Bài giảng đẻ khó do khung chậu

Nhận định chung

Đẻ khó do nguyên nhân khung chậu không bình thường trước đây gặp với tỷ lệ gần 5%. Trước đây, đẻ khó do nguyên nhân khung chậu được các thầy thuốc đặc biệt quan tâm, thăm khám tỷ mỉ để gây chuyến dạ đẻ non, tránh nguy cơ bất tương xứng khung chậu và thai nhi nếu chờ đợi cho thai nhi đủ tháng. Ngày nay nhờ những tiến bộ của khoa học nói chung và y học nói riêng trong đó có phần đóng góp của dinh dưỡng, nhi khoa, nội tiết... loại hình đẻ khó do nguyên nhân khung chậu ngày một giảm dần. Nhờ làm tốt công tác hỗ trợ sinh sản trong đó bao hàm sinh đẻ kế hoạch, thăm khám quản lý thai nghén tốt, tiến bộ không ngừng của gây mê hồi sức, đặc biệt là kỹ thuật mổ lấy thai qua đoạn dưới tử cung ở đầu thế kỷ XX, các chỉ định mổ lấy thai được áp dụng rộng rãi, nghiệm pháp lọt ngôi chỏm được hoàn thiện, nên đẻ khó do nguyên nhân khung chậu được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời và không còn là nguyên nhân phức tạp. Khung chậu được chia làm hai phần là: khung chậu to (hay còn gọi là đại khung) và khung chậu nhỏ (hay tiểu khung). Đe đo các đường kính của đại khung người ta sử dụng compa sản khoa (còn gọi là compa Baudelocque). Đại khung gồm có 3 đường kính ngang đáng chú ý là:

Đường kính lưỡng gai chậu trước trên: 22,5cm.

Đường kính lưỡng mào chậu: 25,5cm.

Đường kính lưỡng mấu chuyển xương đùi: 27,5cm và có một đường kính trước sau hay còn gọi là đường kính Baudelocque 17,5cm.

Nhưng đại khung ít có vai trò quan trọng trong sản khoa, tuy nhiên nếu đại khung quá nhỏ cũng sẽ kéo theo tiểu khung hẹp gây khó khăn cho cuộc đẻ.

Tiểu khung được hình dung là một hình ống gồm có ba eo:

Eo trên: là mặt phẳng trên cùng của tiểu khung. Khi thai nhi qua bình diện này gọi là lọt, gồm có các đường kính chéo, ngang và trước sau, nhưng quan trọng nhất là đường kính trước sau > 10,5cm khung chậu giới hạn khi đường kính trước sau: 8,5cm đến 10,5cm, còn khi đường kính trước sau < 8,5cm là khung chậu hẹp.

Eo giữa: người ta quan tâm đến 01 đường kính là lưỡng gai: bình thường đường kính này: 10,5cm.

Eo dưới: đường kính được quan tâm nhất là lưỡng ụ ngồi, bình thường: 11cm. Còn đường kính trước sau có thể rộng ra được do xương cụt bị đẩy ra sau khi ngôi thai đè vào.

Ngoài ra người ta còn quan tâm đến góc dưới vệ nếu góc này < 80° thì thai nhi sẽ rất khó sổ và dễ bị sang chấn.

Có nhiều cách phân chia các loại khung chậu hẹp. Trong đó có tác giả chia làm:

Khung chậu hẹp đối xứng.

Khung chậu hẹp không đối xứng: bao gồm các loại khung chậu có các đường kính hẹp không đều nhau, khung chậu bị biến dạng thường gặp ở những người có dị dạng hay chấn thương như: trật khớp háng, lao khớp háng hay vẹo cột sống...

Các khung chậu bất thường sau chỉnh hình xương.

