Bài giảng đa thai (nhiều thai)

Nhận định chung

Đa thai là sự phát triển đồng thời nhiều thai trong buồng tử cung. Đây là sự bất thường về số lượng thai mà không phải là bệnh lý. Có thể gặp hai thai, ba thai, bốn thai... nhưng hay gặp nhất là hai thai mà ta thường gọi là sinh đôi.

Vì đa thai gây những hậu quả xấu cho thai và cho mẹ, những thai phụ đa thai hay bị sảy thai sớm nên tỉ lệ đa thai giảm dần so với tuổi thai. Khi tuối thai trên 20 tuần, tỉ lệ đa thai chiếm khoảng 1% tổng số thai nghén.

Năm 1993, ở Mỹ có hơn 100.000 trường hợp đẻ đa thai (Ventura và cộng sự). Đặc biệt, có hơn 96.000 trường hợp đẻ song thai sống, 3834 sinh ba, 277 sinh tư, 57 sinh năm. Tỉ lệ đẻ đa thai khác nhau đáng kế giứa các dân tộc. Myrianthopoulos (1970) thấy rằng tỉ lệ đẻ sinh đôi của phụ nữ da trắng là 1 /100 so với phụ nữ da đen là 1 /80. Một số khu vực đặc biệt châu Phi tỉ lệ đẻ đa thai rất cao. Nghiên cứu của Knox và Morley (1960) tiến hành ở Nigeria cho thấy tỉ lệ đẻ song thai là 1/20. Ở châu Á tỉ lệ đẻ song thai là 1/155.

Vào cuối thập kỷ 60, người ta đã sử dụng các chất kích thích phóng noãn và những kỹ thuật hỗ trợ sinh sản được áp dụng từ những năm 1970 làm cho tỉ lệ đa thai ngày càng tăng.

Tỉ lệ sinh đôi một noãn tương đối hằng định trên toàn thế giới, không phụ thuộc vào chủng tộc, di truyền, tuổi và số lần đẻ. Ngược lại, tỉ lệ sinh đôi hai noãn chịu ảnh hưởng nhiều yếu tố: sắc tộc, di truyền, tuổi người mẹ, số lần đẻ và đặc biệt là việc sử dụng thuốc kích thích phóng noãn trong điều trị vô sinh đã làm tăng tỉ lệ đa thai nhiều noãn một cách đáng kể.

Đa thai cũng có thể gặp trong chửa ngoài tử cung. Các trường hợp chửa ngoài tử cung đa thai này cũng như các trường hợp có thai kết hợp chửa trong và chửa ngoài tử cung.

Nhiều thống kê cho thấy trong đa thai, tỉ lệ thai gái nhiều hơn thai trai.

Tỉ lệ tử vong của trẻ sơ sinh đẻ sinh đôi chiếm 11% trong tổng số tử vong sơ sinh và 10% tử vong chu sinh do đa thai. Trong đa thai tỉ lệ đẻ non tháng, thai kém phát triển trong tử cung, dị dạng bẩm sinh cao hơn so với trẻ đẻ một thai. Tử vong chu sinh trong đa thai cao là do:

Sảy thai.

Đẻ non.

Dị dạng thai.

Thai kém phát triển trong tử cung.

Hai thai chung tuần hoàn, dẫn đến tình trạng cho - nhận làm cho một thai teo đét và một thai phù thũng.

Nhiễm độc thai nghén và tăng huyết áp.

Rau tiền đạo, rau bong non.

Sa dây rau, thai mắc nhau.

Đa ối.

Ngôi thai bất thường.

Phân loại

Dựa vào nguồn gốc phát sinh người ta chia ra đa thai một noãn và đa thai nhiều noãn. Hai thai có nguồn gốc thụ tinh hai noãn khác nhau, đó là sinh đôi hai noãn. Nếu sinh đôi hai noãn thì giới tính có thể giống hoặc khác nhau, hai buồng ối riêng biệt, chung một bánh rau hoặc hai bánh rau riêng biệt. Khoảng một phần ba sinh đôi phát triển từ một noãn được thụ tinh và phân chia thành hai phần giống nhau, mỗi phần có khả năng phát triển thành một thai riêng biệt, đó là sinh đôi một noãn.

