Bệnh học bỏng mắt

Bỏng mắt là một cấp cứu đặc biệt trong nhãn khoa. Trong nhiều trường hợp tổn thương rất nặng dù điều trị khẩn trương cũng không ngăn chặn được mù loà.

Theo thống kê của khoa Chấn thương bệnh viện mắt TW trong những năm gần đây bỏng mắt gặp nhiều ở nam giới (85%), thường gặp ở lứa tuổi lao động từ 18-55 tuổi (chiếm 49%), trẻ em và học sinh cũng chiếm một tỷ lệ đáng kể là 30%. Trong đó 78% là những người sống ở nông thôn.

Tác nhân gây bỏng

Có nhiều loại tác nhân có thể gây tổn thương cho mắt:

Bỏng nóng

Bỏng do hoả hoạn, do gang thép nóng chảy bắn vào mắt hoặc do nước sôi, dầu mỡ rán nóng...

Bỏng do bức xạ

Các loại tia bức xạ có thể gây bỏng mắt rất nặng, đặc biệt là những bức xạ ion hoá như tia g, tia X, hoặc những tia mang năng lượng như tia laser. Tia cực tím cũng có thể gây bỏng mắt nhưng thường không nghiêm trọng. Tia hồng ngoại không gây bỏng mắt nhưng nếu tiếp xúc lâu ngày sẽ gây đục thể thuỷ tinh.

Bỏng hoá chất

Hoá chất là tác nhân gây bỏng thường gặp nhất và cũng là tác nhân gây bỏng nặng nề nhất. Chất gây bỏng có thể là axít như axít sulfuric H2SO4, axít clohydric HCl hay bazơ như xút ăn da NaOH, vôi Ca(OH)2. Ngoài ra một số dung môi hữu cơ cũng có thể gây bỏng mắt rất nặng như benzen C6H6, cồn ethylic C2H5OH, axeton...

Lâm sàng

Bỏng nóng

Khi tác nhân có sức nóng như lửa, khói, nước sôi, dầu rán... tác động vào mắt, lập tức mi mắt sẽ nhắm lại để che chở cho nhãn cầu nên bỏng mắt thường nhẹ. Cần khám một cách hệ thống để đánh giá mức độ bỏng toàn thân. Điều trị toàn thân là chủ yếu, điều trị tại mắt chỉ là phối hợp. Tra mắt thuốc kháng sinh và những thuốc có tác dụng tăng cường dinh dưỡng.

Bỏng mắt do bức xạ

Có nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác nhau.

Bỏng mắt do những bức xạ ion hoá

Có thể gặp bỏng mắt do tia g, tia X ở những bệnh nhân được điều trị tia xạ những khối u vùng hàm mặt, ở những nạn nhân của những vụ nổ hạt nhân hoặc rò rỉ phóng xạ từ lò phản ứng của nhà máy điện nguyên tử.

Tổn thương mắt thường rất nặng. Giác mạc khô nhuyễn do các tế bào sinh trưởng, tái tạo giác mạc đều bị tia xạ tiêu diệt. Sau đó là tổn thương bội nhiễm gây hoại tử thủng giác mạc dẫn đến nhiễm trùng tổ chức nội nhãn. Cuối cùng thường phải bỏ nhãn cầu.

Bỏng mắt do tia laser

Tia laser ngày nay được áp dụng một cách rộng rãi trong sản xuất công nghiệp, trong quân sự và trong y học. Bản chất của laser là một chùm ánh sáng đơn sắc mang năng lượng (Light Aplification by Stimulated Emission of Radiation), nó có khả năng xuyên qua những môi trường trong suốt và những mô không có sắc tố. Khi đến lớp biểu mô sắc tố của võng mạc chùm tia laser bị hấp thụ, năng lượng ánh sáng (quang năng) chuyển thành nhiệt năng gây bỏng làm đông đặc protein trong tế bào và làm chết tế bào. Sau đó các tế bào xơ sẽ phát triển thay thế để lại tổ chức sẹo. Như vậy tia laser gây bỏng võng mạc không có khả năng phục hồi.

