Bài giảng choáng (sốc) trong sản khoa

2014-11-27 11:47 PM

Viêm nhiễm đường sinh dục, nhiễm trùng ối gây rối loạn chuyến hoá của tế bào tổ chức gây choáng và khả năng sử dụng oxy tế bào giảm nặng do màng tế bào bị tổn thương.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Nhận định chung

Choáng là một tình trạng bệnh lý do hậu quả của việc thiếu hụt oxy tổ chức mà chủ yếu do giảm cung lượng máu đến to chức, hoặc tế bào của tố chức bị giảm khả năng sử dụng oxy (như trong nhiễm trùng, nhiễm độc...)- Trong sản khoa thường gặp choáng do chấn thương, giảm thể tích máu do bị chảy máu. Choáng nhiễm trùng nhiễm độc do nhiễm trùng bộ phận sinh dục.

Nguyên nhân đưa đến choáng sản khoa

Do mất máu nhiều bởi:

Chấn thương gây chảy máu (rách phần mềm âm hộ âm đạo, rách cổ tử cung, vỡ tử cung, thủng tử cung chảy máu và thường kèm theo đau đớn gây choáng thêm).

Rau tiền đạo.

Rau bong non, rau bong dở dang, rau cài răng lược.

Đờ tử cung sau đẻ, sau nạo phá thai, nhất là thai lưu.

Do nhiễm trùng, nhiễm độc (độc tố của vi trùng gây ra):

Viêm nhiễm đường sinh dục, nhiễm trùng ối (trong đó do loại vi khuẩn gram(-) gây rối loạn chuyến hoá của tế bào tổ chức gây choáng và khả năng sử dụng oxy tế bào giảm nặng do màng tế bào bị tổn thương.

Bị đau đớn nhiều:

Do sang chấn đẻ khó, can thiệp thủ thuật lại không được gây tê, gây mê và hồi sức hỗ trợ một cách đầy đủ. Có biểu hiện tâm thần ở trạng thái không bình thường.

Các yếu tố thuận lợi

Khi bị các nguyên nhân trên rồi lại kèm theo các yếu tố thuận lợi sau đây thì choáng sẽ xảy ra trong sản khoa.

Có bệnh về tim mạch.

Nhiễm độc thai nghén.

Chuyên dạ kéo dài, tình trạng sức khoẻ không tốt trước đẻ nên mệt nhiều.

Lo sợ và kém chịu đựng.

Triệu chứng và chẩn đoán

Với choáng do mất máu và chấn thương

Triệu chứng và chẩn đoán dựa vào các yếu tố sau (cho mọi tuyến):

Lãm sàng:

Xanh tái, mệt mỏi, vã mồ hôi ở môi, trán, có vẻ thờ ơ, chân tay lạnh, đôi khi có vật vã, giãy giụa (do co rút cơ thiếu oxy tổ chức).

Thở nhanh, nông (hổn hển).

Mạch nhanh, nhỏ, lướt (đôi khi khó bắt mạch) hoặc không có mạch quay nếu mất máu nặng (từ lOOOml trở lên).

Huyết áp hạ thấp, có khi không đo được (nếu mất máu nặng hoặc sang chấn nặng, hoặc choáng về thần kinh và tinh thần nặng nề...). Đây là những dấu hiệu lâm sàng ở tuyến nào cũng có thể thấy và cần có thái độ xử trí kịp thời, tích cực, đúng kỹ thuật.

Cận lâm sàng:

Xét nghiệm tuỳ khả năng từng tuyến mà làm:

Thấy hồng cầu giảm (ít hoặc nhiều tuỳ cách chảy máu).

Hematocrit dưới 30% (gây thiếu oxy trầm trọng).

Có thể đo áp lực tĩnh mạch trung tâm.

Đo pH máu (sẽ là < 7,2, bình thường là 7,35-7,4).

Điện giải có: kali máu tăng, natri máu hạ.

Yếu tố tiên lượng:

Phải xác định được lượng máu đã mất đi dù là đong đo cụ thể hoặc ưóc tính gần đúng nhưng nhớ rằng khi mất máu từ 30-50% (tương đương với 1.600-2.OOOml) là choáng nặng và mất trên 50% (tương đương với trên 2.000ml máu) thường choáng không hồi phục, dễ tử vong nếu không có điều kiện xử trí, cấp cứu tốt.

