Bài giảng rau tiền đạo

2012-11-01 01:04 PM

Phần lớn bánh rau bám vào thân tử cung, chỉ một phần nhỏ bám vào đoạn dưới, không gây chảy máu, thường hay gây vỡ ối sớm. Đa số được chẩn đoán hồi cứu sau khi sổ rau.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Định nghĩa

Gọi là rau tiền đạo khi rau không bám hoàn toàn vào thân tử cung mà một phần hay toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung, gây chảy máu và làm cho ngôi bình chỉnh không tốt, gây đẻ khó.

Tỷ lệ mắc bệnh và yếu tố thuận lợi

Rau tiền đạo chiếm khoảng 0,5 - 1% trong tổng số đẻ (theo thống kê của viện BVBM &TSS năm 1997 với 7643 trường hợp đẻ).

Tỷ lệ tử vong do rau tiền đạo khoảng 1,16% tại viện BVBM &TSS năm 1961. Nhưng do tiến bộ của y học, tỷ lệ này ngày càng giảm do công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu được tổ chức tốt, nhất là kỹ thuật mổ, gây mê hồi sức và chẩn đoán sớm rau tiền đạo đã có nhiều tiến bộ. Trong 7643 trường hợp đẻ tại viện BVBM &TSS năm 1997, không có tử vong do rau tiền đạo.

Người ta thấy rau tiền đạo hay gặp ở các bà mẹ đẻ nhiều lần, viêm nhiễm sinh dục, tiền sử nạo hút thai nhiều lần hoặc có tiền sử mổ lấy thai, tử cung bất thường (dị dạng, có u xơ). Tuy nhiên nhiều trường hợp rau tiền đạo xuất hiện ở cả người con so.

Không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh ở thành thị và nông thôn cũng như tuổi tác và nghề nghiệp, trình độ văn hoá của sản phụ.

Trong cấp cứu sản khoa thì việc chẩn đoán và xử trí đúng rau tiền đạo có một tầm quan trọng đặc biệt nhằm ngăn chặn một trong năm tai biến sản khoa là tai biến chảy máu.

Phân loại rau tiền đạo theo vị trí giải phẫu của bánh rau

Rau bám thấp

Phần lớn bánh rau bám vào thân tử cung, chỉ một phần nhỏ bám vào đoạn dưới, không gây chảy máu, thường hay gây vỡ ối sớm. Đa số được chẩn đoán hồi cứu sau khi sổ rau: đo màng dưới 10 cm, từ bờ bánh rau tới vòng Banld.

Rau bám bên

Phần lớn bánh rau bám vào đoạn dưới nhưng bờ rau chưa tới cổ tử cung. Chảy máu nhẹ.

Rau bám mép

Còn gọi là bám bờ. Bờ bánh rau đã tới cổ tử cung nhưng chưa che lấp cổ tử cung, chảy máu vừa.

Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn

Còn gọi là trung tâm không hoàn toàn. Bánh rau che lấp một phần của diện lỗ cổ tử cung, khi thăm âm đạo sẽ thấy cả múi rau và màng rau, chảy máu nhiều.

Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn

Bánh rau che kín cả lỗ cổ tử cung khi tử cung đã mở. Thăm âm đạo chỉ sờ thấy múi rau, không thấy màng rau, chảy máu rất nhiều.

Về phương diện giải phẫu, tỷ lệ rau tiền đạo là 25% nhưng về mặt lâm sàng, nếu chỉ kể 4 loại có chảy máu thì tỷ lệ thấp hơn nhiều (khoảng 0,5-1%).

Chẩn đoán rau tiền đạo

Trong ba tháng cuối

Cơ năng

Chảy máu là triệu chứng chính với các tính chất sau: đột ngột, không nguyên nhân, không đau bụng, máu đỏ loãng, có thể có máu cục, lượng máu có thể nhiều hoặc ít và có thể tự cầm máu mặc dù không điều trị rồi lại có đợt tái phát, lần sau mất máu nhiều hơn lần trước nếu thai càng gần đủ tháng.

Toàn thân

Thể trạng mất máu làm sản phụ xanh xao. Nếu được điều trị kịp thời sẽ hạn chế nguy cơ chảy máu. Đo huyết áp, xét nghiệm hồng cầu, huyết sắc tố sẽ biết được thiếu máu nặng hay nhẹ.

Thực thể

Nắn thấy ngôi thai bất thường: Ngôi ngang, ngôi ngược, ngôi đầu cao lỏng.

