Biểu hiện vùng miệng của nhiễm HIV ở người trưởng thành

Có rất nhiều biểu hiện vùng miệng của nhiễm HIV ở người trưởng thành đã được ghi nhận. Một số những biểu hiện này đã được để ý rất sớm vào lúc dịch bệnh mới được phát hiện ở những người đồng tính luyến ái. Những biểu hiện này thường dễ thấy và có thể chẩn đoán chính xác dù chỉ dựa trên các dấu chứng lâm sàng. Do đó trong những trường hợp nghi ngờ tình trạng nhiễm ở bệnh nhân mà không thể kiểm chứng được bằng thử nghiệm huyết thanh học thì các biểu hiện vùng miệng có thể cung cấp thêm chứng cứ về tình trạng nhiễm HIV.

Ngoài ra sự xuất hiện của các biểu hiện miệng cũng có thể giúp để tiên lượng sự diễn biến đến giai đoạn AIDS. Các biểu hiện này liên hệ mật thiết với tình trạng suy giảm miễn nhiễm, biểu hiện qua sự giảm số tế bào lymphô CD4, và có mối liên quan yếu hơn với gánh nặng virus. Do đó các tổn thương miệng thường được xem là những marker cho sự nhiễm virus huyết và sự suy giảm dần hệ thống miễn nhiễm đi đôi với sự tiến triển của bệnh.

Chính vì vậy mà hầu như tất cả các biểu hiện miệng đều có mặt trong các hệ thống hiện đang áp dụng để phân loại và tiên lượng bệnh nhiễm HIV. Những điều này nói lên yêu cầu cần khám kỹ lưỡng vùng miệng ở mọi giai đoạn bệnh, chẩn đoán và xử lý các tổn thương miệng ở bệnh nhân đã nhiễm HIV và ở những người có nguy cơ nhiễm trong tất cả các chương trình phòng bệnh và can thiệp đối với nhiễm HIV. Các biểu hiện miệng còn được dùng để theo dõi bệnh nhân trong các thử nghiệm về dự phòng, điều trị và vaccine.

Phân loại tổn thương miệng

Có hơn 30 tổn thương miệng có liên quan đến nhiễm HIV. Năm 1992 phân loại sau đây đã được thống nhất sau một cuộc họp về biểu hiện vùng miệng của HIV tại London:

Nhóm 1

Các tổn thương liên quan mật thiết với nhiễm HIV.

Nhiễm candida : dạng ban đỏ, dạng màng giả.

Bạch sản tóc.

Kaposi sarcoma.

Bệnh nha chu: ban đỏ vùng nướu viền, viêm nướu lở loét hoại tử, viêm nha chu lở loét hoại tử.

Nhóm 2

Các tổn thương liên quan với nhiễm HIV.

Nhiễm vi khuẩn : Mycobacterium avium -cellulare, M. Tuberculosis.

Nhiễm sắc melanin.

Viêm miệng lở loét hoại tử.

Bệnh tuyến nước bọt : khô miệng, phì đại tuyến nước bọt một hay 2 bên.

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu.

Loét.

Nhiễm virus : herpes simplex, HPV (condyloma acuminata, focal epithelial hyperplasia, verruca vulgaris).

Nhóm 3

Các tổn thương có thể gặp ở người nhiễm HIV.

Nhiễm vi khuẩn : Actinomyces  israeli, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae.

Bệnh mèo quào.

Phản ứng thuốc.

Tăng tế bào dạng biểu mô ở thành mạch máu.

Nhiễn nấm ngoài candida : Crypyococcus neoformans, Geotrichum candidum, Histoplasma capsulatum, Aspergillus flavus.

Rối loạn thần kinh : liệt mặt, đau dây thần kinh tam thoa

Viêm miệng áp tơ tái phát.

Nhiễm virus: cytomegalovirus, molluscum contagiosum.

Ý nghĩa của các biểu hiện miệng

Tổn thương miệng trong các hệ thống phân giai đoạn và phân loại

Sự hiện diện của tổn thương miệng nhất là Oral Candidiasis, Oral Hairy Leukoplakia, Herpes zoster và Herpes simplex nhiễm dai dẳng đều được đề cập đến trong hệ thống giám sát đối với nhiễm HIV. TCSKTG cũng cho là các biểu hiện miệng là tiêu chuẩn quan trọng và có giá trị tiên lượng cao.

Đặc biệt OC và OHL được cho là dấu hiệu của AIDS khi không thể làm các xét nghiệm huyết thanh hay đếm số tế bào lym phô T.

