Bài giảng ngôi mông trong sản khoa

Nhận định chung

Ngôi mông là một ngôi dọc mà cực đầu ở phía đáy tử cung, cực mông ở phía cổ tử cung và mông trình diện trước eo trên khi chuyển dạ.

Ngôi mông có khả năng đẻ đường dưối nhưng dễ mắc đàu hậu, vì vậy một số tác giả coi như là một ngôi đẻ khó.

Tỷ lệ ngôi mông chiếm khoảng 3 - 4%.

Phân loại

Người ta có thể chia làm 2 loại cơ bản.

Ngôi mông hoàn toàn hay ngôi mông đủ: là ngôi thai gồm đủ cả mông và chân thai nhi gập lại, nên giống như thai nhi ngồi xổm hay ngồi xếp bằng ở trong buồng tử cung, là loại ngôi mông hay gặp.

Ngôi mông không hoàn toàn hay ngôi mông thiếu: là ngôi trình diện ở trước eo trên hoặc chỉ có mông hoặc chân hoặc đâu gôi.

Ngôi mông thiếu kiểu mông: chỉ có mông trình diện trước eo trên, hai chân duỗi thẳng vắt ngược lên phía đâu thai.

Ngôi mông thiêu kiêu đâu gôi: hình dung như thai quỳ trong tử cung.

Ngôi mông thiếu kiểu chân: khám thai lúc chuyển dạ, ta nắn thấy đầu thai ở đáy tử cung nhưng thăm trong qua lỗ cố tử cung chỉ sờ thấy một hay hai cả bàn chân thai nhi mà không thấy mông.

Hai ngôi mông thiếu kiểu chân hay đầu gối trong quá trình đỡ đẻ sẽ chuyển thành ngôi mông đủ thứ phát.

Mốc của ngôi mông: là mỏm xương cùng.

Đường kính lọt của ngôi mông: là đường kính lượng ụ đùi: 9,5cm là đường kính nhỏ nhất trong các ngôi thai. Do đó, khi đẻ mông của ngôi mông rất dễ đẻ, nhưng khi đẻ đầu dễ mắc đầu hậu.

Thế và kiểu thế:

Thế: mốc xương cùng của ngôi mông cùng phía với lưng, nên nắn bụng thấy lưng thai bên nào thì thế của ngôi mông ở bên đó.

Kiểu thế: ngôi mông có 4 kiểu thế lọt:

Cùng chậu trái trước, viết tắt CgCTT.

Cùng chậu trái sau, viết tắt CgCTS.

Cùng chậu phải trước, viết tắt CgCFT.

Cùng chậu phải sau, viết tắt CgCFS.

Ngôi mông có hai kiểu sổ:

Cùng chậu trái ngang, viết tắt CgCTN.

Cùng chậu phải ngang, viết tắt CgCFN.

Nguyên nhân

Theo quy luật bình chỉnh của Pajot, hình thể thai nhi ở trong tử cung phải phù hợp vói hình dáng bên trong tử cung. Trong hai quý đầu của thai kỳ, đầu thai nhi to hơn mông nên đầu thai thường nằm phía đáy tử cung. Sang quý III, mông thai nhi phát triển nhanh và to hơn đầu, nên đầu thai thường quay xuống phía cổ tử cung để mông thai nhi quay lên phía đáy tử cung phù hợp với bề rộng của đáy tử cung. Vì vậy, tỉ lệ đẻ ngôi mông ở thai non tháng cao hơn đủ tháng từ 1/30 - 1/60, có khi đến 1/100.

Do thai

Cực đầu to, não úng thuỷ.

Thai thứ 2 của thai sinh đôi; thai suy dinh dưỡng.

Do phần phụ của thai

Rau tiền đạo.

Đa ối hay thiểu ối.

Dây rau ngắn hay do dây rau quấn cổ.

Do mẹ

Tử cung nhỏ khó bình chỉnh ở người đẻ con dạ nhiều lần.

