Bệnh học nhiễm trùng răng hàm mặt

Bệnh viêm nhiễm nguyên nhân do răng

Đa số các bệnh nhiễm trùng vùng hàm mặt là do răng bị sâu sau đó tiến triễn thành tủy thối hoặc viêm quanh chóp cấp tính hay mãn tính, khi có mủ ở chóp răng nó thoát ra theo ba đường: ống tủy, màng nha chu, xương ổ răng ở trường hợp này mủ có thể vào đến xương hàm. Vì vậy trường hợp viêm  nha chu hoặc tai biến mọc răng khôn mủ cũng có thể vào màng xương rồi xuyên qua xương vào phầm mềm gây ra nhiễm trùng ở mô tế bào lỏng lẻo hoặc viêm cốt tủy. Đối với các răng sữa vì chân răng ngắn nên ít khi gây ra viêm  ở mô tế bào lỏng lẻo.

Viêm mô tế bào (Cellulitis)

Mô tế bào là loại mô liên kết lỏng lẻo, nếu bị viêm nó lan tỏa ở mô mềm chứ không giới hạn như abces. Viêm có thể tụ tại chỗ hay lan tỏa khắp mô tế bào ở vùng  mặt. Nguyên nhân thường do răng bị tủy thối vì sâu hoặc chấn thương tạo nên các sang thương quanh chóp gốc răng như u hạt, abces, u nang… hoặc do viêm quanh thân răng lúc mọc răng khôn, viêm nha chu, sang chấn. Không có loại vi trùng đặc biệt nào gây ra viêm mô tế bào mà là tất cả loại vi trùng thường gặp trong miệng như tụ cầu, liên cầu, xoắn trùng, vi trùng kỵ khí. Mô tế bào bị viêm khi bị mủ xâm nhập trực tiếp, hoặc do độc tố của vi khuẩn, hoặc do nhiễm trùng lan truyền qua đường bạch huyết. Có thể phân ra viêm mô tế bào tụ và lan tỏa.

Viêm mô tế bào tụ

Thường gặp nhất có các thể bệnh cấp tính, bán cấp, mạn tính và hoại thư.

Viêm cấp tính:

Viêm có huyết thanh: (viêm mô tế bào mọng) là giai đoạn đầu tiên của viêm mô tế bào tụ, có rối loạn tuần hoàn [co mạch, giãn mạch] và thoát huyết thanh.

Triệu chứng lâm sàng:

Triệu chứng toàn thân không rõ ràng.

Triệu chứng tại chỗ: sưng che lấp các rãnh và lõm trên mặt, mặt sưng nhiều hay ít tùy vị trí răng nguyên nhân và độc tính loại vi khuẫn, da căng bóng, sờ hơi nóng, đỏ ít, không đau lắm, không in dấu ngón tay.

Chẩn đoán:

Xác định: dựa vào tiền sử bệnh có răng đau…

Phân biệt: viêm do đinh râu, sang chấn do dị vật xuyên qua niêm mạc, viêm xương hàm, viêm hạch…

Tiến triển: khỏi sau vài ngày nếu răng nguyên nhân được điều trị hoặc tiến sang giai đoạn có mủ.

Điều trị: chữa nội nha bảo tồn răng hoặc  nhổ răng nguyên nhân tùy thể trạng bệnh nhân và từng trường hợp cụ thể.

Viêm tấy [phlegmon] có mủ: (viêm mô tế bào tấy) khi bệnh tiến triễn đến giai đoạn này các triệu chứng toàn thân và tại chổ thể hiện rõ ràng hơn.

Triệu chứng:

Toàn thân: sốt cao, mạch nhanh, nhức đầu [mủ bắt đầu gom tụ lại thì bớt sốt].

Tại chỗ: mặt sưng tấy, da đỏ, sờ nóng, đau nhiều liên tục, không há miệng rộng được, hơi thở hôi. Đối với hàm dưới khi răng nguyên nhân càng về phía sau tình trạng cứng khít hàm [trismus] càng nặng, đau mất ăn  mất ngủ uống thuốc cũng không đỡ làm thể trạng suy sụp. Lúc đầu khó thấy dấu hiệu chuyển sóng biểu hiện sự tụ mủ.

Chẩn đoán:

Xác định: dựa trên tiền sử có răng đau, vị trí khối sưng tấy có liên quan đến răng nguyên nhân.

