Xử trí ngoại khoa nhiễm trùng hàm mặt

Các nguyên tắc xử trí nhiễm trùng

Nói chung các nhiễm trùng vùng miệng hàm mặt (do răng hoặc không do răng) đều đáp ứng với 4 nguyên tắc điều trị sau: lọai bỏ nguyên nhân , rạch và dẫn lưu, sử dụng kháng sinh thích hợp, và nâng cao thể trạng.

Lọai bỏ nguyên nhân

Bước đầu tiên để xây dựng 1 kế họach điều trị chống nhiễm trùng là xác định được nguồn gốc của nhiễm trùng . Các nhiễm trùng cấp tính ở vùng miệng, hàm mặt thường xuất phát từ các bệnh lý quanh chóp, nha chu, quanh thân răng hoặc các bệnh lý của xoang , tuyến nước bọt.Việc chữa khỏi nhanh các nhiễm trùng do răng phụ thuộc chủ yếu vào thời gian can thiệp phẫu thuật đối với nguyên nhân .

Một câu hỏi được đặt ra là: Khi nào thì can thiệp nhằm loại bỏ nguyên nhân do răng  của nhiễm trùng được chỉ định? Trì hõan việc nhổ răng, chờ cho đến khi  nhiễm trùng được đẩy lùi nhờ chính sức đề kháng  của bệnh nhân là thái độ xử trí phổ biến của thời kỳ chưa có kháng sinh. Ngày nay, can thiệp phẫu thuật (nhổ răng được tiến hành sớm đi đôi với việc sử dụng kháng sinh và nâng cao thể trạng. Chỉ trì hõan khi bệnh nhân có những bệnh tòan thân khác cần điều trị ổn định để bảo đảm an tòan cho can thiệp phẫu thuật. Thái độ điều trị thụ động bằng cách cho bệnh nhân dùng kháng sinh và chờ cho đến khi mũ tự vỡ, khối sưng xẹp được xem là không thích đáng.

Rạch và dẫn lưu

Từ thời Hippocrates, người ta đã nhận thức được tầm quan trọng của việc dẫn lưu ổ mũ. Khi nhiễm trùng tiến triển đến giai đọan hình thành ổ mũ, thì việc rạch để thóat mũ và duy trì sự thóat mũ liên tục (dẫn lưu) giữ vai trò quyết định trong điều trị .Người thầy thuốc điều trị nhiễm trùng vùng miệng – hàm mặt nhất thiết phải hiểu rõ giải phẫu các khoang (space) vùng đầu-mặt-cổ, sự liên quan giữa các khoang này với các vị trí xuất phát nhiễm trùng (răng , xoang,tai giữa...) hoặc   với các cấu trúc giải phẫu quan trọng cũng như mối quan hệ giữa các khoang này với nhau  . Nhiễm trùng từ 1 vị trí xuất phát nhất định khi tiến triển sẽ hình thành ổ mũ ở các khoang liên hệ .Từ các khoang này, nếu không được rạch thóat mũ kịp thời và triệt để , nhiễm trùng tiếp tục lan tỏa đến các cấu trúc giải phẫu quan trọng, gây ra những biến chứng trầm trọng có thể dẫn đến tử vong. Do đó, về mặt kỹ thuật ngọai khoa và nhất là trong những trường hợp nhiễm trùng nặng, lan sâu, rạch và dẫn lưu không phải là 1 thủ thuật đơn giản mà là 1 phẫu thuật thực sự đòi hỏi chuẩn bị bệnh nhân về phương pháp vô cảm (thường thực hiện dưới gây mê qua đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản), kinh nghiệm và kỹ năng của 1 phẫu thuật viên hàm mặt và đôi khi cả sự phối hợp giữa các chuyên khoa: Phẫu thuật hàm mặt, Tai Mũi họng, ngọai lồng ngực..

Sử dụng kháng sinh

Kháng sinh là là 1 chất có nguồn gốc sinh học hay tổng hợp, có tác dụng chống lại sự sống của vi khuẩn bằng cách tác động đặc hiệu lên 1 giai đọan chính trong sự chuyển hóa của vi khuẩn (kháng sinh kháng khuẩn) hay nấm (kháng sinh kháng nấm).