Nghe tim thai: Nếu mất máu ít thì tim thai còn tốt, nếu mất máu nhiều tim thai suy, có khi không nghe thấy tim thai.

Thăm âm đạo: Thấy ngôi còn cao, cổ tử cung có thể bị lệch, bên bị lệch là nơi rau bám. Qua túi cùng, giữa ngôi và ngón tay có cảm giác thấy một lớp đệm dày khác với ối đó là bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung.

Không nên thô bạo khi khám - nhất là cho ngón tay vào lỗ cổ tử cung để tìm bánh rau sẽ gây chảy máu.

Các triệu chứng khi chưa chuyển dạ chỉ có thể nghi ngờ là rau tiền đạo, nếu cần thiết, đặt mỏ vịt để loại trừ các trường hợp không phải chảy máu từ trong buồng tử cung như polype cổ tử cung, ung thư cổ tử cung chảy máu v.v.

Tiến triển

Khó lường trước, đa số chảy máu trong rau tiền đạo trung tâm và bán trung tâm phải can thiệp. Vì vậy gây đẻ non do các nguyên nhân vỡ ối non, sa dây rau, nhiễm khuẩn nhẹ.

Khi chuyển dạ

Cơ năng

Chảy máu đỏ tươi, lượng máu có thể rất nhiều hoặc ít tuỳ từng trường hợp. Chảy máu ồ ạt thường gặp nhiều trong rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn. Nếu tiền sử có các đợt chảy máu ít một, tái phát thì hay gặp trong rau tiền đạo bán trung tâm, loại bám mép, bám thấp.

Toàn thân

Nếu chảy máu nhiều, thể trạng suy sụp nhanh, truỵ mạch. Điều này còn phụ thuộc vào kết quả điều trị và chăm sóc sản phụ khi nằm viện trong ba tháng cuối.

Thực thể

Nắn thấy ngôi thai bất thường (73,3%) ngôi đầu cao lỏng, 14,3% ngôi ngang, 13,4% ngôi ngược (thống kê của viện BVBM&TSS từ 1961 - 1969).

Tim thai: Có thể biến đổi tuỳ thuộc vào lượng máu nhiều hay ít, giúp cho hướng xử trí.

Thăm âm đạo: Sờ thấy các múi rau bịt kín cổ tử cung là trung tâm hoàn toàn, nếu sờ thấy cả múi rau và đầu ối là loại bán trung tâm. Nếu sờ thấy bờ bánh rau, bánh rau không che lấp cổ tử cung là loại bám mép, nếu chỉ thấy màng ối dày cứng là loại bám bên. Việc chẩn đoán có thể khó khăn khi cổ tử cung chưa mở. Kinh nghiệm cho thấy rằng loại bán trung tâm, bám mép, bám bên hay có các đợt chảy máu tái phát từng đợt. Trái lại, chưa chảy máu lần nào trong ba tháng cuối, chỉ chảy máu lúc bắt đầu chuyển dạ và chảy máu ồ ạt và rất nhiều là loại rau tiền đạo trung tâm.

Chú ý: Rất dễ nhầm cục máu với các múi rau, sẽ có thái độ xử trí sai.

Thái độ xử trí

Trong ba tháng cuối

Tuỳ thuộc vào chảy máu nhiều hay chảy máu ít, thai còn non hay ước lượng trọng lượng thai trên 2.000g.

Thai chưa được tám tháng: Cân nặng dưới 2000g, thường khó nuôi, nếu ra máu một lần rồi cầm hẳn hoặc ra máu nhiều lần nhưng ít, không ảnh hưởng tới mẹ thì cho sản phụ nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường, thuốc giảm co và theo dõi tới khi đủ tháng. Nếu ra huyết nhiều khó giữ thai đến đủ tháng và cần cứu mẹ thì chọc ối (trừ rau tiền đạo trung tâm) để cầm máu, gây chuyển dạ.

Khi thai đã được tám tháng, ước lượng trên 2000g, có khả năng sống được, nếu chảy máu tái diễn nhiều lần thì nên mổ lấy thai, không nên chờ tới khi chuyển dạ vì thường chảy máu rất nhiều khi chuyển dạ, khó cứu con.

Khi chuyển dạ

Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn: Mổ lấy thai, kể cả khi thai đã chết hoàn toàn để cứu me.

Rau tiền đạo các thể còn lại thì: Bấm ối, xé rộng màng ối để cầm máu. Nếu không cầm được máu thì mổ lấy thai.

