Bài giảng chảy máu trong 6 tháng đầu của thời kỳ thai nghén

2012-11-01 12:54 PM

Chảy máu âm đạo trong thời gian này là triệu chứng thường hay gặp, do nhiều nguyên nhân dẫn đến, đòi hỏi các bác sỹ phải chẩn đoán được nguyên nhân để kịp thời xử trí, vì có những trường hợp chúng ta phải can thiệp để giữ thai.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Định nghĩa

Bao gồm tất cả các trường hợp sản phụ có thai có triệu chứng ra máu âm đạo trong thời gian  6 tháng đầu ( hay trong 24 tuần đầu ) của thời kỳ có thai.

Chảy máu âm đạo trong thời gian này là triệu chứng thường hay gặp, do nhiều nguyên nhân dẫn đến, đòi hỏi các bác sỹ phải chẩn đoán được nguyên nhân để kịp thời xử trí, vì có những trường hợp chúng ta phải can thiệp để giữ thai, nhưng cũng có những trường hợp chúng ta phải loại bỏ thai càng sớm càng tốt

Triệu chứng

Chảy máu âm đạo có thể xảy ra một cách tự nhiên, không liên quan với bất kỳ yếu tố nào. Nhưng nó cũng có thể xảy ra sau những tác đông gây sang chấn.

Máu âm đạo ra có thể là máu đỏ tươi, nhưng cũng có thể là máu thẫm màu, hoặc thậm chí máu đen. Máu có thể ra nhiều hoặc ít một, kéo dài.

Chảy máu âm đạo có thể đi kèm theo các triệu chứng khác như đau bụng. Đau bụng có thể âm ỉ hoặc từng cơn, đau toàn bộ vùng hạ vị hay khu trú.

Khám toàn trạng bệnh nhân có thể thấy tình trạng thiếu máu do chảy máu kéo dài, hoặc bệnh nhân trong tình trạng choáng có rối loạn huyết động học vì mất  máu cấp.

Thăm âm đạo:

Tuỳ theo nguyên nhân gây chảy máu mà chúng ta có thể phát hiện thấy các triệu chứng khác nhau, nhưng trong quá trình thăm khám phải luôn đánh giá về:

Tình trạng của cổ tử cung xem có tổn thương tại chỗ không? Máu từ trong lỗ cổ tử cung chảy ra hay là tại ngay trên bề mặt của nó? cổ tử cung xoá mở không?

Kích thước của tử cung xem có tương xứng với tuổi thai hay không? Mật độ của cơ tử cung, và độ di động của nó.

Tính chất của các phần phụ xung quanh. Đặc biệt là túi cùng sau (túi cùng Douglas).

Các thăm dò cận lâm sàng:

Xét nghiệm hCG để xác định có thai.

Siêu âm để xác định vị trí và tính chất của thai.

Các xét nghiệm đánh giá mức độ mất máu của người bệnh

Các nguyên nhân và hướng xử trí

Doạ sẩy thai

Đây là một trong những nguyên nhân gây chảy máu âm đạo thường gặp nhất trong 6 tháng đầu của thời kỳ thai nghén. Hay gặp ở những bệnh nhân có bất thường tại tử cung như ở bệnh nhân có u xơ tử cung, tử cung đôi, tử cung hai sừng....

Chảy máu âm đạo thường đi kèm với đau bụng vùng hạ vị, đau liên tục có lúc trội lên thành cơn.

Khám âm đạo:

Cổ tử cung đóng, còn dài.

Tử cung tương xứng với tuổi thai.

Xét nghiệm:

hCG dương tính.

Siêu âm: Thấy có thai trong buồng tử cung, có thể thấy tim thai.

Xử trí:

Nằm nghỉ, tránh vận động mạnh.

Dùng các thuốc giảm co, làm mềm cơ tử cung. Nếu ra máu nhiều, kéo dài phải dùng thêm thuốc kháng sinh để tránh nhiễm trùng.

Sẩy thai

Diễn biến tiếp theo của hiện tượng doạ sảy thai.

Lúc này máu âm đạo thường ra nhiều, máu đỏ tươi, có thể có lẫn máu cục. Kèm theo bệnh nhân có đau bụng nhiều, đau tức xuống dưới, nhiều khi bệnh nhân có cảm giác mót rặn. Bệnh nhân thường hốt hoảng vì chảy máu nhiều. Nếu không can thiệp kịp thời có thể dẫn đến choáng vì mất máu.

