Bài giảng phương pháp hỗ trợ sinh sản

Nhận định chung

Theo Tổ chức Y tế thế giới, tỉ lệ vô sinh chiếm từ 8-10%. Việc điều trị vô sinh là một nhu cầu cấp thiết cho các bệnh nhân vô sinh để đcựn bảo hạnh phúc gia đình, nhất là đối với người phụ nữ.

Hỗ trợ sinh sản là một thuật ngữ nói chung bao gồm những kỹ thuật y học mới, được sử dụng trong điều trị vô sinh do nhiều nguyên nhân khác nhau. Hỗ trợ sinh sản là một trong những tiến bộ kỳ diệu của y học trong 30 năm trỏ lại đây.

Vào năm 1969, thụ tinh trong ống nghiệm đầu tiên trên noãn người được thực hiện. Năm 1970, sự phân chia đầu tiên trong môi trường nuôi cấy của phôi người được báo cáo, nhưng đến năm 1978, giáo sư Steptoe và Edvvards mới thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm và chuyển phôi vào buồng tử cung cho một phụ nữ bị tắc hai vòi trứng và kết quả bé Louis Brovvn được ra đời. Đầu năm 1980, Alain Trouson sử dụng kích thích buồng trứng để làm tăng số lượng nang noãn và có nhiều nang noãn chín hơn trong thụ tinh trong ống nghiệm đã làm tăng tỉ lệ thành công của phương pháp này.

Càng về sau nhiều kỹ thuật mới phát triển như chuyển giao tử vào vòi trứng qua soi ố bụng, tiêm tinh trùng vào noãn trong điều trị vô sinh nam khiến cho tỉ lệ thành công tăng lên.

Nguyên tắc chung của các phương pháp hỗ trợ sinh sản là hỗ trợ quá trình có thai tự nhiên bằng cách:

Chuẩn bị noãn và tinh trùng.

Tạo điều kiện để noãn và tinh trùng gặp nhau tạo thành phôi.

Tạo điều kiện để phôi làm tổ ở niêm mạc buồng tử cung.

Từ đó, tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây vô sinh mà thầy thuốc lựa chọn phương pháp thích hợp với mỗi cặp vô sinh.

Tại Việt Nam, việc đưa các tiến bộ của y học thế giới vào điều trị vô sinh đã đạt được những tiến bộ đáng kể vói sự ra đời của hàng trăm bé thụ tinh trong ống nghiệm.

Điều kiện tự nhiên cần thiết để thụ thai

Sự thụ tinh là kết quả của noãn trưởng thành gặp tinh trùng tạo ra phôi, phôi làm tổ tại niêm mạc tử cung. Bình thường, sự thụ tinh xảy ra ở 1 /3 ngoài vòi trứng và di chuyến vào buồng tử cung sau 7 ngày và làm tổ trong buồng tử cung.

Điêu kiện đê có sự thụ thai bình thường:

Nam giới

Tinh hoàn phải sản xuất đủ số lượng tinh trùng bình thường.

Tinh trùng phải qua đường sinh dục của nam giới, ở đó nó đạt tới sự trưởng thành và di động.

Nữ giới

Chất nhầy cố tử cung phải thích hợp vói sự sống của tinh trùng.

Bộ phận sinh dục nữ cho phép tinh trùng tiến lên vòi trứng, đồng thời loa vòi trứng phải bắt được noãn.

Noãn phát triến và trưởng thành phụ thuộc vào chức năng của buồng trứng, tuyến yên (nguồn tiết FSH và LH). Sự vỡ nang và giải phóng noãn trưởng thành gọi là phóng noãn, thường xảy ra vào ngày 14 của chu kỳ kinh bình thường (28 ngày).

Buồng tử cung và niêm mạc tử cung đủ điều kiện đế tiếp nhận phôi làm tố và phát triển.

Các phương pháp hỗ trợ sinh sản

Nam giới

Thụ tinh nhân tạo.

Lọc rửa tinh trùng (percoll - swim up).

Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI).

Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF).

Bơm tinh trùng vào trứng (ICSI).