Đo trên lâm sàng thường ước tính lượng máu mất đi ít hơn lượng đã mất thực sự. Do vậy với tuyến y tế cơ sở trở lên nếu thấy lượng máu mất từ 350-500ml với phụ nữ Việt Nam là phải có thái độ xử trí đúng đắn kịp thời (từ chuyển tuyến cho đến điều trị thực thụ cho từng tuyến). Cụ the là với các tuyến y tế cơ sở nói chung là chuyến lên tuyến trên khi có dấu hiệu này. cần chú ý với tuyến cơ sở phải mời ngay tuyến trên về hỗ trợ với choáng nặng (nguy cơ không hồi phục) vì chuyển đi nguy hiểm.

Choáng nhiễm trùng sản khoa

Triệu chứng và chẩn đoán trên lâm sàng (ở tuyến nào cũng có thê thây).

Lâm sàng:

Mệt mỏi, lơ mơ, chân tay lạnh toát, vật vã, đôi khi kêu nóng, sốt.

Sốt cao, rét run (39-40°C), có khi lại hạ thân nhiệt.

Mạch nhanh nhỏ.

Huyết áp hạ, kẹt, dao động.

Áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm (ở tuyến đo được: Tỉnh, Trung ương).

Thở nhanh, sâu (đe doạ suy hô hấp).

Có những mảng xuất huyết tím ở chi (ngón tay, đầu gối).

Có thể đau cơ, cứng hàm.

Nước tiểu ít, biểu hiện suy gan, thận, tim mạch (nặng).

Cận lâm sàng:

Tại các tuyến trên: các trung tâm sản khoa tỉnh, tuyến cao nhất cần có những xét nghiệm tống phân tích máu và thế dịch (tuỳ theo khả năng ở tuyến có thế làm được) các xét nghiệm sau:

Bạch cầu tăng cao > 15.000-20.000, trong đó 80-90% là bạch cầu đa nhân trung tính (viêm cấp).

Urê máu tăng, urê nước tiểu giảm (đào thải tồi).

Đường máu tăng do tăng tiết catecholamin.

Transaminase tăng.

Cấy vi trùng có thể thấy (+).

Cách xử trí

Xử trí choáng sản khoa do mất máu

Mục đích đạt được:

Bồi phụ đủ thể tích máu đã mất (hoặc dịch thay thế máu).

Cung cấp oxy cho tế bào.

Loại bỏ được (hạn chê tôi đa nguyên nhân chảy máu, nếu tuyến dưới trước khi chuyên đi).

Xử trí cần thiết:

Thở oxy qua mũi hoặc hô hấp hỗ trợ.

Truyền máu tươi cùng nhóm hoặc dung dịch thay thế máu::

Với tốc độ truyền nhanh bằng nhiều đường truyền để có thể đạt được 500ml/ 5 phút hoặc 1000ml trong 10 phút đầu (khi đó tương đương với việc chảy gần thành dòng) để đưa huyết áp tối đa lên được từ 70 hoặc 80mmHg, rồi mới giảm tốc độ truyền về 100 đến 120 giọt/phút cho đến khi huyết áp đạt mức 100- 120mmHg.

Cố gắng ở tuyến có máu truyền bồi phụ với tỷ lệ 2/3 lượng đã mất.

Ringer lactat là 1/4 lượng bù đã tính.

Dextrose là 5%-10% lượng bù đã tính.

Các dịch thay máu (cao phân tử như gelafundin, huyết tương tươi v.v... nếu có thì dùng không quá 1.000ml/24 giờ).

Trợ tim mạch:

Trợ tim mạch với dopamin 5-10mcg/kg/phút (ống 200mg hoà với 500ml glucose 5% truyền 20-25 giọt/phút).

Lợi tiểu:

Lợi tiểu furosemid, lasic tuỳ loại nào đang có. Nếu nước tiểu nhiều (trên 700ml- 1000ml) thì không phải dùng trong ngày.