Khám: Cổ tử cung xoá ngắn lại và hé mở, thậm chí đút lọt ngón tay, qua đó có thể sờ thấy rau thai hoặc tổ chức thai. Thấy có dấu hiệu con quay.

Xét nghiệm: Siêu âm thấy thai trong tử cung, nhưng tụt xuống thấp.

Xử trí: Nạo bỏ thai càng nhanh càng tốt, và cho các thuốc co hồi tử cung sau đó để cầm máu. Kháng sinh để chống nhiễm trùng.

Thai chết lưu

Máu âm đạo thường ra ít một, ra tự nhiên, máu đen không kèm theo đau bụng trừ khi có doạ sẩy.

Khám: Kích thước tử cung thường nhỏ, không tương xứng với tuổi thai.

Xét nghiệm:

hCG thường vẫn dương tính do rau thai vẫn còn tồn tại trong buồng tử cung.

Siêu âm: Thai trong tử cung, không tương xứng với tuổi thai, nếu thai nhỏ sẽ thấy túi ối không tròn, bờ túi ối không đều, kích thước túi ối lớn nhưng không thấy có âm vang thai, hay còn gọi là hiện tượng “thai rỗng”. Nếu thai lớn thì sẽ không thấy có tim thai.

Sinh sợi huyết phải được làm trước khi nạo bỏ thai, để tránh nguy cơ chảy máu trong quá trình nạo vì hiện tượng giảm sinh sợi huyết do thai lưu gây nên.

Xử trí: Loại bỏ thai lưu càng sớm càng tốt, để tránh nguy cơ chảy máu do sẩy thai.

Chửa ngoài dạ con

Đây được coi là cấp cứu ngoại khoa nguy hiểm nhất trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén, vì nguy cơ chảy máu, do vỡ khối chửa có thể làm bệnh nhân tử vong.

Chửa ngoài dạ con là hiện tượng có thụ thai nhưng thai làm tổ ở ngoài buồng tử cung. Vị trí thường gặp nhất là tại vòi trứng.

Có nhiều dạng lâm sàng khác nhau trong chửa ngoài dạ con, nguy hiểm nhất là dạng chửa ngoài dạ con vỡ gây chảy máu trong cấp, khiến bệnh nhân choáng và thậm chí tử vong nếu không can thiệp kịp thời. Do đó quan trọng nhất là phải chẩn đoán được chửa ngoài dạ con khi chưa vỡ hoặc mới rỉ máu, vì vậy những bệnh nhân có chậm kinh 3 tháng đầu mà có chảy máu âm đạo phải luôn luôn được chẩn đoán  loại trừ  với chửa ngoài dạ con.

Triệu chứng: Bệnh nhân thường có biểu hiện ra máu đen, ít một, kèm theo có đau bụng ở vùng hạ vị, có khi khu trú ở bên hố chậu trái hoặc phải.    

Thăm âm đạo:

Có máu từ trong cổ tử cung ra, máu thẫm màu, cổ tử cung đóng, ngoại trừ chửa ngoài dạ con thể giả sẩy có thể thấy cổ tử cung hé mở và thậm chí thấy tổ chức ngoại sản mạc tử cung thập thò ở lỗ cổ tử cung.

Tử cung nhỏ không tương xứng với tuổi thai.

Bên cạnh tử cung có thể sờ thấy có khối nề, ấn đau.

Túi cùng sau có thể thấy đau khi chạm sâu.

Xét nghiệm:

Xác định nồng độ hCG trong huyết thanh  xem có tương xứng với hình ảnh trên siêu âm, trong trường hợp nồng độ hCG > 1000IU/L mà không thấy có hình ảnh túi ối trong buồng tử cung thì phải luôn đề phòng có chửa ngoài dạ con.

Trong trường hợp nghi ngờ có thể làm xét nghiệm 2 lần liền, mỗi lần cách nhau 48 giờ để xem sự tiến triển của nồng độ hCG trong huyết thanh, vì trong trường hợp thai thường, làm tổ trong buồng tử cung thì cứ sau 48 giờ nồng độ hCG huyết thanh sẽ tăng gấp đôi.

