Bài giảng gây mê gây tê cho mổ lấy thai

Thay đối sinh lý của phụ nữ có thai - liên quan đến gây mê

Thai nghén làm cơ thể mẹ có những thay đổi quan trọng nhằm thích nghi với điều kiện sinh lý mới. Những thay đổi này liên quan đến các hormon, sự tiến triển của tử cung có thai và tăng nhu cầu của chuyển hoá.

Thay đổi về hô hấp

Thay đồi về giải phẫu:

Niêm mạc đường thở (nhất là thanh quản) đỏ do giãn mạch, phù do ứ nuớc và muối.

Tử cung có thai đẩy cơ hoành lên cao 4cm cuối thai nghén. Đường kính truớc - sau ngực tăng 2cm, vòng đáy ngực tăng 5-7cm. Do thai phát triển thở bụng giảm và thở ngực tăng.

Thay đổi thông khí:

Thể thích khí lưu thông tăng 40% cuối thai nghén.

Thể tích khí cặn và dự trữ thở ra giảm 15-20% cuối thai nghén.

Thể tích dự trữ hít vào không đổi.

Dung tích sống và dung tích phổi toàn phần rất ít thay đỗi.

Dung tích hít vào tăng.

Dung tích cặn chức năng giảm 15-20%.

Sự co giãn phổi ít thay đổi, co giãn ngực giảm.

Chỉ số thông khí/tưới máu ít thay đổi.

Thay đồi về trao đổi khí:

Tăng thông khí là thay đổi chính. Cuối thai nghén tăng 50%, chủ yếu là thể tích khí lưu thông và làm tăng thông khí phế năng (70%) giảm C02- Nhu cầu chuyển hoá tăng 14%. Tiêu thụ 02 tăng 21%.

Khuếch tán phế nang - mao mạch không hoặc ít thay đổi.

Khí động mạch: giảm cơ2 nên kiềm hô hấp (thận bù) pH = 7,40 - 7,45. Paơ2 tăng vừa (106-108 mmHg) trong 3 tháng đầu, giảm nhẹ hoặc vẫn tăng cao trong 3 tháng cuối.

Trong chuyến dạ:

Đau làm tăng thông khí. Thông khí phút > 10 lít/phút ngoài cơn co và 231/phút lúc co tử cung. Tăng thông khí làm PaC02 giảm đến 10-15mmHg và H = 7,55 - 7,60 kiềm hô hấp làm đường cong phân ly Hb sang trái và co mạch TC-R gây giiỉm 02 thai. Khi hết đau, C02 giảm, bắt đầu giai doạn tạm thời giảm thông khí gáy giảm 02 ở mẹ (Pa02 < 70mmHg) làm ảnh hưởng đến thai.

Chuyển dạ kéo dài làm toan chuyển hoá ở mẹ, tích luỹ lactate có thể làm tăng suy thai trong trường hợp thiếu 02.

Liên quan đến gây mê:

Đặt nội khí quản khó do phù nề, càng khó ở sản phụ bị tiền sản giật, béo bệu, chấn thương hoặc đặt nội khí quản mũi. Do có sung huyết nên cần nhẹ nhàng (ống bé hơn bình thường).

Thai đủ tháng giảm dung tích cặn chức năng (20%), tăng tiêu thụ 02 (21%) làm giảm dự trữ 02 dễ gây thiếu 02 lúc khởi mê và đặt nội khí quản, cần cho 02 100% trước khởi mê (hít sâu 02 100% 4 lần).

Do tăng thông khí, tăng nhạy cảm với thuốc mê bốc hơi sẽ làm tăng tốc độ khởi mê. 2. Thay đổi về tuần hoàn

Thai nghén có nhiều tác động tim mạch nhằm bảo đảm nhu cầu chuyển hoá do phát triên của thai và chuấn bị cho cuộc đẻ.

Thay đồi về tim

Tần số tim tăng sớm 10-15 nhịp/phút.

Kích thước tim to toàn bộ, bóng tim to khi chụp lồng ngực.

Thể tích tuần hoàn

Tăng ngay 3 tháng đầu thai nghén. Cuối thai nghén tăng 35-45%.

Thể tích huyết tương tăng > 50%.

Số lượng hồng cầu tăng 20% (thiếu máu tương đối).

Hematocrite giảm.

Huyết sắc tố (Hb) < llgr/lOOml.

Mất máu sinh lý đẻ đường dưới = 300-500ml, mất máu do mổ lấy thai 500-700ml. Nêu mât > lOOOml máu có triệu chứng giảm thể tích tuần hoàn cần xử trí.

Huyết động

Trong thai nghén:

Huyết áp:

Huyết áp tối đa giảm ngay tuần thứ 7 rồi tăng dần đến đủ tháng. Giữa tuần 24- 28 huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu giảm (8-15%).

Sức cản mạch máu ngoại biên giảm 20% và tăng cuối thai nghén (do phát triển tuần hoàn tử cung - rau, co mạch do hormon estrogen, progestin, prostaglandin tại chỗ.

Áp lực động mạch phổi giảm 30% cuối thai nghén.

Lưu lượng tim:

Tăng dần, tăng 30-40% tuần thứ 8 đến cuối 3 tháng đầu, tăng nhẹ 3 tháng cuối đến đủ tháng.

Nằm ngửa, lưu lượng tim giảm 15% so với nghiêng.

Lưu lượng tim tăng do thể tích tống máu tâm thu và tăng nhịp tim.