Hình dáng trong lòng tử cung bất thường như tử cung dị dạng, tử cung đôi, tử cung hai sừng, hình trụ, hai tử cung, tử cung có nhân xơ, tử cung bị chèn ép từ bên ngoài bởi u nang buồng trứng.

Thai phụ có khung chậu hẹp.

Triệu chứng và chẩn đoán khi có thai

Lâm sàng

Hỏi: thai phụ có cảm giác thai đạp hay máy nhiều ở vùng dưới rốn, nhưng khi thai cử động mạnh đầu thai hay thúc lên vùng hạ sườn phải.

Nhìn: thấy tử. cung hình trứng hay hình trụ trục tử cung lệch về phía phải.

Nắn vùng hạ vị không thấy cực tròn đều của đầu. Nắn chỉ thấy một khối không đồng đều chỗ rắn, chỗ mềm, nếu nhiều ối không có dấu hiệu bập bềnh như trong ngôi chỏm. Từ đấy nắn tiếp lên phía đáy tử cung là một diện phang của lưng thai. Nếu là ngôi mông ở kiểu thế trước diện phang lưng nắn thấy rõ hơn ngôi mông kiểu thế sau. Ngược lại, nếu là kiểu thế sau bên đối diện với lưng lại có cảm giác thấy lổn nhổn của chi thai nhi. Nắn ở gần đáy tử cung hay ở một bên sừng tử cung có thể thấy một khối tròn đều chắc của đầu thai nhi. cần tìm dấu hiệu "lúc lắc của đầu thai nhi" nếu có, có thể chắc chắn đấy là đầu thai nhi. Giữa lưng và đầu có thể thấy rãnh đáy.

Nghe: ổ tim thai thường thấy ở cao trên rốn.

Thăm trong: vì chưa chuyển dạ cổ tử cung còn đóng kín. Thăm qua túi cùng ta không có cảm giác có một khối tròn đều rắn, mà là một khối mềm và thường ỏ cao gợi ý ngôi mông, đôi khi lại có cảm giác có kèm theo có khối nhỏ gợi ý ngôi mông đủ.

Chẩn đoán

Chẩn đoán lâm sàng:

Các dấu hiệu phát hiện được qua chẩn đoán lâm sàng gợi cho ta nghĩ tới ngôi- mông. Muốn xác định cần dựa thêm vào các dấu hiệu cận lâm sàng.

Chẩn đoán cận lâm sàng:

Siêu âm: là phương pháp cận lâm sàng có giá trị trong chẩn đoán cũng như tiên lượng có thể đánh giá vị trí của đầu, lưng, mông, đo được các đường kính thai nhi (lưỡng đỉnh, đường kính ngang bụng, chiều dài xương đùi), ối, vị trí rau bám. Xác định trọng lượng thai nhi, từ đó đưa ra hướng xử trí, tiên lượng chính xác hơn.

Chụp Xquang: là phương pháp hiện nay ít dùng, chỉ áp dụng ở các cơ sở y tế chưa có máy siêu âm, nhưng có thê đánh giá tình trạng khung chậu, xác định đâu thai nhi cúi tôt hoặc không tốt và có thể phát hiện một số bất thường của hệ thống cơ xương.

Scanner: có thể đo đường kính khung chậu, các đường kính của thai nhi.

Chẩn đoán xác định

Cần dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng. Đặc biệt thời gian, chỉ nên chân đoán xác định vào tháng cuôi thai kỳ hay trước khi chuyên dạ, vì lúc này thai không còn thời gian đe quay.

Chẩn đoán và xử trí khi chuyển dạ

Lâm sàng

Cơ năng:

Thường không rõ có thể thấy thai đạp ở vùng rốn, đau tức vùng hạ sườn (thường bên phải vì đầu thai đè vào gan).

Thực thể:

Nhìn có thể thấy tử cung hình trụ.

