Bài giảng chẩn đoán dị dạng trước sinh

Chẩn đoán trước sinh có mục đích phát hiện ra trường hợp thai bất thường (dị dạng, bất thường thể nhiễm sắc, nhiễm khuẩn, chậm phát triển) nhằm hạn chế đến mức tối đa có thể được các trẻ sinh ra không bình thường, bị tàn phê ở các mức độ khác nhau. Do vậy chẩn đoán trước sinh cho phép một số cặp vợ chồng có nguy cơ mà vẫn có thẻ có con bình thường. Chân đoán trước sinh là một kỹ thuật đã được phát triển từ 30 năm nay. Ngày nay, chẩn đoán trước sinh tập trung vào các thăm dò không chảy máu, kỹ thuật sinh học phân tử và chẩn đoán trước làm tố (preimplantation diagnosis).

Đi đôi với chẩn đoán trước sinh là lời khuyên di truyền giúp nhận ra các cặp vợ chồng có nguy cơ và cung cấp cho họ các thông tin có liên quan đên chân đoán trước sinh.

Chẩn đoán trước sinh là dựa vào các kỹ thuật y học nhằm mục đích phát hiện các bệnh lý của phôi hay thai khi còn ở trong tử cung.

Các cặp vợ chống có nguy cơ

Yếu tố của chính cặp vợ chồng

Tuổi người mẹ:

Đây là yếu tố hay gặp nhất, là chỉ định phổ biến nhất của chẩn đoán trước sinh. Từ rất lâu, người ta đã biêt tuôi người mẹ là yêu tô nguy cơ của bât thường thê nhiễm sắc, tần suất xảy ra bất thường thế nhiễm sắc thay đối theo tuối của mẹ (bảng).

Bảng. Tỉ lệ bất thường thế nhiễm sắc theo tuổi người mẹ

Hiện nay nhiêu nước có chủ trương thực hiện chẩn đoán trước sinh cho mọi trường hợp thai phụ trên 35 tuổi (Mỹ, Canada) hay trên 38 tuổi (Pháp) được hệ thống bảo hiểm y tế chi trả hoàn toàn.

Vợ hay chồng có bất thường nhiễm sắc thể (thường ở dạng cân bằng):

Nguy cơ này cũng hay gặp với tỉ lệ khoảng 1 /600 (hoặc 1 /300 cặp) theo Lansac. Trên lâm sàng hay gặp hình thái sây thai liên tiếp, đặc biệt là trường hợp bị sẩy thai sớm trong quý I. Các chuyên đoạn tương hỗ của cha hay mẹ kéo theo nguy cơ 11% sô con sinh ra bị bất thường về thể nhiễm sắc.

Vợ hay chồng có bị dị dạng:

Đây là một lý do buộc phải tiến hành chẩn đoán trước sinh khi người vợ có mang thai và muốn sinh con.

Tiền sử con cái bất thường

Con bị bất thường về thể nhiễm sắc: lời khuyên di truyền cho phép đánh giá nguy cơ mắc của đứa trẻ tiếp theo. Khoảng 0,65% số trẻ sinh ra có bất thường về thể nhiễm sắc ở các mức độ khác nhau. Nếu là bất thường về số lượng thể nhiễm sắc thì nguy cơ mắc của đứa trẻ tiếp theo là thấp. Nếu là bất thường về câu trúc thể nhiêm sắc thì nên xét nghiệm caryotyp của cả người cha và mẹ.

Tiền sử thai chết lưu: nếu xác định được nguyên nhân của thai chết lưu là do rôi loạn thế nhiễm sắc thì cần đặt ra lời khuyên di truyền cho lần có thai tiếp theo. Do vậy các thăm khám cho thai bị chết lưu như: mổ xác, xét nghiệm vi khuẩn, xét nghiệm bánh rau, caryotyp (từ nước ối, dây rốn, da, tổ chức, máu thai) luôn luôn cần thiết. Nếu carytyp của thai bị chết có rối loạn thì chỉ định làm caryotyp cho cả cha và mẹ.

Bảng. Tỷ lệ rối loạn thể nhiễm sắc trong các trường hợp hỏng thai

(theo Angell RR., Sandison A., Bain AD)

Tiền sử gia đình bất thường

Trong gia đình có người bị đần độn, chậm phát triển trí tuệ, có thể liên quan đến hội chứng Down.

