Bài giảng ngôi mặt trong sản khoa

2014-11-28 11:37 PM

Ngôi mặt là ngôi đầu ngửa hẳn, mặt trình diện trước eo trên. Mốc của ngôi là cằm. Ngôi mặt là ngôi đẻ khó hơn ngôi chỏm. Ngôi mặt kiểu thế trước dễ đẻ hơn ngôi mặt kiểu thế sau, nhưng chỉ có một kiểu sổ là cằm vệ, cằm cùng không sổ được.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Nhận định chung

Tỷ lệ: 1/50 ca đẻ

Trong chuyển dạ có thể cúi hơn biến thành ngôi trán.

Nguyên nhân

Ngôi mặt nguyên phát rât ít. Đa sô ngôi mặt thứ phát, xảy ra trong chuyển dạ khi ngôi cao, bình chỉnh kém, dễ di động.

Các yếu tố thuận lợi cho ngôi mặt

Vê phía mẹ: khung chậu hẹp, dị dạng tử cung, tử cung hai sừng, tư thế tử cung lệch bên hay đô ra trước, tử cung có u xơ ở eo, tử cung nhão do đẻ nhiều lần.

Về phía thai: thai to, đâu to, u ở cổ, cột sống bị gù, thai vô sọ.

Về phần phụ của thai: rau tiền đạo, dây rau ngắn, cuốn cổ, đa ối.

Cơ chế đẻ trong ngôi mặt

Lọt: đường kính lọt hạ cằm thóp trước 9,5cm. Lọt không khó khăn. Khi lọt mặt trình diện hoàn toàn ở eo trên. Lọt đối xứng, trung tâm của ngôi cũng là trung tâm eo trên. Đường kính hạ cằm thóp trước trùng đường kính chéo (đặc biệt đường kính chéo trái 12cm) trong khi đường kính ngang lưỡng gò má (8,5 - 9cm) dê dàng lọt theo đường kính khác. Tuy vậy đường kính lớn nhất của ngôi chưa lọt ngay, sẽ lọt sau.

Xuống và quay: giai đoạn quyết định có thể đẻ đường dưới được hay không. Đường kính thượng châm vai (pre-sterno syncipital 13,5 - 14cm không có thê đi qua eo trên. Vì vậy phải tránh đường kính này, mà phải xuống theo đường kính lưỡng mỏm vai nhỏ 9,5cm. Tiên triên ngôi hoàn toàn phụ thuộc vào hướng quay của đầu.

Hướng ra trước: đầu phải quay 45° đối với kiểu thế trước, và 135° với kiểu thế sau. Quay phải sớm để đưa cằm về dưới khớp vệ trước khi ngôi xuống. Sự trượt của cằm dưới khớp vệ là có thế bởi chiều dài lớn nhất của co tương xứng với chiều dài của khớp vệ, cho phép triệt tiêu đường kính đường kính lớn nhất. Lấy cằm làm điếm tựa đầu quay xung quanh xương vệ, chẩm nằm trong hõm xương cùng, khối đầu thân không thành một khối. Ngôi theo trục trước sau của eo dưới, cho phép đầu sổ ra ngoài.

Hướng ra sau: cằm không thể sổ theo kiểu thế sau vì chiều dài xương cùng lớn hơn chiều dài cổ xương ức, gây vướng vào thành sau khung chậu, mà thành sau dài hơn khớp vệ so với kiểu thế trước. Ngôi không thể xuống được.

Sổ: cằm vệ sổ được, cằm cùng không sổ được vì thóp trước sẽ cố định ở dưới khớp vệ, sau đó ngửa dần cho tới đường kính ức thóp trước (15cm). sổ cằm vệ: hạ cằm cố định dưới khớp vệ, sau đó đầu cúi dần để xuất hiện đường kính hạ cằm trán, hạ cằm thóp trước, hạ chấm cằm. Sau khi số xong đường kính hạ chẩm cằm thì đầu sỗ hoàn toàn. Tuy nhiên nguy cơ rách tầng sinh môn do đường kính hạ chấm cằm 13,5cm.

Tiên lượng

So với ngôi chỏm, tiên lượng không tốt bằng. Thời gian chuyển dạ lâu hơn, ối phồng dễ gây vỡ ối sớm gây nhiễm khuấn ối. Đối với kiểu cằm sau thì khó khăn hơn nhiều vì ngôi có the bị mắc kẹt trong tiếu khung gây vỡ tử cung. Tiên lượng tốt với kiểu cằm sau thì khó khăn hơn nhiều vì ngôi có thế bị mắc kẹt trong tiểu khung gây vỡ tử cung. Tiên lượng tốt với kiếu cằm trước nhưng khi sổ dễ bị rách âm hộ âm đạo vì đường kính sổ của thai quá lớn.

