Gãy xương tầng giữa mặt

Khối xương tầng giữa của mặt được cấu tạo nên bởi 13 xương đối xứng từng đôi một (6 đôi xương chẵn và một xương lẻ là xương lá mía hay vách ngăn mũi). Trong đó xương hàm trên và xương gò má là xương to và cơ bản.

Đặc điểm xương hàm trên

Xương hàm trên là một xương cố định, mỏng do có xoang hàm, được che chở bởi:

Phía trên là sàn hộp sọ.

Phía dưới là xương hàm dưới.

Hai bên là xương gò má, cung tiếp.

Khi có chấn thương, thường làm tổn thương các xương che chở, chỉ có lực mạnh và va chạm trực tiếp mới làm gãy xương hàm trên.

Xương hàm trên được cấu tạo để chịu đựng các lực va chạm từ dưới lên, chỉ có các lực ngang mới dễ làm gãy hàm.

Xương hàm trên là một xương xốp có nhiều mạch máu nuôi dưỡng, vì thế khi gãy xương hàm trên chảy máu nhiều nhưng cũng rất chóng lành thương.

Xương hàm trên dính liền với nền sọ nên trong những trường hợp gãy tách rời sọ mặt cao hoặc gãy xương vách ngăn mũi ở cao gây tổn thương lá sàng, rách màng não cứng làm cho nước dịch não tủy có thể chảy qua các lỗ sàng xuống mũi và từ đó có nguy cơ có thể nhiễm khuẩn não hoặc màng não ngược dòng.

Phân loại gẫy xương hàm trên

Gẫy toàn bộ xương hàm  trên

Gẫy Lefort I (Gẫy Guerin)

Do một lực chấn thương mạnh vào vùng môi trên.

Đường gãy:

Bắt đầu ở phấn dưới hốc mũi, sang cả hai bên, đi ngang trên các chóp răng, đi dưới và cách đường nối hàm trên gò-má # 1,5cm. Cắt ngang qua lồi củ xương hàm trên và 1/3 dưới xương chân bướm hàm. Bên trong cũng gãy ở 1/3 dưới xương lá mía hay vách ngăn mũi.

Lâm sàng:

Nhai khó, vướng; bầm tím phù nề ngách lợi-môi trên.

Bầm tím hình móng ngựa ở hàm ếch xuất hiện sau chấn thương vài ngày.

Đau từ gai mũi trước đến lồi củ xương hàm trên

Đau chói khi ấn sau lồi củ vào mấu chân bướm hàm: dấu hiệu GUÉRIN.

Lắc theo chiều ngang và chiều trước sau thấy cung răng di động toàn bộ: dấu hiệu hàm giả.

Hai dấu hiệu này dùng để chẩn đoán phân biệt gãy Guérin với gãy xương ổ răng và các kiểu gãy khác.

Gẫy Lefort II (Gẫy tách rời sọ mặt thấp)

Do lực chấn thương từ trước ra sau hoặc từ dưới lên trên mà điểm chạm ở vùng răng hay xương ổ răng hàm trên.

Đường gãy:

Đi qua giữa xương chính mũi, làm tổn thương thành trong hốc mắt, qua xương lệ ra ngoài cắt bờ dưới hốc mắt cạnh hoặc qua lỗ dưới ổ mắt, rồi đi dưới xương gò má và đi ra sau qua lồi cũ xương hàm trên, cắt qua 1/3 giữa xương chân bướm hàm. Bên trong đường cắt đi qua giữa xương vách ngăn mũi. Ở thể gãy này cung tiếp gò má còn nguyên vẹn.

Lâm sàng:

Phần giữa mặt xẹp, nề, tụ máu màng tiếp hợp mi dưới, tràn nước mắt do nề và hẹp ống lệ mũi. Bầm tím và đau dọc theo đường gãy ở nền mũi và bờ dưới ổ mắt. Mặt tê bì nếu dây thần kinh dưới ổ mắt bị chẹt.

Khớp cắn sai. Sờ ngách lợi trên và ngách lợi sau răng khôn đau chói. Chỗ tiếp giáp tháp gò má ở ngách lợi trên có thể thấy di lệch hình bậc thang.

Gẫy Lefort III (Gẫy tách rời sọ mặt cao trên xương gò má)

Do đụng dập mạnh từ trước ra sau hoặc từ cao xuống thấp ở khối mặt. Khối mặt LÚN xuống và đè vào khối sàng. Bệnh nhân bị choáng nặng.

Đường gãy:

Có 3 đường

Đường thứ nhất: đi qua xương chính mũi nhưng ở cao, sát đường nối trán mũi, chạy dọc vách trong ổ mắt qua mấu lên xương hàm trên qua xương lệ, xương giấy tới khe bướm rồi cắt qua 1/3 trên xương chân bướm ngoài.