Siêu âm: Không thấy túi ối trong buồng tử cung, cần phân biệt với một số trường hợp có hình giả túi ối, đó là do hiện tượng ứ dịch ở trong buồng tử cung, và quanh vùng chứa dịch đó không thấy hình ảnh của vòng nguyên bào nuôi.

Bên cạnh tử cung có thể thấy có 1 khối âm vang không đồng nhất, thậm chí có thể thấy hình ảnh túi ối với hình ảnh điển hình là “hình nhẫn”. Trong một số trường hợp hiếm gặp hơn có thể thấy hình ảnh của thai với tim thai.

Cùng đồ sau có thể có ít dịch.

Giải phẫu bệnh lý: trong một số trường hợp có nạo thai hoặc trong thể giả sẩy thì mẫu bệnh phẩm sẽ cho kết quả là màng rụng tử cung dưới tác dụng của nội tiết thai nghén, nhưng không có hình ảnh của gai rau, hay còn gọi là hình ảnh Ariatte- Stella.

Xử trí: Vì đây được coi là một cấp cứu ngoại khoa nên được phẫu thuật càng sớm càng tốt, để tránh vỡ gây chảy máu. Nếu có điều kiện tốt nhất là mổ nội soi, tuỳ theo kích thước khối chửa, nhu cầu sinh đẻ và chất lượng của phần phụ bên đối diện mà quyết định bảo tồn vòi trứng hay cắt bỏ khối chửa.

Chửa trứng

Chửa trứng là hiện tượng thụ thai bất thường, dẫn đến các nguyên bào nuôi thai nghén phát triển quá mức. Có hai loại chửa trứng là chửa trứng toàn phần và chửa trứng bán phần, trong đó chửa trứng toàn phần chiếm 2/3 các trường hợp.

Triệu chứng: Chảy máu âm đạo thường gặp trong khoảng 90% các trường hợp chửa trứng, máu thường ra ít một, tự nhiên và có thể tự cầm. Không kèm theo đau bụng, trừ khi đang doạ sảy, nhưng có tới 40% các trường hợp chửa trứng có triệu chứng nghén nặng

Khám: Tử cung to hơn so với tuổi thai, mật độ mềm. Có thể sờ thấy NHT ở hai bên buồng trứng (chiếm khoảng 35-50% các trường hợp chửa trứng toàn phần).

Xét nghiệm:

Nồng độ hCG tăng cao, thường cao > 300.000IU/L huyết thanh.

Siêu âm: tử cung to, trong buồng tử cung có hình ảnh “ruột bánh mỳ” hay hình “tuyết rơi”, điển hình nhất khi tử cung có tuổi thai tương xứng với thai từ 14 tuần trở lên. Có thể thấy hình ảnh NHT hai bên, với hình trống âm và có nhiều vách ngăn.

Xử trí: Loại bỏ thai trứng càng sớm càng tốt để tránh nguy cơ chảy máu do sảy trứng. Tuỳ theo tuổi và nhu cầu sinh đẻ của bệnh nhân có thể tiến hành nạo bỏ thai trứng hoặc cắt tử cung cả khối để giảm nguy cơ biến chứng sau đó của bệnh. Sau khi loại bỏ thai trứng bệnh nhân phải được tiếp tục theo dõi ngoại trú trong vòng 2 năm để phát hiện sớm biến chứng ung thư nguyên bào nuôi.

Chảy máu do các nguyên nhân tại cổ tử cung

Nguyên nhân chảy máu âm đạo thường gặp ở những bệnh nhân có polype ở cổ tử cung, các polype này thường chảy máu khi có nhiễm trùng hoặc khi có sang chấn tại chỗ như giao hợp.

Khám bằng mỏ vịt sẽ thấy có polype ở cổ tử cung. Tử cung tương xứng với tuổi thai.

Xét nghiệm: Siêu âm thấy thai trong buồng tử cung, phát triển bình thường.

Xử trí: Có thể đặt thuốc chống viêm tại chỗ và tùy tuổi thai, cũng như tính chất và kích thước của polype mà có thể xoắn bỏ polype ngay hay không.

Các trường hợp chảy máu do tổn thương khác của cổ tử cung như viêm lộ tuyến, condylome, thậm chí ung thư cổ tử chung thì rất ít gặp.

