Bài giảng các chỉ định mổ lấy thai

2012-11-01 01:03 PM

Nhóm nguyên nhân do thai: thai to (32,7%), suy thai (27,2%), ngôi mông (24,7%), ngôi khác (6,7%), song thai (4,7%), mở hết không lọt (4,0%). Trong ngôi mông, 75% số trường phải mổ lấy thai, 25% đẻ đường dưới.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Định nghĩa

Mổ lấy thai là trường hợp lấy thai và phần phụ của thai ra khỏi tử cung qua đường rạch thành bụng và rạch tử cung. Định nghĩa này không bao hàm mở bụng lấy thai trong trường hợp chửa trong ổ bụng và vỡ tử cung thai đã nằm trong ổ bụng.

Tỷ lệ mổ lấy thai

Ở nhiều nước trên thế giới tỷ lệ mổ lấy thai tăng lên nhanh trong vòng 20 năm trở lại đây, đặc biệt là ở các nước phát triển (Notzan và cộng sự, 1987). Ở Mỹ, tỷ lệ mổ lấy thai là 4,5 % năm 1965 lên đến 23% năm 1985, như vậy chỉ trong 20 năm tỷ lệ mổ lấy thai đã tăng hơn 5 lần. Đến năm 1988 tỷ lệ mổ lấy thai trung bình của cả nước Mỹ là 25%, tức là cứ 4 người đẻ thì có 1 người mổ lấy thai. Ở Pháp, trong vòng 10 năm (1972-1981) tỷ mổ lấy thai tăng gần gấp đôi từ 6% lến đến 11%. Người ta đưa ra nhiều lý do để giải thích cho hiện tượng tỷ lệ mổ lấy thai ngày một tăng cao này:

Người phụ nữ đẻ ít đi, tỷ lệ con so nhiều lên. Một số vấn đề liên quan đến con so như nhiễm độc thai nghén, đẻ khó... sẽ gặp nhiều hơn.

Tuổi có thai của người phụ nữ ngày một tăng lên.

Theo dõi chuyển dạ bằng máy monitor làm tăng khả năng phát hiện suy thai và làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai.

Tỷ lệ mổ lấy thai trong ngôi mông ngày một cao.

Tỷ lệ forxep giảm đi.

Tỷ lệ mổ lấy thai trong trường hợp tử cung có sẹo mổ lấy thai cũ tăng lên đáng kể.

Khả năng nuôi dưỡng trẻ sơ sinh nhẹ cân, thiếu tháng có nhiều tiến bộ làm cho các bác sĩ sản khoa ngày càng mạnh dạn hơn trong việc chỉ định mổ lấy thai ở những trường hợp này.

Sự thắc mắc, kiện tụng của gia đình người bệnh cũng có ảnh hưởng đáng kể. Thầy thuốc và bệnh viện sẽ phải chịu nhiều rắc rối khi kết quả cuộc đẻ đường dưới không hoàn hảo, đặc biệt trong trường hợp sản phụ hay người nhà sản phụ đã có ý kiến đề nghị mổ lấy thai. Số lượng sản phụ có yêu cầu thiết tha được mổ lấy thai ngày càng nhiều lên. Đây là yếu tố xã hội không thể phủ nhận được, có ảnh hưởng đến chỉ định mổ lấy thai.

Theo thống kê Điều tra Nhân khẩu học và Sức khỏe Việt Nam năm 2002 (VNDHS), tỷ lệ mổ lấy thai ở Việt Nam nói chung là 9,9%. Ở một thời điểm, tỷ lệ mổ lấy thai khác nhiều giữa các bệnh viện. Năm 1992, tỷ lệ mổ lấy thai của Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh là 22,25%, trong khi đó ở khoa sản bệnh viện Bạch Mai là 7,0%. Tuy nhiên một điều dễ dàng nhận thấy sự tăng đáng kể tỷ lệ mổ lấy thai theo thời gian trong một bệnh viện (bảng 1). Tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng có xu hướng tăng dần lên mặc dù đã có nhiều cố gắng nhằm khống chế nhưng vẫn chưa đem lại kết quả.