Tiên lượng đối với thai không tốt vì chuyển dạ lâu, nhiều khi phải can thiệp bằng íorceps dễ gây sang chấn sọ não. Nếu đẻ được, thai có dấu hiệu uốn khuôn, mặt tím, phù, đầu dài, thân ưỡn cong.

Chẩn đoán

Trong khi có thai

Nhìn: không có gì đặc biệt, vẫn có thể thấy biểu hiện ngôi đầu, tử cung hình trứng.

Nằm: là phương pháp duy nhất cho biết rõ. Đầu ở phía dưới, chúc vào eo trên. Kiểu cằm trước, khó nắn thấy lưng, bướu chẩm và rãnh gáy, nắn rõ cằm hình móng ngựa, và nắn rõ các chi. Nếu là kiểu cằm sau, nắn thấy bướu chẩm to, tròn, rắn, giữa bướu chẩm và lưng có rãnh gáy, gọi là dấu hiệu nhát dìu (trừ trường hợp thai vô sọ), khó nắn thấy cằm và các chi.

Nghe: tim thai không có gì đặc biệt, vị trí tim thai ở vùng quanh rốn.

Thăm âm đạo không rõ vì cổ tử cung chưa xoá mở.

Chụp phim Xquang: thấy hình ảnh cột sống uốn cong, có thể phát hiện thai dị dạng, thai vô sọ hay có u bất thường ở cổ.

Trong khi chuyển dạ

Nhìn, nắn và nghe cũng giống như trong khi có thai nhưng khó hơn vì có cơn co tử cung. Có thể thấy dấu hiệu gợi ý đầu cúi không tốt.

Thăm âm đạo cần phải thăm khám nhẹ nhàng không gây chấn thương cho thai (ví dụ mặt). Là dấu hiệu chính phát hiện ngôi mặt. Khi ối chưa vỡ khám khó khăn vì ối phồng, ngôi cao, phải cẩn thận tránh vỡ ối, khám khi không có cơn co tử cung. Khi ối đã vỡ cố tử cung mở, luôn sờ thấy đường khớp giữa hai xương trán, sống mũi và hai hố mắt, hai lỗ mũi, hàm trên mồm, hàm dưới hình móng ngựa. Nhận rõ mỏm cằm là xác định ngôi. Không bao giờ sò được thóp trước.

Chẩn đoán thế và kiểu thế

Mốc ngôi mặt là mỏm cằm:

Thê: năn lưng bên nào thì thê bên đôi diện vì cằm đối diện với lưng.

Kiểu thế vị trí cằm so các phần khung chậu.

Có 4 kiểu thế lọt:

Cằm chậu trái trước (CaCTT) 20%.

Cằm chậu phải sau (CaCFS) 30%.

Cằm chậu phải trước (CaCFT) 27%.

Cằm chậu trái sau (CaCTS) 10%.

Chỉ có các kiểu thế trước mới đễ đàng quay ra trước trở thành cằm vệ mới đẻ được đường dưói.

Chẩn đoán phân biệt

Ngôi trán: không bao giờ được nhầm vói ngôi trán vì là ngôi không có cơ chế đẻ đường dưới. Trong ngôi trán không sờ được mồm và cằm.

Ngôi mông: khi nào có bưóu huyết thanh to mỏi nhầm với ngôi mông không toàn. Dễ nhầm hai má với mông. Phân biệt bằng cách khám ngoài thấy đầu ở trên mạng sườn, thăm âm đạo phân biệt mồm với hậu môn (bằng cách cho ngón tay thăm dò nếu là mồm có phản xạ mút, nếu là hậu môn có phân xu, chú ý chỉ phân biệt được khi ối đã vỡ).

Thái độ xử trí

Phải dựa vào tiến triển của ngôi.

Trong ngôi mặt phải loại trừ thai dị dạng: thai hình "ống máng" (đầu biến dạng, dài ra phía sau, môi và mi mắt phù nề). Thai vô sọ để đẻ đường dưới tự nhiên.