Bài viết cùng chuyên mục

Bài giảng vỡ tử cung

Vỡ tử cung không hoàn toàn (còn gọi vỡ tử cung dưới phúc mạc): Tổn thương từ niêm mạc đến rách cơ tử cung nhưng phúc mạc còn nguyên, thường gặp vỡ ở đoạn dưới.

Bài giảng thai nghén có nguy cơ cao

Thông qua bệnh sử giúp các thầy thuốc phát hiện đ­ược các yếu tố nguy cơ và xử trí sớm đư­ợc các yếu tố nguy cơ. Việc khai thác bệnh sử một cách liên tục giúp cho thầy thuốc phát hiện đư­ợc những tình trạng bệnh tiến triển khi có thai mới bộc lộ ra.

Bài giảng ngôi thóp trước trong sản khoa

Ngôi thóp trước là ngôi đầu hơi ngửa, ngôi trung gian giữa ngôi chỏm và ngôi trán. Người ta cũng coi ngôi thóp trước là một loại ngôi trán sờ thấy thóp trước, ngôi trán hơi cúi. Tiên lượng và cách xử trí gần giống ngôi trán.

Bài giảng ngôi vai trong sản khoa

Ngôi vai không có cơ chế đẻ nếu thai đủ tháng. Nhưng nếu thai quá nhỏ hoặc thai chết khi còn non tháng, khung chậu rộng, thai nhi có thể đẩy ra ngoài.

Bài giảng suy thai cấp tính trong chuyển dạ

Suy thai cấp tính là một tình trạng đe doạ sinh mạng thai, sức khoẻ thai và tương lai phát triển tinh thần, vận động của đứa trẻ sau này. Suy thai cấp tính là nguyên nhân của 1/3 số trường hợp tử vong chu sinh.

Bài giảng gây mê gây tê cho mổ lấy thai

Thai nghén làm cơ thể mẹ có những thay đổi quan trọng nhằm thích nghi với điều kiện sinh lý mới. Những thay đổi này liên quan đến các hormon, sự tiến triển của tử cung có thai và tăng nhu cầu của chuyển hoá.

Bài giảng lạc nội mạc tử cung

Lạc nội mạc tử cung là trường hợp khi có mặt tổ chức tuyến, đệm hay tổ chức giống nội mạc tử cung ở ngoài buồng tử cung. Hình ảnh lạc nội mạc tử cung rất đa dạng. Có thể ở trong phúc mạc hay ngoài phúc mạc.

Những điểm đặc biệt khi tư vấn cho phụ nữ về HIV

Nên khuyên người phụ nữ xét nghiệm HIV trước khi quyết định có thai. Nhấn mạnh ý nghĩa của khả năng lây truyền từ mẹ sang con nếu họ có thai và nhiễm HIV.

Bài giảng u nguyên bào nuôi

Ung thư nguyên bào nuôi tần suất 1/40.000 phụ nữ có thai, gần 50% sau chửa trứng, 25% sau sẩy thai, 22% sau đẻ thường và sau đẻ thường 2-3%. Bệnh nguyên bào nuôi có tỉ lệ 1/1.200 thai nghén ở Mỹ và 1/120 thai nghén ở vùng Đông Nam Á.

Bài giảng nôn do thai nghén

Nguyên nhân gây nôn chưa rõ, nhưng người ta tin rằng nó có liên quan đến nồng độ hormon tăng cao trong 3 tháng đầu của thai nghén mà chủ yếu là nồng độ estrogen, progesteron và HCG.

Bài giảng giác hút sản khoa

Trên thế giới việc đánh giá lợi ích và tác dụng của giác hút có nhiều điểm khác nhau, nên tình hình sử dụng cũng khác nhau. Ớ Bắc Mỹ giác hút ít được sử dụng.

Bài giảng rối loạn kinh nguyệt

Rối loạn kinh nguyệt là chỉ những biểu hiện bất thường về kinh nguyệt. Đó là những dấu hiệu, những triệu chứng của một hay nhiều bệnh khác nhau chứ rối loạn kinh nguyệt không phải là bệnh.