Nắn tử cung ỏ phía dưới không thấy cực đầu tròn đều, rắn, chỉ thấy một khối không đều, chỗ rắn chỗ mềm to. Nhiều khi khó nắn rõ các phần thai nhi vì có cơn co tử cung.

Nghe: tim thai ở mức ngang rốn vì ngôi thai đã xuống.

Thăm trong:

Khi cổ tử cung đã mở, màng ối còn, tránh vỡ ối khi thăm khám; qua màng ối có thể cảm thấy:

Nếu cảm thấy mông và một hay cả hai bàn chân thai nhi, nghĩ tới ngôi mông đủ.

Nếu khi thấy khối mông, có thể là ngôi mông thiếu.

Nếu chỉ thấy có chân thai nhi, có thể là ngôi mông thiếu.

Khi khám trong cần xác định xem có sa dây rau trong bọc ối hay không ?

Thăm trong khi cổ tử cung đã mở và màng ối đã vỡ hoàn toàn dễ khám hơn.

Nếu nắn thấy xương cùng, lỗ hậu môn ở giữa hai mông, bộ phận sinh dục của thai và bàn chân thai ta dễ dàng chẩn đoán là ngôi mông đủ.

Nếu chỉ có cảm giác được xương cùng, lỗ hậu môn ở giữa hai mông thai nhi cần phân biệt:

Ngôi mặt: vì có miệng ở giữa hai má.

Nếu cảm thấy có mông và bàn chân thai nhi cần chẩn đoán phân biệt với:

Ngôi chỏm sa chi: phân biệt chân và bàn tay của thai nhi dựa cấu tạo giải phẫu như sau:

Ngón tay cái: ngón tay cái nhỏ hơn và xa cách ngón còn lại, còn ngón chân cái to hơn và gần với các ngón còn lại. Các ngón tay dài xắp lại có hình V ngược và không có gót nên vuốt thang ra được.

Xác định bàn chân: các ngón chân ngắn, năm ngón xếp liền nhau và gần như thẳng hàng ngang nhau, bàn chân có thể gấp góc với cang chân vì có gót.

Khi thăm trong cần xác định có sa dây rau trong bọc ối hay không ?

Cận lâm sàng

Chẩn đoán ngôi mông khi chuyển dạ vì cổ tử cung đã mở. Tuy nhiên đôi khi cũng cần có siêu âm hoặc Xquang đế chấn đoán xác định.

Chẩn đoán phân biệt

Ngôi chỏm: ngôi mông thiếu kiểu mông nhất là khi ối chưa vỡ. Khi khám ngoài ở vùng hạ vị ở ngôi mông thiếu cũng có cảm giác nhỏ và rắn như đầu thai nhi, nhưng thăm trong không thấy tóc, thóp sau và đường liền khớp dọc của ngôi chỏm.

Ngôi chỏm sa chân: có thể nhầm với ngôi mông đủ khi chỉ sờ thấy một chân. Vì đầu thai nhi dễ nhầm với mông thai nhi ở những thai ít tóc.

Ngôi mặt: khi ngôi mặt mà ối đã vỡ thì hai má thai nhi bị uốn-khuôn nên dễ nhầm với hai mông, và mồm thai nhi dễ nhầm với hậu môn của ngôi mông.

Ngôi ngang: ngôi mông chếch mà đầu thai nhi ở hạ sườn phải ngôi thai nhi ở hố chậu trái nên khi thăm khám ngoài dễ nhầm với ngôi ngang.

Các yếu tố tiên lượng đẻ ngôi mông

Yếu tố thai

Ngôi thai: ngôi mông thiếu kiểu mông tiên lượng tốt hơn ngôi mông đủ.

Ngôi mông đầu ngửa nguyên phát có thể phát hiện trên lâm sàng hoặc dựa vào Xquang mới có thể xác định được.

Ngôi mông có đầu to, bị não úng thuỷ.

Ngôi mông thứ hai của thai sinh đôi.

Trọng lượng thai nhi.

Yếu tố người mẹ

Tuổi và số lần đẻ.

Tiền sử sản khoa.