Lưu lượng vùng:

Lưu lượng tử cung từ 50ml/phút đầu thai nghén tăng 500ml/phút lúc đủ tháng. Trọng lượng tử cung 40gr trước thai nghén tăng 1000g gần đủ tháng.

Cơ tử cung nhận 20%, rau nhận 80% lưu lượng máu tử cung - rau.

Tuần hoàn tử cung - rau có sức cản mao mạch.

Thay đổi tư thế:

Cuối thai nghén nằm ngửa duỗi chân, huyết áp giảm > 10%.

Triệu chứng: vã mồ hôi, buồn nôn, có thể rối loạn ý thức. Triệu chứng xuất hiện vài phút sau nằm ngửa. Đây là hội chứng chèn ép chủ dưới làm giảm máu tĩnh mạch trở về tim, làm giảm lưu lượng tim, hạ huyết áp sẽ làm giảm lưu lượng tử cung - rau gây suy thai.

Trong chuyển dạ:

Lưu lượng tim tăng dần do đau và stress. Đầu chuyển dạ, không giảm đau lưu lượng tim tăng 15-20% giữa các cơn co so với cuối thai nghén. Tăng 45-50% khi sổ thai. Mỗi cơn co còn tăng thêm 20-30% (do xâm nhập 250-300ml máu vào tuần hoàn mẹ) và giải phóng catecholamin.

Dự phòng hội chứng chèn ép chủ.

Đẩy tử cung sang trái: nằm nghiêng trái hoặc kê gối dưới hông phải, hoặc để bàn nghiêng trái 15-20°, truyền dịch trước gây tê 500-500ml Ringer lactate.

Chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giãn tĩnh mạch khoang sẽ giảm 40% dung tích khoang NMC (cần giảm 1/3 liều thuốc tê).

Chọc kim gây tê hoặc luồn catheter ngoài cơn co để tránh thủng tĩnh mạch và

hạn chế hấp thu nhanh thuốc tê.

Thay đổi thành phần máu

Yếu tố hữu hình:

Giảm hồng cầu, Hb, tăng bạch cầu (7.200-10.300/ml) tăng đa nhân trung tính, lympho tăng 10%. Tỉ lệ lympho T và B không đổi.

Tiểu cầu ít thay đổi, 7% tiểu cầu < 150.000mm3 trong đó có 5% < 100.000mm3.

Cầm máu:

Xu hướng tăng đông -» nguy cơ tắc mạch. Máu chảy, máu đông ít thay đổi.

Từ tháng thứ 3: Fibrinogen, yếu tố VII, VIII, X, XII tăng.

Giảm yếu tố ức chế đông máu: antithrombin III, protein s.

Giảm yếu tố hoạt hoá plasminogen do rau thai.

Lúc đẻ: giảm íibrinogen và yếu tố VIII, tăng sản phẩm thoái hoá íibrine.

Sau đẻ: tăng đông kéo dài 4-6 tuần.

Những thay đồi khác:

Độ nhớt máu giảm đến tuần 30 sau đó tăng ít đến cuối thai nghén. Tăng íibrino- gen —>• tăng tốc độ lắng máu hồng cầu.

Protein máu giảm, chủ yếu albumin giảm 10%, Y globulin giảm nhẹ, a1 và a2 cũng như Ị3 globulin tăng.

Áp lực thẩm thấu giảm song song giảm albumin ==> nguy cơ phù phổi nhất là bệnh lý có giảm áp lực thẩm thấu, tăng áp lực mao mạch phổi và tính thấm mao mạch phối bị phá huỷ.

Thay đổi về tiêu hoá

Các thay đổi chính:

Giảm nhu động ruột, ứ mật có thể tạo sỏi do progesteron.

Đau, lo lắng, dùng morphin làm chậm sự rỗng dạ dày.

Trương lực cơ thắt dưới thực quản giảm, tư thế dạ dày làm mở góc tâm phình vị sẽ gây trào ngược (80%) có thể viêm thực quản.

Đủ tháng, áp lực dạ dày tăng do tăng áp lực ổ bụng (tử cung, tư thế phụ khoa, tư thê Trendelenbourg, đè vào bụng v.v..).

The tích và độ acid dạ dày tăng do gastrin rau thai.

Liên quan đến gây mê:

Hít chất chứa dạ dày do nôn, trào ngược.

Tất cả sản phụ đẻ đều phải coi là có dạ dày đầy.

Đe giảm nguy cơ xảy ra hội chứng Mendelson cần:

Nhịn đói trong chuyển dạ.

Cho thuốc giảm acid và thể tích dạ dày.

Chọn tê vùng nếu có thể.

Khởi mê nhanh với thủ thuật Sellick.

Thay đổi thận, nước, điện giải

Nhiệm vụ chính của thận: duy trì huyết áp, thăng bằng nước - điện giải, đào thải chất chuyển hoá azot.

3 tháng đầu thai nghén, progesteron làm giãn đài bể thận, niệu quản. Tử cung to dần dễ gây nhiễm trùng ngược dòng.

Lưu lượng máu thận tăng từ tuần thứ 5 và tăng 30% giữa thai nghén rồi ổn định đến đủ tháng.

Lọc cầu thận tăng 30-50% so với trước thai nghén.

Tái hấp thu ống thận (nước - điện giải) tăng để cân bằng muối - nước. Glucose niệu tăng ít. creatin và ure máu giảm, acid uric tăng.

Dự trữ muối tăng 500-1000 mEq ở rau, thai và khoảng ngoài của tế bào mẹ.