Trong gia đình có người bị mắc bệnh di truyền, đặc biệt lưu ý các bệnh di truyền liên quan đến giới tính, bệnh lý chuyển hoá và một số tình trạng thiếu hụt miễn dịch di truyền.

Sàng lọc qua phản ứng huyết thanh của mẹ

Sàng lọc là phương pháp tìm ra một nhóm nhỏ các cá nhân có nguy cơ cao trong một quần thể đông người. Định lượng a-fetoprotein huyết thanh mẹ là xét nghiệm đầu tiên cho phép hướng đến dị tật của ống thần kinh thai, thành bụng thai. Hiện nay ở nhiều nơi đã áp dụng bộ 3 test: phCG, a-fetoprotein và estriol không liên hợp (triple marker screening) trong huyết thanh người mẹ đế tính nguy cơ giới hạn mà bào thai bị một số dị dạng. Trên cơ sở mức độ nguy cơ giới hạn mà quyết định các thăm dò tiếp theo như sinh thiết lông rau, chọc nước ối... Ngoài ra còn có thể định lượng một số chất đánh dấu khác trong huyết thanh người mẹ giúp hướng tới các dị dạng của thai.

Bảng. Tỷ lệ phát hiện Down khi dùng 3 test (nguy cơgiới hạn 1/200)

(theo Haddoiư JE., Palomaki GE., Knight GJ và CS)

Siêu âm chẩn đoán trước sinh

Siêu âm chẩn đoán dị dạng thai

Sử dụng ngày càng rộng rãi, kỹ thuật ngày càng hoàn thiện hơn cho phép phát hiện sớm các dị dạng của thai làm cho siêu âm trở thành nhân tố chính của chân đoán trước sinh.

Trước khi đi đến một quyết định, bao giờ cũng phải khẳng định lại chẩn đoán do một người làm siêu âm rất có kinh nghiệm tại một cơ sở siêu âm chuyên sâu.

Lân siêu âm này có mục đích khăng định dị dạng đã được phát hiện, tìm các dị dạng phôi hợp có thê có, quyết định có cần phải làm thêm các thăm dò khác (chọc nước ôi, caryotyp). Dựa trên có các thông tin này, một hội đồng chuyên môn gôm nhiêu nhà khoa học của nhiêu lĩnh vực như: bác sĩ sản phụ, bác sĩ siêu âm, bác sĩ nhi khoa, nhà di truyền học, bác sĩ phẫu thuật nhi tiến hành thảo luận tìm ra thái độ xử trí thích hợp:

Huỷ thai.

Thực hiện can thiệp cho thai ngay trong tử cung, tiếp tục để cho thai phát triển.

Dự kiến cuộc đẻ và can thiệp ngay sau khi đẻ.

Sau đó quyết định của hội đồng chuyên môn được bác sĩ khám thai thông báo cho cặp vợ chồng.

Bảng: Độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán một số dị dạng thai hay gặp (theo Boog)

Độ nhậy của siêu âm trong chẩn đoán dị dạng thai là khá cao, đạt khoảng 95% với điều kiện thực hiện bởi một người làm siêu âm có kinh nghiệm trong một trung tâm khá chuyên sâu và trong tình huống có yếu tố gợi ý (tiền sử gia đình, bất thường về lâm sàng hay sinh học...). Độ nhậy này sẽ tụt xuống quanh 55% thậm chí 34% với một số dị dạng khó phát hiện trong hoàn cảnh thực hiện siêu âm hàng loạt. Người ta biết rằng siêu âm chỉ cho phép phát hiện 0,8% trong số 3% trẻ bị dị dạng được sinh ra hàng năm và tỉ lệ dương tính giả của chấn đoán siêu âm cũng khoảng 5 hay 6%.

Kết quả siêu âm tốt nhất trong trường hợp thực hiện siêu âm có định hướng trước. Khi làm siêu âm hàng loạt, người ta thấy rằng 90% số trẻ bị dị dạng xảy ra ở cấc bà mẹ không có tiền sử đặc biệt.

Dị (dạng hệ thống thần kinh trung ương: chẩn đoán siêu âm là tin cậy trừ spina bifida. Kết quả siêu âm càng tốt nếu kết hợp với thăm dò thêm như alpha- fetoprotein, acetylcholinesterase.

Dị dạng ống tiêu hoá: siêu âm chẩn đoán chính xác trừ teo thực quản. Đầu quý II có thê phát hiện thoát vị rôn và khuyêt thành bụng, teo ruột có thê phát hiện sau tuần 26 thậm chí 29 khi thai nuốt đủ lượng nước ối.