Đường thứ hai: chạy tiếp từ góc ngoài khe bướm qua vách ngoài ổ mắt tới mấu mắt ngoài nơi tiếp nối giữa xương trán và gò má.

Đường thứ ba: ở trong, qua 1/3 trên xương lá mía, sát nền sọ. Có thể ảnh hưởng đến lá sàng, vách màng não cứng và dịch não tủy có thể qua đó chảy ra.

Khám lâm sàng:

Phần trên mặt biến dạng, phù nề nhiều, bầm tím quanh hốc mắt, mi, màng tiếp hợp hai bên gọi là dấu hiệu đeo kính râm hoặc “Ống nhòm”

Có thể bị lõm mắt, song thị nếu có gãy sàn ổ mắt.

Đau dọc đường nối trán mũi, trán gò má, gò má cung tiếp.

Trong miệng : khớp cắn sai, hở khớp răng cửa, bầm tím hàm ếch.

Gẫy dọc

Trên lâm sàng, ít khi gặp gãy dọc đơn thuần mà thường gãy phối hợp với gãy ngang, do lực sang chấn từ dưới cằm lên.

Gãy dọc giữa: gãy giữa hai xương hàm, làm tách hai răng cửa giữa trên. Rách niêm mạc vòm miệng, xáo trộn cắn khít.

Gãy dọc bên: gãy giữa răng cửa và răng nanh.

Hai loại gãy trên đôi khi phối hợp nhau, thí dụ trong trường hợp gãy kiểu BASSEREAU (Gãy kiểu guerin làm ba mảnh, mảnh giữa mang khối răng cửa)

Gẫy một phần xương hàm trên

Gãy mõm lên xương hàm trên.

Lún hố nanh.

Gãy bờ dưới ổ mắt và sàn ổ mắt.

Gãy xương ổ răng.

Gãy mõm khẩu cái và vòm khẩu cái.

X quang

Phim sọ thẳng, nghiêng. Blondeau, Water's.

Điều trị

Nếu chấn thương hàm mặt có liên quan đến sọ não:

Thời gian ngất NGẮN, không có dấu hiệu sọ não: điều trị gãy xương hàm vào ngày thứ tư.

Có tổn thương sọ não : cần chờ đến ngày 14 hoặc 17.

Nếu tổn thương sọ não kín có hôn mê.

Hôn mê nặng, xuất hiện ngay : chờ từ 14 đến 20 ngày, trừ phẫu thuật bụng.

Hôn mê nặng, không tỉnh kéo dài : cần chờ nhiều tuần.

Hôn mê thứ phát: điều trị tổn thương sọ não, còn vết thương hàm mặt chờ hai ba tuần.

Nếu gẫy xương thông thường: nên điều trị vào ngày thứ ba, thứ tư sau chấn thương lúc mặt đã đỡ phù nề, dễ tạo hình phục hồi lại hình dáng khối mặt và chức năng của nó. Không nên để trễ quá 7 ngày.

Về nguyên tắc điều trị, phải giải quyết tốt các tổn thương ở sâu và xương trước khi khâu phần mềm. Đặc biệt là xương hàm trên có xoang hàm, nếu bị tổn thương, cần phải mổ dẫn lưu qua mũi hoặc ngách lợi hành lang hàm trên để tránh viêm xoang về sau.

Điều trị xương hàm trên gồm các bước.

Nắn chỉnh

Nắn chỉnh bằng tay:

Trường hợp vết thương còn mới, dễ nắn, có thể dùng tay hoặc buộc chỉ thép vào một nhóm răng chắc như răng nanh và răng cối để kéo.

Nắn chỉnh bằng lực kéo:

Trường hợp gãy có di lệch theo chiều dọc:

Xương hàm trên có thể bị lệch ra ngoài hoặc vào phía trong. Muốn nắn chỉnh lại, trước hết phải lấy mẫu hàng rồi làm một nền hàm hay máng phủ các răng. Nền hàm được cắt làm đôi theo đường gãy ở hàm ếch. Sau đó nối hai nửa nền hàm bằng một ốc. Hằng ngày có thể vặn ốc để kéo hàm vào hay nong ra cho đến khi đúng khớp cắn.

Trường hợp gãy dọc di lệch ra ngoài, để đơn giản hơn có thể buộc IVY cải tiến hoặc buộc thường có móc ở răng cối nhỏ thứ hai để mắc cao su kéo dần.

Trường hợp gãy có di lệch theo chiều ngang:

Cần buộc nẹp có móc ở hai hàm để móc vòng cao su theo hướng yêu cầu và cố định hai hàm. Điều cần chú ý ở đây là cố định hàm trên có tựa vào hàm dưới chủ đích để đảm bảo khớp cắn nhưng vì hàm dưới di động nên phải bất động hàm vào sọ bằng băng thun giản, bằng băng thạch cao cằm đầu hoặc phẫu thuật theo phương pháp ADAMS

Trường hợp xương hàm trên bị gãy lún ra sau:

Nếu có chỉ định nắn chỉnh bằng phẫu thuật dưới gây mê nội khí quản, có thể dùng kẹp ROWE và KILLEY để kẹp xương hàm trên, kéo ra trước để đưa xương lún về vị trí cũ, kiểm tra bằng khớp cắn.