Ở các tuyến cao hơn cần phải làm một số xét nghiệm về sợi huyết, thăng bằng kiềm toan (phải giữ được mức pH từ 7,35-7,4, dự trữ kiềm 20-26mEq) và nếu toan chuyến hoá thì phải cho:

Chống toan:

Natribicarbonat 1,4% x 500ml.

Ringer lactat X 500ml.

Chống rối loạn đông máu: tuỳ từng trường hợp mà sử dụng:

Transamin 250-500mg tĩnh mạch.

Bibrinogene l-4g tĩnh mạch.

Điều trị nguyên nhân chảy máu: cắt tử cung nếu do đờ tử cung hoặc vỡ tử cung,

vỡ nhân di căn tử cung. Trước đó phải kiểm tra kỹ vùng rách ở phần mềm từ âm hộ, âm đạo đến cổ tử cung để xử trí cầm máu thật tốt.

Theo dõi

Có còn chảy máu không ? (mạch nhanh, huyết áp tụt...?).

Nếu mạch chậm đi, huyết áp lại giảm dần là tiên lượng nặng dễ là một choáng không hồi phục, do đó việc chuyển tiếp lên tuyến cao hơn là cần thiết và phải nhanh chóng chuyên đi đê có các biện pháp can thiệp cao hơn và tích cực hơn do đã có điều kiện trang bị và trình độ cao hơn hẳn - kháng sinh đề phòng bội nhiễm.

Xử trí choáng nhiễm trùng nhiễm độc sản khoa

Mục tiêu

Cải thiện rối loạn huyết động học bằng truyền các dung dịch để hồi phục thể tích máu (kể cả máu nếu có thiếu máu nặng qua số lượng hồng câu, huyết sắc tố thấp...).

Cung cấp đầy đủ oxy cho tế bào.

Cải thiện những rối loạn chức năng của tim, gan, thận, hô hấp.

Loại trừ tác nhân vi khuẩn gây bệnh.

Công việc cụ thể

Thở oxy (áp suất oxy máu > 80mmHg).

Truyền dịch kiềm natribicarbonat 1,4% x 500ml.

Ringer lactat 1.500 - 2000ml với tốc độ truyền 20ml/phút, nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm dưới 5cm nước thì phải truyền dịch cho tới khi áp lực này đạt tói 12cm nước.

Trợ tim, tăng lưu lượng tuần hoàn: dopamin 200mg để truyền 5-10mcg/kg/phút trong dung dịch glucose 5% x 500ml.

Chống viêm và nhiễm trùng với:

Prednisolon 80mg/6 giờ.

Kháng sinh theo kháng sinh đồ (nếu không có kháng sinh đồ thì dùng loại lactamin, aminozit tác dụng với vi trùng gram(+) hoặc ciproílonxalin nếu nghĩ tói do liên cầu trùng.

Điều trị nguyên nhân nhiễm trùng.

Dẫn lưu ổ mủ.

Rút sonde bàng quang.

Loại bỏ ổ nhiễm trùng đó.

Theo dõi

Các chức năng:

Hô hấp (nhịp thở và cách thở).

Tuần hoàn (huyết áp, mạch).

Tiết niệu (nước tiểu: số lượng, xét nghiệm).

Kẽt luận

Vấn đề phòng bệnh (cần nhấn mạnh phòng choáng xảy ra)

Trong sản khoa phải theo dõi sát thai phụ để phát hiện: chảy máu trong chuyển dạ, sau đẻ, nguy cơ nhiễm trùng để xử trí sớm, chuyển tuyến sớm trước khi xuất hiện choáng đối với các tuyến cơ sở (xã, huyện).

Giảm các yếu tố thuận lợi gây choáng sản khoa:

Phát hiện các bệnh lý liên quan trong thai sản.

Các thao tác thủ thuật phải đúng chỉ định, nhẹ nhàng có vô cảm, giảm đau trước khi làm thủ thuật.

Chế độ và quy tắc vô trùng, tiệt khuẩn phải đảm bảo tốt trong khám bệnh và đỡ đẻ cũng như điều trị.

Đề phòng các biến chứng do sản khoa

Suy thận cấp (do mất máu nhiều, catecholamin tăng tiết gây co mạch thận -> giảm máu đến vỏ thận -» gây hoại tử thận).