Khi ta nhìn lâu vào mặt trời, trong những dịp có nhật thực, mắt sẽ hấp thụ một lượng lớn những tia sáng mang năng lượng và hậu quả là sau đó bệnh nhân thấy mắt tối sầm, chảy nhiều nước mắt, khám võng mạc thấy vùng võng mạc trung tâm phù dày lên. Cuối cùng tổn thương để lại sẹo dẫn đến ám điểm trung tâm trong thị trường.

Bỏng mắt do tia cực tím (tia tử ngoại)

Tia cực tím có nhiều ở bãi biển, trên những ngọn núi tuyết, được phát ra từ ánh sáng hồ quang và thậm chí cả từ một vài loại đèn được sử dụng chiếu sáng sân khấu.

Sau khi tiếp xúc với một lượng lớn tia cực tím khoảng 2 - 6 giờ bệnh nhân thấy hai mắt đau nhức dữ dội, nước mắt chảy nhiều, cảm giác chói mắt, sợ ánh sáng không mở được mắt. Khám thấy mi mắt co quắp, giác mạc tổn thương nông, bắt màu fluorescein dày đặc nhưng không có tổn thương đáy mắt.

Xử trí bằng tra thuốc tê bề mặt 5 phút / 1lần cho đến khi bệnh nhân mở được mắt tự nhiên. Sau đó bằng kín mắt với thuốc mỡ kháng sinh cho mắt nghỉ ngơi, tránh những tiếp xúc cơ giới. Biểu mô giác mạc sẽ tái tạo hoàn toàn sau 24 giờ.

Bỏng mắt do hoá chất

Bệnh cảnh lâm sàng của bỏng mắt do hoá chất rất phong phú, tuỳ thuộc vào nồng độ của hoá chất gây bỏng, thời gian được đưa đến bệnh viện và trình độ xử trí sơ cứu tại hiện trường.

Bỏng mắt do axít thường gặp ở những cơ sở sản xuất ắc qui, mạ kim loại, đôi khi là do bị  người khác cố ý tạt axít vào mắt. Bỏng do xút thường gặp ở những cơ sở sản xuất đồ nhôm, nấu xà phòng. Bỏng do vôi hay gặp trong sinh hoạt hoặc trong xây dựng. Bỏng do benzen có thể gặp ở cơ sở sản xuất cao su. Tất cả những hoá chất trên đều có thể là tác nhân gây bỏng trong các tai nạn ở phòng thí nghiệm.

Triệu chứng cơ năng

Ngay sau tai nạn bệnh nhân thấy đau buốt hoặc cay xè trong mắt. Đồng thời mắt nhìn mờ hẳn đi, không nhận ra người thân và cảnh vật xung quanh. Những dấu hiệu kèm theo thường thấy là chảy nước mắt giàn dụa, chói mắt sợ ánh sáng, không mở được mắt.

Trạng thái toàn thân thường kích động lo lắng, hoảng hốt và đau đớn.

Triệu chứng thực thể

Cần khám mắt một cách hết sức khẩn trương. Sẽ khám mắt một cách tỷ mỷ, đánh giá các tổn thương một cách đầy đủ sau khi tiến hành sơ cứu, hoá chất trong mắt đã được loại trừ.

Mi mắt:

Nếu bỏng mắt do axít đậm đặc mi mắt thường tổn thương rất nặng, da mi hoại tử cháy xém có khi hoại tử sâu toàn bộ chiều dày mi. Nếu bỏng mắt do a xít nồng độ trung bình hoặc do chất kiềm hay do các loại hoá chất khác mi mắt thường tổn thương nhẹ hơn. Da mi phỏng rộp hoặc tấy đỏ. Nhẹ hơn nữa chỉ thấy da mi tái nhợt đi.

Co quắp mi là dấu hiệu thường thấy chứng tỏ có tổn thương của giác mạc kèm theo.