Khi mổ lấy thai cần chú ý: Nếu diện rau bám chảy máu, có thể khâu cầm máu bằng các mũi chỉ catgut chữ X hoặc chữ U. Nếu vẫn không cầm được máu thì tiến hành cắt động mạch tử cung mà vẫn chảy máu thì tiến hành cắt tử cung bán phần thấp đối với người con rạ hoặc thắt động mạch hạ vị đối với người con so. Nếu không có khả năng làm thủ thuật thì cắt tử cung bán phần thấp để cứu mẹ.

Thời kỳ sổ rau: Nếu chảy máu phải bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung (chú ý đoạn dưới tử cung nơi rau bám) và cho thuốc co dạ con. Nếu vẫn không kết quả, phải cắt tử cung bán phần thấp dưới chỗ rau bám.

Người mẹ cần được theo dõi toàn trạng, số lượng hồng cầu huyết sắc tố, nếu thiếu máu phải truyền máu.

Trẻ sơ sinh phải được chăm sóc đặc biệt vì thường non tháng.

Đề phòng bệnh

Biện pháp nhằm phát hiện sớm rau tiền đạo

Quản lý thai nghén tốt: Có mạng lưới theo dõi, quản lý thai từ cơ sở cấp phường, cấp xã trong hệ thống chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho cộng đồng.

Tuyên truyền các biện pháp tránh thai cho phụ nữ và nam giới nhằm thực hiện kế hoạch hoá gia đình, đẻ ít, tránh có thai ngoài ý muốn tức là hạn chế các thủ thuật nạo, hút thai.

Tổ chức khám và điều trị phụ khoa cho phụ nữ, nhất là phụ nữ ở tuổi sinh đẻ bị viêm sinh dục.

Đề phòng các tai biến của rau tiền đạo

Điều trị tích cực cho các sản phụ được chẩn đoán là rau tiền đạo: nằm viện, nghỉ ngơi, thuốc men...

Đào tạo và đào tạo lại đội ngũ cán bộ y tế có khả năng xử trí rau tiền đạo trong các lĩnh vực: sản khoa, gây mê hồi sức và sơ sinh nhằm hạn chế và tiến tới xoá bỏ hoàn toàn tại biến do rau tiền đạo gây ra.

Bài viết cùng chuyên mục

Những thay đổi giải phẫu sinh lý của phụ nữ khi có thai

Sự tồn tại của thai nhi với những tuyến nội tiết hoạt động từ rất sớm bắt đầu từ tuần thứ 11; những tuyến này bao gồm tuyến yên, tuyến giáp trạng, thượng thận, tuỵ, và sinh dục.

Bài giảng ngôi ngang trong sản khoa

Khái niệm ngôi ngang được đặt ra ở những tháng cuối của thai nghén hay khi chuyển dạ. Trong ngôi ngang các cực của thai không trình diện trước eo trên mà là các phần của thân mình như lưng, mạng sườn, bụng.

Bài giảng vỡ tử cung

Vỡ tử cung không hoàn toàn (còn gọi vỡ tử cung dưới phúc mạc): Tổn thương từ niêm mạc đến rách cơ tử cung nhưng phúc mạc còn nguyên, thường gặp vỡ ở đoạn dưới.

Bài giảng phương pháp hỗ trợ sinh sản

Hỗ trợ sinh sản là một thuật ngữ nói chung bao gồm những kỹ thuật y học mới, được sử dụng trong điều trị vô sinh do nhiều nguyên nhân khác nhau. Hỗ trợ sinh sản là một trong những tiến bộ kỳ diệu của y học trong 30 năm trỏ lại đây.

Bài giảng bệnh lành tính của vú

Các bệnh về vú thường gặp trong phụ khoa phát hiện và khám chữa bệnh thường muộn. Nêu người phụ nữ tự phát hiện được và điều trị sớm thì kết quả tốt.

Bài giảng vô sinh

Bình thường sau một năm chung sống khoảng 80 – 85% các cặp vợ chồng có thể có thai tự nhiên. Theo thống kê trên thế giới, tỷ lệ vô sinh chiếm khoảng 8 – 15 % các cặp vợ chồng.

Bài giảng chửa trứng

Chửa trứng là do sự phát triển bất thường của các gai rau, nguyên bào nuôi phát triển quá nhanh nên tổ chức liên kết bên trong gai rau cùng với các mạch máu không phát triển theo kịp.