Nếu do phân chia trước khi lớp tế bào trong được hình thành và lớp ngoài của túi phôi chưa hình thành trung sản mạc sẽ là thành sinh đôi một noãn, hai nội sản mạc, hai trung sản mạc. Tỉ lệ sinh đôi này từ 18 đến 36%. Có thể gặp hai bánh rau riêng biệt hoặc một bánh rau chung, về thời gian sự phân chia xảy ra trong 72 giờ đầu sau khi thụ tinh.

Nếu sự phân chia xảy ra giữa ngày thứ tư và ngày thứ tám, sau khi lớp tế bào , trong đã hình thành và các tế bào đã biệt hoá thành trung sản mạc nhưng màng ối chưa hình thành. Hai thai sẽ phát triển trong hai buồng ối riêng biệt nhưng chỉ có một trung sản mạc phủ bên ngoài. Đó là sinh đôi một noãn, một trung sản mạc và hai nội sản mạc.

Nếu sự phân chia xảy ra sau tám ngày, khi đó nội sản mạc đã hình thành, hai thai sẽ phát triển trong một buồng ối chung, đó là sinh đôi một noãn, một trung sản mạc, một nội sản mạc.

Nếu sự phân chia xảy ra muộn hơn nữa, sau khi đĩa phôi đã hình thành. Sự phân chia hai thai không hoàn toàn và hai thai sẽ dính vào nhau.

Nguyên nhân

Sắc tộc

Ở phụ nữ da trắng tỉ lệ sinh đôi khoảng 1%. Tỉ lệ này cao hơn ở châu Phi, còn ở phương Đông thấp hơn.

Di truyền

Người ta thấy rằng những người mẹ là sinh đôi một noãn có tỉ lệ có thai sinh đôi cao hơn so với những người cha là sinh đôi một noãn.

Tuổi mẹ và số lần đẻ

Tuổi mẹ trên 40, đẻ nhiều lần thì tỉ lệ đa thai tăng lên.

Đa thai nhiều noãn

Thường gặp ở những phụ nữ cao lớn, điều này liên quan nhiều đến chế độ dinh dưỡng hơn là tầm vóc của người mẹ.

Gonadotropin nội sinh

Đa thai nhiều noãn hay gặp ở nữ phụ nữ sau khi ngừng uống thuốc tránh thai một tháng. Những tháng sau, hiện tượng này ít xảy ra. Điều này có thể do tăng giải phóng kích dục tố tuyến yên trong chu kỳ kinh nguyệt tự nhiên đầu tiên sau khi ngừng thuốc tránh thai.

Các thuốc kích thích phóng noãn

Đa thai thường gặp với tỉ lệ cao ở các phụ nữ điều trị vô sinh bằng các thuốc kích thích phóng noãn như clomiphen citrat, Humegon, Pregnyl, Puregon... Các thuốc này có thể gây ra cả sinh đôi một noãn và sinh đôi hai noãn.

Thụ tinh trong ống nghiệm

Việc cố gắng chuyển nhiều phôi vào buồng tử cung hay vào vòi trứng đã làm tăng tỉ lệ đa thai một cách đáng kê.

Những thai phụ đa thai đòi hỏi chăm sóc đặc biệt trước trong và sau khi đẻ. Nhìn chung, những biến cố xảy ra đối vói mẹ và thai càng nhiều và càng nặng khi số lượng thai càng nhiều.

Triệu chứng và chẩn đoán

Triệu chứng cơ năng

Tiền sử:

Hỏi xem tiền sử gia đình vợ hoặc: chồng đã đẻ đa thai chưa. Nếu là thai phụ đẻ con dạ thì hỏi xem đã có lần nào đẻ đa thai không. Nếu là con so thì hỏi xem trước khi có thai có dùng thuốc tránh thai hay không. Nếu bệnh nhân đang điều trị vô sinh thì hỏi xem lần mang thai này có dùng thuốc kích thích phóng noãn hay không.