Khung chậu giới hạn.

Tử cung có sẹo mổ cũ.

Các bất thường ở tử cung, tử cung dị dạng (tử cung có vách ngăn, tử cung hai sừng, vách ngăn âm đạo, u xơ tử cung...)

Yếu tố phần phụ của thai

Đầu ối.

Sa dây rau.

Rau tiền đạo.

Nhiễm trùng ối.

Đánh giá các yếu tố đông trong chuyển dạ

Tình trạng thai: dựa vào máy monitoring theo dõi tim thai và cơn co là tốt nhất.

Cơn co tử cung: động lực cuộc chuyển dạ, trong ngôi mông cơn co tử cung đóng vai trò quan trọng, nhất là giai đoạn sổ thai. Nếu cơn co không nhịp nhàng đều đặn sẽ thành đẻ khó.

Sự xoá mở cổ tử cung: dựa vào biểu đồ chuyển dạ.

Sự tiến triển của ngôi thai.

Cơ chế để ngôi mông đủ

Khác với ngôi đầu cuộc đẻ được diễn ra:

Đẻ mông - vai và đầu. Mỗi phần có cơ chế riêng vói 4 kỳ: lọt, xuống và quay, sổ các đường kính lọt của ngôi tăng dần: lưỡng ụ ngồi 9cm, lưỡng mỏm vai thu nhỏ còn 9,5cm, lưỡng đỉnh 9,5cm phần khó nhất (so cuối cùng).

Đẻ mông:

Lọt: ngôi sẽ lọt theo đường kính lưỡng ụ đùi theo đường kính chéo của khung chậu, không có hiện tượng thu nhỏ ngôi vì nó đã đủ nhỏ và lọt dễ dàng.

Thường lọt đối xứng, khi đường kính lưỡng ụ đùi qua eo trên lọt dễ và sớm với ngôi mông thiếu kiếu mông, chậm hơn trong ngôi mông hoàn toàn.

Xuống và quay: ngôi quay 45° để thành CgCTN hay CgCFN quay và xuống thường đồng thời. Đường kính lưỡng ụ đùi sẽ nằm theo đường kính trước sau của eo dưới, ngôi tỳ vào tầng sinh môn.

Sổ: khi mông sau xuống trước rồi mông trước và chân trước của ngôi thai sổ trước. Khi mông đã vượt qua bờ dưới khớp vệ thì cố định tại đó để chân sau và mông sau sổ tiếp ra. Như vậy đã đẻ xong mông tiếp đến bụng thai sẽ sổ ra ngoài và đến giai đoạn đẻ vai.

Lọt: đầu muốn lọt được đầu phải cúi tốt tức cằm phải tỳ sát vào xương ức, nên cần có sự giúp đỡ của người nữ hộ sinh từ trên bụng. Đường kính hạ chấm thóp trước lọt theo đường kính chéo trái của khung chậu (tức đường kính lưỡng đỉnh lọt theo đường kính chéo phải của khung chậu).

Xuống và quay: đường kính của ngôi thai theo đường kính nào thì cũng xuống theo mặt phẳng đó của khung chậu. Sau khi xuống xong đầu sẽ quay 45° để cho hạ chẩm tì vào dưới khớp vệ và cố định tại đó để đầu thai nhi sổ tiếp theo cách sổ đầu hậu.

Sổ: sổ đầu hậu bắt đầu sổ từ: hạ chẩm - cầm, hạ chẩm - mồm, hạ chẩm mũi, hạ chẩm - trán và cuối cùng mơi đến hạ chẩm - thóp trước. Quá trình sổ đầu hậu nhanh không cần uốn khuôn nên đẻ ngôi mông đầu thai nhi tròn.