Cân bằng muối: do tăng lọc cầu thận, nhu cầu thai, tác dụng thải của progestron, tăng các yếu tố như tăng tiết aldosteron, estrogen, tăng hoạt động renin - angiotensin tạo điều kiện ứ đọng muối - nước.

Các điện giải máu giảm nhẹ liên quan giảm áp lực thẩm thấu khoảng 10 mOsm/kg.

Thay đổi ở gan và glucose

Gan ít thay đổi:

Lưu lượng gan ít thay đổi, BSP giảm trung bình, bilirubin và transaminase tăng không ổn định, phosphatase kiềm tăng dần, pseudocholinestherase giảm dần khoảng 20% (không gây hậu quả lâm sàng). Do giảm neoglucogen nên đường máu giảm lúc đói ngay cuối 3 tháng đầu thai nghén trong khi insulin tăng ở giai đoạn 2 của thai nghén do tăng glucid liên quan đến kháng insulin do rau và tăng thể cetonic.

Liên quan đến gày mê:

Cholinestherase đủ thuỷ phân succinylcholin ở thai đủ tháng.

Mọi sự tăng glucose ở mẹ (đái đường, truyền nhiều đường) đều gây giảm glu- cose và toan chuyển hoá ở trẻ sơ sinh do tăng insulin ở thai, vì vậy không được truyền nhiều đường trong sản khoa.

Thay đổi hệ thống thần kinh

Lưu lượng máu não thay đổi không đáng kê trong thai nghén.

Tăng tốc độ khởi mê và tăng nhạy cảm với halogen có thể do tăng progestron 10-20 lần lúc đủ tháng.

MAC giảm 25-40% so với không có thai.

Progestron gây ngủ làm tăng tác dụng thuốc mê tĩnh mạch, tăng beta endor- phin cũng có thể góp phần vào tác dụng này.

Giảm liều thuốc tê do giảm dung tích khoang ngoài màng cứng và dưới màng nhện, tăng nhạy cảm của thần kinh với thuốc tê.

Thay đổi kiềm, toan và protein có thể thấy ở dịch não tuỷ.

Áp lực khoang ngoài màng cứng và dưới nhện tăng.

Gây mê, gây tê cho mố lấy thai

Trong những trường hợp không có bệnh lý của người mẹ thì gây mê toàn thể được thực hiện khi người mẹ từ chối phương pháp gây tê vùng.

Tuy có nhiều ưu điểm nhưng mê toàn thể cũng gặp phải nhiều khó khăn như:

Trào ngược dịch dạ dày vào phổi (hội chứng Mendelson). Nhiều năm trước đây, tai biến này chiếm tỉ lệ tử vong cao nhất trong gây mê sản khoa do các phân tử thức ăn trào ngược vào đường thỏ, thường gặp lúc khởi mê gây ngạt thở hoặc do dịch vị dạ dày có độ pH thấp (2,5) sẽ gây viêm phổi và phổi sốc sẽ làm chết bệnh nhân. Nhưng ngày nay, nhờ áp dụng một số biện pháp dự phòng nên nguyên nhân tử vong mẹ giảm 60%. Đe khắc phục hội chứng này, người ta sử dụng một số loại dung dịch nitrat natri 0,3M kết hợp với cimetidin hoặc ranitidin cho bệnh nhân uống 15-30 phút khởi mê, áp dụng thủ thuật Sellick từ lúc bắt đầu bệnh nhân mất ý thức cho đến lúc bơm bóng của ống nội khí quản.

Chúng ta phải luôn coi các sản phụ có dạ dày đầy mặc dù bữa ăn đã cách xa cuộc mô > 4 giờ. Biện pháp đặt sonde dạ dày không hoàn toàn có hiệu quả nhưng cũng có một số lợi ích làm giảm áp lực dạ dày do nôn, do hút bớt dịch.

Đối với các sản phụ, do khối tử cung đẩy lên nên dạ dày có xu hướng nằm ngang, mặt khác do thuốc mê ta sử dụng làm thay đổi góc Hiss của dạ dày, vả lại khi dùng một số thuốc tiền mê như atropin hay benzodiazepin có thể làm giảm trương lực cơ thắt dưới thực quản cũng tạo thuận lợi cho trào ngược. Trong trường hợp hút dạ dày thì phải rút sonde trước khi đặt nội khí quản.

Người ta còn khuyên dùng phương pháp tê sụn giáp nhẫn và hầu họng để đặt nội khí quản trước khi tiêm thuốc mê. Phương pháp này thì khó cho những người gây mê chưa có kinh nghiệm.

Đặt nội khí quản khó: do rất nhiều nguyên nhân gây ra hoặc do cấu tạo giải phẫu hoặc do những sang chấn tổn thương cũ, vả lại khi có thai, sản phụ thường béo và nhất là phù do nhiễm độc thai nghén, vì vậy chúng ta phải chuẩn bị thật kỹ, kể cả người phụ gây mê để có thể tránh được các tai biến xảy ra.

Do thay đổi về sinh lý hô hấp nên sự chịu đựng thiếu oxy của mẹ và thai nhi rất kém, nếu chúng ta kéo dài thời gian đặt nội khí quản có thế gây tử vong cho mẹ và con. Vì vậy chúng ta phải bảo đảm một số nguyên tắc sau:

Khám và dự kiến đặt nội khí quản trước mổ.

Có người phụ mê có kinh nghiệm.

Cho sản phụ ngửi oxy 100% trong 5 phút trước khi đặt nội khí quản hoặc hít sâu 5 lần.

Dùng giãn cơ khử cực để đặt nội khí quản, sau khi đặt được nội khí quản có thể dùng giãn cơ không khử cực.