Kháng sinh chống lại sự sống của vi khuẩn theo 2 cách: hoặc ức chế sự sinh sôi phát triển của vi khuẩn - kháng sinh kìm khuẩn hoặc hủy diệt tế bào vi khuẩn - kháng sinh diệt khuẩn tùy theo nồng độ kháng sinh  thấp hay cao. Đối với những kháng sinh mà tác dụng diệt khuẩn chỉ thể hiện khi ở nồng độ rất cao có thể gây độc cho bệnh nhân, thì những kháng sinh này chỉ có thể sử dụng  như những kháng sinh kìm khuẩn chứ không thể sử dụng như những kháng sinh diệt khuẩn .Trong trường hợp sử dụng kháng sinh kìm khuẩn, kháng sinh chỉ  ức chế sự phát triển của vi khuẩn tạo điều kiện cho cơ chế đề kháng tự nhiên (miễn dịch dịch thể và miễn dịch trung gian tế bào) của cơ thể tiêu diệt vi khuẩn  .

Kháng sinh là 1 yếu tố không thể thiếu nếu không muốn nói là sinh tử trong điều trị nhiễm trùng  hàm mặt. Tuy nhiên để sử dụng kháng sinh có hiệu quả và hạn chế các tác hại thậm chí nguy hiểm của việc sử dụng kháng sinh bừa bãi, người thầy thuốc  cần phải hiểu rỏ về các cơ chế tác động của kháng sinh , họat phổ , cách thức phối hợp kháng sinh, tác dụng phụ  cũng như phải có kiến thức về vi khuẩn học và về các đặc điểm của hệ vi khuẩn thường trú ở miệng.

Nâng cao tổng trạng

Một bệnh nhân khỏe mạnh có  khả năng chống lại sự lan rộng của nhiễm khuẩn tốt hơn hơn 1 bệnh nhân suy yếu .Người ta nhận thấy rằng ở những bệnh nhân nhiễm trùng đồng thời mắc những bệnh nội khoa khác như  tiểu đường hoặc suy giảm miễn dịch…thì quá trình điều trị thường kéo dài và dễ dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng đe dọa đến tính mạng như  viêm  trung thất , áp xe não, tràn mũ màng phổi .. Sốt do nhiễm trùng làm tăng quá trình dị hóa dẫn đến  tiêu hao năng lượng và làm cho cơ thể suy kiệt.

Nâng cao tổng trạng có tác dụng hổ trợ rất quan trọng trong quá trình điều trị nhiễm trùng .Bệnh nhân nhiễm trùng vùng miệng hoặc quanh miệng thường không ăn được , do đó bệnh nhân phải được cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng qua đường sonde dạ dày hoặc bằng đường tĩnh mạch .Nâng cao tổng trạng không chỉ bảo đảm cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng , truyền dịch và các chất điện  giải mà còn phải quan tâm đầy đủ  yếu tố tâm lý ,chống đau bằng các thuốc giảm đau thích hợp.

Can thiệp phẫu thuật đối với nhiễm trùng vùng miệng hàm mặt 

Trừ 1 số nhiễm trùng hàm mặt như viêm xoang hoặc viêm tuyến nước bọt thường chỉ đòi hỏi những điều trị không phẫu thuật hoặc động tác phẫu thuật chỉ được thực hiện sau 1 giai đọan cố gắng  điều trị bảo tồn , các nhiễm trùng hàm mặt khác khi tiến triển đến giai đọan hình thành ổ mũ (dưới hình thức khu trú của áp xe hay lan tỏa của phlegmon) thì can thiệp phẫu thuật rạch và dẫn lưu giữ vai trò quan trọng nhất trong điều trị nhiễm trùng. Rạch và dẫn lưu phải được xem là 1 phẫu thuật cấp cứu nghĩa là phải thực hiện càng sớm càng tốt ngay sau khi ổ mũ hình  hình thành đồng thời phải được thực hiện sao cho thực sự hiệu quả nghĩa là vào được ổ mũ, thóat hết mũ và dẫn lưu tốt ổ mũ sau đó . Để rạch và dẫn lưu hiệu quả , người thầy thuốc nhất thiết phải hiểu rõ giải phẫu các cân (fascia) vùng mặt cổ , các khoang hình thành từ các cân này (fascial space) và mối quan hệ giữ a các khoang này với nhau . Trên cơ sở những hiểu biết về mặt giải phẫu các khoang  vùng mặt cổ , chúng ta hiểu được khả năng định vị của các ổ mũ (tương ứng với vị trí xuất phát cuả nhiễm trùng ), đường lan truyền  của ổ mũ , các biến chứng do sự  lan truyền ổ mũ gây nên và các kỹ thuật rạch và dẫn lưu.