Chỉ định mổ lấy thai

Chỉ định mổ lấy thai là một vấn đề vô cùng khó và phức tạp. Ngoài những chỉ định mổ lấy thai có tính chất tuyệt đối (ví dụ: ngôi vai ở người con so, rau tiền đạo trung tâm...), còn nhiều chỉ định mổ lấy thai mang tính chất tương đối (ví dụ: con so lớn tuổi, con quý hiếm...). Nhiều trường hợp mổ lấy thai vì một tập hợp các chỉ định tương đối, rất khó nhận biết lý do nổi trội trong tập hợp này. Xu hướng các thủ thuật đường dưới khó khăn, nguy hiểm ngày càng dành chỗ cho mổ lấy thai vì an toàn hơn, nhanh hơn (cắt thai, nội xoay...).

Mổ lấy thai được chỉ định khi chuyển dạ không an toàn cho mẹ và thai, khi buộc phải lấy thai ra nhưng không gây được chuyển dạ, khi đẻ khó cơ giới hay vì đặc điểm của thai làm cho không thể đẻ đường dưới được và trong tình trạng cấp cứu buộc phải lấy thai ra nhanh mà đẻ đường dưới thì chưa đủ điều kiện. Vì tính chất phức tạp, cho nên có rất nhiều kiểu xếp loại các chỉ định mổ lấy thai. Mỗi kiểu phân loại có những ưu điểm và khuyết điểm của nó.

Theo thời điểm xuất hiện chỉ định mổ lấy thai, người ta có thể chia các chỉ định mổ lấy thai thành hai nhóm lớn:

Chỉ định mổ lấy thai chủ động (còn gọi là mổ lấy thai dự phòng) khi có chỉ định từ trước khi có chuyển dạ. Trường hợp mổ lấy thai chủ động, cuộc mổ có thể được tiến hành khi chưa có chuyển dạ hay khi bắt đầu có chuyển dạ.

Chỉ định mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ.

Theo tính chất của chỉ định mổ lấy thai, người ta có thể chia thành:

Chỉ định mổ lấy thai tuyệt đối: Chỉ cần một lý do duy nhất này là đủ để mổ lấy thai.

Chỉ định mổ lấy thai tương đối: Là những chỉ định nếu chỉ có mình nó chưa đủ để mổ lấy thai.

Các chỉ định mổ lấy thai sẽ được trình bày trong từng bài cụ thể. Chúng tôi xin trình bày một số thông tin về chỉ định mổ lấy thai của Bệnh viện Phụ Sản trung ương. Đây chỉ là chỉ định mổ lấy thai trong một bệnh viện, có thể khác rất xa với các cơ sở khác, đặc biệt vì chức năng là tuyến cuối cùng nhận tất cả các trường hợp đẻ khó của các cơ sở khác.

Nhóm nguyên nhân đường sinh dục gồm có: tử cung có sẹo mổ cũ (56,1%), cổ tử cung không tiến triển (36,5%), cơn co tử cung cường tính (3,8%), nguyên nhân khác (3,6%). Đối với tử cung có sẹo mổ lấy thai cũ thì 91,9% phải mổ lại, chỉ có 8,1% đẻ đường dưới.

Nhóm nguyên nhân do thai: thai to (32,7%), suy thai (27,2%), ngôi mông (24,7%), ngôi khác (6,7%), song thai (4,7%), mở hết không lọt (4,0%). Trong ngôi mông, 75% số trường phải mổ lấy thai, 25% đẻ đường dưới.

Nhóm nguyên nhân do phần phụ thai: rau tiền đạo (61,0%), ối lẫn nhiều phân xu (22,8%), hết ối (11,4%), rau bong non (2,6%), sa dây rau (2,2%).

Chỉ định mổ lấy thai chủ động (dự phòng)

Khung chậu bất thường

Nếu không phải là ngôi chỏm thì đều phải mổ lấy thai.

Nếu là ngôi chỏm:

Mổ lấy thai nếu khung chậu hẹp tuyệt đối, khung chậu méo, khung chậu hẹp eo dưới, thai to.

Làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm để thử thách cho đẻ đường dưới nếu khung chậu giới hạn (thai không to).

Đường ra của thai bị cản trở

Khối u tiền đạo: thường hay gặp là u xơ ở eo tử cung hay cổ tử cung, u nang buồng trứng, các khối u khác nằm trên đường thai đi ra.