Để đánh giá mức độ méo của khung chậu hẹp không đối xứng người ta phải dựa vào trám Michaelis. Trám Michaelis được giới hạn trên là gai đốt sống thắt lưng 5 (S5), dưới là đỉnh của nếp liên mông, hai bên là hai gai chậu sau trên. Bình thường hai đường chéo dọc và ngang cắt nhau đế chia đường chéo dọc làm hai phần không đều nhau, phần trên 4cm và phần dưới là 7cm, còn đường chéo ngang được chia làm hai phần đều nhau là 0,5cm mỗi phân.

Lại cũng có tác giả phân chia loại khung chậu bất thường theo cách đơn giản và gần với thực tế lâm sàng hơn. Đó là các loại khung chậu:

Hẹp eo trên: khi đường kính trước - sau (đường kính nhô - hậu vệ) < 8,5cm.

Hẹp eo giữa: khi đường kính lưỡng gai hông < 10,5cm

Hẹp eo dưới: khi đường kính lưỡng ụ ngồi < 11cm.

Ngày ngay những khung chậu hẹp eo giữa và eo dưới các nhà sản khoa đều thống nhất có xu hướng mổ lấy thai để tránh suy thai và sang chấn sơ sinh, mặt khác củng tránh sang chấn cho mẹ vì ở những cuộc đẻ bình thường dưới với loại khung chậu này thường phải can thiệp nhiều bởi các thủ thuật sản khoa.

Dựa vào đường kính nhô - hậu vệ, đánh giá khung chậu bình thường, giới hạn, hay hẹp và trám Michaelis có cân đối hay không mà quyết định tiếp tục theo dõi cuộc chuyển dạ hay phải chỉ định mổ lấy thai và có làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm hay không.

Giới thiệu các loại khung chậu hẹp, đối xứng

Khung chậu hẹp không di lệch

Khung chậu hẹp hoàn toàn đối xứng và cân đối:

Đó là loại khung chậu mà có tất cả các đường kính đều nhỏ hơn bình thường nhưng đều: đường kính trước sau, đường kính chéo, đường kính ngang đều nhỏ. Loại khung chậu này gặp ở những người nhỏ bé, thường người mẹ ở Việt Nam thấp < l,45m. Loại khung chậu này cả 3 eo của tiểu khung đều hẹp.

Khung chậu dẹt:

Khung chậu loại này có đường kính trước sau nhỏ, nhưng các đường kính khác có thể bình thường và đối xứng nhau. Nguyên nhân thường do đi quá sớm hoặc mang vác quá nặng.

Khung chậu hẹp ngang:

Còn gọi là loại khung chậu Maygrier, nó mang tên một nhà sản khoa người Pháp. Khung chậu có các đường kính ngang hẹp ở cả eo trên và eo dưới. Nguyên nhân gần giống khung chậu dẹt.

Khung chậu dẹt và hẹp:

Loại khung chậu này ngày càng hiếm gặp. Nguyên nhân do còi xương hoặc suy dinh dưỡng từ tuôi âu thơ.

Các đường kính đều giảm, đặc biệt là đường kính trước sau.

Khung chậu hẹp không di lệch nhiều

Khung chậu của bệnh nhũn xương (B. ostéomalacique):

Hay gặp ở Bắc Phi ở tuổi trưởng thành do nguyên nhân suy dinh dưỡng, thiếu vitamin D và một số muối vô cơ, bệnh đặc biệt trầm trọng khi có thai làm khung chậu bị biến dạng. Bệnh thường gặp ở con rạ có thể đã có những lần đẻ trước bình thường. Mổ lấy thai sau đó triệt sản để tránh bệnh lặp lại trong những lần thai sau.

Khung chậu của người loạn sản sụn (B.achondroplacique):

Nguyên nhân là do xơ cứng sụn tiếp hợp của các xương dài. Đây là bệnh di truyền không thường xuyên do mẹ truyền ngẫu nhiên. Người mẹ lùn không cân đối: các chi ngắn ngủn, thân bình thường, đầu ngắn và to. Khung chậu thường nhỏ hẹp.

