Bệnh học glocom bẩm sinh

Glôcôm bẩm sinh là hình thái glôcôm thường gặp nhất trong nhóm các bệnh glôcôm ở trẻ em. Glôcôm bẩm sinh có thể nguyên phát (do những bất thường cấu trúc của góc tiền phòng) hoặc thứ phát (kèm theo những bất thường ở các phần khác của mắt). Việc phát hiện và điều trị sớm bệnh glôcôm bẩm sinh có thể ngăn ngừa dẫn đến mù lòa.

Bệnh glôcôm bẩm sinh phần lớn được phát hiện muộn sau khi sinh, tỉ lệ cao hơn ở con trai (65%) so với con gái (35%). Bệnh thường ở hai mắt với mức độ khác nhau. Triệu chứng thường gặp nhất là sợ ánh sáng, chảy nước mắt, và co quắp mi. Những triệu chứng này thường khiến cha mẹ bệnh nhân lưu ý.

Các dấu hiệu của glôcôm bẩm sinh bao gồm

Giác mạc to: nhãn áp cao làm cho giác mạc bị giãn to. Đường kính ngang của giác mạc bình thường ở trẻ mới sinh là 9,5 đến 10,5 mm và ở trẻ 1 tuổi là 10 đến 11,5 mm. Đường kính giác mạc lớn hơn 1 mm so với bình thường là dấu hiệu gợi ý bệnh glôcôm.

Phù giác mạc: có thể xuất hiện đột ngột hoặc từ từ. Giác mạc phù trở nên mờ đục. Lúc đầu phù chỉ có ở biểu mô, sau đó lan xuống cả nhu mô. Phù giác mạc có thể kèm theo những vết rạn của màng Descemet, đó là những đường theo hướng ngang hoặc đồng tâm với vùng rìa (Hình 1.2). Những vết rạn của màng Descemet có thể để lại sẹo giác mạc nếu phù nhu mô kéo dài.

Củng mạc mỏng: nhãn cầu giãn to sẽ làm cho củng mạc mỏng đi, để lộ màu xanh của hắc mạc bên dưới (lồi mắt trâu).

Những dấu hiệu khác: tiền phòng thường sâu hơn bình thường, có thể cận thị hoặc loạn thị và lệch thể thủy tinh do giãn củng mạc.

Chẩn đoán glôcôm bẩm sinh dựa vào

Những dấu hiệu của giác mạc: giác mạc to, có thể phù kèm theo các vết rạn của màng Descemet.

Nhãn áp: thường cao, trong khoảng 30 - 40 mm Hg. Sự chênh lệch nhãn áp giữa 2 mắt cũng là một dấu hiệu gợi ý glôcôm bẩm sinh. Nên đo nhãn áp với thuốc gây tê tại chỗ vì các thuốc gây mê sẽ làm thay đổi nhãn áp (thường thấp hơn).

Soi góc tiền phòng: ở trẻ em, soi góc tiền phòng tốt nhất là với kính tiếp xúc Koeppe. Trong glôcôm bẩm sinh, hình ảnh điển hình của góc tiền phòng là mống mắt bám về phía trước, các cấu trúc của góc (dải thể mi, vùng bè, cựa củng mạc) thấy rõ hơn.

Tổn hại thị thần kinh: lõm đĩa rộng hơn bình thường (tỉ lệ đường kính lõm đĩa/đĩa lớn hơn 3/10) hoặc có mất cân đối lõm đĩa ở 2 mắt.

Chẩn đoán phân biệt

Một số bệnh khác có thể có những dấu hiệu và triệu chứng giống như của glôcôm bẩm sinh cần đặt ra vấn đề chẩn đoán phân biệt, đó là:

Giác mạc to: bệnh giác mạc to bẩm sinh, cận thị trục.

Giác mạc mờ đục: viêm giác mạc bẩm sinh (do rubêôn, herpes), loạn dưỡng nội mô giác mạc bẩm sinh, rối loạn chuyển hóa mucopolysacharit, chấn thương sản khoa.

