Bệnh viêm mao mạch dị ứng

Lần đầu tiên Heberden (1801) đã thông báo một trường hợp bệnh nhân 5 tuổi bị đau bụng, nôn, phân đen, đau khớp, xuất huyết dạng chấm nốt ở hai chân và có máu trong nước tiểu. Sau đó Willan đã mô tả trường hợp tương tự với tiêu đề “purpura urticans”.

Năm 1837 Schửnlein mô tả tình trạng gọi là “peliosis rheumatica” với các biểu hiện đau khớp, xuất huyết  điển hình. 37 năm sau (1874) học trò cũ của Schửnlein là   Henoch mô tả hội chứng mới gồm xuất huyết, đau bụng dữ dội, ỉa phân đen ngoài  những biểu hiện tương tự: thấp khớp ở các khớp cổ tay, bàn ngón tay, cổ chân.

Những năm 1895-1914 Osler đã công bố ở Anh nhiều bài báo về các biểu hiện của  viêm mao mạch dị ứng có liên quan đến các hiện tượng dị ứng. Sau đó Frank đề nghị đã được sử dụng rộng rãi ở Mỹ, các tác giả châu Âu và Nhật  Bản thích dùng tên người tìm ra “hội chứng Schửnlein- Henoch”.

Năm 1969, Berger phát hiện sự lắng đọng ở vùng gian mạch các phức hợp của IgA trong bệnh thận IgA tiên phát giống như viêm thận do viêm mao mạch dị ứng. Năm 1980, Conley dùng kỹ thuật kháng thể đơn dòng phát hiện sự lắng đọng gian mạch  trong bệnh Berger và chủ yếu là dưới lớp IgA1. Hai năm sau, Sevenson thông báo sự  xuất  hiện đồng thời IgA và C3 trong các mạch của da, ruột và các vùng gian mạch ở một người lớn bị viêm mao mạch dị ứng.

Dịch tễ học

Tuổi

Viêm mao mạch dị ứng xuất  hiện ở mọi lứa  tuổi, nhưng chủ yếu ở trẻ 2-16 tuổi. Tỷ lệ trẻ em/người lớn thay đổi từ 16 - 22.

Giới

Bệnh gặp nhiều ở nam hơn  nữ, người  lớn tỷ lệ giới tính cũng giống như trẻ em: tỷ lệ  nam/nữ = 1,5/1. Một số tác giả thông báo nam nữ có tỷ lệ ngang nhau, nhưng theo một nghiên cứu của Nhật Bản thì nữ lại chiếm ưu thế.

Mùa

Có thể gặp vào các tháng trong năm, nhưng hay xảy ra vào mùa đông xuân.

Chủng tộc

Bệnh  gặp ở các  chủng tộc, ở một số nước như Anh, Pháp, Phần Lan, Nhật Bản,  Singapore, Đài Loan, số lượng bệnh nhân gặp nhiều so với Bắc Mỹ, châu Phi. Tại Nam Mỹ số lượng bệnh nhân bị viêm cầu thận do viêm mao mạch dị ứng hiếm gặp hơn, trong khi đó tỷ lệ bệnh nhân bị viêm cầu thận ở khu vực này rất cao. Viêm mao mạch dị ứng cũng như bệnh thận IgA tiên phát người da đen rất hiếm mắc. Sự khác nhau trên có thể do cả môi trường và chủng tộc.

Nguyên nhân

Nguyên nhân của viêm mao mạch dị ứng đến nay chưa rõ, thường khởi phát sau  nhiễm trùng đường hô hấp vài tuần trước khi bệnh bắt đầu. Sự phát hiện liên cầu khuẩn trong họng và sự tăng tỷ lệ streptolysin O góp phần sinh bệnh của liên cầu khuẩn. Ngoài ra, một số vi khuẩn khác cũng bị nghi ngờ là nguyên nhân như: tụ cầu  khuẩn, trực khuẩn lao, varicella, adenovirus, nấm…Một số bệnh nhân sau khi dùng thuốc, tiêm phòng vaccin, côn trùng đốt. 

Cơ chế bệnh sinh

Qua một số nghiên cứu thực nghiệm trên mô hình động vật và các quan sát ở người  cho thấy: phức hợp miễn dịch có thể là cơ chế chủ yếu trong biểu hiện của các bệnh viêm mạch nhỏ, tuy nhiên sự khu trú phức hợp miễn dịch lưu hành ở các vị trí mạch đặc biệt của các bệnh vẫn còn là suy đoán. Sự phát hiện lắng đọng phức hợp miễn dịch chứa IgA, C3, ít lắng đọng IgG  và properdin tại các vùng gian mạch ở mao  mạch da, hỗng tràng của các trẻ em bị viêm thận do viêm mao mạch dị ứng kết hợp với các quan sát thấy nồng độ IgA huyết thanh tăng trong giai đoạn cấp của bệnh, các kết quả thu được này góp phần giải thích căn nguyên miễn dịch.

