Bệnh học đục thể thủy tinh

Định nghĩa

Đục thể thuỷ tinh là tình trạng mờ đục của thể thuỷ tinh do các nguyên nhân khác nhau gây ra.

Đây là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến mù loà ở các nước đang phát triển. Tuy nhiêu nếu được phẫu thuật thay thuỷ tinh thể nhân tạo bệnh nhân vẫn có khả năng phục hồi được thị lực

Các nguyên nhân gây đục thể thủy tinh

Có nhiều nguyên nhân gây đục thể thuỷ tinh:

Đục thể thuỷ tinh bẩm sinh, đục thể thuỷ tinh ở trẻ em

Đục thể thuỷ tinh bẩm sinh là đục thể thuỷ tinh có ngay từ khi trẻ mới sinh.

Đục thể thuỷ tinh xuất hiện trong năm đầu tiên của cuộc đời được gọi là đục thể thuỷ tinh ở trẻ em.

Nguyên nhân gây đục thể thuỷ tinh bẩm sinh có thể do di truyền hoặc do bệnh của phôi trong thời kỳ mang thai.

Các hình thái của đục thể thuỷ tinh bẩm sinh:

Đục cực: đục cực thể thuỷ tinh là đục ở lớp vỏ dưới bao và ở lớp bao của cực trước và cực sau thể thuỷ tinh.

Đục đường khớp: đục đường khớp hoặc đục hình sao là đục ở đường khớp chữ Y của nhân bào thai rất ít ảnh hưởng đến thị lực.

Đục nhân: đục nhân là đục của nhân phôi hoặc cả nhân phôi và nhân bào thai.

Đục bao: đục bao là vết đục nhỏ ở biểu mô và bao trước thể thuỷ tinh mà không ảnh hưởng đến lớp vỏ .

Hình: Đục nhân phôi thể thuỷ tinh

Đục lớp hoặc đục vùng: là loại đục thể thuỷ tinh bẩm sinh thường gặp nhất. Lớp đục bao bọc một trung tâm còn trong, lớp đục nàylại được bao quanh bởi một lớp vỏ trong suốt.

Đục thể thuỷ tinh hoàn toàn: là đục toàn bộ các sợi thể thuỷ tinh làm mất hoàn toàn ánh hồng của đồng tử.

Đục dạng màng: xảy ra khi các protêin của thể thuỷ tinh bị tiêu đi làm cho bao trước và bao sau hợp lại thành một màng trắng đặc.

Đục thể thuỷ tinh bẩm sinh có thể kèm theo lác, rung giật nhãn cầu và một số biểu hiện của bệnh toàn thân như dị dạng của sọ, hệ thống xương, rối loạn phát triển trí tuệ.

Đục thể thuỷ tinh do tuổi già

Đục thể thuỷ tinh do tuổi già là nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực ở người cao tuổi. Ở Mỹ tỷ lệ đục thể thuỷ tinh là 50% ở nhóm người tuổi từ 65 đến 74, tăng 70% ở những người trên 70. Ở Việt Nam (theo điều tra của ngành Mắt năm 2002) tỷ lệ đục thể thuỷ tinh là ở người trên 50 tuổi là  71,3%.

Bệnh sinh của đục thể thuỷ tinh tuổi già do nhiều yếu tố và chưa được hiểu biết rõ ràng. Nguyên nhân gây đục thể thủy tinh tuổi già là do rối loạn quá trình dị hóa glucose trong thể thủy tinh làm rối loạn quá trình tổng hợp protêin của thể thủy tinh.

Đục thể thuỷ tinh do tuổi già có 3 hình thái:

Đục nhân thể thuỷ tinh: ở người già nhân thể thuỷ tinh xơ cứng và có mầu vàng. Sự xơ cứng và chuyển màu vàng quá mức gọi là đục nhân thể thuỷ tinh và gây ra đục ở vùng trung  tâm. Đục nhân thể thuỷ tinh thường tiến triển chậm. Ở giai đoạn sớm sự xơ cứng dần của nhân gây tăng chiết suất thể thuỷ tinh làm cho khúc xạ của mắt chuyển sang cận thị. Những trường hợp đục tiến triển rất nhiều nhân thể thuỷ tinh đục hẳn và biến thành mầu nâu gọi là đục thể thuỷ tinh nhân nâu.