Dùng thuốc mê phải đủ sâu để tránh kích thích gây co thắt.

Giữa hai lần đặt nội khí quản phải cho thở oxy.

Nếu thất bại phải cho hô hấp bằng masque cho đến lúc bệnh nhân tự thở.

Nếu có điều kiện nên trang bị masque laryngé.

Trên đây là hai tai biến thường gặp và gây tử vong cao nhất trong gây mê sản khoa.

Tiền mê

Theo các tác giả nưóc ngoài thì chỉ cần cho dung dịch chống toan hoặc nếu mổ có chuẩn bị thì cho benzodiazepin: oxazepam (Seresta); lorazepam (Temesta) hoặc temazepam (Normison).

Cho atropin thì không lợi vì:

Dễ trào ngược.

Tăng tần số tim thai.

Hiện nay chúng tôi vẫn áp dụng công thức cổ điển và một số biện pháp mới bao gồm: Dolargan 50mg

Dimedrol 20mg pha loãng vừa đủ lOml tiêm tĩnh mạch mỗi lần 5ml cách 15 phút trước khởi mê.

Cho bệnh nhân uống citrat natri 0,3M 15ml và cimetidin 200mg hoặc ranitidin 15-30 phút trước khởi mê.

Khởi mê

Oxy 100% 5 phút trước khởi mê hoặc hít sâu 5 nhịp trước khởi mê.

Thiopental 5mg/kg sau khi đã sát trùng, chải champt và phẫu thuật viên đã sẵn sàng.

Tiêm succinylcholin (suxaméthonium) l-l,5mg/kg tiếp tục hô hấp bằng masque với oxy 100% nhưng không được hô hấp áp lực quá cao sẽ làm tăng áp lực dạ dày và co mạch tử cung.

Đặt nội khí quản sau 45 giây - 1 phút tiêm suxamethonium, đặt nội khí quản phải nhẹ nhàng nhưng khẩn trương bằng sonde số 7 (sonde nhỏ hơn người không có thai). Sau đặt sonde nội khí quản cố định và bơm bóng nội khí quản, phải áp dụng thủ thuật Sellick cho tới khi bơm bóng nội khí quản.

Duy trì mê

Cho halothan 0,5%.

Tiêm tiếp pancururonium (Pavulon) hoặc vecuronium (Norcuron) 0,04mg/kg hoặc tracrium 0,2mg/kg (trừ trường hợp bệnh nhân có tiền sử dị úng).

Hô hấp nhân tạo bằng máy với Fi02 = 1 và áp lực thở 30cmH2O. Với quá trình sử dụng thuốc như trên, chúng tôi không phải tiêm thêm một loại thuốc nào khác và tuyệt đối không được tiêm thêm thiopental khi chưa lấy thai ra.

Thời gian từ lúc khởi mê đến lúc lấy thai ra từ 8-10 phút theo các tác giả là lý tưởng nhât đê bảo đảm mẹ yên tĩnh và con ra không bị ức chế.

Thời gian từ lúc rạch cơ tử cung đến lúc lấy thai ra (cặp rốn) càng nhanh càng tốt. Nếu quá 180 giây thì chỉ số Apgar thường < 7 (không tốt).

Nếu có N20 thì trong giai đoạn này chúng ta có thể cho 50% NzO + 50% oxy. Cắt N20 khi rạch tử cung.

Sau khi lây thai ra, cuộc mê sẽ trở lại bình thường như những cuộc mỗ khác, chúng ta dùng thiopental, thuốc giảm đau họ morphin như íentanyl 2mCg/kg hoặc alíentanil 8mCg/kg.

Ocytocin 5 đơn vị tiêm tĩnh mạch và 10 đơn vị truyền trong 500ml dung dịch.

Trước khi lấy thai ra, tuyệt đối không truyền dung dịch glucose ưu trương, ngay cả glucose đang trương cũng phải hạn chế.

Hô hấp nhân tạo sau lấy thai với Fi02 = 50%.

Có thể dùng kháng sinh dự phòng sau khi cặp rốn.

Thoát mê

Phải phục hồi hô hấp nhưng bảo đảm giảm đau cho bệnh nhân khi bắt đầu khâu phúc mạc thành bụng. Tốt nhất là cho hô hấp trở lại tự nhiên mà không phải dùng chất đối kháng curare. Theo kinh nghiệm của chúng tôi thì phục hồi hô hấp tốt nhất là vấn đề cơ bản, mặc dù bệnh nhân chưa tỉnh, chỉ rút ống nội khí quản khi hô hấp tốt và bệnh nhân mở mắt há mồm theo yêu cầu của thầy thuốc.

Sau mổ, nếu bệnh nhân đau có thể cho các loại thuốc giảm đau nhóm paracetamol như: prodaíalgan, di-antanvic hoặc ngay cả íentanyl liều lmCg/kg.

Kỹ thuật gây tê vùng cho mổ lấy thai

Đây là kỹ thuật được áp dụng chủ yếu trong gây mê, gây tê sản khoa trên thế giới cũng như Viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh.

Ngày nay hai phương pháp gây tê vùng được áp dụng nhiều nhất là tê ngoài màng cứng và tê tủy sống. Mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điếm riêng. Nhưng tê ngoài màng cứng vẫn là phương pháp lý tưởng trong mổ lấy thai. Đương nhiên để thực hiện tốt phương pháp này cần phải có kinh nghiệm và kỹ thuật tốt.

So với gây mê toàn thể, gây tê vùng có những lợi ích

Cho mẹ:

Giảm nguy cơ hít phải chất chứa dạ dày.