Mô hình động vật

Một bệnh giống viêm mao mạch dị ứng là Purpura hemorragica được quan sát thấy ở ngựa ngay sau một nhiễm trùng đường hô hấp trên do Streptococcus equi. Bệnh này  bao gồm một xuất huyết  trên da  với hiện tượng viêm mạch Leucocytoclastic,  thường có viêm cầu thận, tăng IgA huyết thanh và xuất hiện PHMD lưu hành mà thành phần  bao  gồm các kháng nguyên của Streptococcus và các IgA đặc hiệu.

Phức hợp miễn dịch chứa IgA

Vào năm 1971 Trygstad và Stiehm đã quan sát thấy sự tăng IgA huyết thanh liên quan đến dưới lớp IgA1 ở 50% số bệnh nhân trẻ em của họ. Hai ông cũng nhật  thấy sự giống nhau về lâm sàng giữa hội chứng viêm mao mạch dị ứng với các bệnh lý cầu thận trên thực nghiệm, trong đó có bệnh thận do IgA tiên phát, sự giống nhau này  đã dẫn đến giả thiết cho rằng viêm mao mạch dị ứng dường như là một  bệnh có liên quan đến lắng đọng phức hợp miễn dịch chứa IgA 1 ở các mạch máu và ở cầu thận.

Viêm mao mạch dị ứng là một bệnh hệ thống, triệu chứng đầu tiên xuất hiện sau nhiễm trùng đường hô hấp trên với các biểu hiện: mệt mỏi, sốt nhẹ, rối loạn tiêu hoá, tiếp đó là ban đặc hiệu và các triệu chứng lâm sàng khác.

Biểu hiện ở da

Xuất  huyết là triệu chứng đầu tiên gặp trên 50% các trường hợp ở giai đoạn tiến triển.

Vị trí: mặt duỗi  tứ chi, quanh hai mắt cá trong và ngoài, đùi, mông, cánh tay, cẳng tay;  ít gặp ở thân mình, đôi khi  ở tai, ống tai, mũi, bộ phận sinh dục ngoài.

Tính chất: không ngứa; tổn thương là ban xuất  huyết do thành mạch có dạng chấm,  nốt, thường là gờ cao hơn mặt da (do thâm nhiễm) có thể có mày đay, bọng nước hoặc bầm máu và ban hoại tử; tổn thương bị ảnh huởng bởi tư thế đứng (tăng lên bởi  tư thế đứng); có thể phát hiện phù: phù mềm, ấn lõm, thường khu trú ở da đầu, vùng quanh hố mắt, tai, mu tay, mu chân, gót, đôi khi ở bộ phận sinh dục, phù hay gặp ở trẻ nhỏ;  tổn thương có tính đối xứng.

Biểu hiện tại khớp gặp trong 75% các  trường hợp

Vị trí: các khớp gần kề với vị trí của ban xuất huyết: cổ chân, gối, khuỷu, hiếm khi  ở cổ tay và bàn  tay. Vai, ngón chân và cột sống cũng có khi bị ảnh hưởng.

Tính chất: đau khớp, viêm khớp mức độ trung bình, hạn chế cử động; tổn thương thường đối xứng; phù quanh khớp, đôi khi đau gân phối  hợp; tổn thương khớp được  điều trị khỏi trong vài giờ hoặc vài ngày, có thể tái phát; không làm biến dạng khớp; tổn thương cơ có thể thấy, sinh thiết cơ có thể phát hiện các tổn thương hoại tử trên một động mạch cơ.

Tiêu hoá gặp trong 37- 66% các trường hợp, đôi khi là khởi đầu của bệnh

Đau bụng vùng quanh rốn ít dữ dội, liên tục, trội lên khi ấn vào, có thể đau thượng vị lan toả hoặc khu trú, phối hợp với nôn và buồn nôn. Thời gian đau kéo dài vài giờ hoặc vài ngày, hay tái phát.

Xuất  huyết tiêu hoá có biểu hiện nôn ra máu, phân đen hoặc phân có máu, kèm theo đau bụng dữ dội.

Lồng ruột cấp và thường ở vị trí hồi - hồi  tràng là biến chứng trầm trọng nhất của tổn thương đường tiêu hoá có thể quan sát thấy trong 5% các trường hợp.