Bài giảng sẩy thai

Gọi là sẩy thai khi thai bị tống xuất ra khỏi buồng tử cung, chấm dứt thai kỳ trước tuổi thai có thể sống được một cách độc lập bên ngoài tử cung (ngay cả khi có sự can thiệp của y tế).

Bài giảng u xơ tử cung và thai nghén

Xoắn cuống nhân xơ: cũng có thể gặp trong những trường hợp u xơ dưới phúc mạc. Triệu chứng xoắn cuống nhân xơ giống như xoắn cuống của u nang buồng trứng.

Bài giảng chảy máu trong chuyển dạ và sau đẻ

Chảy máu trong chuyển dạ và sau đẻ bao gồm tất cả các trường hợp sản phụ bị chảy máu âm đạo vì bất kỳ nguyên nhân gì khi chuyển dạ, trước và sau khi thai ra khỏi tử cung trong vòng 6 giờ đầu sau khi đẻ.

Bài giảng tia xạ và thai nghén

Giai đoạn sắp xếp tổ chức: giai đoạn này có thể kéo dài đến 12 tuần tính theo ngày đầu của kỳ kinh cuối. Đây là giai đoạn đầy kịch tính, thai vô cùng nhạy cảm với tia X

Bài giảng vấn đề sức khỏe trong thời kỳ mãn kinh

Quanh tuổi từ 45 - 55, phụ nữ chuyển sang một giai đoạn chuyển tiếp của đời sống sinh sản - tuổi tắt dục và mãn kinh. Sự chuyển tiếp này là một phần trong quá trình có tuổi của một phụ nữ và thường diễn ra không có vấn đề.

Bài giảng nhiễm khuẩn đường sinh sản

Có thể gặp hình thái cấp và mãn tính, nhưng hình thái mạn tính hay gặp hơn cả, gây nhiều biến chứng (vô sinh, rối loạn kinh nguyệt, ung thư), chẩn đoán và điều trị gặp nhiều khó khăn.

Bài giảng khối u đệm buồng trứng

Khối u đệm buồng trứng thường là lành tính, hoặc độ ác tính thấp. Khoảng 50% khối u đệm buồng trứng là không có hoạt động nội tiết và hàu hết khối u đệm buồng trứng là u tế bào hạt (granualosa cell tumors).

Bài giảng rong kinh rong huyết

Rong kinh rong huyết tuổi trẻ (metropathia juvenilis). Thường quen gọi là rong kinh dậy thì vì thông thường hay gặp vào tuổi dậy thì, cơ chế chảy máu của kinh nguyệt, ra máu kéo dài, máu nhiều và tươi, hay bị đi bị lại.

Bài giảng dị dạng sinh dục

Sự biệt hoá cơ quan sinh dục củng là một phần biệt hoá của cơ quan tiêt niệu cho phép giải thích và phân loại các dị dạng sinh dục. Tuần thứ 3 - 17 thai nhi sau khi biệt hoá đường tiết niệu hoàn toàn sẽ bắt đầu biệt hoá đường sinh dục. Tính cả hai quá trình này có thể chia làm 4 giai đoạn:

Bài giảng thiếu máu và thai nghén

Thiếu máu trong thai nghén chiếm từ 10 - 15% thiếu máu nặng chiếm 1/5 trường hợp tổng số thiếu máu trong thai kỳ. Bệnh lý thiếu máu sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong mẹ và thai nhi (có thể suy thai, đẻ non...).

Bài giảng ngôi trán trong sản khoa

Ngôi trán chỉ xảy ra trong chuyển dạ. Nếu ngôi trán còn cao lỏng có thể tiến triển cúi thêm để biến thành ngôi chỏm hay ngửa thêm đê trở thành ngôi mặt.

Bài giảng sử dụng Vaccin trong khi có thai

Đối với vaccin virus sống, người ta khuyên không dùng khi có thai, nhưng cũng chưa bao giờ thấy các vaccin này gây ra dị dạng thai kể cả dùng khi mới có thai. Do vậy nếu tình cờ đã dùng các loại vaccin này thì cũng không có chỉ định phá thai.

Bài giảng chăm sóc và quản lý thai nghén

Tử vong mẹ phần lớn xảy ra trong tuần đầu sau khi sinh (60%), đặc biệt là 24 giờ đầu sau khi sinh mà nguyên nhân chảy máu là chiếm hàng đầu.