Nếu ngôi mặt kiểu cằm trước, khi chuyển dạ giữ ối đến cùng, chờ cổ tử cung mở hết, ngôi tiến triển tốt đầu ngửa hẳn và xuống, quay về cằm vệ, khi thai sổ phải cắt tàng sinh môn rộng.

Nếu ngôi mặt kiểu thế sau, theo dõi chuyển dạ sát sao, bảo vệ ối. Nếu vỡ ối, ngôi chưa quay về cằm trước phải mổ lấy thai.

Ngôi mặt nếu khung chậu không cân xứng với thai nhi, kèm theo yếu tố đẻ khó (con so lớn tuổi, tiền sử sản khoa nặng nề, vỡ ối) nên mổ lấy thai.

Ngôi mặt thai chết, huỷ thai bằng kẹp nát đáy sọ và lấy thai bằng đường âm đạo.

Nếu có dấu hiệu vỡ tử cung phải mổ lấy thai.

Hàm trên cố định bờ dưới khớp vệ, đầu cúi dần để các phần mũi, trán, thóp trưóc, chấm, hạ chấm ra dần, sau đó đầu ngửa, hạ chẩm tỳ vào hai ngành bên âm hộ, đầu ngửa dần để mồm và cằm sổ ra. Khi sổ chẩm tầng sinh môn phải dãn tối đa và chỉ định cắt tầng sinh môn rộng rãi. Đó cũng là chỉ định của thai non tháng và thai bé. Phần sau đẻ bình thường.

Triệu chứng

Trong khi có thai

Trong khi có thai không chẩn đoán được ngôi trán vì ngôi này chỉ xảy ra trong chuyên dạ.

Khi chuyển dạ

Thăm âm đạo: chỉ có chẩn đoán là ngôi trán khi khám thấy ngôi đã cố định vào tiểu khung, tất cả ngôi còn cao có thể cúi thêm để trở thành ngôi chỏm. Khi thăm âm đạo sờ thấy trán ở giữa tiểu khung có đường khớp giữa hai xương trán, sờ thấy thóp trước hình trám 4 cạnh, 4 góc, sờ được hai hốc mắt, gốc mũi và hai lỗ mũi, có thể thấy hàm trên. Không sờ thấy thóp sau, mồm và cằm.

Mốc của ngôi trán là gốc mủi, nó nỗi lên, hình tháp, cứng không bao giờ bị phù nề cả khi có bướu huyết thanh, hai bên sờ thấy gờ hốc mắt, phía trên là lông mày.

Chẩn đoán xác định

Chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng như đã mô tả, kết hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng.

Chụp Xquang thai và siêu âm cho phép xác định ngôi thai khó chẩn đoán khi thấy đầu ngửa, tăng phần rỗng của tiểu khung. Ngoài ra còn loại trừ được thai dị dạng như vô sọ, não úng thuỷ tránh mổ lấy thai không cần thiết.

Chẩn đoán ngôi thế kiểu thế

Dựa vào mốc của ngôi là thóp trước ở vị trí nào so với khung chậu người mẹ để chẩn đoán.

Ngôi mũi chậu trái trước và mũi chậu phải sau lọt theo đường kính chéo trái.

Bài viết cùng chuyên mục

Bài giảng lạc nội mạc tử cung

Lạc nội mạc tử cung là trường hợp khi có mặt tổ chức tuyến, đệm hay tổ chức giống nội mạc tử cung ở ngoài buồng tử cung. Hình ảnh lạc nội mạc tử cung rất đa dạng. Có thể ở trong phúc mạc hay ngoài phúc mạc.

Bài giảng nhiễm khuẩn đường sinh sản

Có thể gặp hình thái cấp và mãn tính, nhưng hình thái mạn tính hay gặp hơn cả, gây nhiều biến chứng (vô sinh, rối loạn kinh nguyệt, ung thư), chẩn đoán và điều trị gặp nhiều khó khăn.

Bài giảng ung thư vú

Ung thư vú là u tân sinh ác tính thường gặp ở phụ nữ tại các nước công nghiệp, tần suất 60 đến 70/100.000 dân/năm. Ở các nước đang phát triển, ung thư vú chiếm 30% ung thư phụ khoa, đứng hàng thứ hai sau ung thư cổ tử cung.

Bài giảng vệ sinh thai nghén

Tình trạng thai nghén là tình trạng sinh lý không ổn định, dễ chuyển sang bệnh lý. Trong khi có thai sức đề kháng của người phụ nữ giảm đi, nên có thể mắc một số bệnh. Bởi vậy, nếu lúc bình thường phải giữ những điều vệ sinh nhất định.