Hoặc dùng một ống cao su như ống thông NÉLATON to, trong lồng ống có một dây chắc, luồn qua lỗ mũi vào tới họng rồi kéo ra ngoài miệng. Như thế, chúng ta có một điểm tựa chắc để kéo và nắn lại khối mặt.

Cũng có thể nắn bằng chỉnh hình:

Phương pháp này sử dụng lực kéo giữa sọ mặt, nắn chậm và dần dần.

Dụng cụ kéo gồm có:

Một điểm tựa vào sọ hoặc sọ mặt.

Một điểm tựa ở miệng là các cung, máng, nẹp.

Những bộ phận trung gian để kéo liên tục hoặc từng đợt.

Nắn chỉnh bằng phẫu thuật:

Khi bệnh nhân đến muộn, đường gãy đã bắt đầu liền lại, nếu nắn chỉnh bằng chỉnh hình không kết quả thì nên nắn chỉnh bằng phẫu thuật, dùng đục đục tạo lại đường gãy cũ để nắn chỉnh (đối với gãy Lefort I và II).

Đối với gãy Lefort III: Không thể dùng đục cho gãy lại được. Thường phải dùng phẫu thuật cắt xương ở mông để chỉnh hình hoặc dùng thủ thuật ghép độn để phục hồi phần nào sự biến dạng của mặt.

Cố định

Đối với gãy xương hàm trên, dù bất động một hàm hoặc hai hàm, đều phải dựa vào sọ là nơi cố định chắc chắn nhất.

Cố định bằng chỉnh hình

Người ta dùng bộ dụng cụ cố định tĩnh gồm ba phần:

Một máng trong miệng.

Một cái tựa sọ.

Một hệ thống nối giữa hai bộ phận nói trên.

Hệ thống nối hai bộ phận trên trên được đặt song song với mặt phẳng cắn, và đặt trục nối thẳng góc giữa tựa sọ và máng. Khi đã nắn chỉnh tốt, bắt ốc chặt để cố định.

Cố định bằng phẫu thuật

Nếu gãy theo Lefort I hoặc Gúerin, có thể rạch da # 1cm ở bờ dưới ổ mắt, khoan lỗ để treo xương hàm trên đã được buộc nẹp thép vào đó hoặc treo xương hàm trên vào gò má cung tiếp.

Nếu gãy theo Lefort II hoặc III, phải treo cao hơn vào vùng mấu mắt ngoài thuộc xương trán.

Tiến triển

Nếu không có biến chứng, xương gãy được nắn chỉnh đúng vị trí và cố định tốt, sẽ liền lại sau  3 tuần

Nếu điều trị muộn, xương đã liền làm biến dạng mặt, sai khớp cắn, cal xấu phải phá cal để nắn chỉnh hoặc chỉnh hình sớm; nếu không sẽ đưa lại kết quả rất tai hại về chức năng và thẩm mỹ.

Cần chống viêm toàn thân và tại chỗ tích cực để tránh các biến chứng như viêm màng não, uốn ván, viêm xoang, viêm xương.

Nếu có tổn thương sọ não, tính mệnh bệnh nhân là trên hết, phải tôn trọng thời gian đã qui định cho xử trí.

Biến chứng

Biến chứng ngay

Ngạt thở: Do sập khối sàng hàm, phù nề đường hô hấp trên.

Chảy máu: Gãy xương hàm trên chảy máu nhiều. Để cấp cứu, bước đầu cần chèn gạc chặt. Về sau có thể buộc các động mạch có liên quan hoặc động mạch cảnh ngoài và cầm máu tại chỗ.

Choáng: Hay gặp khi có kèm vết thương toàn thân hoặc sọ não.

Biến chứng muộn

Viêm màng não do gãy mảnh lá sàng, nước não tủy chảy ra, qua đó vi trùng xâm nhập; viêm các xoang, viêm xương, uốn ván.

Chậm liền xương: Do nắn chỉnh và cố định không đầy đủ, không đúng mức và toàn thân suy nhược.

Liền xương xấu: Làm biến dạng mặt, ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ.

Rối loạn thần kinh: Tê, di cảm vùng dưới ổ mắt và gò má thái dương. Đau, mất vị giác, mất khứu giác...

Ngắn mi, hếch mi: Do mất tổ chức hoặc sẹo co. Tổn thương nhãn cầu, túi lệ, tổn thương sàn ổ mắt gây rối loạn vận động nhãn cầu.