Nữ giới

Vòi trứng: nội soi phẫu thuật (gỡ dính tái tạo loa vòi).

Kích thích rụng trứng.

Bơm tinh trùng vào ổ bụng (DIPI).

Chuyển giao tử vào vòi trứng (GIFT).

Chuyển hợp tử vào vòi trứng (ZIFT).

Chuyển trứng trực tiếp (DOT).

Bơm trứng và tinh trùng vào ổ bụng (POST).

Chuyển phôi xuyên tử cung vào vòi trứng (TUFT).

Chuyển phôi qua phẫu thuật (SET).

Nuôi cấy trong âm đạo (IVC).

Chuyển trứng vào vòi và bơm tinh trùng thụ tinh sau (FREDI).

Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF).

Coculture.

Sau đây là một số phương pháp thường dùng:

Kích thích buồng trứng

Mục đích là kích thích buồng trứng không phóng noãn hay phóng noãn bình thường để có một hay nhiều nang noãn trưởng thành giúp cho thụ thai bình thường hay thụ tinh trong ống nghiệm, bơm tinh trùng vào buồng tử cung.

Đe điều chỉnh liều thuốc và xác định thời điểm phóng noãn trong quá trình điều trị thuốc luôn kết hợp siêu âm đo kích thước các nang noãn và định lượng nội tiết estradiol, LH.

Thuốc kích thích phóng noãn:

ức chế estrogen: clomiphen citrat, tamoxiíen. Các thuốc này có cấu trúc tương tự như estrogen, ức chế cạnh tranh với các thụ thể estrogen ở vùng dưới đồi, làm ức chế điều khiển ngược của estrogen dẫn đến tăng tiết FSH, LH (chủ yếu FSH) kích thích quá trình phát triến các nang noãn.

Gonadotrophin: hMG/SFH, hCG.

hMG (FSH và LH có tỉ lệ 1:1) có tác dụng kích thích quá trình phát triển các nang noãn.

hCG tác dụng tương tự như LH nhưng mạnh và kéo dài hơn, có tác dụng làm chín các nang noãn trưởng thành và gây phóng noãn.

GnRH: tiêm GnRFI theo nhịp sinh lý bình thường sẽ kích thích tuyến yên tiết nhiều FSFỈ, LH kích thích các nang noãn trưởng thành và phóng noãn.

Các phác đồ thường dùng

Clomiphen citrat (CC) viên 50mg:

Liều dùng 50 - 250mg/ngày X 5 ngày, bắt đầu từ ngày thứ hai cho đến ngày thứ năm của vòng kinh.

Liều khởi đầu 50mg/ngày, nếu không đáp ứng thì tăng dần mỗi chu kỳ sau, hầu hết đều có đáp ứng với liều 150mg/ngày trở xuống. Neu sử dụng sớm ngày thứ hai hay thứ ba của chu kỳ kinh thì số nang noãn trưởng thành sẽ nhiều hơn.

Có thể kết hợp với giao hợp bình thường hay bơm tinh trùng đã lọc rửa vào buồng tử cung cho tỉ lệ thành công cao hơn.

Có thể sử dụng phối hợp thêm với hMG. Đồng thời kết hợp với hCG khi đánh giá các nang noãn đã trưởng thành.

hMG sử dụng với liều 1 ống 75 đơn vị mỗi ngày sau khi dùng clomiphen citrat. hCG: 5.000 - 10.000 đơn vị tiêm một lần.

Do tác dụng kháng estrogen clomiphen citrat có thể làm giảm lượng chất nhầy cổ tử cung và nội mạc tử cung, có thể điều chỉnh bằng sử dụng thêm estrogen.

Phác đồ này thường có tỉ lệ xuất hiện đỉnh LH cao, sớm trước khi tiêm hCG.

Trước khi tiêm hCG, nếu thấy LH đã tăng cao có thể ngừng các chu kỳ điều trị.