Sự chứng kiến ra đời của con.

Làm giảm đau ngoài màng cứng sau mô.

Mẹ cho con bú sớm hơn.

Cho con:

Tăng lưu lượng máu tử cung sẽ cung câp oxy cho thai tôt hơn.

Khả năng kéo dài thời gian mổ lấy thai.

Không có nguy cơ ức chế thai và sơ sinh do thuôc mê.

Một số bất lợi

Sự kéo dài thời gian từ lúc quyết định mổ đến lúc giảm đau có hiệu lực để mỗ.

Tụt huyết áp trong mổ nhất là tê tủy sống sẽ làm giảm lưu lượng máu tử cung - rau làm cho sự cung cấp oxy cho thai giảm, có thế dẫn đến suy thai cấp.

So sánh tê tủy sống với tê ngoài màng cứng

Tê tủy sống kỹ thuật làm dễ hơn và giảm đau có hiệu quả hơn.

Nhưng tê tủy sống làm hạ huyết áp nhanh và mạnh hơn.

Mức độ giảm đau của tê tủy sống khó điều chỉnh hơn.

Không có khả năng tiêm thêm thuốc tê trong mổ.

Khả năng đau đầu nhiều hơn (5-15%) vói kim số 25G.

Chống chỉ định của gây tê vùng

Chống chỉ định tuyệt đối:

Từ chối của sản phụ.

Bệnh lý bẩm sinh hoặc mắc phải của hệ thống đông máu.

Đang điều trị chống đông máu.

Nhiễm trùng quanh chỗ chọc gây tê.

Suy thai cấp, yêu cầu mổ nhanh.

Tăng áp lực nội sọ.

Chống chỉ định tương đối:

- Nguy cơ làm tăng rối loạn đông máu:

Máu tụ sau rau.

Thai chết trong tử cung.

Nhiễm trùng toàn thân (nhiệt độ trên 38°C).

Rau tiền đạo chảy máu.

- Nguy cơ hạ huyết áp:

Thiếu khối lượng tuần hoàn, thiếu máu.

Có chèn ép động mạch chủ.

Điều trị bệnh huyết áp thấp.

Dùng thuốc beta kiểu giao cảm mạnh (phải ngừng thuốc trước 2 giờ).

- Bệnh lý tim mạch:

Hẹp van hai lá, hẹp van động mạch chủ, tăng áp lực động mạch phổi.

Hẹp động mạch chủ.

Tam chứng Fallot.

Rối loạn dẫn truyền trong thất.

- Bệnh thần kinh:

Bệnh rỗng tuỷ.

Viêm màng não dưới 1 năm.

Có dấu hiệu màng não do nhiễm virus.

Chèn ép rễ thần kinh (dễ thất bại).

Suy gan: mất khả năng chống độc với thuốc tê.

Dị ứng vói thuốc tê nhất là loại ester: cocain, procain, tetracain các loại thuộc nhóm amid ít dị ứng hơn: lidocain, bupivicain (Marcaine), mepivicain (Carbocaine), etidocain (Duranest), prilocain (Citanest)...

Các kỹ thuật tê vùng:

Chuẩn bị:

Chuẩn bị thuốc gây mê toàn thân.

Sản phụ nằm nghiêng trái (hoặc kê gối dưới hông phải).

Đặt một đường truyền dịch tĩnh mạch ngoại vi số 16G-18G.

Truyền dịch Ringer lactat (nếu không có thì dùng NaCl 0,9%).

Pha ephedrin 2-4 ống (20mg) trong 500ml dịch truyền.

2 ống ephedrin trong 1 bơm tiêm lOml (chú ý không được truyền glucose ưu trương hoặc truyền nhiều glucose đẳng trương khi chưa lấy thai ra).

Tagamet sủi 200mg hoà trong 30ml nưóc, uống ngay khi có chỉ định mổ.

Đặt monitor theo dõi: điện tim, huyết áp động mạch, Sp02.

Oxy bằng masque 3-4 lít/phút.

Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng:

Bệnh nhân được nằm theo tư thế nghiêng trái hoặc ngồi.

Sát trùng cẩn thận vùng lưng - thắt lưng.

Xác định vị trí để chọc (L2-L3 hoặc L3-L4).

Gây tê gại chỗ bằng lidocain 2%.

Chọc kim Tuohy 18G theo kỹ thuật mất sức cản dịch (tốt nhất là thuốc tê làm test - lidocain 2% + adrenalin 1/200.000).

Luồn catheter thì tiêm nốt 5-7ml.

Luồn catheter vào khoang ngoài màng cứng sâu 2cm (có nhu cầu giảm đau sau mổ).

Chờ sau khi tiêm liều test 5 phút xem có tác dụng trên mạch của người mẹ (mạch chậm, huyết áp tăng) hoặc bệnh nhân có cảm giác tê (do thuốc tê vào tuỷ sống) hay không ?

Tiêm thuốc tê từng liều nhỏ (nếu đặt catheter) 4-5ml có adrenalin 1/200.000 (nếu đặt catheter hoặc tiêm một liều duy nhất (15-16ml) vối tống cộng cả liều test là 20ml.

Cách sử dụng thuốc:

Hoặc lidocain 2% đơn thuần: 20ml (cả liều test).

Hoặc lidocain 2% 15ml + bupivacain 0,5% 5ml.

Hoặc lidocain 2% 15ml + bupivacain 0,5% 5ml + íentanyl 50-70mCg.

Hoặc lidocain 2% 15ml + bupivacain 0,5% 5ml + suíentamil 10-15mCg.