Xem xét về giải phẫu

Ở cổ có 3 lá cân: Cân cổ nông, cân cổ giữa(hay cân trước khí quản và cân cổ sâu (hay cân trước cột sống).

Cân cổ nông

Xuất phát từ mỏm gai các đốt sống cổ đi vòng ra trước, là cân duy nhất bao quanh tòan bộ cổ và 1 phần ở mặt. Ở sau cổ , cân tách thành 2 trẻ bao lấy cơ thang , rồi chập lại làm 1 ở bờ trước cơ thang, sau đó  tiếp tục phủ lên tam giác cổ sau để đi đến cơ ức đòn chũm.Ở bên dưới, cân cổ nông bám vào xương đòn . Cân tiếp tục tách đôi bao bọc cơ ức đòn chũm và sau đó chập lại ,phủ lên tam giác cổ trước đến đường giữa nối với cân phía bên đối diện.Trong tam giác này do có sự hiện diện của xương móng nên cân cổ nông được chia làm 2 phần : dưới móng và trên móng.

Phần dưới móng: Đi từ xương móng đến cán ức . Khi gần đến cán ức tách làm 2 trẻ bám vào bờ trước và bờ sau cán ức hình thành khoang trên ức Burns .Ở phần giữa cổ từ xương móng đến cán ức (tương ứng với trám mở khí quản) , bên dưới  cân cổ nông là cân  cổ giữa phủ trước khí quản . Giữa 2 lá hình thành khoang  trước khí quản (pretracheal space).Nhiễm trùng khoang dưới hàm có thể lan đến khoang trước khí quản, theo xuống mặt sau cán ức dẫn đến biến chứng viêm trung thất (phần phía trước).

Phần trên móng: Đi từ  xương móng đến bờ dưới xương hàm dưới . Cân bao bọc bụng trước cơ nhị thân ở phía trong và tuyến dưới hàm ở phía ngòai .Ở cực sau của tuyến dưới hàm gần góc hàm , 2 trẻ nông và sâu bao bọc tuyến chập lại đi lên trên  rồi lại tách đôi để bao boc tuyến mang tai. Từ bờ trước tuyến mang tai, 2 trẻ nông và sâu lại chập lại  và liên tục  với cân  cơ cắn.  Cân cổ nông từ bờ dưới xương hàm dưới liên tục với cân cơ cắn bên ngòai và cân cơ chân bướm trong ở bên trong

Tóm lại: Cân cổ nông bọc:

2 cơ: cơ ức đòn chũm và cơ thang.

2 tuyến: tuyến dưới hàm và tuyến mang tai.

Ngoài ra , cân cổ nông bám vào các mốc xương  : đường gáy trên (superior nuchal line),mỏm gai, mỏm chũm, bờ dưới xương hàm dưới , bờ dưới cung tiếp.   

Cân cổ giữa hay cân trước khí quản

Cân này chỉ hiện diện nửa trước của cổ. Cân cổ giữa ở bên trên bám vào xương móng , sụn giáp ; bên dưới bám vào mặt sau xương đòn và  cán ức , 2 bên  bám vào trẻ sâu cơ ức đòn chũm của cân cổ nông .Cân này bao bọc các cơ dưới móng , gồm có 4 cơ mỗi bên  : 2 cơ ức -móng và vai-móng ờ nông ; 2 cơ  ức- giáp  và giáp- móng  ở sâu . Ngòai ra cân này còn bao bọc thanh - khí quản , thực quản , tuyến  giáp nên còn gọi là lá tạng .

Cân trước cột sống

Bao bọc nửa sau của cổ. Cân này ở trên bám tận sàn sọ (ở phần đá của xương thái dương ), ở dưới đi đến tận xương cụt (coccyx). Ở cổ , từ sau ra trước phủ trên các cơ quanh cột sống , khi đến mỏm ngang  các đốt sống cổ ,cân tách ra làm 2 lá : lá phía trước gọi là lá cánh( alar fascia) và lá phía sau là lá trước cột sống phủ ngay trước cột sống . Như vậy tại thành sau hầu có 3 lá cân : lá tạng thuộc cân trứơc khí quản bao bọc khí –thực quản , alar fascia, và lá trước cột sống . Ba lá cân này hình thành 3 khoang :

Khoang sau hầu(retropharygeal space) hay khoang sau tạng(retrovisceralspace): nằm giữa lá tạng và lá cánh (alar fascia).Hai lá này dính nhau ở phía dưới ngang đốt sống ngực T1-2.