Có thể xảy ra tắc ruột, nhồi máu, hoặc thủng đại tràng, giãn đại tràng.

Có thể viêm tuỵ cấp.

Tổn thương thận gặp trong 25 - 50% trong giai đoạn cấp

Đái máu đại thể hoặc vi thể, protein niệu, trường hợp protein niệu kéo dài thường phối  hợp với đái máu vi thể, đôi khi  có bạch cầu niệu mà  không có nhiễm trùng, xuất hiện sau 1 đến vài tuần hoặc muộn hơn một vài biểu hiện khác:

Hội chứng thận hư không đơn thuần có các biểu hiện: protein niệu > 3g/24h ở người  lớn và > 40mg/m2 cơ thể/h ở trẻ em; phối hợp với albumin máu < 30g/l; dấu hiệu không đơn thuần biểu hiện bằng sự tăng huyết áp hoặc suy thận.

Hội chứng viêm thận cấp cũng có thể gặp (được xác định bằng sự xuất hiện đái máu và protein niệu < 3g/24h ở người  lớn, < 40mg/m2/h ở trẻ em đồng thời có thể có hoặc không suy thận và tăng huyết áp phối hợp).

Một số trường hợp trẻ em có hội chứng viêm cầu thận tiến triển nhanh (protein niệu số lượng nhiều một cách không ổn định, đái máu và cơ bản là sự hư hỏng nhanh  chóng chức năng thận). Những bệnh nhân có hội chứng này thì có tiên lượng rất xấu.

Suy thận mạn là dấu hiệu nặng của bệnh.

Triệu chứng tại các cơ quan khác hiếm gặp hơn

Viêm tinh hoàn: tinh hoàn  đau và sưng, thường tự khỏi sau vài ngày.

Tim: viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim; nhồi máu cơ tim trên động mạch vành bình  thường có liên quan đến các viêm mạch nhỏ của cơ tim; rối loạn nhịp tim; suy  tim sung huyết do viêm mao mạch dị ứng.

Phổi: xuất  huyết  trong các phế nang là biến chứng rất hiếm trong viêm mao mạch dị ứng, nhưng rất nặng. Dấu hiệu này không bao giờ là triệu chứng mở đầu của bệnh; tràn dịch màng phổi tơ huyết và xuất huyết.

Thần  kinh trung ương: có thể chỉ là đau đầu hoặc rối loạn hành vi; trường hợp nặng hơn, có chảy máu màng não, co giật hoặc hôn mê.

Mắt: viêm mạch võng mạc với xuất huyết đáy mắt đã quan sát thấy ở một số bệnh nhân.

Chẩn đoán xác định

Dựa vào lâm sàng là chủ yếu, dựa vào các triệu chứng đầy đủ và điển hình như: ban xuất  huyết do mạch ở da, đau khớp, biểu hiện tiêu hoá, thận.

Năm 1990 Hội thấp khớp Hoa Kỳ (ARA) đã đưa 4 tiêu chuẩn chẩn đoán viêm mao mạch dị ứng (chẩn đoán viêm mao mạch dị ứng nếu bệnh nhân có từ 2 tiêu chuẩn  trở lên).

(1) Ban xuất huyết thành mạch.

(2) Tuổi < 20 khi bắt đầu bệnh.

(3) Đau bụng lan toả, tăng lên sau các bữa ăn, thường xuyên ỉa ra máu.

(4) Hình ảnh viêm mạch leucocytoclastic trên sinh thiết da.

Chẩn đoán phân biệt

Ban xuất huyết: Phân biệt với xuất huyết do nhiễm trùng: nhiễm trùng huyết do não mô cầu; xuất huyết giảm tiểu cầu: số lượng tiểu cầu giảm; Lupus ban đỏ hệ thống: nếu ban kết hợp với đau khớp; viêm nút quanh động mạch.

Viêm khớp: phân biệt với bệnh Kawasaki, biểu hiện lâm sàng chủ yếu là ban ở niêm mạc phối hợp với hạch to nhiều nơi.

Biểu hiện bụng: cần phân biệt với các cấp cứu ngoại khoa và đôi khi một phẫu thuật mở bụng thăm dò là cần thiết để không tiến triển thành lồng ruột hoặc viêm phúc  mạc.

Thận: có  thể chẩn đoán nhầm với viêm thận do liên cầu khuẩn trong trường hợp tăng tỷ lệ Streptolysin O và tìm thấy liên cầu ở thanh quản.

Tiến triển và tiên lượng

Da

Tổn thương da  thường kéo dài 2 - 3 tuần sau đó mờ dần đi và có thể tái phát vài đợt mới, các đợt nối tiếp nhau kéo dài khoảng 3 tháng hoặc có thể lâu hơn kể từ khi bắt đầu phát bệnh.