Lõm đĩa rộng: khuyết đĩa thị, teo thị thần kinh, thiểu sản thị thần kinh, lõm đĩa sinh lí rộng.

Chảy nước mắt : do tắc lệ đạo bẩm sinh, tổn hại biểu mô giác mạc bẩm sinh.

Bệnh sinh

Cơ chế sinh bệnh của glôcôm bẩm sinh là do sự kém phát triển của vùng bè giác-củng mạc (loạn sản vùng bè) trong đó không có ngách góc tiền phòng và mống mắt bám trực tiếp vào vùng bè, có thể che lấp một phần hoặc toàn bộ vùng bè.

Một số hình thái glôcôm bẩm sinh đặc biệt

Ngoài hình thái glôcôm bẩm sinh nguyên phát, glôcôm bẩm sinh còn có thể nằm trong một số bệnh loạn dưỡng mống mắt và giác mạc:

Dị thường Axenfeld: đường Schwalbe nổi rõ và phát triển về phía trước (vòng phôi sau giác mạc), tại đó có các dải mống mắt bám vào.

Dị thường Rieger: dị thường Axenfeld kèm theo những dị thường mống mắt như thiểu sản nhu mô mống mắt, lệch đồng tử, đa đồng tử (Hình 1.4), lộn màng bồ đào (biểu mô sắc số mống mắt lộn ra mặt trước ở gần đồng tử).

Hội chứng Rieger: dị thường Rieger kèm theo những bất thường toàn thân như răng nhỏ và thưa, thiểu sản hàm dưới, hai mắt cách xa.

Hội chứng Peters: đục giác mạc vùng trung tâm, dính mống mắt hoặc thể thủy tinh vào mặt sau giác mạc, nhãn cầu nhỏ, thiểu sản mống mắt.

Tật không có mống mắt: mống mắt khuyết một phần hoặc toàn bộ, kèm theo đục giác mạc, giác mạc nhỏ, dính mống mắt giác mạc.  

Điều trị glôcôm bẩm sinh chủ yếu là phẫu thuật. Điều trị bằng thuốc thường chỉ để chuẩn bị cho phẫu thuật hoặc bổ xung sau phẫu thuật.

Điều trị phẫu thuật

Các phẫu thuật sau có thể dùng cho glôcôm bẩm sinh:

Phẫu thuật mở góc (goniotomy): rạch mở góc tiền phòng (trong khi soi góc) bằng một dao nhỏ có dạng kim tiêm. Phẫu thuật này chỉ thực hiện được khi giác mạc còn trong.

Phẫu thuật mở bè (trabeculotomy): đường rạch từ bên ngoài, bộc lộ ống Schlemm, luồn một dụng cụ giống như sợi dây thép vào ống Schlemm, sau đó tách vào vùng bè. Mục đích của phẫu thuật là mở thông giữa tiền phòng và ống Schlemm. Phẫu thuật này thường được chỉ định khi giác mạc bị mờ đục không soi được góc tiền phòng.

Phẫu thuật cắt bè (trabeculectomy): mở lỗ thông giữa tiền phòng và khoang dưới kết mạc. Lỗ thông được bảo vệ bằng một lớp vạt củng mạc mỏng. Phẫu thuật cắt bè có thể kèm theo sử dụng thuốc chống sẹo xơ (mitomycin C, 5-Fluorouracil) trong những trường hợp có nguy cơ thất bại.

Một số phẫu thuật khác: trong một số trường hợp đặc biệt, người ta có thể dùng một số phẫu thuật khác như đốt laser vùng bè, điện đông hoặc lạnh đông vùng thể mi, hoặc đặt van dẫn lưu thủy dịch (Molteno, Baerveldt, v.v.).

Điều trị thuốc

Các thuốc hạ nhãn áp có thể dùng cho glôcôm bẩm sinh bao gồm: thuốc ức chế anhydraza carbonic (acetazolamit dạng uống hoặc dorzolamit dạng tra mắt) và thuốc phong bế beta (như timolol hoặc betaxolol).