Nằm giữa - Khoang nguy hiểm (danger space ) lá cánh và lá trước cột sống. Khoang này đi từ sàn sọ cho đến cơ hòanh ,liên quan trực tiếp đến phần sau trung thất.                 

Khoang trước cột sống (prevertebral space): Nằm giữa lá trước khí quản và cột sống 

Các khoang này tuy không chứa bên trong nó các cấu trúc giải phẫu quan trọng nhưng có ý nghĩa rất quan trọng về mặt bệnh lý : chúng là những đường dẫn nối từ  cổ xuống ngực.

Khoang sau hầu chứa tổ chức mở và các hạch bạch huyết tiếp nhận các mạch quản từ mũi sau, các xoang cận mũi, hầu mũi, khẩu cái mềm, vòi nhĩ .Ở trẻ em dưới 5 tuổi , khoang này có thể bị nhiễm trùng nguyên phát do viêm các hạch bạch huyết do nhiễm trùng từ các vùng liên hệ, đặc biệt viêm tai giữa. Sau tuổi này các hạch teo đi , do đó nhiễm trùng khoang này chủ yếu là nhiễm trùng thứ phát lan từ nhiễm trùng của khoang bên hầu (lateral pharyngeal space). Khoang sau hầu là khoang thường hay nhiễm trùng nhất trong số 3 khoang trên và là nguyên nhân gián tiếp gây biến chứng viêm trung thất do lan đến xoang nguy hiểm ở ngay phía sau. Biểu hiện lâm sàng gồm có: phồng thành sau hầu, đau ngực, đau cổ, cứng cổ, khó thở, nói khó, khó nuốt .

Khoang nguy hiểm chứa tồ chức liên kết lỏng lẻo và thường chỉ  mhiễm trùng thứ phát từ các khoang lân  cận (khoang sau hầu , buồng sau của khoang bên hầu).

Nhiễm trùng từ khoang này nhanh chónh lan xuống phần sau của trung thất và đây cũng là con đường lan truyền nhiễm trùng đến trung thất  thường xảy ra nhất.

 Khoang trước cột sống: ít khi nhiễm trùng do chứa tổ chức đặc và ít .Ở thời kỳ chưa có kháng sinh, khoang có thể nhiễm trùng thứ phát  do lao cột sống. Ngày nay nhiễm trùng nguyên  phát có thể xảy ra, tuy rất hiếm, do chấn thương hoặc can thiệp phẫu thuật và có thể  dẫn đến áp xe cơ thắt lưng .

Ngòai các khoang trên(4 khoang: khoang trước khí quản ở nông và 3 khoang ở sâu nói trên) còn có 1 số các khoang khác ở vùng mặt cổ thường được mô tả như sau:

Khoang bên hầu (lateral pharyngeal space): có dạng hình chóp nón ngược , đỉnh  ở sừng lớn xương móng , đáy ngang qua phần đá của xương thái dương .Khoang được bao bọc ở bên trong là thành bên hầu (cơ co thắt hầu trên) ; bên ngòai là cơ chân bướm trong và thùy sâu tuyến mang tai ; phía trước là dây chằng chân bướm – hàm dưới (pterygomandibular ligament, còn gọi là đường đan chân bướm –hàm dưới -pterygomandibular raphae - là dây chằng nhỏ đi từ móc chân bướm (hamulus) đến đầu sau đường chéo trong. Đây là nơi bám chung cho 2 cơ : cơ mút (phía trước) và cơ co thắt hầu trên (phía sau), bên trên chỉ có niêm mạc phủ; bên ngoài là cục mỡ Bichard (buccal fat pad) thuộc khoang má ); phía sau là bao cảnh.

Khoang này có hòanh trâm hầu (đi từ mấu trâm đến thành bên hầu) đi ngang qua  nên được chia làm 2 : buồng trước hay buồng cơ(muscular compartment); buồng sau hay buồng tạng (visceral compartment).