Khung chậu hẹp biến dạng và di lệch

Khung chậu cong sau của những người gù (B.cyphotique) sự biến dạng và di lệch của khung chậu do sự biến dạng của cột sống, thường gặp trong lao cột sống. Khung chậu cong sau có eo trên rộng, eo dưới hẹp. Chẩn đoán loại khung chậu này không khó khăn gì.

Khung chậu cong trước (B.Cordotique):

Sự biến dạng và di lệch do nguyên nhân chuyển động: tật đi khập khiễng hai chân. Loại khung chậu này có eo trên hẹp nhưng eo dưới rộng, sản phụ nằm ngửa ta có thể luồn tay qua lưng và giường một cách dễ dàng.

Một số dạng khung chậu hẹp không đối xứng

Khung chậu hẹp không đối cứng có nguồn gốc từ động vật. Tật đi khập khiễng một bên

Thường gặp ở những người có trật khớp háng một bên, bại liệt một chân, lao khớp háng một bên.

Chẩn đoán khung chậu lệch trên những sản phụ này không khó. Khung chậu của những sản phụ này có các đường kính chéo không đều nhau và trám Michaelis méo bất thường.

Khung chậu hẹp không đối xứng có nguồn gốc từ cột sống

Điển hình là khung chậu của những người cong vẹo cột sống (Scoliose). Với hình dạng đặc biệt của các sản phụ này việc chấn đoán không khó khăn.

Khung chậu hẹp không đối xứng có nguồn gốc từ xương chậu.

Đó là các khung chậu kém phát triển, bị gãy xương hay bị các khối u xương.

Những khung chậu này bị biến dạng và các đường kính bị thay đổi gây khó khăn cho cuộc đẻ.

Thăm khám, phát hiện và hướng xử trí trước một khung chậu hẹp

Lâm sàng

Hỏi bệnh:

Hỏi bệnh là phần thăm khám đầu tiên và quan trọng. Ta sẽ tìm được những nguyên nhân còi xương, suy dinh dưỡng ở tuổi ấu thơ. Hoặc những bệnh lý cột sống, khung xương chậu trước đó như: lao khớp háng, bại liệt, chấn thương,... Những lân có thai và đẻ trước thường khó khăn, phải can thiệp nhiêu hoặc ventouse hoặc íorceps hay rách tầng sinh môn rộng và phức tạp...

Khám toàn thân:

Khám toàn thân thường thấy một sản phụ thấp bé < l,50m, đặc biệt khi < 1,45m. Ngoài ra còn thấy những di chứng của các bệnh lý trước đây: ngực dô cao của còi xương tuổi thơ ấu, dáng đi khập khiễng của những khung chậu lệch do tôn thương khớp háng một bên: lao khớp háng, trật khớp háng... hay chân một bên ngắn một bên dài do chỉnh hình xương trước đó...

Khám khung chậu:

Đo các đường kính ngoài của khung chậu (đại khung) sẽ thấy giảm đáng kể. Đo trám Michaelis sẽ thấy mất cân đối trong khung chậu lệch.

Đo các đường kính của tiểu khung đặc biệt quan trọng là nhô - hậu mu của eo trên sẽ thấy < 10,5cm. Người ta cũng đo góc dưới vệ nếu < 80° và lưỡng ụ ngồi < 11cm thì có nghĩa là khung chậu hẹp eo dưới sổ thai sẽ khó khăn. Cách đo đường kính lưỡng ụ ngồi là tìm cho được hai ụ ngồi rồi đo bằng compa Baudelocque rồi phải cộng thêm 0,2cm nữa. Hoặc tìm 2 ụ ngồi bằng 2 ngón tay cái của hai tay quay mặt mu vào nhau dịch dần dưới hai ngành ngồi háng của xương vệ.