Khớp

Các triệu chứng về khớp xuất hiện thoáng qua và mất đi không để lại di chứng.

Tiêu hoá

Triệu chứng mở đầu và đôi khi là biến chứng nguy hiểm như lồng ruột, tắc ruột thủng ống tiêu hoá, giãn đại tràng, có trường hợp phải cấp cứu ngoại khoa. 

Thận

Đa số là khỏi hoàn toàn, một số ít tiến triển thành suy thận mạn là giai đoạn cuối cùng  của các loại tổn thương thận, do đó mức độ nặng của tổn thương thận là yếu tố  quyết định tiên lượng của bệnh. Biểu hiện thận chung của viêm mao mạch dị ứng trên lâm sàng là:

Hồng cầu niệu hoặc protein niệu hay gặp hơn là cả hai, trong đó 20% gặp đái máu đại thể.

Một số trường hợp biểu hiện viêm thận cấp với triệu chứng: thiểu niệu, phù, tăng huyết áp, nitơ phi protein như ure và creatinin trong máu tăng cao.

Khoảng 10% các  trường hợp có tổn thương thận với hội chứng thận hư là dấu hiệu tiến triển không thuận lợi. Bệnh nhân có tiên lượng nặng (nguy cơ tiến triển thành suy  thận  mạn: Hội chứng thận hư  hoặc chủ yếu là có protein niệu quá 1g/24h trên lâm sàng; Chức năng thận bị suy giảm một cách nhanh chóng ngay từ đầu; Tuổi > 50,  tăng huyết áp; Trên vi thể tăng sinh tế bào cả trong và ngoài mạch với biến dạng hình liềm kèm theo).

Một số vấn đề về điều trị

Không có liệu pháp điều trị đặc hiệu, chủ  yếu là điều trị triệu chứng, các biện pháp điều trị bao gồm:

Nghỉ ngơi

Nghỉ ngơi 1- 2 tháng, ăn nhẹ (chia nhiều bữa, hạn chế chất xơ) nhất là các trường hợp có biểu hiện ở hệ tiêu hoá.

Dùng thuốc giảm đau và chống viêm không steroid

Thuốc giảm đau (paracetamol và dẫn chất) sử dụng trong các trường hợp đau khớp, đau cơ, sốt. Thuốc chống viêm không steroid được sử dụng để điều trị đau khớp nhiều khi không đáp ứng với giảm đau thông thường. Không dùng trong các trường hợp có biểu hiện tiêu hoá phối hợp.

Corticoid

Liều dùng: prednisolon 1 - 2mg/kg cân nặng/ngày trong 3- 4 tuần sau đó dùng cách ngày hoặc giảm dần liều. Có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp với các thuốc ức chế miễn dịch khác. Gần đây, một số tác giả khuyến cáo sử dụng corticoid liều cao ngắn ngày để điều trị bệnh này (pulse therapy), với các trường hợp tổn thương thận nặng như viêm cầu thận có hội chứng thận hư có thể dùng bolus corticoid (cả khối) liều 500-1.000mg methyl prednisolon/24h trong 3 ngày liên tiếp sau đó giảm xuống liều thông thường 2mg/kg/24h và giảm liều dần, phương pháp này có tác dụng tốt làm cải thiện các triệu chứng trên lâm sàng cũng như trên vi thể, giảm tổng liều corticoid cũng  như  thời gian nằm viện.

Các thuốc ức chế miễn dịch

Dùng trong các trường hợp tổn thương thận nặng như viêm thận cầu thận có tăng sinh ngoài mạch ảnh hưởng tới > 75% số cầu thận. Các chế phẩm hay được dùng đó là azathioprin liều 3- 4mg/kg/24h phối hợp với corticoid giảm dần liều trong 6 tháng đến 1 năm, hoặc có thể dùng cyclophosphamid.

Kháng sinh

Penicillin đôi khi  tác  dụng tốt trong trường hợp có nguyên nhân là nhiễm khuẩn liên cầu.

Ghép thận

Áp dụng cho các trường hợp suy thân giai đoạn cuối tuy nhiên có tái phát lại viêm thận do viêm mao mạch dị ứng ở một  số trường hợp bệnh nhân đã được ghép thận.

Các biện pháp khác được sử dụng cho dù hiệu quả chưa rõ ràng

Lọc huyết  tương, kháng histamin được dùng nhưng hiệu quả chưa được chứng minh, thuốc chống co thắt dùng  bổ sung trong các trường hợp tổn thương hệ tiêu hoá.