Dị dạng tim: chỉ phát hiện các dị dạng làm thay đổi nhiều cấu trúc của tim. Diện cắt 4 buồng tim và các mạch máu lớn cho phép khắng định tim bình thường trong tuyệt đại đa số trường hợp. Có một số bệnh tim mắc phải muộn, siêu âm thấy tim bình thường lúc 20 tuần không cho phép bảo đảm khi đẻ ra tim của trẻ bình thường. Độ nhạy chẩn đoán đạt khoảng 85% khi thai có yếu tố nguy cơ, đạt khoảng 60% khi tiến hành siêu âm hàng loạt.

Dị dạng chi thai: chỉ có thể phát hiện khi tiến hành đo hàng loạt các đoạn chi của thai, phân tích độ âm vang của xương, độ cong và các vêt gãy xương. Siêu âm lúc thai 20-22 tuần cho phép quan sát các chi thai dễ dàng nhất. Trong quý III, phim chụp khối thai có giá trị giúp chẩn đoán.

Bệnh lý cơ quan tiết niệu: hay gặp, chiếm 1/3 tổng số dị dạng được chẩn đoán trước sinh. Hầu hết các dị dạng tiết niệu được phát hiện trong quý II hay quý III. Chấn đoán trước sinh cho phép huỷ thai (đình chỉ thai nghén) nếu là dị dạng nặng gây chết như không có thận hay hội chứng Potter hoặc buộc phải có chăm sóc đặc biệt sau khi sinh. Các dị dạng của cơ quan tiết niệu có thể được chia thành 4 nhóm:

Dị dạng thận: lạc chỗ, đa nang, không có thận...

Dị dạng đài bể thận và niệu quản: thận ứ nước, niệu quản lạc chỗ, hai niệu quản.

Dị dạng bàng quang: không có bàng quang, bàng quang lòi ra ngoài.

Dị dạng niệu đạo: van niệu đạo sau, bàng quang to.

Cần thiết phải làm siêu âm hai lần. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng 50- 72% các dị dạng chỉ phát hiện thấy trong quý III, đặc biệt là các dị dạng tiết niệu và tiêu hoá. Siêu âm sớm, lần đầu quanh 12 tuần hay quanh 22 tuần cho phép phát hiện các dị dạng không thể sửa chữa được. Siêu âm muộn quanh lúc 32 tuần có nhiệm vụ phát hiện các dị dạng có thể sửa chữa được. Trong trường hợp không có bât thường về thể nhiễm sắc, nhóm các nhà chuyên môn của nhiêu chuyên khoa sẽ thảo luận về thái độ xử trí sản khoa cho cuộc đẻ và xử trí cho trẻ sau khi sinh.

Siêu âm và bất thường nhiễm sắc thể

Siêu âm cùng với các dấu hiệu lâm sàng hay sinh hoá làm tăng hiệu quả của chấn đoán bất thường thể nhiễm sắc.

Các dấu hiệu không đặc hiệu:

Khoảng sáng gáy hay chiều dầy da gáy > 3mm, nang túi bạch huyết nghĩ đến bất thường thế nhiễm sắc và đề nghị xét nghiệm caryotyp.

Thoái hoá nước bánh rau trong quý I gợi đến tam bội thể.

Bất thường thể tích nước ối như đa ối (bề dầy nước ối trên 8cm) hay thiểu ối (bề dày nước ối dưới lcm). Trong số này có khoảng 3,7% là bất thường thể nhiễm sắc.

Dây rốn chỉ có một động mạch rốn (2,7-14% có bất thường thể nhiễm sắc).

Thai chậm phát triển trong tử cung, đặc biệt là thể hài hoà (mọi kích thước của thai đều giảm) thì 5,6-7,1% có bất thường thể nhiễm sắc, nếu có kèm theo đa ối thì nguy cơ tăng đến 20%.

Xương đùi ngắn gặp ở 40-60% số trường hợp ba thể nhiễm sắc 21.

Hai mắt gần nhau: gợi ra hội chứng ba thể nhiễm sắc 13.

Bảng. Dị dạng thai phối hợp với nguy cơ bất thường thể nhiễm sắc (theo Boog)

Các dấu hiệu đặc biệt:

Ba thể nhiễm sắc 21 thường phối hợp các dị dạng sau: dày da gáy bất thường, xương đùi ngắn, teo tá tràng, dị dạng tim.