Bài giảng sản giật

Sau cơn co giật toàn thân, bệnh nhân thở vào được một hơi dài, tình trạng thiếu oxy tạm thời chấm dứt. Nhưng sau đó lại có những cơn kích động, nét mặt lại nhăn nhúm.

Bài giảng u xơ tử cung

Ở ngay khối u, niêm mạc tử cung và ống dẫn trứng nhất là đối với polyp thò ra ngoài cổ tử cung bị nhiễm khuẩn hoặc hoại tử: đau bụng, sốt, bạch cầu tăng, toàn thân suy sụp.

Nhiễm khuẩn rốn trẻ sơ sinh

Bình thường sau teo thành dây chằng tròn dưới gan, khi viêm ta thây nôi ro tuần hoàn bàng hệ trên rốn, kèm theo trướng bụng, gan lách to dê đưa tới nhiễm trùng máu, viêm phúc mạc, áp xe gan

Bài giảng ung thư niêm mạc tử cung

Ung thư niêm mạc tử cung là các khối u phát triển từ niêm mạc tử cung, là một loại ung thư thường gặp ở người lớn tuổi. Có hơn 80% bệnh nhân ung thư niêm mạc tử cung gặp ở người mãn kinh, trong đó có khoảng 95% có nguồn gốc từ biểu mô tuyến của nội mạc tử cung.

Bài giảng ngôi thóp trước trong sản khoa

Ngôi thóp trước là ngôi đầu hơi ngửa, ngôi trung gian giữa ngôi chỏm và ngôi trán. Người ta cũng coi ngôi thóp trước là một loại ngôi trán sờ thấy thóp trước, ngôi trán hơi cúi. Tiên lượng và cách xử trí gần giống ngôi trán.

Bài giảng đau bụng kinh (thống kinh)

Thống kinh là hành kinh có đau bụng, đau xuyên ra cột sống, lan xuống hai đùi, lan ra toàn bộ bụng, kèm theo có thể đau đầu, căng vú, buồn nôn, thần kinh bất ổn định.

Bài giảng nhiễm khuẩn hậu sản

Nhiễm khuẩn hậu sản là nhiễm khuẩn xảy ra ở sản phụ sau đẻ mà khởi điểm là từ đường sinh dục (Âm đạo, cổ tử cung, tử cung). Có rất nhiều loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hậu sản: Tụ cầu, liên cầu, E. Coli, các vi khuẩn kị thí như Clostridium, Bacteroides.

Bài giảng nôn do thai nghén

Nguyên nhân gây nôn chưa rõ, nhưng người ta tin rằng nó có liên quan đến nồng độ hormon tăng cao trong 3 tháng đầu của thai nghén mà chủ yếu là nồng độ estrogen, progesteron và HCG.

Bài giảng ung thư âm hộ

Âm hộ và vùng bẹn bản chất tự nhiên ẩm ướt đó là điều kiện thuận lợi để hấp thu những chất ngoại lai qua da vùng âm hộ, mức độ hấp thu phụ thuộc vào tình trạng ẩm ướt.

Bài giảng rong kinh rong huyết

Rong kinh rong huyết tuổi trẻ (metropathia juvenilis). Thường quen gọi là rong kinh dậy thì vì thông thường hay gặp vào tuổi dậy thì, cơ chế chảy máu của kinh nguyệt, ra máu kéo dài, máu nhiều và tươi, hay bị đi bị lại.

Bài giảng đẻ khó do khung chậu

Để đánh giá mức độ méo của khung chậu hẹp không đối xứng người ta phải dựa vào trám Michaelis. Trám Michaelis được giới hạn trên là gai đốt sống thắt lưng 5.

Bài giảng suy thai cấp tính trong chuyển dạ

Suy thai cấp tính là một tình trạng đe doạ sinh mạng thai, sức khoẻ thai và tương lai phát triển tinh thần, vận động của đứa trẻ sau này. Suy thai cấp tính là nguyên nhân của 1/3 số trường hợp tử vong chu sinh.

Bài giảng các phương pháp đình chỉ thai nghén

Đình chỉ thai là một thủ thuật an toàn nếu được thực hiện trong điều kiện đảm bảo và do cán bộ y tế đủ trình độ đảm trách. Vì vậy, việc áp dụng các biện pháp đình chỉ thai nghén nên thực hiện ở các tuyến y tế có đủ điều kiện, nhằm giảm các tai biến có thể xảy ra.