Kết mạc:

Có nhiều tổn thương mức độ khác nhau:

Tổn thương kết mạc mức độ nhẹ: kết mạc cương tụ xung huyết, nhìn mắt có màu đỏ.

Tổn thương kết mạc mức độ trung bình: kết mạc phù vừa phải, ít khi phù mọng phòi ra ngoài khe mi.

Tổn thương kết mạc mức độ nặng: kết mạc phù và xuất huyết. Xuất huyết chứng tỏ sự thiếu máu của kết mạc do tắc mạch hoặc tổn thương thành mạch, lúc khỏi kết mạc có nhiều tân mạch.

Tổn thương kết mạc mức độ đặc biệt nặng: kết mạc bị hoại tử. Dùng kim hoặc kéo rạch kết mạc không thấy đau và chảy máu, dấu hiệu Amsler.

Giác mạc:

Tổn thương bỏng trên giác mạc cũng có bốn mức độ như trên kết mạc:

Tổn thương mức độ nhẹ: tổn thương nông ở biểu mô, giác mạc bắt màu fluorescein rải rác.

Tổn thương mức độ trung bình: cũng chỉ là tổn thương nông nhưng rộng hơn mức độ trên. Biểu mô trợt thành đám rộng bắt màu fluorescein. Khi biểu mô bong toàn bộ nếu khám không kỹ có thể nhầm là thử nghiệm fluorescein âm tính.

Tổn thương mức độ nặng: tổn thương đã sâu đến nhu mô. Giác mạc phù đục, màng descemet giãn ra tạo thành những nếp.

Tổn thương đặc biệt nặng: giác mạc đục trắng như sứ, không nhìn thấy tiền phòng và mống mắt nữa.

Tiến triển

Tiến triển tuỳ từng loại tác nhân gây bỏng. Axít là chất có tính oxy hoá cao, khả năng ăn mòn mạnh nên tổn thương thường rất rộng, tuy nhiên axít lại có đặc tính làm đông vón protein tạo nên bức tường bảo vệ không cho hoá chất thấm vào sâu tạo nên tổn thương tối đa ngay từ đầu. Với chất bazơ thì ngược lại, khả năng ăn mòn của bazơ không cao nên có những vị trí chất bazơ không phá huỷ được lớp biểu bì ở ngoài da nên không gây bỏng cho mi mắt vì vậy tổn thương do bazơ thường không rộng như do axít. Nhưng một khi đã vào trong mắt chất bazơ sẽ dễ dàng phá vỡ lớp biểu mô của kết mạc và giác mạc vì lớp này không chắc chắn như biểu bì của da mi. Sau đó chất bazơ tiếp tục ngấm qua giác mạc gây những tổn thương trong tiền phòng, thể thuỷ tinh, dịch kính và cả võng mạc. Tổn thương này vẫn cứ tiếp tục xảy ra trong những ngày tiếp theo rất khó tiên lượng.

Bỏng nhẹ thị lực có thể hồi phục hoàn toàn hay gần như hoàn toàn. Bỏng nặng sự hồi phục chậm và kém hơn, để lại nhiều biến chứng, di chứng.

Biến chứng của bỏng mắt

Thủng giác mạc: do hoá chất ăn mòn.

Viêm màng bồ đào: thường gặp sau bỏng do chất kiềm.

Tăng nhãn áp thứ phát: rất khó điều trị vì kết mạc bị bỏng xơ hoá không tạo được sẹo bọng sau phẫu thuật lỗ rò.

Đục thể thủy tinh: mổ lấy thể thuỷ tinh khi mắt đã hoàn toàn yên ổn và nếu tiên lượng có thể cải thiện thị lực.

Di chứng của bỏng mắt

Bỏng mắt để lại nhiều di chứng rất phức tạp, nhiều khi không thể khắc phục được:

Mi mắt: sẹo co kéo gây lộn mi, lông quặm, lông xiêu đòi hỏi phải phẫu thuật.