Đục vỏ thể thuỷ tinh: Đục vỏ thể thuỷ tinh (còn gọi là đục hình chêm) luôn luôn ở hai mắt và thường không cân xứng. Các đục hình chêm này có thể to ra và nhập vào nhau để tạo ra các vùng đục vỏ lớn hơn. Khi toàn bộ vỏ từ bao tới nhân trở thành đục trắng gọi là đục thể thuỷ tinh chín. Khi chất vỏ thể thuỷ tinh thoái hoá dò qua bao thể thuỷ tinh để lại lớp bao nhăn nheo và co lại gọi là đục thể thuỷ tinh quá chín. Khi lớp vỏ hoá lỏng làm cho nhân có thể di động tự do bên trong túi bao gọi là đục thể thuỷ tinh Morgagni.

Hình: Đục thể thuỷ tinh quá chín Morgagni

Đục thể thuỷ tinh dưới bao sau: đục thể thuỷ tinh dưới bao sau khu trú ở lớp vỏ sau và thường nằm ở trục. Đục thể thuỷ tinh dưới bao sau chủ yếu do tuổi già, còn có thể là hậu quả của chấn thương, dùng thuốc corticosteroid và bức xạ ion hoá.

Đục thể thuỷ tinh do chấn thương

Đục thể thuỷ tinh sau chấn thương có thể do tổn thương cơ học, tác động vật lý và tác động thẩm thấu.

Đục thể thuỷ tinh sau chấn thương đụng dập

Chấn thương đụng dập có thể gây đục thể thuỷ tinh rất sớm hoặc là một di chứng muộn. Đục thể thuỷ tinh do đụng dập có thể chỉ ở một vùng hoặc toàn bộ thể thuỷ tinh. Biểu hiện đầu tiên thường là một vết đục có hình sao hoặc hình hoa hồng của bao sau thường nằm ở trục. Đục hình hoa hồng này có thể tiến triển thành đục toàn bộ thể thuỷ tinh.

Chấn thương đụng dập có thể gây rách bao làm cho thủy dịch ngám vào bên trong, các sợi thể thủy tinh ngấm nước gây đục thể thủy tinh rất nhanh.

Chấn thương đụng dập mạnh có thể lầm đứt một phần hoặc toàn bộ các dây Zinn dẫn đến lệch hoặc sa thể thủy tinh.

Đục thể thuỷ tinh sau chấn thương xuyên

Chấn thương xuyên thể thuỷ tinh thường gây đục vỏ thể thuỷ tinh ở vị trí bị rách, thường tiến triển dần dần đến đục hoàn toàn. Đôi khi vết thương nhỏ trên bao trước có thể tự lành để lại vùng đục nhỏ ổn định.

Khi bao thể thuỷ tinh rách rộng những mảng chất thể thuỷ tinh phòi qua vết rách của bao  nằm trong tiền phòng. Thông thường những chất men của thuỷ dịch có thể làm đục và tiêu đi các mảng thể thuỷ tinh.

Đục thể thuỷ tinh do bức xạ

Bức xạ ion hoá: Thể thuỷ tinh rất nhạy cảm với bức xạ ion hoá. Bức xạ ion hoá trong khoảng tia X (bước sóng 0,001-10 nm) có thể gây đục thể thuỷ tinh ở một số người với liều thấp.

Bức xạ hồng ngoại: Đục thể thuỷ tinh ở thợ thổi thuỷ tinh.

Bức xạ tử ngoại

Bức xạ sóng ngắn.

Đục thể thuỷ tinh do hoá chất

Bỏng mắt do kiềm thường dẫn đến đục thể thuỷ tinh. Bỏng mắt do axít ít khả năng gây đục thể thuỷ tinh.

Đục thể thuỷ tinh bệnh lý

Bệnh đái tháo đường: Đục thể thuỷ tinh là một nguyên nhân thường gặp gây tổn hại thị lực ở những bệnh nhân đái tháo đuường. Thường gặp hai loại đục thể thuỷ tinh do đái tháo đường:

Đục thể thuỷ tinh do đái tháo đường thực sự (hoặc đục dạng bông tuyết) gặp ở người trẻ bị đái tháo đường không điều chỉnh.