Clomipheri citrat là thuốc đầu tay cho các trường hợp buồng trứng đa nang vói liều khởi đầu 50mg/ngày. Tỉ lệ thành công sẽ giảm khoảng 50% nếu có lạc nội mạc tử cung hay bất thường ở vòi trứng. Nên siêu âm trước khi cho thuốc, nếu có các nang trứng nên điều trị bằng thuốc tránh thai hoặc chọc hút với siêu âm đầu dò âm đạo. Các nang trứng này nếu không được xử trí sẽ ảnh hưởng đến sự phát triển của các nang noãn hoặc sẽ tăng kích thước rất nhanh, gây biến chứng nguy hiểm.

Số chu kỳ điều trị clomiphen citrat thường được giói hạn là 6 chu kỳ. Nếu dùng hơn tỉ lệ thành công thường tăng không đáng kể. Bên cạnh đó một số nghiên cứu thấy rằng nguy cơ ung thư buồng trứng có thể tăng nếu sử dụng nhiều chu kỳ clomiphen citrat (trên 12 chu kỳ).

hMG/FSH + hCG:

hMG 75 đơn vị sử dụng ngay từ đầu chu kỳ kinh, thường từ ngày thứ hai. Liều . sử dụng 1-3 ống/ngày, có thể tăng hay giảm liều tuỳ đáp ứng của từng bệnh nhân. Phác đồ này cũng có tỉ lệ LH tăng cao.

GnRH + hMG/FSH + hCG:

GnRPĩ khi tiêm liên tục có tác dụng ức chế nên được dùng để ức chế đỉnh LH sớm. Các nang noãn chỉ bắt đầu phát triển quá trình chín và phóng noãn khi tiêmhCG.

GnRH có hai dạng: dạng liều thấp tiêm dưới da mỗi ngày hay hít qua đường mũi và dạng liều cao tiêm dưới da có tác dụng kéo dài.

Phác đồ phối hợp GnRH + hMG/FSH + hCG được sử dụng nhiều nhất hiện nay dưới nhiều dạng khác nhau:

Phác đồ cực ngắn: GnRH thường chỉ sử dụng 3 ngày đầu của chu kỳ, từ ngày thứ hai, dạng liều thấp. Phác đồ này sử dụng hiệu quả kích thích của GnRH. Tỉ lệ xuất hiện đỉnh LH sớm, cao.

Phác đồ ngắn: GnRH được sử dụng từ ngày thứ hai của chu kỳ và kéo dài đến thời điểm hCG. Phác đồ này sử dụng cả hai hiệu quả kích thích và ức chế.

Phác đồ dài: GnRIT có thể sử dụng từ giai đoạn hoàng thể hay từ đầu chu kỳ kinh trước. Có thế sử dụng dạng liều thấp hay liều cao, tác dụng kéo dài. Phác đồ này chỉ sử dụng tác dụng ức chế của GnRH. Hiệu quả ức chế đỉnh LH tốt hơn so với phác đồ ngắn.

Phác đồ cực dài: sử dụng GnRH dạng liều cao tác dụng kéo dài, có thể sử dụng từ 3-6 tháng trước khi bắt đầu sử dụng hMG/FSH. Phác đồ được sử dụng nhiêu nhât trên thế giới hiện nay là phác đồ dài. So với các phác đồ khác, phác đồ dài sử dụng lượng hMG/FSH cao hơn từ 1,5-2 lần. Tuy nhiên đây là phác đồ đạt tỉ lệ thành công cao nhất.

Các vấn đề cần chú ý khi kích thích buồng trứng

Khoảng cách giữa đáp ứng tốt và quá kích rất ngắn.

Sự đáp ứng của từng người khác nhau, cần theo dõi sát.

Thời điểm sử dụng gonadotropin.

Liều sử dụng của gonadotropin.

Tăng hay giảm liều gonadotropin.

Thời điểm sử dụng hCG để gây phóng noãn.

Lọc rửa tinh trùng

Lợi ích:

Chọn được các tinh trùng bình thường di động tốt cho các phương pháp điều trị, đồng thời cô đặc tinh trùng trong một thế tích nhỏ, thuận lợi cho bơm tinh trừng vào buồng tử cung.