Nên sử dụng tentanyl sẽ làm giảm thời gian chờ đợi và tăng thời gian giảm đau.

Truyền ephedrin với liều lượng tuỳ theo con số huyết áp.

Sau khi cặp dây rốn:

Syntocinon (oxytocin) 5-10UI tiêm tĩnh mạch chậm và 10-15UI/lít trong 8 giờ.

Đặt bệnh nhân nằm thẳng trên bàn mổ.

Ngừng truyền ephedrin.

Tiêm kháng sinh dự phòng đường tĩnh mạch.

Sau khi đóng thành bụng:

Chuyển bệnh nhân đến phòng hồi tỉnh.

Theo dõi sự co hồi tử cung.

Theo dõi mạch, huyết áp.

Theo dõi sự phục hồi, vận động và bệnh nhân tự đái.

Có thể dự phòng tắc mạch sau mổ.

Kỹ thuật gây tê tuỷ sống:

Bệnh nhân nằm nghiêng trái hoặc ngồi.

Sát trùng cẩn thận vùng lưng thắt lưng.

Xác định vị trí để chọc (L2-L3 hoặc L3-L4).

Gây tê tại chỗ bằng lidocain 2%.

Chọc kim gây tê > 27G, tốt nhất là kim đàu bút chì.

Tiêm bupivacain hyperbare 0,5% 10-12mg tuỳ theo chiều cao:

< l,5m: 8mg

l,5m < l,7m: 10mg

l,7m: 12mg

Có thể kết hợp vói morphin 0,1mg.

Đặt ngay bệnh nhân nằm nghiêng trái nhẹ (15°) hoặc kê gối dưới hông phải đầu kê cao nhẹ bằng một cái gối.

Truyền ephedrin lưu lượng tuỳ theo huyết áp bệnh nhân.

Sau khi cặp dây rốn:

Syntocinon (oxytocin) 5-10UI tĩnh mạch chậm và 10-15UI/lít trong 8 giờ.

Đặt bệnh nhân tư thế nằm thẳng trên bàn mỗ.

Ngừng truyền ephedrin.

Tiêm kháng sinh dự phòng đường tĩnh mạch.

Sau khi đóng thành bụng:

Chuyển bệnh nhân đến phòng hồi tỉnh.

Theo dõi sự co hồi tử cung.

Theo dõi mạch, huyết áp.

Theo dõi sự phục hồi vận động và bệnh nhân tự đái.

Có thể dự phòng tắc mạch sau mổ.

Một số điểm cần lưu ý và tham khảo trong gây tê vùng:

Vấn đề theo dõi huyết động trong gây tê vùng:

5 phút đầu sau gây tê theo dõi mỗi phút/lần.

Sau 5 phút đến phút thứ 10 cứ 5 phút/lần.

Từ 10-20 phút cứ 10 phút/lần.

Trên 20 phút cứ 15 phút/lần.

Ngoài marcain 0,5% hyperbare người ta còn sử dụng lidocain 5%, prilocain 5%, mepivacain 5%, tetracain 0,5% để gây tê tuỷ sống (bảng 1).

Nếu huyết áp tối đa giảm > 20% hoặc < lOOmmHg: cho bệnh nhân nằm nghiêng trái và tăng lưu lượng truyền tĩnh mạch. Neu không có kết quả thì tiêm ephedrin tĩnh mạch chậm.

Trường hợp giảm đau không đủ để mỗ, nếu tê tủy sống cần chuyển thành mê toàn thể, nếu tê ngoài màng cứng có đặt catheter thì tiêm thêm 5ml bupivicain 0,5% hoặc 50pg íentanyl qua catheter.

Bảng

Thuốc	Nồng độ (%)	Thời gian gây tê mổ -> (phut)	Thời gian tác dụng (phút)
			Phong bế vận động	Phong bế cảm giác
Lidocain	5	3-5	30-75	60-90
Prilocain	5	3-5	90-120	90-150
Mepivacain	5	5-8	90-120	120-180
Bupivacain	0,5	5-8	90-120	180

Ngoài lidocain và bupivacain còn có một số thuốc tê dùng trong gây tê ngoài màng cứng (bảng).

Thuốc	Nồng độ	Thời gian gây tê có tác dụng (phút)		Thời gian tác dụng (phút)
		Bắt dầu	Hoàn toàn	Phong bế vận động	Phong bế cảm giác
Mepivacain	2	6	15	60	115+15
Prilocain	2	7	15		100 ±40
Lidocain	2	5	15	60	100 ±80
Bupivacain	0,5	5-8	18	160	200 ± 80
Etidocain	1	4	10	360	170 ±60
Ropivacain	0,5 0,75 1	2-3	30	138 180 300	168 ±60 180 ±30 180 ±30

Các thuốc họ morphin dùng trong gây tê tủy sống và ngoài màng cứng mổ lấy thai (bảng).