Bài giảng sinh lý kinh nguyệt

Trong những vòng kinh không phóng noãn, niêm mạc tử cung chỉ chịu tác dụng của estrogen, sẽ không có các xoang nối tiếp động tĩnh mạch mà chỉ vỡ các tiểu động mạch xoắn ốc.

Bài giảng sản giật

Sau cơn co giật toàn thân, bệnh nhân thở vào được một hơi dài, tình trạng thiếu oxy tạm thời chấm dứt. Nhưng sau đó lại có những cơn kích động, nét mặt lại nhăn nhúm.

Bài giảng nhiễm trùng tiết niệu và thai nghén

Nhiễm trùng đường tiết niệu là bệnh lý hay gặp ở người phụ nữ, đặc biệt xảy ra tần suất cao đối với các trường hợp mang thai. Đôi lúc nhiễm trùng đường tiết niệu xảy ra âm thầm, lặng lẽ không có triệu chứng rõ ràng.

Bài giảng các biện pháp tránh thai áp dụng cho nam giới

Vai trò của nhân viên y tế là cung cấp cho khách hàng mọi thông tin về những thuận lợi, bất lợi cũng như cách sử dụng của mỗi phương pháp

Bài giảng rau bong non

Cường độ cơn co tử cung bình thường, trương lực hơi tăng nhưng khó nhận thấy. Cuộc đẻ tiến triển bình thường, sau đẻ kiểm tra bánh rau: máu cục sau rau lõm vào bánh rau.

Bài giảng sự dậy thì

Mặc dầu yếu tố quyết định chính tuổi dậy thì là di truyền, cũng còn có những yếu tố khác ảnh hưởng đến thời điểm bắt đầu dậy thì và sự phát triển dậy thì như địa dư nơi ở, sự tiếp xúc với ánh sáng, sức khoẻ chung, dinh dưỡng và yếu tố tâm lý.

Bài giảng tiền sản giật

Tiền sản giật là giai đoạn quá độ từ nhiễm độc thai nghén biến chứng thành sản giật. Giai đoạn tiền sản giật có thể diễn biến khoảng vài giờ, vài ngày, vài tuần, tuỳ mức độ nặng nhẹ của bệnh; cũng có thể thoáng qua gần như bỏ qua giai đoạn này.

Bài giảng ung thư âm hộ

Âm hộ và vùng bẹn bản chất tự nhiên ẩm ướt đó là điều kiện thuận lợi để hấp thu những chất ngoại lai qua da vùng âm hộ, mức độ hấp thu phụ thuộc vào tình trạng ẩm ướt.

Bài giảng choáng (sốc) trong sản khoa

Viêm nhiễm đường sinh dục, nhiễm trùng ối gây rối loạn chuyến hoá của tế bào tổ chức gây choáng và khả năng sử dụng oxy tế bào giảm nặng do màng tế bào bị tổn thương.

Bài giảng hậu sản thường

Khi có thai, các cơ quan sinh dục và vú phát triển dần, sau khi đẻ sẽ trở lại tình trạng bình thường như khi không có thai. Thời gian trở về bình thường của cơ quan sinh dục về mặt giải phẫu và sinh lý gọi là thời kỳ hậu sản.

Bài giảng rong kinh rong huyết tiền mãn kinh

Nhiều khi gọi tắt là rong kinh tiền mãn kinh. Thực ra, có thể ban đầu là rong kinh, về sau huyết ra kéo dài, chảy máu không còn theo cơ chế kinh nguyệt nữa mà do thương tổn (viêm) ở niêm mạc tử cung và là rong huyết.

Bài giảng tổn thương lành tính cổ tử cung

Cổ tử cung có thể thay đổi hình thể tuỳ thuộc người phụ nữ đã có con hay chưa. Ở người chưa đẻ cổ tử cung thường tròn, ở người con rạ lỗ cổ tử cung có thể sẽ bè ra theo chiều ngang.

Bài giảng ung thư niêm mạc tử cung

Ung thư niêm mạc tử cung là các khối u phát triển từ niêm mạc tử cung, là một loại ung thư thường gặp ở người lớn tuổi. Có hơn 80% bệnh nhân ung thư niêm mạc tử cung gặp ở người mãn kinh, trong đó có khoảng 95% có nguồn gốc từ biểu mô tuyến của nội mạc tử cung.