Dấu hiệu nghén:

Đa thai thường gây ra tình trạng nhiễm độc thai nghén sớm. Sản phụ nghén nhiều hơn so với thai lần trước hoặc so với người có cùng tuổi thai.

Tủ cung to nhanh:

Thai phụ cảm thấy bụng to nhanh hơn so với những lần có thai trước. Khám sẽ thấy tử cung to hơn so với tuổi thai. Có trường hợp tử cung to nhanh làm cho thai phụ khó thỏ do đáy tử cung đẩy cơ hoành lên cao. Thai phụ đi lại khó khăn.

Củ động thai:

Thai phụ cảm thấy thai máy nhiều hơn, nhiều nơi trên khắp ổ bụng.

Phù:

Thường phù hai chân sớm do tử cung do chèn ép gây cản trở tuần hoàn ngoại vi.

Triệu chứng thực thể

Nhìn:

Toàn thân: dáng người mệt mỏi, da xanh, khó thở.

Bụng căng to, thành bụng có nhiều vết rạn, ở người con so thường vết rạn màu nâu và ớ người con dạ vêt rạn màu trăng. Nếu kèm theo đa ối da bụng căng, sáng bóng và có thê kèm theo tuân hoàn bàng hệ. Hai chân phù trắng, mềm có khi lan tới bụng.

Sờ nắn:

Đo chiều cao tử cung thấy chiêu cao tử cung lớn hơn so với tuổi thai, chu vi vòng bụng cũng lớn hơn bình thường, ơ ba tháng giữa của thai kỳ nếu thấy tử cung to hơn so với tuổi thai có thể do:

Đa thai.

Tử cung bị đẩy lên cao do bàng quang đầy nước tiểu.

Nhớ sai ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng.

Đa ối.

Chửa trứng.

Có thai kèm u xơ tử cung.

Khối u buồng trứng và có thai.

Thai quá to.

Sờ nắn tìm các cực của thai:

Trong đa thai sờ nắn ta có thể thấy nhiều cực đầu hoặc nhiều cực mông. Như trong sinh đôi ta có the sờ thấy bốn cực: hai cực đầu và hai cực mông, nhưng thường ít khi nắn đủ được cả bốn cực. Có thế sờ thấy ba cực: hai cực đầu và cực mông hoặc ngược lại. Cũng có thể sờ thấy hai cực cùng tên (đầu - đầu hoặc mông - mông) liền nhau, hoặc hai cực khác tên (một cực đầu, một cực mông) liền nhau. Đôi khi không nắn rõ cực nào mà ta chỉ thấy lốn nhón rất nhiều chi.

Trong chuyển dạ đẻ, khi có cơn co tử cung việc nắn bụng để tìm các cực của thai đôi khi rất khó.

Nghe tim thai:

Nghe được nhiều ổ tim thai nhưng các ổ tim thai phải cách nhau từ lOcm trở lên. Tần số giữa các ổ tim thai có thể chênh lệch nhau 10 chu kỳ trong một phút. Khoảng cách giữa các o tim thai phải có khoảng cách im lặng.

Thăm âm đạo

Là phương pháp thăm khám bổ sung giúp ta khẳng định kết quả khám ngoài. Khi chưa chuyển dạ, co tử cung còn đóng, qua túi cùng âm đạo ta có thể xác định được cực đầu hay cực mông của thai. Khi cố tử cung đã xoá mở ta có thế sờ thấy các cực của thai nhi, các phần của thai thường nhỏ hơn so với kích thước tử cung.

Các phương pháp thăm dò khác

Doppler tim thai:

Trong ba tháng đầu có thể phát hiện được nhiều ổ tim thai bằng doppler.

Siêu âm:

Là phương pháp tiện lợi không có hại cho thai và mẹ, cho kết quả chính xác, nhanh. Siêu âm có thể phát hiện phát hiện đa thai sớm:

Thai 6 tuần tuổi: thấy được các túi ối.

Thai 10 tuần tuổi: thấy sự hoạt động của tim thai.

Thai 13 tuần tuổi: đo được chiều dài đầu mông.