Ngoài ra người ta cũng có thể dùng phương pháp Muller hay phương pháp Pinard để so sánh đầu thai nhi và khung chậu.

Phương pháp Muller: một tay cho vào âm đạo và một tay đẩy tử cung hay đầu thai nhi ở trên vệ để hướng đầu thai nhi vào tiểu khung để ước lượng thai nhi có lọt được không.

Phương pháp Pinard: dùng tay đẩy ngôi thai ở tiền vệ vào phía tiểu khung và ước lượng thai nhi có thể lọt được không.

Phi lâm sàng

Phương pháp Xquang:

Phương pháp này cho biết chính xác eo trên có hẹp hay không. Khi chụp cho tia X đi thẳng góc với eo trên, phía dưới đặt một lưới có kẻ ô từng cm2 và để khoảng cách tia thích hợp (chụp Télé) ta sẽ có hình ảnh gần giống như hình ảnh thật sẽ đánh giá được tương đối chính xác các đường kính eo trên khung chậu.

Hướng xử trí

Trước một khung chậu hẹp nếu quá rõ ràng: đường kính nhô - hậu vệ < 8,5cm và thai nhi bình thường, chỉ định mổ lấy thai không còn phải bàn cãi.

Nếu còn do dự và nghi ngờ có bất tương xứng thai và khung chậu và nếu ngôi là ngôi chỏm "nghiệm pháp lọt ngôi chỏm" sẽ được tiến hành là hợp lý. Đe tránh những tai biến có thể xảy ra cho mẹ và cho thai. Các khung chậu có nghi ngờ bất thường cần được theo dõi đẻ ở nơi có phẫu thuật và cần được thăm khám tỉ mỉ trong quá trình quản lý thai nghén. Ngày nay gây chuyến dạ đẻ non ở những khung chậu hẹp không còn được sử dụng nữa, vì phẫu thuật mo lấy thai đã hoàn thiện với những chỉ định rõ ràng và tránh gánh nặng cho chuyên ngành nhi khoa, phải chăm sóc những trẻ sơ sinh non yếu mà tương lai phát triển của chúng là tiền đồ cùa mỗi dân tộc.

Nghiệm pháp lọt ngôi chỏm

Đó là sự thử thách xem thai nhi có lọt được hay không, khi ngôi thai là ngôi chỏm có chuyên dạ rõ ràng và người thầy thuôc nghi ngờ có sự bât tương xứng thai nhi và khung chậu người mẹ.

Những chỉ định làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm

Khung chậu giới hạn mà thai nhi bình thường.

Nghiệm pháp được tiến hành ở những khung chậu có đường kính nhô - hậu vệ từ 8,5 đến 10,5cm. Ngôi thai là ngôi chỏm, thai có trọng lượng bình thường và đã có chuyển dạ thực sự.

Nghi ngờ có bất tương xứng thai và khung chậu

Chỉ định này đã bao hàm cả chỉ định khung chậu giới hạn ở trên. Khung chậu ở đây có thê bình thường mà thai to hoặc thậm chí rộng rãi nhưng thai quá to, người thầy thuốc nghi ngờ có sự bất tương xứng thai và khung chậu. Nhưng phai luôn nhớ răng nghiệm pháp chỉ được thực hiện khi đã có chuyển dạ thực sự và thai nhi phải là ngôi chỏm.

Điều kiện để làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm

Ngôi thai phải là ngôi chỏm, đó là điều kiện tiên quyết cho nghiệm pháp.

Phải làm ở nơi có thể phẫu thuật lấy thai được. Nghiệm pháp lọt ngôi chỏm có thể thành công mà cũng có thể thất bại, đặc biệt khi tiến hành có thể có những tai biên, rủi ro sây ra như: sa dây rau, doạ vỡ tử cung hoặc suy thai... Nếu lúc đó phải mât thời gian chuyển sản phụ đi sẽ xẩy ra tai biến cho mẹ và cho thai. Và nêu thận trọng hơn nên làm nghiệm pháp khi cơ sở có trình độ và phương tiện hồi sức sơ sinh tốt.