Suy hô hấp: do bị ứ máu phổi, viêm phế quản - phổi.

Suy tim cấp (do bị ức chế, thiểu năng tuần hoàn tim, nhão cơ tim).

Chảy máu tiêu hoá: là một biến chứng nặng nề khi bị choáng không hồi phục.

Bài viết cùng chuyên mục

Bài giảng u tuyến vú và thai nghén

Nang tuyến vú là một hình thái của loạn dưỡng nang tuyến vú, là do giãn các ống sữa tạo thành, kích thước của nang có thể từ vài milimet cho tới 1 - 2cm và nhiều nang.

Bài giảng viêm ruột thừa khi mang thai

Chẩn đoán viêm ruột thừa trong lúc mang thai thường khó khăn hơn bình thường vì điểm đau không điển hình; đặc biệt nếu viêm ruột thừa xảy ra trong chuyển dạ.

Tư vấn cho người nhiễm HIV

Nhiệm vụ chủ yếu của người tư vấn trong giai đoạn này là hỗ trợ cho người nhiễm HIV đương đầu và tiếp tục sống vối bệnh tật một cách có ích. Neu có thế.

Bài giảng đẻ khó cơ giới

Phi lâm sàng phát hiện khung chậu không bình thường có thể làm siêu âm, nhưng đặc biệt là chụp Télé khung chậu, đặc biệt là chụp eo trên với một mặt phẳng có chia ô từng cm2 một.

Bài giảng tư vấn đình chỉ thai nghén

Duy trì tư vấn bằng giao tiếp bằng lời và không lời một cách tích cực và hiệu quả. Luôn có thái độ nhẹ nhàng, cảm thông và động viên để tăng cường sự hợp tác của khách hàng khi tiến hành thủ thuật.

Bài giảng đau bụng kinh (thống kinh)

Thống kinh là hành kinh có đau bụng, đau xuyên ra cột sống, lan xuống hai đùi, lan ra toàn bộ bụng, kèm theo có thể đau đầu, căng vú, buồn nôn, thần kinh bất ổn định.

Bài giảng nhiễm độc thai nghén (ốm nghén) ba tháng đầu thai kỳ

Những thai phụ có những tổn thương cũ ở đường tiêu hoá như: viêm ruột thừa, bệnh đường mật, viêm loét dạ dày tá tráng, khi có thai dễ gây ra phản xạ nôn và nôn.

Bài giảng sự thụ thai, làm tổ và phát triển của trứng

Giới tính của thai được quyết định ngay khi thụ tinh. Nếu tinh trùng mang nhiễm sắc thể giới tính Y thì sẽ phát triển thành thai trai. Ngược lại nếu tinh trùng mang nhiễm sắc thể giới tính X.

Bài giảng tia xạ và thai nghén

Giai đoạn sắp xếp tổ chức: giai đoạn này có thể kéo dài đến 12 tuần tính theo ngày đầu của kỳ kinh cuối. Đây là giai đoạn đầy kịch tính, thai vô cùng nhạy cảm với tia X

Bài giảng chảy máu trong chuyển dạ và sau đẻ

Chảy máu trong chuyển dạ và sau đẻ bao gồm tất cả các trường hợp sản phụ bị chảy máu âm đạo vì bất kỳ nguyên nhân gì khi chuyển dạ, trước và sau khi thai ra khỏi tử cung trong vòng 6 giờ đầu sau khi đẻ.

Bài giảng sổ rau thường và hậu sản thường

Sổ rau là giai đoạn thứ 3 của cuộc chuyển dạ, tiếp theo sau giai đoạn mở cổ tử cung và giai đoạn sổ thai. Nếu 2 giai đoạn trước diễn ra bình thường thì tiên lượng của sản phụ lúc này phụ thuộc vào diễn biến của giai đoạn này.

Bài giảng tiền sản giật

Tiền sản giật là giai đoạn quá độ từ nhiễm độc thai nghén biến chứng thành sản giật. Giai đoạn tiền sản giật có thể diễn biến khoảng vài giờ, vài ngày, vài tuần, tuỳ mức độ nặng nhẹ của bệnh; cũng có thể thoáng qua gần như bỏ qua giai đoạn này.