Thai từ 17 tuần: đo được đường kính lưỡng đỉnh của mỗi đầu thai nhi và có thể theo dõi sự phát triển của các thai nhi.

Khi số lượng thai càng nhiều thì khả năng chẩn đoán chính xác của siêu âm càng giảm.

Chụp Xquang bụng:

Có thể thấy hình ảnh nhiều đầu, nhiều cột sống của thai nhi trên phim chụp Xquang bụng. Phương pháp này dễ làm cho thai nhi bị nhiễm tia xạ. Trong một số trường hợp chụp Xquang để chẩn đoán da thai có thế bị nhầm lẫn:

Khi chụp Xquang trước khi thai được 18 tuần vì ở tuổi thai này xương thai nhi chưa cản quang đầy đủ.

Kỹ thuật chụp không tốt, không lấy được hình ảnh của tất cả các thai nhi, hoặc chất lượng phim xấu.

Mẹ béo bệu.

Khi có đa ối.

Ngày nay chỉ định chụp Xquang để chẩn đoán đa thai đã được thay thế bằng chỉ định siêu âm vì tính hiệu quả và vô hại của siêu âm.

Cấc xét nghiệm sinh hoá:

Lượng hCG trong huyết thanh và nước tiểu trong đa thai cao hơn so với chửa một thai nhưng không đủ đế chấn đoán xác định. Đôi khi cũng khó phân biệt giữa chửa trứng với đa thai nếu chỉ dựa vào định lượng hCG.

Nồng độ lactogen rau thai trong đa thai cũng cao hơn so với chửa một thai.

Nồng độ a feto-protein huyết thanh của mẹ cũng cao hơn trong đa thai.

Trong huyết thanh, nồng độ estrogen: photphatase kiềm; leucine aminopepti- dase và trong nước tiếu nồng độ- estrion và pregnandion cũng cao hơn. Nhìn chung tất cả các xét nghiệm sinh hoá đều không có thể phân biệt rõ ràng sự hiện diện của một hay nhiều thai trong tử cung.

Chẩn đoán xác định

Dựa vào các triệu chứng cơ năng, thực thể, siêu âm và các xét nghiệm trong đó siêu âm đóng vai trò quan trọng nhất.

Chân đoán phân biệt

Thai to:

Chỉ năn thây hai cực đâu và mông, giữa hai cực là diện lưng nối liên hai cực vơi nhau. Chỉ nghe thấy một ổ tim thai.

Một thai và đa ối:

Thành tử cung thường căng và mềm, khó nắn được các cực của thai. Tim thai nghe nhỏ xa xăm.

Trong song thai, tỉ lệ dư ối khoảng 10%. Sờ nắn thấy các cực và các phần của thai nhỏ so với tử cung và có dấu hiệu "bập bềnh". Thường dựa vào siêu âm để chấn đoán phân biệt.

Một thai và u nang buồng trúng:

Trong tiền sử thường thai phụ đã được khám và chẩn đoán là u nang buồng trứng. Khi năn dê nhâm u nang với cực đâu hay cực mông của thai nhi. Đe loại trừ u nang buồng trứng phải kích thích tử cung co bóp, nếu khi tử cung có cơn co mà vẫn nắn rõ khối đó thì thường là u nang, còn nếu không nắn rõ khối trong đó cơn co tử cung thì đấy là một cực của thai nhi.

Một thai và u xơ tủ cung:

u xơ tử cung thường có trước khi có thai. Đe xác định trong khi thăm khám nên kích thích tử cung co bóp, nếu là cực thai thì không còn nổi rõ nữa, ngược lại nêu đây là u xơ tử cung thì vẫn nắn rõ khối.

Chửa trứng:

Trong quý đầu của thai nghén, đa thai và chửa trứng dễ nhầm vói nhau, do cùng có triệu chứng nhiễm độc thai nghén, đa thai và chửa trứng dễ nhầm với nhau, do cùng có triệu chứng nhiễm độc thai nghén sớm, tử cung đều to hơn so với tuối thai, mật độ mềm.