Buồng trước (anterior conpartment): liên quan chặt chẻ với hạch hạnh nhân(áp xe hạch hạnh nhân có thể lan vào buồng trước khoang hầu bên này).Buồng này chứa tổ chức mở và các hạch bạch huyết tiếp nhận các mạch quản từ dưới lưởi , dươí hàm, quanh hạch hạnh nhân và thùy sâu tuyến mang tai. Nhiễm trùng từ buồng trước có thể lan đến khoang sau hầu và có biểu hiện lâm sàng như: sốt , co khít hàm , phồng thành bên hầu, sờ cứng vùng góc hàm  

Buồng sau: Đặc điểm giải phẫu quan trọng của buồng sau là có chứa bó mạch  cảnh -thần kinh . Bao của bó mạch cảnh -thần kinh được hình thành từ cân trứơc khí quản lẫn  cân trước  cột sống ,do đó nhiễm trùng buồng sau này  dẫn đến 3 khả năng:  1/nhiễm trùng lan sang khoang nguy hiểm, từ đó có thể lan xuống trung thất.

Gây các biến chứng đối với động tĩnh mạch cảnh trong và các dây thần kinh sọ (huyết khối tĩnh mạch cảnh trong , vở động mạch cảnh trong ..)

Nhiễm trùng lan xuống trung thất   theo bao mạch (Mosher(1929) ví con đường lan xuống trung thất này như là “Lincoln’s highway”). Nhiễm trùng buồng sau có biểu hiện lâmsàng nặng hơn như : vẻ mặt nhiễm trùng, khít hàm nhẹ,  khó thở, giảm hoặc mất thính lực do tắt nghẽn vòi nhĩ (Eustachian tube), nói khó do chèn ép nhánh thanh quản quặt ngược (dây X).

Khoang dưới lưỡi: Giới hạn phía trên là niêm mạc sàn miệng ; phía dưới là cơ hàm móng; phía trước là mặt trong xương hàm dưới vùng cằm; phía sau là xương móng; phía  ngoài là mặt trong cành ngang xương hàm dưới  và phía trong là cơ cằm móng cằm lưởi.Khoang chứa tuyến dứơi lưởi, dây lưởi, dây hạ thiệt (XII), ống Wharton

 Nhiễm trùng khoang này thường thứ phát do sang chấn hoặc do răng và nhanh chóng lan xúông khoang dưới hàm (thường là 2 bên ) nếu không điều trị kịp thời.Nhiễm trùng các răng cối nhỏ hàm dưới thường dẫn đến nhiễm trùng khoang dưới lưởi (do chóp răng ở trên đường chéo trong); trong khi đó các răng cối lớn thứ nhất và thứ 2 thường liên quan đến khoang dưới hàm và răng khôn liên quan đến khoang nhai . Nhiễm trùng khoang này dẫn đến phồng sàn miệng đẩy lưởi ra sau, đau , khó nuốt .           

Khoang dưới hàm (submaxillary space): Khoang này nằm dưới cơ hàm móng và trên xương  móng, chia làm 2 khoang:

Khoang dưới cằm (submental space): Nằm ở phía trứơc bụng trước cơ nhị thân. Giới hạn phía trên là cơ hàm móng; phía dưới là da, tổ chức dưới da, cân cổ nông; phía trứơc mặt trong xương hàm dưới vùng cằm; phía sau xương móng; phía ngoài là  mặt trong xương hàm dưới; phía trong thông với khoang bên kia.

Khoang dưới hàm dưới (submandibular space): Giới hạn phía trên là cơ hàm móng, xương hàm dưới; phía dưới là xương móng; phía trứơc  là bụng trước cơ nhị thân; phía sau là bụng sau cơ nhị thân; phía ngoài là da, tổ chức dưới da, cân cổ nông; phía trong là cơ hàm móng, cơ móng lưởi. Khoang chứa tuyến dưới hàm động tĩnh mạch mặt, hạch bạch huyết. Đây là khoang thường hay bị nhiễm trùng  nhất mà nguyên nhân phần lớn do răng , các trường hợp khác có thể do bệnh lý tuyến dưới hàm, gãy hàm . Biểu hiện lâm sàng gồm: sưng vùng dưới hàm dưới, không sờ chạm được bờ dưới xương hàm dưới , đau, nuốt khó

Nhiễm trùng từ khoang này có thể lan xuống cổ theo khoang trước khí quản để đi đến trung thất (trước) hoặc lan đến khoang bên hầu.