Những nét cơ bản của môn sản phụ

Sản khoa là môn học về thai nghén, sự sinh đẻ và các bệnh lý có liên quan tới thai nghén và sinh đẻ. Thông thường sản khoa bao gồm 3 phần: sản thường, sản khó và sản bệnh lý.

Bài giảng chửa ngoài tử cung

Siêu âm: Không thấy hình ảnh của túi ối trong buồng tử cung, cạnh tử cung có thể thấy một vùng âm vang không đồng nhất, ranh giới rõ, kích thước thường nhỏ. Trong trường hợp rỉ máu thì siêu âm có thể thấy dịch ở cùng đồ Douglas.

Những điểm đặc biệt khi tư vấn cho phụ nữ về HIV

Nên khuyên người phụ nữ xét nghiệm HIV trước khi quyết định có thai. Nhấn mạnh ý nghĩa của khả năng lây truyền từ mẹ sang con nếu họ có thai và nhiễm HIV.

Tư vấn xét nghiệm HIV, AIDS ở phụ nữ có thai

Về nguyên tắc, tư vấn HIV/AIDS là tư vấn riêng biệt. Tuy nhiên, riêng tư vấn trước xét nghiệm có thế được lồng ghép một phần với giáo dục - truyền thông cho từng nhóm nhỏ.

Bài giảng chửa trứng

Chửa trứng là do sự phát triển bất thường của các gai rau, nguyên bào nuôi phát triển quá nhanh nên tổ chức liên kết bên trong gai rau cùng với các mạch máu không phát triển theo kịp.

Bài giảng chẩn đoán ngôi thế kiểu thế

Thai được bao bọc bởi một khối lượng nước ối lớn. Thai nằm trong buồng tử cung theo tư thế  đầu cúi gập, lưng cong, chi trên gấp trước ngực, chi dưới gấp trước bụng.

Bài giảng u nguyên bào nuôi

Ung thư nguyên bào nuôi tần suất 1/40.000 phụ nữ có thai, gần 50% sau chửa trứng, 25% sau sẩy thai, 22% sau đẻ thường và sau đẻ thường 2-3%. Bệnh nguyên bào nuôi có tỉ lệ 1/1.200 thai nghén ở Mỹ và 1/120 thai nghén ở vùng Đông Nam Á.

Bài giảng triệt sản nam nữ

Phương pháp tránh thai bằng phẫu thuật có thể áp dụng cho nữ giới hoặc cho nam giới. Cho đến nay nói chung triệt sản vẫn được coi là phương pháp tránh thai vinh viễn, không hồi phục.

Bài giảng song thai (thai đôi)

Trên siêu âm chúng ta nhìn thấy 1 bánh rau, 2 buồng ối mà vách ngăn 2 buồng ối mỏng, không thấy dấu hiệu Lambda. Đó là song thai 1 bánh rau, 2 buồng ối và là song thai 1 noãn.

Bài giảng ngôi mông trong sản khoa

Trong hai quý đầu của thai kỳ, đầu thai nhi to hơn mông nên đầu thai thường nằm phía đáy tử cung. Sang quý III, mông thai nhi phát triển nhanh và to hơn đầu.

Bài giảng viêm phần phụ

Viêm nhiễm đường sinh dục là một trong những bệnh phổ biến ở phụ nữ, nó có liên quan mật thiết với quan hệ tình dục, nhất là trong những trường hợp có nhiều bạn tình, ý thức vệ sinh  tình dục kém.

Bài giảng sử dụng thuốc trong thời kỳ có thai

Nguy cơ của thuốc là khác nhau, tuỳ theo giai đoạn thai nghén. Nguy cơ gây dị dạng, gây độc cho thai và gây ung thư là những nguy cơ chủ yếu trong 3 tháng đầu.

Bài giảng ngôi trán trong sản khoa

Ngôi trán chỉ xảy ra trong chuyển dạ. Nếu ngôi trán còn cao lỏng có thể tiến triển cúi thêm để biến thành ngôi chỏm hay ngửa thêm đê trở thành ngôi mặt.