Trong chửa trứng thường có dấu hiệu ra máu bất thường, máu thường màu đen, ra dai dang. Toàn thân có the có dấu hiệu thiếu máu. Tử cung to nhưnẹ không nắn được các phần thai. Không nghe được tim thai. Ngoài ra còn có thế nắn thấy nang hoàng tuyến một hoặc hai bên.

Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm.

Xử trí

Khi đang có thai

Theo dõi, đánh giá sự phát triển của thai bằng khám thai định kỳ hai tuần một lần. Bảo đảm chế độ vệ sinh thai nghén, chế độ lao động và chế độ các chế độ dinh dưỡng thích hợp.

Phát hiện sớm nhiễm độc thai nghén muộn trong ba tháng cuối để xử trí kịp thời, tích cực.

Chống tình trạng đẻ non. Thai phụ cần có chế độ nghỉ ngơi và lao động thích hợp ngay từ khi phát hiện đa thai, cần phát hiện sớm và điều trị kịp thời khi có hiện tượng chuyển dạ đẻ non bằng chế độ nghỉ ngơi, thuốc men: dùng các thuốc giảm co bóp tử cung như papaverin, buscopan, salbutamol... đặc biệt cần phải cân nhắc việc sử dụng corticoid giúp phoi thai nhi trưởng thành sớm nếu không có khả năng khống chế đẻ non.

Khi chuyến dạ đẻ

Tổ chức tốt kíp đỡ đẻ và chăm sóc trẻ sơ sinh. Ở những trung tâm có điều kiện nên bố trí kíp đỡ đẻ gồm 3 người và kíp hồi sức sơ sinh cũng 3 nhân viên.

Trong quá trình chuyển dạ đẻ phải luôn theo dõi sát sao tình trạng sản phụ và thai nhi đe phát hiện sớm các biến cố và có thái độ xử trí kịp thời.

Trong đa thai, cuộc chuyển dạ thường kéo dài vì cơn co tử cung thưa yếu.

Đỡ đẻ thai thứ nhất: nếu thai thứ nhất là ngôi chỏm thì xử trí giống như trường hợp đỡ đẻ ngôi chỏm bình thường. Sau khi thai sổ phải dùng kẹp cặp dây rốn cả hai phía (người mẹ và thai thứ nhất) để đề phòng thai thứ hai có chung tuần hoàn vói thai thứ nhất. Ngay sau khi đỡ xong thai thứ nhất, người đỡ đưa đứa trẻ này cho người phụ chăm sóc để đỡ thai thứ hai.

Nếu thai thứ nhất là ngôi ngược thì xử trí cũng giống như các trường hợp ngôi ngược đẻ thường. Nhưng cần chú ý là thai thường nhỏ nên dễ bị sang chấn trong cuộc đẻ và nếu thai thứ hai là ngôi chỏm thì có khả năng hai thai mắc nhau.

Chuẩn bị và đỡ đẻ thai thứ hai. Sau khi thai thứ nhất sổ xong, phải kiểm tra lại ngay ngôi, thê, kiêu thê và tim thai của thai thứ hai. Nêu là ngôi ngang thì phải bâm ôi và tiếp theo nội xoay thai rồi đại kéo thai ra ngay. Nếu là ngôi chỏm hay ngôi ngược thì có hai thái độ xử trí:

Tôn trọng giai đoạn nghỉ ngơi sinh lí. Thường sau 10 đến 15 phút thì cơn co tử cung xuât hiện trở lại, lúc đấy sẽ bấm ối để cố định ngôi thai thứ hai. Sau đó cuộc đẻ sẽ tiến triến như bình thường.

Bấm ối ngay không chờ cơn co tử cung xuất hiện để cố định ngôi thai thứ hai. Nêu quá 20 phút mà ngôi thai thứ hai không xuống thì phải can thiệp. Thường là cơn co tử cung thưa, yếu nên truyền nhỏ giọt tĩnh mạch chậm oxytocin.

Thai thứ ba, thứ tư... tiếp tục xử trí như thai thứ hai.