Lệ đạo: tắc lệ đạo.

Dính mi-cầu: hình thành cầu xơ dính chặt kết mạc nhãn cầu với kết mạc mi làm cho cả mi mắt và nhãn cầu đều không cử động được.

Sẹo giác mạc: làm giảm hoặc mất thị lực. Có thể ghép giác mạc về sau nếu điều kiện cho phép.

Tân mạch giác mạc: mạch máu vùng rìa cùng những tế bào xơ và tế bào biểu mô của kết mạc xâm nhập vào giác mạc làm giác mạc mờ đục và biến dạng.

Khô mắt: do tổn thương các tuyến lệ phụ.

Teo nhãn cầu: là hậu quả cuối cùng. Nếu nhãn cầu đã teo nhưng vẫn kích thích, đau nhức kéo dài thì có chỉ định bỏ mắt.

Phân loại bỏng mắt

Theo tác nhân gây bỏng

Bỏng do nhiệt.

Bỏng do bức xạ.

Bỏng hoá chất.

Theo mức độ tổn thương kết giác mạc

Độ 1, mức độ nhẹ: kết mạc cương tụ, giác mạc tổn thương biểu mô dạng chấm nông. Mức độ này gặp sau những tai nạn do những hoá chất loãng. Thường gặp trong sinh hoạt do dấm, ớt, chanh hoặc do xà phòng bắn vào mắt.

Độ 2, mức độ trung bình: phù kết mạc, trợt biểu mô giác mạc rộng. Mức độ này hay gặp sau những tai nạn trong nông nghiệp do nhựa cây, thuốc sâu hoặc do nọc độc của một số loài côn trùng hay bò sát... bắn vào mắt.

Độ 3, mức độ nặng: phù và xuất huyết kết mạc, giác mạc phù đục. Mức độ này hay gặp trong xây dựng do vôi đã tôi và trong sản xuất công nghiệp có dùng hoá chất.

Độ 4, đặc biệt nặng: kết mạc hoại tử, giác mạc đục trắng như sứ. Bỏng mức độ này thường do vôi chưa tôi, do xút ăn da đặc hoặc do bị tạt axít.

Điều trị bỏng mắt

Nguyên tắc chung

Nguyên tắc cơ bản khi xử trí cấp cứu một trường hợp bỏng mắt là phải ngay lập tức loại trừ tác nhân gây bỏng ra khỏi mắt. Sau đó mới tiến hành những động tác điều trị khác.

Xử trí sơ cứu

Rửa mắt thật nhiều nước và kéo dài bằng bất kỳ nguồn nước sạch nào sẵn có tại hiện trường để làm giảm nồng độ chất gây bỏng. Thời gian rửa mắt phải kéo dài tối thiểu là 15 phút cho một mắt. Riêng đối với bỏng mắt do vôi cần kiểm tra và lấy hết vôi cục trong mắt nếu có trước khi rửa mắt.

Cần tuyệt đối tránh:

Dùng các nguồn nước đã bị ô nhiễm để rửa mắt vì sẽ gây nhiễm trùng mắt dẫn đến loét thủng giác mạc.

Dùng axít để trung hoà bazơ và ngược lại: làm như vậy sẽ gây bỏng hỗn hợp, giúp hoá chất ngấm rộng ra và vào sâu hơn.

Sau khi rửa mắt nếu có điều kiện có thể cho bệnh nhân dùng thuốc kháng sinh và giảm đau rồi nhanh chóng chuyển bệnh nhân đến cơ sở y tế có chuyên khoa mắt.

Xử trí tại chuyên khoa mắt

Cần đo pH mắt ngay lập tức. Nếu pH chưa trung tính cần tiếp tục rửa mắt bằng dung dịch đẳng trương đến khi pH = 7. Nếu thấy tổn thương đã ngấm sâu có thể rửa mắt liên tục bằng cách nhỏ giọt vào mắt qua hệ thông dây truyền. Đồng thời phải tiến hành rửa sạch lệ đạo tránh viêm dính về sau.