Cơ chế đẻ ngôi mông thiếu

Cũng tương tự như đẻ ngôi mông đủ, dưới, ảnh hưởng của cơn co tử cung và sức rặn của sản phụ cơ chế đẻ ngôi mông thiếu có những diễn biến khác nhau như sau:

Đẻ mông:

Ngôi mông thiếu nhỏ hơn ngôi mông đủ nên thì lọt dễ lọt hơn ngôi mông đủ. Sau đẻ mông đến đẻ vai, sổ bụng, chân thai vẫn thẳng và vắt lên trước vai, cùng với cột sống toàn thân thai nhi thành một khối giống hình trứng trục dọc không uốn cong theo trục của tiểu khung, nên giai đoạn này kéo dài và ta không được hạ chân thai nhi xuống.

Đẻ vai:

Đường kính lưỡng mỏm vai cũng lọt xuống và quay như đường kính lưỡng ụ đùi. Trong giai đoạn đẻ vai thường kéo dài do lưng thai không uốn cong theo chiêu cong của tiêu khung. Đẻ vai ở ngôi mông thiếu do hai chân duỗi thẳng gâp ngược lên vai làm thai không thể giơ tay lên đầu và cũng mất luôn khoảng trông dưới căm, nên làm cho đâu hậu không thể ngửa lên được, lúc này cũng là lúc cổ tử cung và âm đạo giãn tối đa để chuẩn bị cho sổ đầu hậu.

Đẻ đầu:

Đâu hậu của ngôi mông thiêu thường cúi tốt. Dưới áp lực của cơn co tử cung, sức rặn của mẹ và sự hô trợ đê đầu thai nhi cúi tốt của người phụ giúp cho đầu hậu lọt xuông quay sổ ít khó khăn hơn đẻ đầu hậu của ngôi mông đủ.

Một số trưòng hợp khó khăn trong cơ chế đẻ

Ngôi không lọt: thường gặp trong ngôi mông đủ, ngôi không lọt do kiểu thế.

Đẻ khó do giơ tay: thường do thầy thuốc gây nên (cho rặn quá sớm, kéo thai, đây bụng không đúng lúc).

Đôi khi còn do bất tương xứng thai và khung chậu mà không biết trước.

Mắc đầu hậu. Đây là nguyên nhân rất trầm trọng có thể gây sang chấn cho thai nhi, thậm chí chết thai.

Đầu không lọt được do kiểu thế, do bất tương xứng thai - khung chậu, đầu cúi không tốt, do lưng quay ra sau.

Hẹp eo giữa.

Do phần mềm: do cuộc đẻ nhanh, tầng sinh môn chưa được chuẩn bị tốt, có thế gây mắc đầu hậu gây ton thương thai nếu can thiệp thô bạo.

Hướng xử trí

Trong khi có thai

Khi đã chẩn đoán ngôi mông cần thăm khám và thực hiện các thăm dò cần thiết đánh giá nguy cơ (siêu âm, Xquang, Scanner).

Ngoại xoay thai thành ngôi chỏm trước đây là có. Hiện nay là không. Nhiều tác giả không đồng ý ngoại xoay thai, vì có nhiều nguy hiếm cho thai. Neu như được làm, nên làm tại cơ sở có khả năng phẫu thuật, theo dõi dưới siêu âm tuối thai 35- 36 tuần, không làm với tử cung dị dạng, tử cung có sẹo mố cũ, rau tiền đạo, dây rau quấn cổ (được chấn đoán bằng siêu âm), khung chậu hẹp, dẹt, méo...

Tai biến: rau bong non, gây thai chết, nguy hiểm tính mạng mẹ.

Nếu không ngoại xoay thai thì làm gì ? cần thực hiện đầy đủ các yếu tố đánh giá tiên lượng thai đế xem có khả năng đẻ đường dưới hay đẻ đường trên (xem phần các yếu tố tiên lượng đẻ ngôi mông).

Nếu có khả năng đẻ đường dưới thì chờ chuyển dạ để đánh giá thêm các yếu tố động: cơn co tử cung, sự xoá mở cố tử cung, ối và đầu ối, tình trạng của thai, độ lọt của ngôi thai và tình trạng người mẹ.