Loại được các tế bào chết, hầu hết các vi sinh vật, phần lớn các chất độc với tinh trùng do đó giảm được phần lớn nguy cơ nhiễm trùng từ tinh dịch.

Loại được phần lớn prostaglandin trong tinh dịch, tránh co thắt tử cung trong phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI).

Kích thích sự hoạt hoá đầu tinh trùng, tạo thuận lợi cho quá trình thụ tinh với noãn.

Tránh được nguy cơ sốc phản vệ đôi khi xảy ra khi cho tinh dịch vào buồng tử cung.

Có hai phương pháp được áp dụng rộng rãi và đạt hiệu quả cao nhất là phương pháp bơi lên (Swim-up) và phương pháp sử dụng thang nồng độ percoll.

Phương pháp Swim-up: cách tiến hành:

Cho vào ống nghiệm loại lOml 1-1,5ml môi trường nuôi cấy.

Cho 1-1,5ml tinh dịch đã ly giải thật nhẹ nhàng xuống lớp dưới môi trường (tỉ lệ 1:1).

Đặt ống nghiệm trong tủ cấy khoảng 45-60 phút.

Lấy 0,7-lml phần trên của cột môi trường cho vào ống nghiệm loại 5ml.

Cho thêm 2ml môi trường và trộn đều.

Ly tâm 1500 vòng/phút trong 15 phút.

Hút bỏ lóp môi trường ở, để loại khoảng 0,4-0,5ml.

Trộn đều, lấy 1 giọt cho vào buồng đêm kiêm tra lại.

Phần còn lại để thực hiện IUI.

Nhận xét:

Chỉ những tinh trùng di động tốt sẽ tự bơi lên trên, thoát khỏi lớp tinh dịch phía dưới.

Phương pháp đơn giản dễ làm.

Tinh trùng chọn lọc có chất lượng cao.

Chỉ áp dụng với mẫu tinh dịch mà tinh trùng chất lượng tương đối tốt (có trên 10 triệu tinh trùng di động tới trước).

Kỹ thuật thực hiện có thay đổi tuỳ theo kinh nghiệm của từng trung tâm.

Phương pháp thang nồng độ percoll:

Trang thiết bị cần thiết:

Môi trường cấy HAM F10 IX và 10X.

Dung môi percoll.

Ống nghiệm 5ml, 10ml tiệt trùng.

Pipette Pasteur, máy ly tâm, kính hiển vi, buồng đếm máu Neubauer.

Tủ cấy C02 5%, 37°c, tủ thao tác vô trùng.

Cách tiến hành:

Pha các dung môi percoll đẳng trương, thường là hai loại 95% và 47,5%.

Tạo thang môi trường: cho hai lớp dung môi vào ống nghiệm,'mỗi lốp lml, lớp 95% ở dưới.

Cho l,5ml tinh dịch lên trên hai lóp percoll thật nhẹ nhàng.

Ly tâm 1500 vòng/phút trong 15 phút.

Hút bỏ những lớp trên, giữ lại 0,5ml cặn ở đáy cho vào ống nghiệm mới với 2ml môi trường mới.

Ly tâm 1500 vòng/phút trong 15 phút.

Bỏ lớp môi trường ở trên, giữ lại 0,5ml cặn chuyển vào ống nghiệm mói có sẵn 2ml môi trường.

Ly tâm 1500 vòng/phút trong 15 phút.

Hút bỏ những lớp trên, giữ lại 0,5ml cặn ở đấy cho vào ống nghiệm mới vói 2ml môi trường mới.

Ly tâm 1500 vòng/phút trong 15 phút.

Bỏ lớp môi trường ở trên, giữ lại 0,3-0,5ml cặn, trộn đều, lấy một giọt kiểm tra. + Phần còn lại làm IUI hay IVF.

Nhận xét:

Các dung môi percoll ở các nồng độ khác nhau có chức năng lọc, loại bỏ các tinh trùng chết, dị dạng, di động kém và các thành phần khác trong tinh dịch. Phần tinh trùng lọc được rửa hai lần vối môi trường nuôi cấy để loại bớt percoll.