Rau tiền đạo loại che kín toàn bộ cổ tử cung (rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn) hay rau tiền đạo gây chảy máu nhiều buộc phải mổ cấp cứu để cầm máu cứu mẹ.

Tử cung có sẹo trong trường hợp sau

Các sẹo mổ ở thân tử cung: sẹo bóc tách u xơ, sẹo của phẫu thuật tạo hình tử cung, sẹo khâu chỗ vỡ, chỗ thủng tử cung, sẹo của phẫu thuật cắt góc, tử cung, sừng tử cung.

Sẹo của phẫu thuật mổ ngang đoạn dưới tử cung:

Đã có mổ lấy thai ngang đoạn dưới từ hai lần trở lên.

Lần mổ lấy thai trước cách chưa được 24 tháng.

Chỉ định mổ vì nguyên nhân của người mẹ

Mẹ bị các bệnh lý toàn thân mạn tính hay cấp tính nếu đẻ đường dưới có thể có nguy cơ cho tính mạng người mẹ (bệnh tim, tăng huyết áp, tiền sản giật nặng và sản giật).

Các bất thường ở đường sinh dục dưới của người mẹ như: chít hẹp âm đạo (bẩm sinh hay mắc phải), tiền sử mổ rò, mổ sa sinh dục.

Các dị dạng của tử cung như: tử cung đôi (tử cung không có thai thường trở thành khối u tiền đạo), tử cung hai sừng… đặc biệt là khi kèm theo ngôi thai bất thường.

Nguyên nhân về phía thai

Thai bị suy dinh dưỡng nặng hay bị bất đồng nhóm máu nếu không lấy thai ra thì có nguy cơ thai bị chết lưu trong tử cung

Chỉ định mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ

Các chỉ định này hầu hết đều là những chỉ định tương đối. Cần phải có nhiều chỉ định tương đối để hình thành nên một chỉ định mổ lấy thai.

Chỉ định mổ vì nguyên nhân người mẹ

Con so lớn tuổi là thai phụ con so có tuổi từ 35 trở lên. Có thể kèm theo hay không lý do vô sinh.

Tiền sử điều trị vô sinh, con hiếm, con quí.

Các bệnh lý của người mẹ vẫn có thể cho phép theo dõi chuyển dạ sẽ được mổ lấy thai nếu xuất hiện thêm một yếu tố đẻ khó khác.

Chỉ định mổ vì nguyên nhân của thai

Thai to không phải do thai bất thường.

Các ngôi bất thường: ngôi vai (không có chỉ định nội xoay thai), ngôi trán, ngôi thóp trước, ngôi mặt cằm sau. Ngôi mông nếu có thêm một yếu tố đẻ khó khác.

Thai già (quá ngày sinh) thường phải mổ vì thai không đủ sức chịu đựng cuộc chuyển dạ.

Chửa đa thai: nếu thai trhứ nhất là ngôi mông hay ngôi vai.

Suy thai cấp tính trong chuyển dạ khi chưa đủ điều kiện đi đường dưới. Hiện tượng thai suy cấp tính càng dễ xảy ra trên cơ sở thai suy mạn tính, cơn co tử cung mau, mạnh.

Chỉ định mổ vì những bất thường trong chuyển dạ

Cơn co tử cung bất thường sau khi đã dùng các thứ thuốc tăng co hay giảm co để điều chỉnh mà không thành công.

Cổ tử cung không xóa hay mở mặc dù con cơ tử cung đồng bộ, phù hợp với độ mở cổ tử cung. Có thể cổ tử cung có các tổn thường thực thể như: sẹo xơ, phù nề.

Ối vỡ non, ối vỡ sớm làm cuộc chuyển dạ ngừng tiến triển, có nguy gây nhiễm khuẩn ối, sau khi đã tích cực điều chỉnh cơn co tử cung. Hậu quả của ối vỡ non, vỡ sớm thường làm cho cổ tử cung khó mở, nhiễm khuẩn hậu sản.

Đầu không lọt khi cổ tử cung đã mở hết mặc dù cơn co đủ mạnh có thể vì lý do bất tương xứng đầu thai khung chậu khá kín đáo mà chưa biết.