Đục thể thuỷ tinh tuổi già ở những bệnh nhân đái tháo đường: Đục thể thuỷ tinh thường gặp ở lứa tuổi trẻ hơn so với những bệnh nhân không bị đái tháo đường. Về mặt chuyển hoá sự tích luỹ Sorbitol trong thể thuỷ tinh kèm theo những biến đổi Hydrat hoá sau đó và sự tăng Glycosyl hoá protein trong thể thuỷ tinh của đái tháo đường có thể góp phần thúc đẩy tốc độ hình thành đục thể thuỷ tinh do tuổi già ở những bệnh nhân đái tháo đường.

Bệnh giảm canxi huyết (đục thể thuỷ tinh trong bệnh Tetani): bệnh thường ở hai mắt, biểu hiện bằng những chấm đục óng ánh ở vỏ trước và vỏ sau, dưới bao thể thuỷ tinh và thường cách biệt với bao bởi một vùng còn trong.

Đục thể thuỷ tinh sau viêm màng bồ đào.

Hình: Đục thể thuỷ tinh sau viêm mống mắt thể mi

Đục thể thuỷ tinh thứ phát trên những mắt có tiền sử viêm màng bồ đào. Điển hình nhất là đục thể thuỷ tinh dưới bao sau. Có thể biến đổi ở mặt trước thể thủy tinh kèm theo những chấm sắc tố hoặc những đám dính mống mắt và bao trước thể thủy tinh. Đục thể thuỷ tinh sau viêm màng bồ đào có thể tiến triển đến đục chín.

Đục thể thuỷ tinh do thuốc gây ra.

Nhiều thuốc và hoá chất có thể gây ra đục thể thuỷ tinh.

Corticosteroit: Đục thể thuỷ tinh dưới bao sau có thể xảy ra sau khi dùng lâu dài các thuốc corticosteroit tại mắt và toàn thân.

Một số thuốc có thể gây đục thể thuỷ tinh như

Các Phenothiazin (nhóm thuốc hướng tâm thần).

Amiodazon thuốc chống loạn nhịp tim.

Thuốc kháng cholinesteraza. Thuốc co đồng tử.

Khám bệnh nhân đục thể thủy tinh

Khai thác bệnh sử

Bệnh nhân thường đến khám vì các dấu hiệu và triệu chứng sau :

Giảm thị lực: Thị lực giảm nhiều hay ít tuỳ thuộc mức độ và vị trí đục.Thị lực giảm đặc biệt là thị lực nhìn xa. ỏ giai đoạn sớm bệnh nhân có thể nhìn thấy những điểm đen trước mắt.

Cận thị hoá: ở một số người lớn tuổi có hiện tượng giảm số kính đọc sách do sự xơ cứng của nhân làm tăng công  suất khúc xạ của thể thuỷ tinh gây cận thị ở mức độ nhẹ hoặc trung bình, nhìn gần rõ hơn.

Loá mắt: Bệnh nhân đục thể thuỷ tinh có thể phàn nàn vì loá mắt đến mức chói mắt đối với ánh sáng ban ngày, ánh đèn pha trước mặt hoặc các điều kiện chiếu sáng tương tự vào ban đêm.

Những bệnh nhân có tiền sử chấn thương mắt có thể có song thị một mắt, loạn thị nặng.

Cần khai thác tiền sử bệnh mắt và các bệnh toàn thân: viêm màng bồ đào, cận thị nặng, bệnh glôcôm, đái tháo đường,...

Khám bệnh nhân đục thể thuỷ tinh

Khám phát hiện đục thể thủy tinh bằng ánh sáng thường, máy soi đáy mắt và máy sinh hiển vi. Cần tra thuốc dãn đồng tử đánh giá vị trí và mức độ đục.

Soi ánh đồng tử: nếu thể thủy tinh còn trong, ánh đồng tử có mầu hồng đều. Nếu thể thủy tinh có đám đục, sẽ thấy những vết đen trên nền ánh đồng tử hồng.

Khám bằng đèn khe trên máy sinh hiển vi sẽ đánh giá được vị trí, mức độ đục và sơ bộ đánh giá được độ cứng của nhân thể thủy tinh:

Vị trí: đục nhân, đục vỏ, đục bao thể thủy tinh...

Mức độ đục thể thủy tinh: đục bắt đầu, đục tiến triển, đục gần hoàn toàn, đục hoàn toàn.

Khám đồng tử: phản xạ đồng tử với ánh sáng trực tiếp.

Tìm hướng ánh sáng mọi phía.