Khoang má (buccal space ): Giới hạn trên: bờ dưới cung tiếp; dưới: bờ dưới xương hàm dưới; trước: modiolus; sau: bờ trước cơ cắn; trong: cơ mút; ngoài: da, tổ chức dưới da. Khoang này chứa động tĩnh mạch mặt,các nhánh dây VII, ống Sténon, cục mỡ Bichat. Cục mỡ Bichat nằm giữa khoang má và khoang bên hầu, tác động như 1 chướng ngại vật  ngăn cản sự lan truyền của nhiễm trùng đi từ khoang má sang khoang bên hầu.

Nhiễm trùng khoang này có thể đến từ  hàm trên hoặc hàm dưới , tuy nhiên thường từ hàm trên hơn .Các chân răng hàm dưới nằm gần bản lưởi hơn bản  má, nên khi nhiễm trùng thừơng dẫn đến nhiễm trùng khoang dưới lưởi  và dưới hàm .Nhiễm trùng chân ngòai các răng cối lớn hàm trên  có thể dẫn đến nhiễm trùng khoang má , còn nhiễm trùng chân trong thì dẫn đến áp xe khẩu cái.Nhiễm trùng khoang này có tiên lượng khá tốt, thường chỉ khú trú tại chỗ.Ở ngưới khỏe mạnh nếu không can thiệp mũ có thể tự vở, nhưng ở người yếu,  nhiễm trùng có thể lan sang khoang dưới thái dương khá nguy hiểm.

Khoang hàm dưới (mandibular space ): Cân cổ nông khi đến bờ dưới thân xương hàm dưới tách ra làm 2 liên tục với màng xương bao phủ mặt ngòai và mặt trong xương . Khoang này, do đó,  còn gọi là khoang thân xương hàm dưới (space of body of mandible ), và thông dưới màng xương với khoang nhai  phía sau . Khoang này là khoang ảo và là khoang trung gian khi nhiễm trùng lan từ xương hàm đến các khoang dưới lưởi và/hoặc khoang dưới hàm.

Khoang nhai (masticator space): Ở phía sau khoang hàm dưới.Cân cổ nông khi đến bờ dưới xương hàm dưới phần tương ứng với cành cao tách ra làm 2 phủ lên cân cơ cắn bên ngoài và cân cơ chân bướm trong bên trong. Khoang nhai  giới hạn mặt ngòai bởi cân cơ cắn, mặt trong bởi cân cơ chân bướm trong, phía trước bởi bờ trước cơ cắn và cơ chân bướm trong, phía sau bởi bờ sau cành cao , phía trên bởi bờ dưới cung tiếp (nơi cân cơ cắn bám) và phía dưới là bờ dưới xương hàm dưới phần tương ứng với cành cao. Như vậy khoang này chứa 2 cơ nhai và cành cao xương hàm dưới. Nhiễm trùng khoang này thường do răng khôn hàm dưới và có thể lan đến các khoang dưới thái dương ,khoang tuyến mang tai .

Khoang dưới thái dương (infratemporal space): Khoang này giới hạn phía trước bởi lồi củ  xương hàm trên , phía sau bởi cơ chân bướm ngòai ,lồi cầu, cơ thái dương , phía ngòai bởi gân cơ thái dương ,mỏm vẹt  và phía trong bởi cánh ngòai chân bướm , cơ chân bướm trong . Khoang chứa động mạch hàm trong và đám rối tĩnh mạch chân bướm (pterygoid plexus of veins).Khoang này thường do nhiễm trùng răng khôn hàm trên và  có vai trò quan trọng trong sự lan truyền nhiễm trùng . Nhiễm trùng khoang này có thể lan đến hốc mắt qua khe dưới ổ mắt. Ngòai ra thường lan đến khoang má, khoang thái dương, khoang nhai và hiếm hơn khoang hầu bên, khoang dưới hàm

Khoang thái dương (temporal space): Chia thành 2 khoang: khoang thái dương nông nằm giữa cân  và cơ  thái dương khoang thái dương sâu: nằm dưới mặt sâu cơ thái dương, giữa cơ thái dương và xương sọ. Thường là nhiễm trùng thứ phát lan từ  nhiễm trùng khoang dưới thái dương hoặc khoang nhai.