Phương pháp đơn giản, dễ thực hiện với mẫu tinh trùng yếu hơn (trên 5 triệu tinh trùng di động).

Thời gian thực hiện dài hơn Swim-up.

Kỹ thuật thực hiện có thê thay đổi tuỳ theo kinh nghiệm của từng trung tâm nhất là số lớp và nồng độ các lóp dung môi percoll đẳng trương sử dụng.

Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (Intra Uterine Insemination: IUI)

Chỉ định:

Vô sinh không rõ nguyên nhân.

Lạc nội mạc tử cung nhẹ.

Rối loạn phóng noãn.

Chất nhầy cổ tử cung không thuận tiện cho tinh trùng di chuyển.

Kháng thể kháng tinh trùng.

Bất thường tinh trùng.

Các bước tiến hành:

Kích thích buồng trứng để có được một số nang noãn phát triển (khoảng 2-3 nang).

Theo dõi sự phát triển của các nang noãn bằng siêu âm đầu dò âm đạo, kết hợp vói”định lượng estradiol huyết thanh đế đánh giá sự trưởng thành của nang noãn.

Tiêm 5.000 -10.000 đơn vị HCG để kích thích giai đoạn phát triển cuối cùng của nang noãn và kích thích phóng noãn.

Lọc rửa tinh trùng và bơm vào buồng tử cung sau khi tiêm hCG 36 giờ. Thời điểm bơm tinh trùng không quá 2 giờ sau khi lấy mẫu tinh dịch. Một số trường hợp đề nghị bơm tinh trùng 2 lần 18 giờ và 42 giờ sau khi tiêm hCG để tăng khả năng thụ tinh. Tuy nhiên hiệu quả của bơm tinh trùng 2 lần vẫn chưa được chứng minh rõ ràng.

Thụ tinh trong ống nghiệm và chuyển phôi vào buồng tử cung (Invitro Fertilization: IVF)

Mục đích:

Thụ tinh trong ống nghiệm là chọc hút một hay nhiều noãn đã trưởng thành từ buồng trứng cho thụ tinh với tinh trùng chồng (đã được lọc rửa) trong phòng thí nghiệm. Sau khi trứng đã phát triển thành phôi, chuyển phôi tốt vào buồng tử cung để phôi làm tổ và phát triển thành thai nhi. Tỉ lệ có thai thay đỗi tuỳ theo mỗi trung tâm.

Chỉ định:

Vô sinh do tắc hai vòi trứng.

Vô sinh không rõ nguyên nhân sau khi đã soi ổ bụng hai năm và làm IUI3-6 lần không kết quả.

Các bước tiến hành:

Dùng thuốc kích thích buồng trứng cho nhiều nang noãn phát triển và trưởng thành.

Theo dõi và đo kích thước và nang noãn bằng siêu âm và kết hợp với estradiol huyết thanh. Điều chỉnh liều thuốc tránh các tác dụng phụ. Khi siêu âm kích thước các nang khoảng > 18mm, E2 250pg/ml mỗi nang trưởng thành thì tiêm hCG 5.000 - 10.000 đơn vị.

Chọc hút nang noãn bằng đường âm đạo sau khi tiêm hCG 32-36 giờ.

Quy trình thu lượm noãn:

Đưa dịch vừa hút đô vào các đĩa petri đặt trên kính hiển vi có bộ phận giữ nhiệt 37°c tìm noãn.

Rửa sạch noãn loại bỏ máu và các tế bào hạt bám xung quanh.

Chuyển noãn vào hệ thống nuôi cấy.

Đánh giá các noãn về chất lượng, độ trưởng thành và ghi lại thời gian dự định tiến hành thụ tinh.

Đặt trong tủ ấm ở nhiệt độ 37°c và C02 5% giữ cho pH ổn định.

Sau 3-4 giờ mỗi noãn sẽ chuyển vào một giọt chứa 100.000 tinh trùng/ml môi trường. Neu có chỉ định thì thực hiện ICSI vào thời điểm này.