Nếu không có khả năng đẻ đường dưới thì chờ chuyển dạ và chủ động mổ lấy thai khi đủ điều kiện.

Khi chuyển dạ đẻ tự nhiên

Những chỉ định mổ lấy thai khi bắt đầu chuyển dạ:

Khung chậu bất thường, hẹp, lệch, dẹt.

Tuổi mẹ: con so lớn tuổi.

Thai to, đầu ngửa nguyên phát.

Tiền sử sản khoa nặng nề, điều trị vô sinh, tử cung có sẹo mổ cũ, u tiền đạo (u xơ tử cung, u nang buồng trứng).

Những chỉ định mổ tương đối trong chuyển dạ:

Ngôi mông + con so + thai > 3000g hay ngôi mông + ối vỡ non.

Ngôi mông + sa dây rau trong hay ngoài bọc ôi.

Ngôi mông + cổ tử cung tiến triển chậm.

Ngôi mông + mẹ bị bệnh nội khoa (bệnh tim, cao huyết áp).

Ngôi mông suy thai.

Theo dõi đẻ đường dưới

Theo dõi cơn co, xoá mở cổ tủ cung:

Cần điều chỉnh cơn co tử cung nhịp nhàng, đều đặn, nếu cơn co rối loạn điều chỉnh bằng thuốc. Khi cơn co không đủ hiệu lực cần truyền oxytocin tĩnh mạch. Hạn chế khám trong, giữ đầu ối không vỡ đến khi, cổ tử cung mở hết. Khi ối vỡ trong nước ối thường có phân su, nhưng đây không phải dấu hiệu của suy thai, cần theo dõi tình trạng tim thai.

Theo dõi tình trạng người mẹ khi truyền oxytocin.

Đỡ đẻ trong ngôi mông theo phương pháp tự nhiên:

Hiện nay truyền oxytocin đặt ra trong tất cả các trường hợp để điều chỉnh cơn co tử cung tốt, hướng dẫn sản phụ rặn trong cơn co tử cung, không can thiệp nhiều đến thai.

Sự có mặt của thầy thuốc sơ sinh là cần thiết.

Chúng ta có thể áp dụng một số biện pháp đỡ đẻ ngôi mông:

Phương pháp Tschovianov: mục đích làm cho ngôi lọt xuống trong tiểu khung từ từ làm giãn nở tôi đa cô tử cung, âm đạo và tầng sinh môn tạo điều kiện thuận lợi cho sô đâu. Người đỡ đẻ phải giữ cho ngôi không sổ ra ngoài trong một thời gian nhất định.

Ngôi mông thiếu kiêu mông: do chân gấp lên và tạo thành một khối sẽ làm cho cô tử cung, âm đạo và tâng sinh môn giãn nở tốt.

Thì sô đâu cân sử dụng thuốc đê cơn co mạnh, hướng dẫn sản phụ rặn mạnh và kêt hợp ấn đầu phía trên khớp mu.

Hôi sức thai một cách có hệ thống bằng glucose và oxy vì theo các tác giả trong ngôi mông dễ suy thai.

Đối với ngôi mông đủ: tránh đi lại nhiều, giữ cho ối không vỡ sớm. Khi ngôi đã thập thò ra âm hộ, người đỡ đẻ phải dùng một gạc lớn (săng) ấn vào âm hộ mỗi khi có cơn co đế cho mông khỏi sổ sỏm, mông và thân thai nhi sẽ nong cổ tử cung làm cô tử cung mở hết, nong giãn âm đạo và tầng sinh môn giúp cho đầu thai sô sau dê dàng, thời gian giữ từ 10-20 phút (chú ý nới dây rau khi bụng đã sô). Theo dõi sát tim thai khi có dấu hiệu suy thai cần cho thai số ngay. Khi chuấn bị số đầu có thế tiêm 2đơn vị oxytocin + 2 ống atropin l/4mg (tĩnh mạch) và ấn trên xương mu giúp cho đầu cúi thêm, giúp đẻ nhanh.