Kỹ thuật rạch dẫn lưu

Nhiễm trùng khoang má

Rạch và dẫn lưu đường trong miệng, dưới gây tê  tại chỗ. Rạch ở niêm má, chỗ phồng nhất, dài 1-2 cm. Dùng kẹp cầm máu ở tư thế đóng đưa qua đường rạch niêm mạc hướng đến ổ mũ. Khi vào đến ổ mũ thấy có 1 ít mũ chảy ra dọc theo kẹp, vừa  mở rộng kẹp vừa rút ra  để mũ thóat ra. Thực hiện nhiều lần theo nhiều hứơng khác nhau, với thao tác đóng kẹp khi đưa vào, mở kẹp khi rút ra để phá vở các vách ngăn ổ mũ nếu có. Dẫn lưu bằng mảnh cao su. Có thể khâu đính 1 mũi vào mép niêm mạc giữ cho mảnh cao su khỏi rôi.

Nhiễm trùng khoang nhai

Rạch và dẫn lưu đường ngòai miệng, dưới góc hàm. Do sưng nề vùng này, khó  xác định chính xác mốc xương, do đó nên rạch hơi thấp hơn bình thường 1 ít, cách bờ dưới xương hàm dưới khỏang 3-4 cm (bình thường khỏang  2cm ). Rạch qua da, cơ bám da , luồn kẹp hướng lên trên chạm vào bờ dưới xương hàm dưới . Từ  đây luôn giữ đầu kẹp sát xương, hướng ra ngòai hoặc vào trong  tùy vị trí ổ mũ. Dẫn lưu bằng ống hoặc mảnh cao su.

Nhiễm trùng khoang  dưới thái dương

Thường khó chẩn đoán nếu chỉ dựa  vào lâm sàng do ổ mũ ở sâu và co khít hàm . Phim CT hoặc MRI giúp ích rất nhiều cho chẩn đóan. Rạch và dẫn lưu đường trong miệng. Rạch niêm mạc phía trên và ngòai lồi củ xương hàm trên. Luồn kẹp lên trên-vào trong theo hướng lồi củ. Dẫn lưu bằng mảnh cao su.

Nhiễm trùng khoang thái dương

Rạch và dẫu lưu đường trong miệng hoặc ngòai miệng  hoặc phối hợp cả 2:

Đường ngòai miệng: Rạch ngang trên cung tiếp vùng thái dương .Mũi kẹp chọc thủng qua cân thái dương  để đi vào khoang thái dương nông hoặc  đẩy mạnh mũi chạm xương thái dương để dẫn lưu khoang  thái dương sâu

Đường trong miệng: kéo căng má, dùng tay sờ chạm cung tiếp. Rạch niêm mạc má phía dưới – trong cung tiếp. Luồn kẹp dưới cung tiếp hướng lên trên- ra ngòai   hoặc lên trên –vào trong (chạm xương) để vào 2 khoang. Trường hợp sử dụng cả 2 đường, đặt dẫn lưu xuyên (ống hoặc mảnh cao su) từ ngòai vào trong.

Khoang dưới lưởi

Trường hợp ổ mũ khu trú  và nông, có thể rạch trong miệng. Rạch chỗ phồng nhất, đường rạch song song mặt trong xương hàm .Khi nhiễm trùng lan xuống khoang dưới cằm, rạch và dẫn lưu đường ngòai. Đường rạch ngang dưới cằm, qua da, cơ bám da, cân cổ nông vào khoang dưới cằm; sau tiếp tục dùng kẹp chọc thủng qua cơ hàm móng theo đường giữa đi để  vào khoang dưới lưởi. Chú ý: để tránh làm thủng niêm mạc sàn miệng (gây dò nước bọt), PTV đặt 1 ngón trỏ trong miệng, ấn nhẹ sàn miệng xuống để hướng dẫn đầu kẹp. 

Khoang dưới hàm

Rạch và dẫn lưu bằng đường ngòai miệng. Đường rạch da song song và cách dưới bờ dưới xương hàm vài cm . Qua da ,cơ bám da  và cân cổ nông để đi và khoang dưới hàm.