Phải đã có chuyển dạ thực sự

Chỉ được làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm khi cổ tử cung đã mở > 4cm ở người con rạ và > 5cm ở người con so. Điều này có hai ý nghĩa.

Để tránh làm nghiệm pháp khi chưa có chuyển dạ, chúng ta sẽ làm cho cuộc chuyên khó khăn hơn vì đã gây ra tình trạng vỡ ối non, vỡ sớm nhân tạo dê dân đên nhiễm trùng ối, suy thai... Mặt khác khi ở 4-5cm cổ tử cung sẽ mở nhanh hơn gân lcm/1 giờ (theo VViliams obstetrics), thời gian làm nghiệm pháp không bị kéo dài, tránh những biến chứng cho mẹ và thai nhi.

Phải có sự theo dõi sát và cẩn thận

Tốt nhất nghiệm pháp được làm và theo dõi thường xuyên do một người nhất định trên Monitoring liên tục. Đặc biệt khi có sử dụng prostaglandin hay oxytocin. Mọi biến động về phía mẹ và thai nhi đều phải được ghi chép và phân tích tỉ mỉ.

Cách tiến hành nghiệm pháp lọt ngôi chỏm

Chọc ối

Là tác động đầu tiên của nghiệm pháp lọt ngôi chỏm. Ngay sau đó cần đánh giá lượng nước ối, màu sắc nước ối, tiến triển của ngôi thai, tình trạng thai nhi qua tim thai và cơn co tử cung và những tai biến có thể xảy ra. Sau khi chọc ối: sa dây rau, sa chi... Sau khi ối vỡ kiểm tra kỹ lại ngôi, thế, kiểu thế để quyết định có tiếp tục tiến hành nghiệm pháp hay phải mổ lấy thai nếu ngôi, thế không thuận lợi (thóp trước, trán...).

Theo dõi cơn co tử cung

Cơn co tử cung là động lực chính của cuộc chuyển dạ, nên theo dõi cơn co tử cung là cần thiết và quan trọng. Tốt nhất là liên tục theo dõi trên monitoring người ta sẽ đánh giá cả bộ ba: cường độ, biên độ và tần số rồi tính ra họat độ tử cung theo đơn vị Montévideo. Hoạt độ tử cung phải phù hợp với giai đoạn của cuộc chuyển dạ và hài hoà với độ mở cố tử cung.

Nếu cơn co tử cung yếu sẽ tiến hành đẻ chỉ huy với oxytocin nhỏ giọt tĩnh mạch (tốt nhất là truyền qua bơm máy) người ta sẽ tính được từng mili đơn vị oxyto- cin đưa vào cơ thể mẹ. Truyền oxytocin cũng là cả một nghệ thuật: sao cho cơn co tử cung gần giống như bản chất sinh lý tự nhiên trong cuộc chuyến dạ, cơn

co tử cung phải hài hoà phù hợp vói từng giai đoạn xoá mở cổ tử cung. Nếu nôn nóng truyền quá nhanh, với liều lượng quá lớn không những làm cuộc chuyển dạ không tiến triển và có khi còn gây ra những tai biến trầm trọng: vỡ tử cung, suy thai, ngạt sơ sinh... Chỉ được dừng truyền oxytocin khi đã kết thúc giai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ, nghĩa là rau đã bong và sổ hoàn toàn; nếu ngừng truyền oxytocin ngay sau khi sổ thai có thế gây ra chảy máu, rò tử cung sau đẻ. Nếu cơn co tử cung quá mạnh phải lập tức tìm ngay nguyên nhân cơ giới; ngôi thế bất thường, bất tương xứng thai và khung chậu... Neu có, phải dừng ngay nghiệm pháp và chỉ định mổ lấy thai. Sau khi không tìm thấy các nguyên nhân cơ giới người ta mới cho giảm cơn co tử cung bằng các thuốc: papaverin, spasmaverin...