Chỉ định mổ lấy thai vì các tai biến trong chuyển dạ

Chảy máu vì rau tiền đạo, rau bong non. Trong nhiều trường hợp phải tiến hành mổ lấy thai ngay cả khi thai đã chết.

Doạ vỡ và vỡ tử cung.

Sa dây rốn khi thai còn sống.

Sa chi sau khi đã thử đẩy lên nhưng không thành công.

Tóm lại các chỉ định mổ lấy thai là rất phong phú, được trình bày trong từng bài cụ thể. Bài này mang tính tổng hợp để thấy rõ các nhóm chỉ định mổ lấy thai chứ không thể trình bày được toàn bộ các chỉ định mổ lấy thai.

Bài viết cùng chuyên mục

Bài giảng đẻ khó cơ giới

Phi lâm sàng phát hiện khung chậu không bình thường có thể làm siêu âm, nhưng đặc biệt là chụp Télé khung chậu, đặc biệt là chụp eo trên với một mặt phẳng có chia ô từng cm2 một.

Sử dụng Estrogen trong phụ khoa

Sử dụng hormon trong phụ khoa cũng như sử dụng hormon trong các chuyên ngành khác, nhằm thay thế các honnon đang bị thiếu, kích thích các tuyến nội tiết khi cần chúng hoạt động tốt hơn.

Bài giảng uốn ván rốn

Uốn ván rốn là một bệnh nhiễm khuẩn nhiễm độc do trực khuẩn Clostridium tetani, gram (+) gây ra, là loại bệnh hay gặp ở các nước đang phát triển, có tỉ lệ tử vong cao (34-50%) tuỳ từng thông báo của từng nước.

Bài giảng rau bong non

Cường độ cơn co tử cung bình thường, trương lực hơi tăng nhưng khó nhận thấy. Cuộc đẻ tiến triển bình thường, sau đẻ kiểm tra bánh rau: máu cục sau rau lõm vào bánh rau.

Bài giảng lạc nội mạc tử cung

Lạc nội mạc tử cung là trường hợp khi có mặt tổ chức tuyến, đệm hay tổ chức giống nội mạc tử cung ở ngoài buồng tử cung. Hình ảnh lạc nội mạc tử cung rất đa dạng. Có thể ở trong phúc mạc hay ngoài phúc mạc.

Bài giảng chẩn đoán dị dạng trước sinh

Trong gia đình có người bị mắc bệnh di truyền, đặc biệt lưu ý các bệnh di truyền liên quan đến giới tính, bệnh lý chuyển hoá và một số tình trạng thiếu hụt miễn dịch di truyền.

Bài giảng u xơ tử cung

Ở ngay khối u, niêm mạc tử cung và ống dẫn trứng nhất là đối với polyp thò ra ngoài cổ tử cung bị nhiễm khuẩn hoặc hoại tử: đau bụng, sốt, bạch cầu tăng, toàn thân suy sụp.

Tư vấn xét nghiệm HIV, AIDS ở phụ nữ có thai

Về nguyên tắc, tư vấn HIV/AIDS là tư vấn riêng biệt. Tuy nhiên, riêng tư vấn trước xét nghiệm có thế được lồng ghép một phần với giáo dục - truyền thông cho từng nhóm nhỏ.

Bài giảng vệ sinh kinh nguyệt

Người ta thường nói, kinh nguyệt là tấm gương phản ánh sức khoẻ người phụ nữ, do đó khi có kinh nguyệt, cần phải giữ vệ sinh cần thiết để cơ thể được sạch sẽ và tránh mắc các bệnh đường sinh dục.

Bài giảng vô khuẩn trong sản khoa

Diện rau bám sau khi bong rau là một cửa ngõ vô cùng rộng cho các mầm bệnh xâm nhập trực tiếp vào tuần hoàn của người mẹ gây nên hình thái nhiễm khuẩn.

Bài giảng đau bụng kinh (thống kinh)

Thống kinh là hành kinh có đau bụng, đau xuyên ra cột sống, lan xuống hai đùi, lan ra toàn bộ bụng, kèm theo có thể đau đầu, căng vú, buồn nôn, thần kinh bất ổn định.