Phân biệt: ở hàm dưới có thể lầm với viêm tấy vùng sàn miệng do tắt ống nước bọt Wharton, nang nhái có mủ, viêm hạch dưới hàm. Ở hàm trên vùng răng nanh viêm lan đến mi mắt dưới có thể nhầm với viêm túi lệ.

Tiến triễn: khi mủ thoát ra ngoài qua da hoặc niêm mạc trong miệng tạo thành lổ dò bệnh sẽ đỡ nhưng nếu răng nguyên  nhân không được chữa sẽ tái phát tiến đến giai đoạn mãn tính. Nếu thể trạng bệnh nhân suy sụp hoặc độc tố vi trùng mạnh sẽ gây ra những biến chứng nặng hơn như nhiễm trùng máu, viêm lan tỏa, viêm cốt tủy…

Điều trị: Phối hợp điều trị toàn thân và tại chỗ. Dùng kháng sinh liều cao nên dùng kháng sinh đồ để có loại kháng sinh hữu hiệu, chú ý nâng cao thể trạng. Giải quyết răng nguyên nhân, đối với trường hợp tái phát nên nhổ càng sớm càng tốt. Sau khi nhổ mặc dù một phần mủ đã thoát ra ngoài theo ổ răng một phần mủ vẫn còn đọng lại cho nên phải rạch tháo mủ, nếu bệnh tiến triển sang vùng lân cận phải tiếp tục  rạch abces để dẫn lưu mủ. Khi bệnh kéo dài hoặc không thuyên giảm chú ý đến các nguyên nhân như u hạt, viêm cốt tủy hàm, do răng bên cạnh răng nguyên nhân cũng bị tủy chết hoặc những nguyên nhân gây suy nhược cơ thể.

Viêm bán cấp:

Xảy ra khi độc tính vi trùng yếu nhiễm trùng tiến triển chậm do đó cơ thể có thời gian đề kháng. Có hai loại:

Loại một abces: sau giai đoạn viêm có huyết thanh, da sưng đỏ có khi thâm tím, sờ hơi nóng, khối sưng có ranh giới rõ tròn, ở giữa mềm chung quanh cứng có dấu hiệu chuyển sóng, lung lay  có cảm giác vùng sưng dính vào xương. Há miệng hạn chế khi răng nguyên nhân là răng hàm nằm gần cơ nhai. Khám trong miệng ngách hành lang đầy lên, niêm mạc đỏ căng bóng, răng nguyên nhân đau ít hoặc vừa được nhổ vài hôm. Không điều trị tốt sẽ vỡ mủ tạo lổ dò lõm sâu ở da và dính vào xương.

Loại nhiều abces: cũng xuất hiện sau viêm có huyết thanh nhưng vị trí ở vùng góc hàm và cổ, thăm dò thấy abces rất nông và da chung quanh không xơ cứng khối sưng sờ đau, mềm, dần dần có dấu hiệu chuyển sóng sau đó vở mủ ra ngoài da, sau đó xuất hiện abces ở vùng lân cận rồi lại vở mủ. Có trường hợp răng nguyên nhân đã nhổ mà vẫn tiếp tục xuất hiện abces là do viêm lan từ nơi này đến nơi khác duy trì những đường dò.

Điều trị sớm, rạch dẫn lưu tốt sẽ tránh trường hợp này.

Viêm mãn tính:

Xuất hiện sau viêm cấp hoặc bán cấp. Vùng viêm không xẹp hẳn mà gom lại dưới da bằng ngón tay tròn không đau ranh giới rõ, di động được nhưng có cảm giác dính vào xương, màu bình thường. Sau một thời gian có lổ dò ở da, phân biệt với viêm hạch lao là không dính vào xương và tạo nhiều đường dò lâu lành [cần xét nghiệm lao tố, mổ sinh thiết bạch].

Điều trị răng nguyên nhân, rạch abces đường trong miệng để tránh sẹo, nếu dò mủ lâu phải nạo đường dò, bơm rửa, đặt dẫn lưu.

Viêm hoại thư:

Đây là tình trạng trung gian giữa viêm tụ và viêm lan tỏa, mủ hôi thối có hơi tập trung trong một khoang của mô tế bào lỏng lẻo và có những mãnh vụn của tổ chức bị hoại tử.