Tổn thương miệng được xem là dấu chứng lâm sàng sớm của nhiễm HIV

OC là nhiễm cơ hội thường gặp nhất ở Thái Lan và các nước khác, xảy ra trên hơn 90% người nhiễm trong giai đoạn chuyển tiếp từ lúc không có dấu chứng lâm sàng đến AIDS. OC xảy ra ở người nhiễm HIV/AIDS chủ yếu do sự mất khả năng đề kháng của ký chủ

OC và OHL là những dấu hiệu sớm của bệnh nhiễm HIV. Các nghiên cứu theo dõi bệnh nhân từ lúc có sự chuyển đổi huyết thanh cho thấy một trong hai tổn thương này xuất hiện trong vòng 1 năm ở 10% Bn và trong vòng 5 năm ở 50% Bn.

Các tổn thương miệng cho phép tiên đoán diễn biến của bệnh nhiễm HIV

Mối liên hệ giữa OC dạng màng giả và sự phát triển sang giai đoạn AIDS đã được xác minh. Một mối liên hệ tương tự cũng được tìm giữa OHL và AIDS. Nhiều nghiên cứu đã xác định giá trị tiên đoán cao của OC, OHL và một số tổn thương miệng khác đối với diễn tiến của bệnh nhiễm HIV. OC dạng ban đỏ có giá trị ngang với OC dạng màng giả mặc dù ít được chú ý tới hơn.

Một nghiên cứu trên 3 nhóm ở San Francisco cho thấy khi OC hay OHL có ở lần khám đầu tiên thì AIDS đến sớm hơn với những bệnh nhân đó. Một nghiên cứu của Palmer ở London cho thấy 80% bệnh nhân AIDS có biểu hiện so với 50% bệnh nhân nhiễm HIV (chưa AIDS).  Câu hỏi cần đặt ra là cơ chế suy giảm miễn dịch như thế nào ở niêm mạc miệng đã cho phép có sự nhiễm cơ hội, sự hoạt hóa hay lan tràn của vi nấm hay virus dẫn đến sự xuất hiện tổn thương miệng. Một vài nghiên cứu đã kết luận đó là do sự khiếm khuyết trong xử lý kháng nguyên của các tế bào Langerhans.

Các tổn thương miệng và chỉ định trị liệu chống HIV và trị liệu dự phòng chống các nhiễm trùng cơ hội

Sự hiện diện của OC và OHL thường được xem là chỉ định để áp dụng phác đồ điều trị chống retrovirus và điều trị dự phòng các bệnh nhiễm cơ hội khác. Thí dụ như, vì OC liên quan mật thiết với nhiễm Pneumocystis carinii nên khi thấy OC vùng miệng thì cần điều trị dự phòng viêm phổi do PC. Cũng như vậy lao phổi thường đi đôi với OC ở người Thái. Nhiễm tái phát OC và OHL được xem là những chỉ định để khởi phát điều trị chống retrovirus.

Tổn thương miệng là những marker cho phép tiên đoán diễn biến của nhiễm HIV

Giá trị tiên lượng của các tổn thương miệng đã được xác định qua các nghiên cứu học, trên nhiều cohort ở các nước và đều kết luận là OC và OHL có liên quan chặt chẽ với sự suy giảm miễn dịch biểu hiện là số tế bào CD4 giảm xuống dưới 200 / mm³ và tỉ lệ nghịch với kháng thể kháng p24 trong huyết thanh.

Tỷ lệ toàn bộ của các tổn thương miệng

Tỉ lệ này thay đổi rất nhiều tùy theo các nghiên cứu do cách chọn mẫu, phân loại và cách phát hiện tổn thương...

Trong một số nghiên cứu OC là tổn thương thường gặp nhất, nhưng một số nghiên cứu lại cho là OHL. Điều này có thể vì ở các nước đang phát triển còn ít dùng các thuốc chống nấm. Ngoài ra vì hiện nay ở một số nước phát triển đã áp dụng phương thức điều trị tích cực chống retrovirus (Highly Active Anti Retroviral Therapy) nên có những khác biệt nêu trên.

Đối với OC có khi dạng màng giả được ghi nhận nhiều hơn dạng ban đỏ. Khác với dạng màng giả, dạng ban đỏ không có liên quan với giai đoạn nhiễm HIV. Không có sự thống nhất trong các kết quả nghiên cứu về vấn đề này.