Ba thể nhiễm sắc 18 thường gặp: đa ối, bàn tay gấp, bàn chân vẹo, bệnh tim, thoát vị hoành, thoát vị rốn.

Ba thể nhiễm sắc 13 thường có: hai mắt gần nhau, sứt môi thủng vòm hàm, bệnh tim, tật thừa ngón, thận đa nang.

Các thăm dò chảy máu

Sinh thiết lông rau trong quý I

Khi tuổi thai từ 9-12 tuần, chỉ định vì:

Xét nghiệm caryotyp.

Phân tích DNA bằng sinh học phân tử.

Chẩn đoán một số bệnh chuyển hoá.

Chẩn đoán giói tính trong một số trường hợp bị mắc bệnh di truyền liên quan đến giói tính (bệnh ưa chảy máu...).

Sinh thiết lông rau được áp dụng trong lâm sàng từ khoảng năm 1980. Kỹ thuật sinh thiết lông rau có thể thực hiện qua co tử cung, qua âm đạo hay qua đường bụng. Mấu bệnh phẩm lông rau được xét nghiệm nhiễm sắc đồ, một số enzym. Có thể sinh thiết lông rau qua đường bụng hay qua đường cố tử cung. Tỷ lệ tai biến của sinh thiết lông rau khoảng từ 3-15% tuỳ theo từng tác giả. Có thế sinh thiết lông rau tuổi thai sớm hơn (6-8 tuần) hay muộn hơn sau 12 tuần.

Chọc hút nước ối

Chọc hút nước ối sớm khi tuổi thai dưới 14 tuần, cho phép nghiên cứu:

Các tế bào của thai bị bong ra có trong nước ối (xét nghiệm thể nhiễm sắc, DNA).

Xét nghiệm alpha-íetoprotein, acetylcholinesterase, phosphatase kiềm).

Tỉ lệ gây sảy thai khoảng 1,4%. Rỉ nước ối hay ra máu âm đạo ít một có thể gặp từ 1-2%, tự khỏi sau vài ngày.

Chọc hút nước ối muộn khi tuổi thai từ tuần thứ 14-20 nhằm nghiên cứu các tế bào của thai bị bong vào nước ối và một số enzym... Sử dụng kim chọc tuỷ sống cỡ 20 hoặc 22G. Khi thai 15 tuần, lượng nước ối khoảng 200ml:

Dưới màn hĩnh của máy siêu âm người ta có thể dễ dàng chọc vào khoang ối và dùng bơm tiêm hút ra khoảng 20-30ml nước ối để xét nghiệm (alpha-fetopro- tein, DNA). Tỉ lệ sẩy thai khoảng từ 1-2%.

Chọc hút máu dây rốn

Có thể thực hiện từ tuổi thai sau 20 tuần cho đến khi đủ tháng.

Chỉ định của chọc hút máu dây rốn:

Bệnh nhiễm khuẩn.

Bất thường về thể nhiễm sắc.

Các bệnh hệ thống tạo máu.

Bệnh lý chuyển hoá.

Suy giảm miễn dịch di truyền.

Mục đích điều trị: truyền máu, truyền tiểu cầu...

Cuối những năm 1970, chọc hút máu dây rốn được thực hiện khi tiến hành soi thai. Từ giữa những năm 1980, người ta đã tiến hành chọc hút máu dây rốn dưới hưống dẫn của màn hình siêu âm, tương tự như chọc hút nưốc ối nhưng khó khăn hơn.

Chẩn đoán trước làm tổ

Chẩn đoán trước làm tổ bắt đàu từ những năm 1990, mở ra khả năng chẩn đoán cực kỳ sớm bệnh lý của phôi trước khi chuyển vào buồng tử cung. Sau khi tiến hành thụ tinh trong ống nghiệm, người ta lấy tế bào của phôi để nghiên cứu. Người ta chỉ chuyển các phôi không có bệnh lý vào buồng tử cung. Tuy nhiên kỹ thuật này đòi hỏi những phòng thí nghiệm có trang bị tối tân, trình độ tay nghề rất cao.

Chẩn đoán trước sinh là một phần của quá trình chăm sóc trước sinh cho các thai phụ có nguy cơ cao sinh ra con bất thường. Làm tốt chấn đoán trước sinh sẽ làm giảm số lượng sinh ra các trẻ có dị tật bất thường, là một khía cạnh của ưu sinh học.