Morphin	Pethidin (Dolargan)	Fentanyl
TêTS: 0,25-1 mg/1 lẩn Tê NMC: 0,05- 0,1 mg/kg	Tê TS: 1mg/kg/1 lần	1mCg/kg: NMC
Kỗt hợp thuốc tê để: Tăng giảm đau trong mổ (±) Giảm đau sau mổ +++	Sau 3 - 5 phút có tác dụng giảm đau Thời gian giảm đau: 70 phút	Kết hợp với thuốc tê để: - Tăng giảm đau trong mổ Giảm đau sau mổ +++
Có thể: buồn nôn, nôn, ngứa	Buồn nôn, nôn, ngứa (+)	Buồn nôn, nôn, ngứa (±)
Nguy cơ ức chế hô hấp 1%	Không ức chế hô hâp mẹ	Không ức chế hô hấp thứ phát
Không ảnh hưởng sơ sinh	Không thấy ảnh hưởng sơ sinh	Không tác dụng trên con

TS: Tủy sống            NMC: ngoài màng cứng

Các tai biến chủ yếu thường gặp trong gây mê - gây tê sản khoa

Cũng như trong gây mê chung, có rất nhiều tai biến thường gặp trong các giai đoạn của gây mê. Trong sản khoa, các tai biến này cũng đều có thế xảy ra. Trong phạm vi bài này, chúng ta sẽ nghiên cứu một số tai biến đặc trưng thường gặp trong sản khoa và có nguy cơ tử vong mẹ, thai nhi và sơ sinh.

Hội chứng Mendelson

Hội chứng Mendelson thường gặp trong sản khoa do:

Thay đổi sinh lý đường tiêu hoá nên tất cả các sản phụ đều được coi là có dạ dày dầy.

Tư thế dạ dày thay đổi, góc Hiss mở do thuốc mê, trương lực cơ thắt dưới thực quản giảm do dùng pethidin, atropin, áp lực dạ dày tăng do dùng giãn cơ khử cực khi đặt nội khí quản.

Rau thai tiết gastrin làm tăng thể tích dạ dày và tăng độ acid.

Hậu quả là gây tắc đường thở do các phần tử thức ăn, phù phổi tổn thương có thề gay bội nhiễm, nó càng nặng hơn khi pH dạ dày < 2,5 và lượng dịch hít > 25ml.

Dự phòng hội chứng Mendelson:

Yêu cầu sản phụ nhịn ăn, uống khi bắt đầu có cơn co tử cung hoặc bắt đầu vào phòng đẻ.

Kiểm soát pH dịch dạ dày: sử dụng hai loại thuốc:

Citrat natri 0,3M là loại dung dịch tác dụng nhanh phù hợp với cấp cứu. Liều lượng dùng 30ml uống ngay khi có chỉ định mổ. Thời gian tác dụng ngắn (45 phút) nếu mổ kéo dài thì tác dụng bị hạn chế.

Các thuốc recepteur H2 của histamin bao gồm cimetidin và ranitidin. Hai loại này có thời gian tác dụng dài nhưng bắt đầu có tác dụng chậm (hạn chế trong cấp cứu). Có thể dùng tagamet loại sủi, tác dụng nhanh hơn. Thuốc này phải cho một cách có hệ thống ngay cả khi gây tê vùng.

Kết hợp citrat natri 0,3M với cimetidin vừa nhanh vừa có tác dụng kéo dài thòi gian hiệu lực.

Kiểm soát chất chứa dạ dày: metoclopramid (Primperan) làm giảm chất chứa trong dạ dày, làm tăng trương lực cơ thắt dưới thực quản, chống nôn nhưng tác dụng chậm. Liều lượng lOmg tiêm tĩnh mạch. Thời gian làm rỗng dạ dày là 20 phút, nhưng cho thuốc 5 phút trước gây mê làm mất tác dụng giãn cơ thắt dưới thực quản do atropin và pethidin. Nó làm rỗng dạ dày ngay cả khi sử dụng morphin.

Tóm tắt theo chỉ định sản khoa

Mổ theo chương trình:

Nhịn ăn uống từ 0 giờ.

Cimetidin sủi 200mg uống 15 phút trước khi khởi mê.

Mổ cấp cứu:

Thời hạn > 5 phút: Cimetidin sủi 200mg uống trước khi vào phòng mổ.

Primperan 10mg tiêm tĩnh mạch chậm.

Thời hạn < 5 phút: Citrat natri 0,3M 30ml uống.

Đặt nội khí quản nhanh: cũng là một biện pháp hạn chế hội chứng này. Muốn vậy cần gây mê đủ sâu và sử dụng giãn cơ khử cực (thời gian < 1 phút).

Những loại giãn cơ này hay gây dị ứng và làm tăng áp lực dạ dày. Có thể áp dụng phương pháp tiền Curare.

Áp dụng thủ thuật Sellick từ lúc mất ý thức do thuốc mê đến lúc bơm xong bóng nội khí quản.

Đặt nội khí quản khó

Cũng hay gặp trong sản khoa do thay đồi sinh lý và giải phẫu khi có thai:

Tăng đường kính trước sau, vú to, phù mao mạch niêm mạc (nhất là nhiễm độc thai nghén) ngay cả thủ thuật Sellick cũng làm biến dạng.

Người gây mê không có kinh nghiệm, lo lắng cũng là một nguyên nhân.

Các dị dạng, biến dạng bẩm sinh hoặc mắc phải.

Tỉ lệ đặt nội khí quản khó trong sản khoa là 1/300 trong khi tỉ lệ 1/2000 cho ngoại khoa chung.

Cách phát hiện:

Dựa vào Mallampati (Cormack và Lehane) là chủ yếu.

Tham khảo chỉ số VVilson. Chỉ số YVilson >2 có 75% nội khí quản khó.

Cách đề phòng và xử trí:

Nêu như trước đây tỉ lệ tử vong do hội chứng Mendelson cao thì ngày nay đặt nội khí quản khó, tỉ lệ tử vong lại cao hơn.

Do tính chất cấp cứu nên sự đánh giá trước gây mê thường không đủ thời gian.

Cần người gây mê và người phụ mê có kinh nghiệm.

Có hộp dụng cụ nội khí quản.