Đối với ngôi mông thiếu kiểu mông: cũng như trong ngôi mông hoàn toàn, cố giữ đâu ôi. Khi mông sô vì chân và mông đã nong âm đạo và tầng sinh môn khá tốt, người đỡ đẻ ôm vào đùi thai nhi, hai ngón tay cái về phía sau đùi, các ngón khác về phía xương cùng hướng thai lên trên, giữ cho thân thai nhi luôn áp vào bụng và ngực, điều này làm cho khối ngực và chân thai làm giãn nở thêm phần mềm, hướng mông lên trên đế đề phòng sa tay. Khi số đầu cũng dùng thuốc tăng co đế giúp số đầu tốt hơn. Đầu có thể số theo phương pháp Bracht hay Mauriceau.

Các thủ thuật thưòng dùng trong đỡ ngôi mông

Các thủ thuật đỡ đầu hậu:

Thủ thuật Bracht: khi thân và hai tay đã sổ, người đỡ đẻ nắm giữ thai với hai bàn tay bằng cách ấp các ngón tay cái vào mặt trước đùi nắm hai cố chân thai rồi bằng động tác phối hợp đưa thai ra trước, lên trên và lật ngửa thai lên bụng mẹ. Không được lôi kéo gì vào thai nhi.

Lấy đầu trên bằng Forceps: khi đàu bị giữ lại ở phần mềm sinh dục có thể dùng íorceps lấy ra dễ dàng bằng cách: thai được giữ ở chân và được nâng lên cao bởi một người phụ, người đỡ chính đặt hai cành torceps theo kiêu châm vệ, lúc đầu kéo hướng xuống dưới rồi vừa kéo vừa nâng dân.

Thủ thuật Mauriceau: áp dụng khi mắc đầu hậu mà đầu chưa lọt thấp. Thủ thuật này dễ gây thương ton đám rối cánh tay hay miệng thai nhi.

Mục đích:

Làm cho đầu cúi tốt hơn.

Kéo cho đầu xuống trong tiểu khung.

Xoay cho đầu về chẩm vệ.

Kéo và ngửa dần cho đầu sổ.

Cách làm: Cho thai cưỡi lên cẳng tay người đỡ đẻ - đưa hai ngón tay trỏ và giữa vào miệng thai nhi đến tận đáy lưỡi ấn xuống cho cằm sát vào ngực giúp cho đâu thai cúi. Tay còn lại đặt trên lưng, sát vai dùng các ngón đẩy vào vùng chẩm để phối hợp cùng lúc với bàn tay bên trong làm cho đầu cúi. Sau đó dùng các ngón tay ngoài ôm lấy 2 vai và khe ngón trỏ và giữa ôm lấy gáy thai và phối hợp với tay trong thực hiện các thao tác: kéo thai xuống, đưa đầu về chẩm vệ và hướng thai ra trước lật lên phía bụng mẹ.

Cho sổ đầu bằng cách gấp đầu sát vào ngực thai và bụng ngược lên phía bụng mẹ.

Thủ thuật hạ tay (thủ thuật Loveset) là thủ thuật ít gây sang chấn nhất và hiệu quả nhất. Khi đỡ ngôi mông, lúc thai nhi đã số đến mỏm vai, người đỡ đẻ cần cho ngón tay lên kiêm tra xem tay thai có bị dơ lên cao hay không.

Sau đó quay 180° theo hướng ngược lại để đưa tay sau ra trước, sẽ thấy khuỷu tay xuất hiện ở âm hộ. Tiếp đó thai sẽ được hạ xuống cố định chấm dưới khớp vệ cho đâu sô.

Thủ thuật đại kéo thai trong ngôi mông: là thủ thuật qua đó người thầy thuốc cho tay vào đường sinh dục kéo thai ra theo cơ chế đẻ nhằm mục đích lấy thai ra sớm. Ngày nay rất ít được chỉ định do có nguy cơ rất lớn với thai và tử vong sau đẻ cao.