Nhiễm trùng khoang này có thể  riêng lẻ  mà nguyên nhân thường là  do răng  hoặc do lan từ khoang dưới lưởi. Trong trường hợp do lan từ khoang dưới lưởi , ta có 1 phlegmon  hơn là 1 áp xe đơn thuần với bệnh cảnh kinh điển được Ludwig mô tả đầu tiên (1836) với tên gọi là Ludwig’angina (angine de Ludwig) Đây là 1 nhiễm trùng ở sàn miệng (khoang dưới lưởi ) do các vi trùng yếm khí và hiếu khí gây nên , gây họai thư  tổ chức liên kết ,cơ , và cân (nhưng  không ảnh hưởng đến tuyến nước bọt), tạo ra rất ít mũ nhưng rỉ nhiều dịch huyết thanh , lan tỏa rất nhanh  đến khoang dưới hàm thường là 2 bên . Ở giai đọan này nếu không can thiệp phẫu thuật kịp thời và đúng mức , nhiễm trùng tiếp tục lan sang các khoang sâu ở cổ và kết thúc  tử vong do các biến chứng như viêm trung thất , áp xe phổi , nhiễn trùng huyết ..Ở thể bệnh này, bệnh nhân suy kiệt rất nhanh  và nguy cơ tắt nghẽn đường thở rất lớn. Rạch và dẫn lưu thực hiện dưới gây mê nội khí quản đặt qua bất cứ đường nào (mũi, miệng ) hoặc qua đường mở khí quản. Thường có chỉ định mở khí quản khi có dấu hiệu tắt nghẽn đường thở hoặc phòng ngừa tắt nghẽn đường thở.

Rạch và dẫn lưu: thực hiện đường rạch da theo 2 cách:

1% Rạch da từ dưới góc hàm bên này sang dưới góc hàm phía bên kia.Rạch cơ bám da và cân cổ nông bên dưới tương ứng với đường rạch da bên trên . Rạch cơ hàm móng theo đường dọc giữa . Dùng ngón trỏ tách bóc để đi vào khoang dưới hàm ở 2 bên và khoang dưới lưởi qua cơ hàm móng.

2% Rạch dọc 3 đường, 2 đường 2 bên ở vùng dưới hàm và 1 đường  dọc giữa

Đặt nhiều mảnh hoặc ống cao su dẫn lưu đồng thời nhỏ giọt liên tục .

Rạch và dẫn lưu khoang bên hầu

Nhiễm trùng khoang này rất nguy hiểm vì có thể đến các khoang sâu như khoang sau hầu, khoang nguy hiểm, khoang trước cột sống.

Rạch và dẫn lưu trong miệng: ít dùng vì nguy cơ gây chảy máu. Đường rạch niêm mạc ngay trên dây chằng bướm hàm (pterygomandibular raphe). Đường rạch này trực tiếp đi vào khoang hầu bên ở bên trong (và khoang nhai ở bên ngòai).

Rạch và dẫn lưu đường ngòai miệng :Đường rạch được Mosher mô tả (1929). Sử dụng đường rạch da như trong phẫu thuật  cắt tuyến dưới hàm . Rạch qua da , cơ bám da . Buộc động tĩnh mạch mặt . Lật vạt da bên trên ngay trên cân cổ nông .Từ sừng nhỏ xương móng (nơi bám của gân chung cơ nhị thân và cơ trâm móng ), dùng ngón tay tach bóc theo hướng lên trên vào trong dọc theo cơ trâm móng để đi vào buồng trước và buồng sau của  khoang hầu bên. Dẫn lưu bằng mảnh cao su.

Nhiễm trùng các khoang cổ sâu

Gồm các khoang sau hầu , khoang nguy hiểm và khoang trước khí quản.

Rạch và dẫn lưu: Đường rạch được Dean mô tả năm 1918, là đường rạch dọc bờ trước cơ ức đòn chũm . Sau này được cải tiến  bằng cách kéo dài phần dưới đường rạch  xuống đến hõm ức và uốn cong qua khỏi đường giữa để sang  sang bên đối diện . Đường rạch này cho phép vào đến trung thất trong trường hợp nhiễm trùng lan xuống trung thất .Rạch da , cơ bám da,  bờ  trước cơ ức đòn chũm và bao cảnh bên dưới được kéo ra sau . Nếu ổ mũ ở phía trên cổ , cần bộc lộ dây hạ thiệt (XII) , nhánh thanh quản trên .Thanh quản  được kéo sang phía bên đối diện . Dùng ngón tay tách cơ co thắt hầu trên ở phía sau khỏi alar fascia để đi vào các khoang sau hầu , khoang nguy hiểm hoặc Nếu áp xe lan xuống phía dưới cổ , buộc các tĩnh mạch giáp giữa , giáp dứơi , cắt cơ vai móng . Khí quản và tuyến giáp được kéo sang bên đối diện tách bóc bằng tay khoang sau hầu cho đến tận trung thất  sau và khoang trước khí quản cho đến chỗ chia đôi của khí quản (carina). Không quên lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm vi trùng cắt lọc tổ chức họai tử . Đặt dẫn lưu hút  xen kẻ nhỏ giọt kháng sinh.