Dùng giãn cơ khử cực đặt được nội khí quản mới dùng giãn cơ không cực.

Cần có monitor theo dõi khí máu.

Tốt nhất là gây tê vùng nếu không có chống chỉ định.

Hội chứng chèn ép

Rất hay gặp trong sản khoa hoặc dữ dội hoặc kín đáo. Nó do tử cung có thai đè vào tĩnh mạch chủ dưới (nằm ngửa) làm giảm máu tĩnh mạch về tim và lưu lượng tim giảm gây hạ huyết áp và làm giảm tưới máu rau gây ra suy thai cấp.

Hạ huyết áp

Hạ huyết áp trong sản khoa cũng rất thường gặp, nhất là nguyên nhân chảy máu và càng thuận lợi hơn khi có hội chứng chèn ép chủ, gây tê vùng.

Hậu quả hạ huyết áp có thể gây tử vong cho mẹ và cho thai nhi. Hạ huyết áp càng nhiều và kéo dài càng gây hậu quả nghiêm trọng.

Người ta gọi là hạ huyết áp khi huyết áp tối đa < lOOmmHg hoặc hạ > 30% so với huyết áp trước gây mê.

Đề phòng và xử trí:

Đề phòng hội chứng chèn ép chủ.

Gây mê cho những trường hợp chảy máu bằng các thuốc không gây ức chế cơ tim và giãn mạch (nên dùng Ketamin, Etomidat) và dùng giảm đau Fentanyl.

Nếu gây tê vùng cần truyền 10-20ml/kg dung dịch Ringer lactate trước gây tê, sử dụng ephedrin một cách hệ thống trước gây tê vùng và không nên dùng quá 50mg vì dễ gây ức chế cơ tim. Nếu dùng ephedrin không hiệu quả có thế dùng adrenalin.

Nâng cao hai chi dưới và không nên để đầu thấp khi gây tê bằng dung dịch hyperbare.

Các dấu hiệu thần kinh là triệu chứng sớm nhất của giảm lưu lượng máu não. Nếu điều trị muộn hoặc không đúng thì có thể ngừng tuần hoàn và làm nặng thêm tổn thương thần kinh.

Biến chứng hô hấp

Thường gặp trong gây mê và gây tê chung:

Trong sản khoa hay gây tê vùng, nếu thuốc tê phong bế vận động quá rộng nhất là những người có suy hô hấp mãn hoặc dùng nhiều thuốc an thần có thể xảy ra suy hô hấp sớm. Suy hô hấp muộn có thể xảy ra khi gây tê tuỷ sống có kết hợp loại morphin.

Xử trí:

Cho oxy qua mask.

Nếu giảm thông khí nhiều thì đặt nội khí quản hô hấp nhân tạo.

Cần cho naloxon (Narcan) nếu do morphin.

Đau đầu sau gây tê

Nguyên nhân:

Thường gặp trong gây tê tuỷ sống do thoát nước não tuỷ ra khoang NMC (chỗ chọc) làm giảm áp lực thứ phát trong tuỷ sống gây co kéo não - màng não.

Đau đâu thường liên quan đến tư thế ngồi, đứng, ánh sáng mạnh, tiếng ồn và đau đầu đi kèm với giảm thính lực và thị lực.

Hai yếu tố chính gây đau đầu:

Chọc kim to: 1-15% với kim số 25. Nếu kim 27 thì tỉ lệ đau đầu 0,5-1%. Nếu kim 29 thì không thấy đau đầu. Dùng kim đầu bút chì rất ít đau đầu.

Giới tính và tuổi: nữ và tuổi 20-30 đau đầu nhiều hơn.

Xử trí:

Phụ thuộc mức độ tiến triển.

Dạng thường:

Nằm ngửa tuyệt đối, kê hai chân cao.

Uống nhiều nước hoặc truyền dịch.

Dùng thuốc giảm đau họ paracetamol.

Nếu hiệu quả kém thì uống café hoặc tiêm tĩnh mạch cafein 200-400mg, sau 3 giờ có thế nhắc lại.

Dạng nặng: áp dụng phương pháp "Blood pacth": lấy máu tĩnh mạch bệnh nhân tiêm vào khoang NMC. Phương pháp này có hiệu quả 70-98%.

Rét run

Tỉ lệ gặp rất cao với tê ngoài màng cứng 50%:

Về sinh lý bệnh chưa thật rõ ràng, nhưng người ta thường nghĩ đến:

Sản phụ lo lắng.

Nhiệt độ môi trường lạnh.

Truyền nhiều dịch, nhất là dịch lạnh.

Kích thích ổ cảm thụ nhiệt ống sống do thuốc tê lạnh.

Xử trí:

Tiêm pethidin (Dolargan, Dolosal) liều 0,03-0,05 tĩnh mạch.

Hoặc tiêm catapressan (Clỏnidine) 0,15mg (1 /2 ống) tĩnh mạch.

Phòng mổ ấm, làm ấm dịch truyền và thuốc tê.

Nôn - buồn nôn

Nguyên nhân:

Cũng thường gặp trong gây tê vùng do hạ huyết áp làm giảm lưu lượng máu não gây thiếu oxy vỏ não sẽ kích thích vùng Postrema và gây nôn.

Xử trí:

Dùng ephedrin điều trị hạ huyết áp.

Cho sản phụ thở oxy.

Hạn chế tác động mạnh trên tử cung và phúc mạc vì tác động mạnh trên tử cung và phúc mạc sẽ ảnh hưởng thần kinh phế vị làm giảm tần số tim và lưu lượng tim.