầu ngửa hẳn, mặt trình diện trước eo trên. Mốc của ngôi là cằm. Ngôi mặt là ngôi đẻ khó hơn ngôi chỏm. Ngôi mặt kiểu thế trước dễ đẻ hơn ngôi mặt kiểu thế sau, nhưng chỉ có một kiểu sổ là cằm vệ, cằm cùng không sổ được.
Bài giảng viêm sinh dục
Viêm sinh dục có lầm quan trong trong bệnh lý phụ khoa vì nó là nguyên nhân gây nhiều rối loạn trong đời sống và hoạt động sinh dục của người phụ nữ.
Bài giảng thai nghén có nguy cơ cao
Thông qua bệnh sử giúp các thầy thuốc phát hiện được các yếu tố nguy cơ và xử trí sớm được các yếu tố nguy cơ. Việc khai thác bệnh sử một cách liên tục giúp cho thầy thuốc phát hiện được những tình trạng bệnh tiến triển khi có thai mới bộc lộ ra.
Bài giảng sa sinh dục
Sa sinh dục là hiện tượng tử cung sa xuống thấp trong âm đạo hoặc sa hẳn ra ngoài âm hộ, thường kèm theo sa thành trước âm đạo và bàng quang hoặc thành sau âm đạo và trực tràng.
Bài giảng sự tiết sữa và cho trẻ bú
Hiện tượng chế tiết bắt đầu ngay từ tháng thứ 3, tạo ra sữa non. Sữa non giàu protein, lactose và globulin miễn dịch. Sữa non tồn tại cho đến lúc xuống sữa, tức là sau đó vài ngày.
Bài giảng sử dụng thuốc trong thời kỳ có thai
Nguy cơ của thuốc là khác nhau, tuỳ theo giai đoạn thai nghén. Nguy cơ gây dị dạng, gây độc cho thai và gây ung thư là những nguy cơ chủ yếu trong 3 tháng đầu.
Bài giảng loạn dưỡng âm hộ và ung thư trong biểu mô
Tỉ lệ carcinoma tại chỗ của âm hộ ngày một tăng lên và dần có khuynh hướng phát hiện trên những phụ nữ trẻ đặc biệt trong lứa tuôi sinh đẻ
Những điểm đặc biệt khi tư vấn cho phụ nữ về HIV
Nên khuyên người phụ nữ xét nghiệm HIV trước khi quyết định có thai. Nhấn mạnh ý nghĩa của khả năng lây truyền từ mẹ sang con nếu họ có thai và nhiễm HIV.
Bài giảng thai già tháng
Khoảng 3- 12% thai nghén vượt quá tuần 42, nhưng thực tế thì tỷ lệ thai già tháng không vượt quá 4% (do không nhớ ngày kinh cuối cùng chính xác, hoặc thời gian phóng noãn chậm).
Bài giảng bệnh lành tính của vú
Các bệnh về vú thường gặp trong phụ khoa phát hiện và khám chữa bệnh thường muộn. Nêu người phụ nữ tự phát hiện được và điều trị sớm thì kết quả tốt.
Bài giảng HIV AIDS và thai nghén
Virus gây suy giảm miễn dịch ở người (Human Immunodeficiency Virus - HIV) gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (gọi tắt là hội chứng AIDS - Acquired Immuno Deficiency Syndrom) là một bệnh lây truyền.
Bài giảng sự dậy thì
Mặc dầu yếu tố quyết định chính tuổi dậy thì là di truyền, cũng còn có những yếu tố khác ảnh hưởng đến thời điểm bắt đầu dậy thì và sự phát triển dậy thì như địa dư nơi ở, sự tiếp xúc với ánh sáng, sức khoẻ chung, dinh dưỡng và yếu tố tâm lý.
Bài giảng chửa ngoài tử cung
Siêu âm: Không thấy hình ảnh của túi ối trong buồng tử cung, cạnh tử cung có thể thấy một vùng âm vang không đồng nhất, ranh giới rõ, kích thước thường nhỏ. Trong trường hợp rỉ máu thì siêu âm có thể thấy dịch ở cùng đồ Douglas.
Bài giảng viêm âm đạo cổ tử cung
Khi âm đạo bị viêm nhiễm, chất dịch tiết ra nhiều, gây khó chịu làm cho người phụ nữ lo lắng, trong trường hợp này dù màu sắc như thế nào trắng hay vàng, có mùi hay không đều là bệnh lý.
Chăm sóc trẻ nhẹ cân non tháng
Một thế kỷ trước đây, ngay cả ở châu Âu, trẻ nhẹ cân và thiếu tháng cũng không có cơ hội để sống, cái chết của trẻ thấp cân và đẻ non luôn là nỗi đau vô hạn đối với người mẹ và gia đình.
Bài giảng viêm phần phụ
Viêm nhiễm đường sinh dục là một trong những bệnh phổ biến ở phụ nữ, nó có liên quan mật thiết với quan hệ tình dục, nhất là trong những trường hợp có nhiều bạn tình, ý thức vệ sinh tình dục kém.
Bài giảng các biện pháp tránh thai áp dụng cho nữ giới
Ngoài vấn đề hiệu quả tránh thai cao, các phương pháp tránh thai còn phải không ảnh hưởng đến người sử dụng và được chấp nhận sử dụng một cách rộng rãi.
Bài giảng ung thư vú (Breast cancer)
Đặc biệt ung thư vú liên quan chặt chẽ với tiền sử gia đình: nguy cơ mắc bệnh ở những phụ nữ có mẹ bị ung thư vú trước thời kỳ mãn kinh cao hơn 9 lần so với thông thường.
Bài giảng chảy máu trong chuyển dạ và sau đẻ
Chảy máu trong chuyển dạ và sau đẻ bao gồm tất cả các trường hợp sản phụ bị chảy máu âm đạo vì bất kỳ nguyên nhân gì khi chuyển dạ, trước và sau khi thai ra khỏi tử cung trong vòng 6 giờ đầu sau khi đẻ.
Bài giảng đẻ khó do khung chậu
Để đánh giá mức độ méo của khung chậu hẹp không đối xứng người ta phải dựa vào trám Michaelis. Trám Michaelis được giới hạn trên là gai đốt sống thắt lưng 5.