Tra mắt thuốc kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng, ưu tiên dùng thuốc mỡ để hạn chế dính mi cầu. Dùng kháng sinh toàn thân khi bỏng nặng.

Tra Atropin đề phòng dính mống mắt vào mặt trước thể thủy tinh. Ngày tra 2 lần, mỗi lần 1 giọt. Chú ý bịt lỗ lệ để tránh thuốc xuống miệng gây ngộ độc ở trẻ em.

Phòng dính mi cầu: tra mỡ kháng sinh vào cùng đồ trên và dưới, day nhiều lần trong ngày hoặc đặt khuôn chống dính vào ngày thứ 2-3 sau bỏng.

Tăng cường dinh dưỡng kết giác mạc: tra mắt các chế phẩm có vitamin nhóm A, B,C hoặc tiêm huyết thanh tự thân dưới kết mạc. Tăng cường khẩu phần ăn giàu protein và vitamin. Uống nhiều nước để thải trừ chất độc.

Dùng thuốc giảm đau và an thần theo đường tại chỗ và toàn thân. Áp dụng tâm lí liệu pháp, an ủi động viên bệnh nhân.

Phẫu thuật cấp cứu

Phẫu thuật cấp cứu được chỉ định cho những trường hợp bỏng rất nặng, rửa mắt không thể loại trừ hết hoá chất gây bỏng.

Chọc rửa tiền phòng

Thường áp dụng cho những trường hợp bỏng kiềm nhằm làm thoát các chất gây bỏng đã ngấm vào tiền phòng không cho chúng ngấm sâu hơn.

Phẫu thuật Passow-Poliak

Khi kết mạc phù nhiều do hoá chất ngấm vào rồi đọng lại dưới kết mạc cần rạch kết mạc hình nan hoa ở bốn góc phần tư giữa các cơ trực để chất độc dưới kết mạc thoát ra.

Phẫu thuật Doenig

Chỉ định khi kết mạc hoạt tử nặng không còn khả năng hồi phục.

Sau khi cắt bỏ hết phần kết mạc đã hoại tử lấy niêm mạc môi hoặc màng rau thai vá vào vùng kết mạc đã cắt bỏ.

Điều trị biến chứng và di chứng bỏng mắt

Biến chứng

Tăng nhãn áp: phẫu thuật cắt bè củng giác mạc, nên phối hợp với áp thuốc chống chuyển hoá. Nếu không kết quả có thể quang đông thể mi bằng laser diode bước sóng 810 nm.

Đục thể thủy tinh: lấy thể thuỷ tinh ngoài bao và lắp thể thuỷ tinh nhân tạo nếu điều kiện cho phép.

Thủng giác mạc: khâu phủ kết mạc hoặc ghép giác mạc. Nếu mắt mất chức năng có thể phải phẫu thuật múc nội nhãn.

Viêm màng bồ đào: dùng corticosteroide và atropin.

Di chứng

Quặm mi: phẫu thuật Sapecko, lấy niêm mạc môi vá vào bờ mi.

Dính mi cầu: tách dính mi cầu, vá màng rau thai hoặc vá niêm mạc môi.

Tắc lệ đạo: nối thông lệ mũi, phẫu thuật Dupuy-Dutemps

Sẹo giác mạc: ghép giác mạc nếu điều kiện cho phép.

Khô mắt: tra nước mắt nhân tạo lâu dài

Phòng bệnh

Giáo dục ý thức đề phòng bỏng mắt cho tất cả mọi người, đặc biệt là ở lứa tuổi học sinh và công nhân. Tuyên truyền về các tác nhân gây bỏng, cách bảo vệ mình và mọi người, cách xử trí khi đã xảy ra tai nạn....

Cải thiện điều kiện lao động và tăng cường bảo hộ lao động cho công nhân và nông dân.

Phải xử trí và sơ cứu đúng và kịp thời, sau đó chuyển tới chuyên khoa mắt.