Triệu chứng: sốt cao, mệt mỏi toàn thân, khối sưng ở mặt sờ lạo sạo.

Tiến triển: điều trị không kịp thời hoặc không đầy đủ bệnh sẽ thành lan tỏa.

Điều trị: rạch thật sâu, thật rộng để dẫn lưu tốt kèm kháng sinh, nâng cao thể trạng.

Viêm mô tế bào lan tỏa

Là thể viêm có tính chất lan rộng không giới hạn đồng thời hoại tử lan rộng các tổ chức bị viêm, đặc điểm những ngày đầu không có mủ, mủ không gom tụ ngay mà sẽ loại ra cùng với mô hoại tử. Bệnh thường gặp sau khi viêm khớp răng cấp tính, viêm túi nha chu hoặc sau khi nhổ răng khó, thỉnh thoảng gặp sau khi gãy xương hàm hoặc viêm cốt tủy hàm.

Triệu chứng:

Những ngày đầu triệu chứng toàn thân rất nặng rét run, sốt cao, mạch nhanh, mê sảng, khó thở, nôn, tiêu chảy. Khối sưng tùy vị trí của vùng viêm, bệnh nhân có thể chết sau ngày thứ 2 hoặc thứ 3 vì nhiễm độc toàn thân.

Nếu qua khỏi mủ gom tụ sau ngày thứ 5 hoặc thứ 6, sau đó thoát ra da do da bị thủng vì hoại tử hoặc sau khi rạch, mủ ra cùng những tổ chức bị hoại tử.

Nếu lành bệnh phải cần thời gian khá lâu và để lại nhiều di chứng nặng như viêm tắc tĩnh mạch, viêm khớp lân cận…

Chẩn đoán phân biệt với viêm cốt tủy, viêm mô tế bào tụ.

Điều trị:

Chủ yếu bằng phẫu thuật rạch rộng và nhiều nơi để dẫn lưu, nhổ ngay răng nguyên nhân, nâng cao thể trạng kèm phối hợp kháng sinh liều cao.

Viêm xương hàm (osteomyelitis)

Xương hàm bị viêm do ba nguyên nhân: nguyên nhân do răng thường gặp nhất vì vi trùng theo ống tủy xâm nhập vào giữa xương nơi không có màng xương và bạch huyết bảo vệ, do đường máu [viêm cốt tủy] và ít gặp hơn là do sự tiếp cận như trong viêm nha chu, viêm quanh răng trong khi mọc răng khôn, viêm mô tế bào… vì xương hàm có màng xương dày che chở rất tốt. Ngoài các bệnh toàn thân hoặc gãy hàm cũng là yếu tố thuận lợi. Bệnh thường gặp ở hàm dưới vì động mạch răng dưới nằm rất gần chóp răng [răng 8 răng 5] và lại là động  mạch tận cùng do đó dễ bị ảnh hưởng của các nhiễm trùng chóp gốc và nhiễm trùng  dễ lan rộng, khác với hàm trên các động mạch phong phú hơn và không phải là tận cùng nên vi trùng khó tập trung và dễ bị tiêu diệt,  nhưng nếu xương hàm trên bị viêm thì rất nặng có thể lan nhanh chóng đến các xương sọ và xương  mặt để lại nhưng tổn thương vĩnh viễn. Không có vi trùng đặc hiệu mà thường là phối hợp nhiều loại vi trùng.

Triệu chứng

Sốt cao ớn lạnh mệt lã, đau nhức răng dử dội lan tỏa khắp xương hàm, vùng má sưng to da đỏ hồng, sờ cảm thấy xương dày u thêm và đau, trong miệng có nhiều răng lung lay có triệu chứng của viêm khớp răng, có thể bị cứng hàm.

Tiến triển

Sau đó mủ thoát ra ngoài theo lỗ dò ở da hoặc niêm mạc, lúc này tổng trạng có vẻ tốt hơn nhưng ngay cả khi răng nguyên nhân đã được nhổ khối sưng vẫn không thuyên giảm. Dùng thám châm đi theo đường dò cảm thấy miếng xương chết bên trong rung rinh và chỉ khi nó được rút ra bệnh mới thuyên giảm.