Sổ rau: sau khi đẻ xong thai thứ hai có một thời gian nghỉ ngơi sinh lý ngắn nữa, rau sẽ số ra cùng một lúc, hoặc hai bánh rau sẽ sổ ra liên tiếp nhau. Do tử cung bị căng giãn quá mức, cơ tử cung yếu nên dễ bị đờ tử cung sau đẻ, do đó phải truyền nhỏ giọt tĩnh mạch oxytocin và tiêm bắp thịt ergometrin sau khi kiêm tra rau chăc chăn không bị thiêu đê đề phòng đờ tử cung. Hiện nay việc sử dụng prostaglandin đế đề phòng chảy máu do đờ tử cung tỏ ra rất có hiệu quả. Có thế dùng cytotex đặt trực tràng sau khi sổ rau để đề phòng đờ tử cung.

Nếu rau chưa sổ mà bị chảy máu thì bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung. Kiếm tra bánh rau xem có sót rau, sót màng và xác định sinh đôi một noãn hay hai noãm

Kiểm tra bánh rau: sau khi sổ rau cần phải kiểm tra bánh rau và màng rau một cách hệ thống để xác định đa thai một noãn hay đa thai nhiều noãn. Đe tiện cho việc kiếm tra cũng như an toàn cho thai nhi trong trường hợp đẻ nhiều thai thì sau khi sổ thai thứ nhất, dây rốn về phía bánh rau kẹp 1 clamp; tiếp đến sỗ thai thứ hai thì kẹp 2 clamp; thai thứ ba kẹp 3 clamp. .. Xem xét mối liên quan của các màng rau, túi ối. Nếu một túi ối chung, hoặc với các túi ối riêng nhưng các màng không tách biệt thì những đứa trẻ đấy có nguồn gốc một noãn. Nếu các buồng ối kề nhau được tách biệt bởi các màng riêng biệt thì cũng có thể là đa thai một noãn nhưng thông thường là đa thai nhiều noãn.

Nếu các đứa trẻ sinh ra là cùng giới có thể xét nghiệm nhóm máu rốn để xác định là đa thai nhiều noãn. Nếu các mẫu máu rốn đều cùng nhóm máu thì để khẳng định có phải là đa thai nhiều noãn hay không phải áp dụng kỹ thuật phức tạp hơn đó là nhiễm sắc đồ, DNA.

Mổ lấy thai

Chỉ định mổ lấy thai trong đa thai là hạn hữu vì thai thường nhỏ và có khả năng đẻ đường dưới được. Trong một số trường hợp phải mổ lấy thai:

Hai cực đầu của hai ngôi chỏm cùng xuống một lúc, chèn nhau làm cho cuộc chuyển dạ bị ngừng lại và việc thử đẩy đầu thai thứ hai lên không kết quả.

Thai thứ nhất là ngôi ngược, mắc cằm vào đầu thai thứ hai mà không đẩy được đầu thai thứ hai lên trên.

Thai thứ nhất bị suy, sa dây rau không đẩy lên được.

Hai thai dính vào nhau. Một số trường hợp thai dính vào nhau có thể đẻ được đường dưới. Nên mổ lấy thai nếu thấy khả năng đẻ đường dưới có thể gây ra sang chấn nặng nề cho mẹ.

Thời kỳ hậu sản

Đối với sản phụ: cần phải theo dõi sát trong những giờ đầu sau đẻ vì dễ xảy ra tai biến chảy máu do đờ tử cung.

Bảo đảm chế độ dinh dưỡng và nghỉ ngơi tốt để sản phụ có đủ sữa nuôi con và hồi phục sức khoẻ nhanh.

Theo dõi sát mạch, nhiệt độ, sản dịch... để phát hiện sớm nhiễm khuẩn hậu sản.

Đối với trẻ sơ sinh cần phải được chăm sóc đặc biệt chống suy hô hấp vì bệnh màng trong, chống hạ thân nhiệt vì thường đa thai hay bị đẻ non nên phổi chưa trưởng thành, trung tâm điều nhiệt chưa hoàn chỉnh. Phải đảm bảo nhiệt độ đủ ấm, nuôi dưỡng tốt nhất là sữa mẹ, đề phòng nhiễm khuẩn để trẻ sớm thích nghi với môi trường sống bên ngoài.