Lọc rửa tinh trùng cùng ngày với chọc hút trứng.

Theo dõi sự thụ tinh và phát triển của phôi trong những ngày sau.

Chuyển phôi tốt vào buồng tử cung sau thụ tinh 2-3 ngày. Thường chuyển 3 phôi một lần ỏ bệnh ít hơn 35 tuổi, có thể chuyển tối đa là 4 phôi ở bệnh nhân cao tuối hơn. Trước khi chuyến phôi phải lau cố tử cung bằng môi trường nuôi cấy. Thăm dò buồng tử cung hướng đưa catheter từ ngày hôm trước.

Theo dõi và xét nghiệm chẩn đoán thai nghén sau chuyển phôi 2 tuần.

Đánh giá chất lượng phôi:

Tốt: kích thước các tế bào phôi đều, không có mảnh vỡ, hoặc có rất ít.

Khá: kích thước tế bào phôi tương đối đều, có một số mảnh vỡ, 20-30% thể tích của phôi.

Xấu: kích thước các tế bào phôi không đều nhau. Có nhiều mảnh vỡ, > 50% thể tích của phôi.

Chuyển giao tử vào vòi trứng (Gamete Intra Fallopian Transfer: GIFT)

Chỉ định:

Nam giới có số lượng tinh trùng ít.

Vô sinh không rõ nguyên nhân.

Hai vòi trứng bình thường.

Cách tiến hành:

Thực hiện với kỹ thuật soi ổ bụng.

Noãn lây sau khi chọc hút sẽ được chuyên trở lại ngay vòi trứng với một lượng nhỏ tinh trùng đã lọc rứa, noãn và tinh trùng sẽ thụ tinh ỏ môi trường tự nhiên tại vòi trứng. Lấy 2-3 noãn và 50.000 - 100.000 tinh trùng đưa và đặt vào vị trí khoảng 3cm tính từ phía loa vòi trứng.

Phương pháp này đôi khi kết hợp với IVF, vì số noãn thừa sẽ được sử dụng thụ tinh trong ống nghiệm, phôi sẽ được bảo quản đông lạnh và chuyển vào buồng tử cung ở những kỳ sinh sau.

Thụ tinh trong ông nghiệm với kỷ thuật tiêm tinh trùng vào noãn (Intracytoplasmic Sperm Injection: ICSI)

Điều trị vô sinh nam ngày càng có nhiều tiến bộ với kỹ thuật tiêm tinh trùng vào noãn.

Có ba phương pháp:

Tiêm một tinh trùng vào trong bào tương.

Tiêm 1-2 tinh trùng vào qua màng trong suốt nhưng ngoài bào tương.

Làm thủng màng trong suốt để tinh trùng chui qua lỗ thủng vào trong bào tương thụ tinh.

Kỹ thuật tiêm tinh trùng vào trong bào tương hiện nay được sử dụng rộng rãi.

Chỉ định:

Người nam giới không lấy được tinh trùng hay không có tinh trùng do bị tắc ống dẫn tinh bẩm sinh, thắt ống dẫn tinh. Tinh trùng có thể lấy ở mào tinh qua sinh thiết mào tinh. Những tinh trùng lấy theo cách này có thế rất ít và chưa trưởng thành. Những tinh trùng như vậy khi đưa vào noãn cũng đưa đến thụ tinh.

Cách tiến hành:

Noãn hút ra được tách lớp tế bào hạt ở xung quanh.

Chọn những tinh trùng khoẻ nhất di động tốt nhất, cố định chúng bằng cách tác động vào phần đuôi tinh trùng và hút vào một kim thuỷ tinh để bơm vào noãn. Còn một kim thuỷ tinh khác dùng để cố định noãn khi tiêm tinh trùng vào trong bào tương.

Một số phương pháp khác

Chuyển hợp tử vào vòi trứng (Zygote Intra Fallopian Transfer - ZIFT). Noãn khi mới được thụ tinh ở giai đoạn hai tiền nhân được chuyến vòi trứng qua soi ổ bụng.