Điều trị

Nhổ răng nguyên nhân nhưng không nhổ các răng lân cận dù có lung lay, cho kháng sinh sớm nhiều và lâu, phối hợp an thần và bồi bổ thể trạng.

Rạch abces tránh tình trạng tạo thành lổ dò.

Theo dõi lấy xương chết ra khi nó đã hoàn toàn tách khỏi xương lành.

Viêm xoang hàm do răng

Là viêm niêm mạc xoang nhưng không tổn thương xương, nguyên do điểm thấp nhất của nền xoang nằm gần chóp răng 4,5,6 trường hợp xoang lớn thì từ răng 3 đến răng 7,8. Nền xoang có khi xuống rất thấp nằm giữa hai chân răng nên những răng nhiễm trùng chóp, u nang, răng ngầm nhiễm trùng dễ gây viêm xoang, ngoài ra viêm cốt tủy hoặc tai nạn lúc nhổ răng làm chân răng bị đẩy vào xoang, gãy xương hàm trên làm máu ứ đọng trong xoang cũng là những nguyên nhân gây viêm xoang hàm.

Triệu chứng

Người ngây ngất sốt, mỏi mệt, mất ngủ. Nhìn bên ngoài hơi sưng ở vùng xoang tương ứng, ấn vào đau, trên film X quang xoang bị mờ bên viêm do hiện diện mô viêm hoặc do tích tụ chất dịch trong xoang, đau tức nữa mặt âm ĩ  lan đến mi mắt dưới đau ngày càng tăng cho đến khi mủ hôi thối thoát ra được từ lỗ mũi phía bên đau thì người nhẹ hẳn. Nếu mủ không thoát ra được, một thời gian sau sẽ viêm xoang trán, viêm xương hàm, hoặc biến chứng ở mắt [viêm dây thần kinh thị giác, viêm mống mắt], viêm tắc tĩnh mạch xoang hoặc tạo lỗ dò ra da.

Điều trị

Nếu xoang mới bị viêm thì nhổ răng nguyên nhân có thể lành bệnh.

Chân răng lọt vào xoang thì tìm cách lôi ra nếu không được phải đục mở xoang và nạo niêm mạc xoang tân sinh.

Bệnh viêm nhiễm nguyên nhân không do răng

Đinh nhọt

Là ổ nhiễm khuẩn làm tiêu hủy tổ chức chân lông do tụ cần khuẩn vàng [staphylocoque Doré] xâm nhập qua những vết trầy xước ở da, nếu xuất hiện ở mặt nhất là ở môi thì rất nguy hiểm vì có nhiều mạch máu nên có thể bùng phát sưng tấy dữ dội  nếu chích nặn cái ngòi còn non, thể hiện với các triệu chứng toàn thân và tại chỗ nguy kịch có thể dẫn đến tử vong vì viêm tắc tĩnh mạch xoang.

Toàn thân: bệnh nhân đau nhức sốt tăng cao, mạch nhỏ yếu, khó thở.

Tại chỗ: lúc đầu nổi lên một mụn nhỏ, cứng lan rộng sau đó bắt đầu hoại tử ở giữa lan dần làm da có màu trắng. Da hoại tử vở có mủ vàng chảy ra, ở giữa có một ngòi màu vàng xanh.

Tiến triễn: đến ngày thứ 8-9 ngòi theo nước mủ trôi ra ngoài, lúc này bớt bệnh da liền dần có màu tím.

Điều trị: các đinh nhọt ở mặt cấm chích nặn chỉ dùng kháng sinh liều cao, chườm nóng, theo dõi bảo vệ cẩn thận tránh đụng dập. Trường hợp bùng phát mặt tấy đỏ căng bóng lan đến mi mắt phải đưa ngay vào hồi sức cấp cứu.

Bệnh NOMA hoặc CANCRUM ORIS (Cam Tẩu Mã)

Là bệnh loét hoại tử xương hàm và phần mềm vùng hàm mặt. Nguyên nhân không rõ, không có vi trùng đặc hiệu, thường xuất hiện sau những bệnh gây suy nhược nặng như thương hàn, kiết lỵ, sốt phát ban, nhất là trẻ sau khi lên sởi kèm tình  trạng vệ sinh răng miệng kém.