Điều đáng ngạc nhiên là các nghiên cứu ở châu Á không ghi nhận sự hiện diện của Kaposi sarcoma, ở Thái Lan chỉ có trong khi ở Phi châu tổn thương này được ghi nhận mặc dù cách lây nhiễm HIV cũng tương tự như ở châu Á có nghĩa là chủ yếu qua đường quan hệ tình dục khác phái. Kaposi sarcoma thấy nhiều nhất ở phương tây trong giới đồng tính luyến ái.

Cho đến nay các nghiên cứu về tổn thương miệng liên quan với HIV ở châu Á còn rất ít, có lẽ các tổn thương này cũng có những đặc điểm liên quan đến chủng tộc và địa dư và do chưa có điều kiện điều trị HAART.

Các yếu tố có thể ảnh hưởng đến biểu hiện miệng nhiễm HIV

Chủng tộc

Có những nghiên cứu cho rằng có sự khác biệt về sự mất bám dính trong bệnh nha chu giữa người da đen và người da trắng hay da trắng có nhiều biểu hiện vùng miệng hơn v.V... nhưng sự khác biệt hầu như không có ý nghĩa.

Giới tính

Các nghiên cứu thường cho thấy một tỉ lệ cao hơn các tổn thương miệng ở phái nam, đặc biệt OHL có nhiều hơn ở phái nam. Điều này có thể do nam thường bao gồm những người đồng tính luyến ái.

Cách lây nhiễm HIV

Một số nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt về tỉ lệ tổn thương miệng giữa những người bị lây nhiễm bằng đường quan hệ tình dục với những người bị lây qua đường truyền máu, qua đường tiêm chích ma túy, giữa những quan hệ tình dục cùng phái và khác phái... tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có cách giải thích thỏa đáng về các vấn đề này, ngoại trừ là sự khác biệt về hành vi có thể giữ vai trò đối với sự xuất hiện các tổn thương miệng.

Các yếu tố nguy cơ liên quan với sự xuất hiện các tổn thương miệng

Nghiên cứu ở Thái lan cho thấy tổn thương miệng có liên quan với diễn tiến của bệnh (biểu hiện qua các dấu hiệu lâm sàng và số tế bào lymphô T4), uống rượu, hút thuốc, vệ sinh răng miệng kém và một số yếu tố khác.

Suy giảm miễn dịch

Tỉ lệ tổn thương miệng tăng với sự suy giảm miễn dịch. Ơ các nước đang phát triển khó có điều kiện đếm số tế bào CD4 thì có thể suy ra số này từ tổng số tế bào lymphô. (Khi tổng số tb lymphô xuống thấp từ 1000 – 2000 và khi dưới 1000/mm³ thì tương đương với số tb CD4 xuống thấp từ 200 – 500 và dưới 200/mm³).

Rượu

Một nghiên cứu cho thấy là tỉ lệ OC, nhất là OC dạng ban đỏ tăng ở người uống hơn 8,5 1 cồn tuyệt đối/ năm. Cồn có khả năng làm teo và mất tính phân tầng của biểu mô niêm mạc miệng, giúp cho nấm candida dễ thâm nhiễm vào và gây tổn thương dạng teo. OHL và các tổn thương trắng ít liên quan với uống rượu, các thụ thể cho EBV trên biểu mô chủ yếu tùy thuộc vào mức độ biệt hóa của biểu mô.

Hút thuốc

Đa số nghiên cứu cho thấy tổn thương miệng của OC và OHL xảy ra sớm hơn ở người hút thuốc. Ngược lại người hút thuốc ít bị áp tơ hơn.

Tuổi

Hình như tổn thương miệng thường gặp hơn ở những bệnh nhân trên 30 tuổi

Dùng thuốc

Nhiều loại thuốc uống có thể ảnh hưởng đến việc xuất hiện các tổn thương miệng. Các thuốc chống virus và kháng sinh có tác dụng làm tăng các biểu hiện  miệng. Thuốc kháng nấm có thể có tác dụng tăng hay giảm nguy cơ nhiễm nấm tùy từng nghiên cứu. Ngoài ra dùng thuốc chống trầm cảm có tác dụng làm giảm tiết nước bọt và dễ nhiễm nấm candida dạng ban đỏ.

HAART

Các biện pháp phối hợp nhiều thuốc chống retrovirus và điều trị dự phòng các nhiễm trùng cơ hội đã làm tăng sức đề kháng, giảm tỉ lệ các biểu hiện miệng của nhiễm HIV trừ đối với nhiễm HPV.

Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ các biểu hiện miệng giảm từ 47% xuống 37% khi dùng liệu pháp tích cực chống Retrovirus, OHL, OC, KS và các bệnh nướu và nha chu đều giảm trong khi bệnh tuyến nước bọt và nhiễm HPV tăng.