Những nét cơ bản của môn sản phụ

Sản khoa là môn học về thai nghén, sự sinh đẻ và các bệnh lý có liên quan tới thai nghén và sinh đẻ. Thông thường sản khoa bao gồm 3 phần: sản thường, sản khó và sản bệnh lý.

Bài giảng thiểu ối (ít nước ối)

Nguyên nhân dẫn tới thiểu ối bao gồm ối vỡ sớm, ối vỡ non, bất thường cấu trúc thai nhi, thai quá ngày sinh, thai kém phát triển trong tử cung... Tuy nhiên, có nhiều trường hợp thiểu ối  không xác định được nguyên nhân.

Bài giảng thai già tháng

Khoảng 3- 12% thai nghén vượt quá tuần 42, nhưng thực tế thì tỷ lệ thai già tháng không vượt quá 4% (do không nhớ ngày kinh cuối cùng chính xác, hoặc thời gian phóng noãn chậm).

Bài giảng sa sinh dục

Sa sinh dục là hiện tượng tử cung sa xuống thấp trong âm đạo hoặc sa hẳn ra ngoài âm hộ, thường kèm theo sa thành trước âm đạo và bàng quang hoặc thành sau âm đạo và trực tràng.

Bài giảng ung thư âm hộ

Âm hộ và vùng bẹn bản chất tự nhiên ẩm ướt đó là điều kiện thuận lợi để hấp thu những chất ngoại lai qua da vùng âm hộ, mức độ hấp thu phụ thuộc vào tình trạng ẩm ướt.

Bài giảng cơ chế đẻ ngôi chỏm kiểu thế chẩm chậu trái trước

Ngôi chỏm, kiểu thế chẩm chậu trái trước gặp ở các bà mẹ có khung chậu bình thường, thành bụng còn chắc (đẻ ít), bộ phận sinh dục không có dị dạng, còn thai nhi, ối, rau cũng bình thường.

Bài giảng chẩn đoán thai nghén

Nghén: Là sự thay đổi của người phụ nữ do tình trạng có thai gây nên. Nghén được biểu hiện: buồn nôn, nôn, tiết nước bọt, thay đổi về khứu giác, vị giác, tiết niệu, thần kinh và tâm lý.

Bài giảng tăng huyết áp trong thời kỳ có thai và tiền sản giật

Chẩn đoán tiền sản giật nhẹ và tiền sản giật nặng: Dựa vào các triệu chứng đã trình bày trên đây. Cần chẩn đoán phân biệt với: Cao huyết áp mạn tính và thai nghén.

Bài giảng tử vong của bà mẹ và trẻ sơ sinh

Các biến chứng của thai nghén và quá trình sinh đẻ là những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và ảnh hưởng sức khoẻ nghiêm trọng ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ tại các nước đang phát triển.

Bài giảng u tuyến vú và thai nghén

Nang tuyến vú là một hình thái của loạn dưỡng nang tuyến vú, là do giãn các ống sữa tạo thành, kích thước của nang có thể từ vài milimet cho tới 1 - 2cm và nhiều nang.

Bài giảng song thai (thai đôi)

Trên siêu âm chúng ta nhìn thấy 1 bánh rau, 2 buồng ối mà vách ngăn 2 buồng ối mỏng, không thấy dấu hiệu Lambda. Đó là song thai 1 bánh rau, 2 buồng ối và là song thai 1 noãn.

Bài giảng chửa trứng

Chửa trứng là do sự phát triển bất thường của các gai rau, nguyên bào nuôi phát triển quá nhanh nên tổ chức liên kết bên trong gai rau cùng với các mạch máu không phát triển theo kịp.

Bài giảng phương pháp hỗ trợ sinh sản

Hỗ trợ sinh sản là một thuật ngữ nói chung bao gồm những kỹ thuật y học mới, được sử dụng trong điều trị vô sinh do nhiều nguyên nhân khác nhau. Hỗ trợ sinh sản là một trong những tiến bộ kỳ diệu của y học trong 30 năm trỏ lại đây.

Bài giảng vỡ tử cung

Vỡ tử cung không hoàn toàn (còn gọi vỡ tử cung dưới phúc mạc): Tổn thương từ niêm mạc đến rách cơ tử cung nhưng phúc mạc còn nguyên, thường gặp vỡ ở đoạn dưới.