Nguyên tắc điều trị đục thể thủy tinh

Điều trị đục thể thuỷ tinh bằng thuốc

Cho đến nay chưa có loại thuốc nào có thể làm chậm lại, phòng ngừa hoặc làm đảo ngược sự phát triển của đục thể thể thuỷ tinh. Nhiều thuốc chống đục thể thuỷ tinh đang được nghiên cứu, trong đó có các thuốc làm giảm Sorbitol, aspirin, các thuốc làm tăng Glutathion và các vitamin chống oxy hoá như vitamin C và vitamin E.

Điều trị đục thể thuỷ tinh bằng phẫu thuật

Chỉ định điều trị đục thể thuỷ tinh bằng phẫu thuật thông thường nhất là nguyện vọng của bệnh nhân muốn cải thiện chức năng thị giác.Quyết định phẫu thuật căn cứ vào chức năng thị giác suy giảm có ảnh hưởng nhiều đến công tác và sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân.

Đánh giá trước mổ

Hỏi tiền sử bệnh mắt và toàn thân: Rất quan trọng để phát hiện những tình trạng bệnh lý của mắt và toàn thân có thể ảnh hưởng đến phương pháp phẫu thuật hoặc tiên lượng thị giác sau mổ.

Khám mắt:

Đo thị lực: Tối thiểu phải còn cảm giác ánh sáng

Phản xạ đồng tử: Khám phản xạ ánh sáng trực tiếp

Hướng ánh sáng: Hướng ánh sáng mọi phía đều tốt. Nếu hướng ánh sáng yếu hoặc mất từng phía, phản xạ đồng tử không nhạy thì tiên lượng thị lực sau mổ ít kêt quả, cần phải giải thích rõ cho bệnh nhân trước mổ.

Đo khúc xạ giác mạc, chiều dài trục nhãn cầu (khám siêu âm ).

Đo nhãn áp, bơm rửa lệ đạo.

Khám toàn thân: Phát hiện các bệnh cấp tính hoặc đang tiến triển (đái tháo đường, lao v.v...), các ổ viêm lân cận (viêm xoang, sâu răng...) cần điều trị bệnh ổn định.

Các phương pháp mổ đục thể thuỷ tinh

Phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh trong bao (intra-capsulary): Là lấy toàn bộ thể thuỷ tinh cùng lớp bao thể thuỷ tinh. Sau mổ bệnh nhân phải đeo kính. Ngày nay phương pháp phẫu thuật này chỉ còn được áp dụng trong những trường hợp lệch thể thủy tinh, hệ thống dây treo thể thủy tinh quá yếu.

Phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh ngoài bao (extra-capsulary): Là lấy đi khối nhân và toàn bộ chất vỏ thể thuỷ tinh cùng phần trung tâm của bao trước, để lại bao sau. Phương pháp này hạn chế được một số biến chứng sau mổ và để lại bao sau thể thủy tinh tạo ra vị trí giải phẫu tốt để cố định thể thủy tinh nhân tạo.

Phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh ngoài bao đặt thể thuỷ tinh nhân tạo: Sau khi lấy toàn bộ  nhân và vỏ thể thuỷ tinh thì đặt thể thuỷ tinh nhân tạo vào hậu phòng.

Phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh bằng siêu âm (phacoemulsification):    Người ta dùng một kim dẫn động bằng siêu âm để tán nhuyễn nhân thể thuỷ tinh và hút chất thể thuỷ tinh qua lỗ kim đó. Phẫu thuật Phaco hiện nay được áp dụng rộng rãi ở nhiều cơ sở nhãn khoa. Phẫu thuật có những ưu điểm: vết mổ nhỏ, tiền phòng luôn được khép kín nên an toàn hơn, thị lực phục hồi tốt, giảm độ loạn thị sau mổ và các biến chứng.

Phòng một số nguyên nhân gây đục thể thủy tinh

Đục thể thủy tinh do chấn thương: Cần có đầy đủ các phương tiện bảo hộ lao động.

Đục thể thủy tinh bệnh lý: điều trị & theo dõi những bệnh nhân bị đái tháo đường, viêm màng bồ đào,

Đục thể thủy tinh bẩm sinh: khi mẹ có thai trong 3 tháng đầu cần tránh tiếp xúc với các tác nhân gây dị dạng như tia xạ, hoá chất độc, thuốc trừ sâu, người bị cúm, sốt phát ban.

Đi đường cần đội mũ và đeo kính bảo vệ mắt.