Triệu chứng

Toàn thân: sau khi hết sởi bắt đầu bị sốt cao trở lại, toàn thân mệt mõi, xanh xao, mạch nhanh, thể trạng chung rất kém, đặc biệt là hơi thở hôi, chảy nhiều nước bọt.

Tại chỗ: bắt đầu là vết loét ở nướu lan nhanh đến các mô lân cận, loét ra da sau đó hoại tử thủng môi, má và xương trơ ra, quá trình diễn ra chỉ 1-2 ngày nhanh như ngựa chạy, răng lung lay rồi rụng nhiều răng một lần.

Tiến triễn: không điều trị dần đến tử vong sau 5-7 ngày do nhiễm trùng huyết hoặc biến chứng ở phổi. Điều trị muộn xương hàm hoại tử để lại di chứng về chức năng và thẩm mỹ.

Điều trị: chủ yếu dùng kháng sinh Penicillin liều cao, nâng cao thể trạng bằng vitamin B1, C, truyền huyết thanh ngọt, trợ tim, chết độ dinh dưỡng kèm với vệ sinh răng miệng bằng nước muối bơm rửa nhiều lần. Nếu có răng lung lay và xương hoại tử thì lấy ra sau đó làm phẫu thuật tạo hình.

Viêm tuyến nước bọt

Trong miệng có nhiều tuyến nước bọt, có tuyến nhỏ rải rác trong miệng như ở vòm miệng, niêm mạc má, niêm mạc môi, có tuyến lớn như tuyến mang tai, dưới lưỡi, dưới hàm, nhưng thường gặp nhất là viêm tuyến nước bọt mang tai.

Nguyên  nhân do có sự giảm tiết nước bọt làm những vi trùng thông thường như Streptococus, Staphylococus, Pheumococus dễ xâm nhập theo đường ống tuyến, ít khi theo đường  máu.

Viêm có mủ: bắt đầu tuyến sưng to, sốt tăng cao nhanh chóng, mạch nhanh, người mê mệt. Tại chỗ có đầy đủ dấu hiệu của viêm, đau tự nhiên có thể lan đến cổ và thái dương, giảm thính giác, há miệng khó, lổ ống Stenon cương đỏ, cảm giác khô họng vì tuyến không bài tiết nữa, ấn vào da vùng tuyến có in dấu ngón tay và có mủ chảy ra ở lổ ống tuyến nước bọt.

Viêm hoạt tử: chỉ gặp trong trường hợp suy kiệt, người mệt lã khó thở, tại chỗ da đỏ tím thủng loét có nhiều tổ chức bị hoại tử, trong tuyến có khí sờ thấy  lạo sạo, có nhiều mủ chảy ra từ ống Stenon.

Tiến triễn: không điều trị tuyến càng sưng to, dò mủ ra da khoảng ngày thứ 5,6 sau đó bệnh lui dần, sau một thời gian tự nhiên hết dò, tuyến bị xơ cứng. Trong viêm  hoại tử sẽ dẫn đến liệt dây thần kinh mặt.

Chẩn đoán phân biệt:

Nếu viêm tuyến cả hai bên: phân biệt với quai bị (bịnh lây thành dịch, mau khỏi, có thể có biến chứng viêm dịch hoàn hoặc buồng trứng, xét nghiệm máu men amiloaza tăng).

Viêm tuyến một bên: phân biệt với viêm cành cao xương hàm dưới (tiền sử bệnh về răng, ấn vào xương thấy đau, có tổn thương xương trên film): với viêm xương chủm (tiền sử bệnh về tai]; với viêm hạch góc hàm [vị trí thấp hơn, sờ vào mới đau không đau tự nhiên, không có mủ ở lổ Stenon).

Điều trị: nặn mủ bằng cách ấn tay vào tuyến 4-5 phút/ngày.

Chườm lạnh ngày thứ 2-3.

Bơm rửa thông ống Stenon.

Cho thuốc tăng bài tiết nước bọt như Pilocacpin.

Vitamin và kháng sinh nâng cao thể trạng và tránh bội nhiễm.

Trong thể bịnh hoại tử cần rạch rộng và sớm, đường rạch cong đi từ dái tai xuống góc hàm và đi theo bờ dưới xương hàm dưới, nếu cần rạch nhiều đường thì rạch ngang song song dây thần kinh mặt và ống Stenon, rồi dùng kẹp nong thoát mủ.