Theo dõi tình trạng mẹ

Sức khoẻ người mẹ ảnh hưởng trực tiếp đến thai nhi qua tuần hoàn rau - thai nhi, nên phải luôn theo dõi sát toàn trạng mẹ qua tinh thần, thể chất: mạch, nhiệt độ, huyết áp...

Nghiệm pháp lọt ngôi chỏm có thành công hay không có phần không nhỏ sự hợp tác của các sản phụ vói người thầy thuốc.

Theo dõi tình trạng thai nhi

Tốt nhất theo dõi trên Monitoring liên tục. Tình trạng thai nhi được thể hiện qua nhịp tim thai biến động ra sao: sinh lý bình thường hay có các dịp bệnh lý xuất hiện cơn co tử cung. Phải dừng nghiệm pháp lọt ngôi chỏm ngay lập tức khi có tình trạng suy thai rõ ràng. Người ta cũng có thể theo dõi tình trạng thai bằng các phương pháp cố điển nếu không có monitoring như nghe tim thai băng ống gô, theo dõi phân xu trong nước ối, cảm giác cử động của thai nhi của người mẹ... Nhưng nói chung các phương pháp này hoặc kém chính xác hoặc thiếu khách quan.

Theo dõi và đánh giá sự tiến triển của ngôi thai

Mục đích của nghiệm pháp là thử thách xem ngôi thai có xuống, lọt và sổ được không, nghĩa là có đẻ được qua đường dưới hay không, nên theo dõi độ lọt của ngôi thai là rât cân thiêt và phải tiến hành đều đặn có thể thăm khám ngoài ' hoặc thăm âm đạo thật hạn chê đê tránh phù nề cổ tử cung gây khó mở cổ tử cung và nhiêm trùng ngược dòng vì lúc này chúng ta đã chọc đầu ối rồi.

Theo dõi mở cổ tử cung

Nêu nghiệm pháp thành công, cô tử cung sẽ mở hài hoà theo thời gian, ngôi thai sẽ lọt và cuộc đẻ được thực hiện qua đường dưới. Nhiều khi nghiệm pháp lọt thất bại chỉ vì nguyên nhân cổ tử cung không mở (mà các thầy thuốc lâm sàng quen gọi là cổ tử cung không tiến triển); ngày nay ở những nước tiên tiến nhờ phương tiện theo dõi hiện đại, thuốc men đầy đủ người ta rất ít bị thất bại khi làm nghiệm pháp lọt do nguyên nhân không mở cổ tử cung.

Thời gian thực hiện nghiệm pháp

Thông thường các thầy thuốc đều thống nhất lấy mốc thời gian là 06 giờ. Vì sau 06 giờ chọc ối mà nghiệm pháp vẫn tiếp tục được kéo dài các thầy thuốc lo rằng sẽ có nhiễm trùng tiềm tàng hoặc suy thai. Nhưng ở đây thời gian cũng được hiếu và ứng dụng mềm dẻo tuỳ tình hình chung: nếu đã được 06 giờ làm nghiệm pháp mà phải đợi thêm 30 phút hay 1 giờ nữa cuộc đẻ sẽ kết thúc bằng đường dưới mà không có nguy cơ gì lớn cho mẹ và cho thai nhi thì vẫn có thế tiếp tục nghiệm pháp. Song cũng có những trường hợp chỉ 01 đến 2 giờ sau là người thầy thuốc đã đánh giá được xem có tiếp tục hay dừng nghiệm pháp lọt rồi. Thậm chí, có trường hợp vừa chọc ối xong đã có suy thai hay sa dây rau thì phải dừng ngay lập tức nghiệm pháp lọt ngôi chỏm để chỉ định mổ lấy thai.