Bài giảng hen phế quản (miễn dịch lâm sàng)

Hen là bệnh được nói đến từ lâu đời, 5000 năm trước đây, những hiểu biết về hen  phế quản được tích luỹ ngày một nhiều, nhất là mấy thập kỷ vừa qua, được sự quan tâm to lớn của nhiều chuyên ngành y học (dị ứng học, miễn dịch học, phổi học, nhi  khoa, nội  khoa...), vì kết quả  điều trị chưa đạt kết quả mong muốn, tỷ lệ tử vong cao.

Thời kỳ cổ đại

Người Trung Quốc (3000 TCL) đã thông báo về hen.

Hippocrate: (400TCL) đề xuất  và giải  thích thuật ngữ  asthma (có nghĩa là thở vội vã).

Celsus (thế kỷ 1) nêu các thuật ngữ dyspnea, asthma.

Areteus (thế kỷ 1) mô tả cơn hen.

Galen (thế kỷ 2) nói tới bệnh do phấn hoa.

Thời kỳ trung cổ: (Từ thế kỷ 3 đến thế kỷ 17) không có tài liệu và tiến bộ.

Helmont (1615) nói về khó thở do mùa hoa.

Floyer (1698) nêu khó thở do co thắt phế quản.

Cullen (1777) nói về cơn khó thở về đêm, vai trò di truyền và thời tiết trong quá trình sinh bệnh hen.

Thời kỳ cận và hiện đại

Laennec (1860) thông báo hen do lông mèo.

Blackley (1873) nói về hen và một số bệnh do phấn hoa.

Widal (1914) đề xuất Thuyết dị ứng về hen.

Besanỗon (1932) - Đại hội Hen toàn cầu lần thứ I.

Nhiều tác giả (1936-1945) phát hiện thuốc kháng histamin.

Burnet, Miller, Roitt (1962-1972) nêu vai trò tuyến ức, các tế bào T và B trong hen.

Ishizaka (1967)  phát hiện IgE.

Từ năm 1975 đến nay, nhiều tác giả nghiên cứu phát hiện một số mediator trong hen  như prostaglandin, leucotrien, cytokin.

Các thuốc cắt cơn hen (salbutamol, terbutalin, fenoterol).

Các thuốc dự phòng hen (corticoid khí dung: beclometason, budesonid, fluticason).

Các thuốc phối hợp trong điều trị hen: cường  beta 2 tác dụng kéo dài (salmeterol, formoterol) + corticoid khí dung (fluticason, budesonid) được sử  dụng trong phác đồ  4 bậc theo GINA (Chương  trình quốc tế phòng chống hen 2000,2005).

Định nghĩa, độ lưu hành, nguyên nhân, phân loại hen

Định nghĩa theo Chương trình quốc tế phòng chống hen (2002)

Hen là bệnh lý viêm mạn tính đường thở (phế quản) có sự tham gia của nhiều loại tế bào, nhiều chất trung gian hoá học (mediator), cytokin... Viêm mạn tính đường thở, sự  gia tăng đáp ứng phế quản với các đợt khò khè, ho và khó thở lặp đi lặp lại, các biểu hiện này nặng lên về đêm hoặc sáng sớm. Tắc nghẽn đường thở lan toả, thay đổi theo thời gian và hồi phục được.

Về độ lưu hành và tử vong của hen

Độ lưu hành hen thấp nhất là1,4% dân số ở Uzơbekistan, 15 nước có độ lưu hành < 6% (Trung Quốc,  Việt Nam...), 16 nước có độ lưu  hành 6-9% (Phần Lan,  Indonesia...),  14 nước có độ lưu hành 9-12% (Malaysia, Thái Lan, Philippin, Đài Loan...), 14 nước có độ lưu hành 12-20% (Colombia, Braxin, Hà Lan, Anh...), độ lưu hành hen cao nhất ở Peru 28%.

Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (2004),  hiện nay trên thế giới có 300 triệu người hen. Đến năm 2025, con số này sẽ tăng lên 400 triệu người.

Đông Nam châu á là khu vực có độ lưu hành gia tăng nhanh nhất. Malaysia 9.7%,  Indonesia 8,2%, Philippin 11,8%, Thái Lan 9,2%, Singapore 14,3%, Việt Nam (2002)  khoảng 5%, con số này tiếp tục gia tăng.

Tỷ lệ mắc hen ở trẻ em

Tỷ lệ mắc hen ở trẻ em đã tăng 2-10 lần ở một  số nước châu á Thái Bình Dương, Australia.

Tử vong do hen

Trên phạm vi toàn cầu, tử vong do hen có xu thế tăng rõ rệt. Mỗi năm có khoảng 200.000 trường hợp tử vong do hen (Beasley, 2003), 85% những trường hợp tử vong  do hen có thể tránh được bằng cách chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời, tiên lượng đúng diễn biến của bệnh.

Phí tổn do hen ngày một tăng, bao gồm chi phí trực tiếp (tiền, thuốc, xét nghiệm, viện phí) và chi phí gián tiếp (ngày nghỉ việc, nghỉ học, giảm năng suất lao động, tàn phế, chết sớm). Theo Tổ chức Y tế Thế giới (1998), hen gây tổn phí cho nhân loại lớn hơn chi phí cho 2 căn bệnh hiểm nghèo của thế kỷ là lao và HIV/AIDS cộng lại.

Những nguyên nhân chính gây hen

Hàng nghìn loại dị nguyên (bụi nhà, phấn hoa, lông thú, vi khuẩn, virus, thực phẩm,  nấm, mốc...).

Tình trạng gắng sức quá mức...

Cảm cúm,  nhiễm lạnh.

Các chất kích thích: khói các loại (khói xe động cơ, bếp ga, than củi v.v... ), những chất có mùi vị đặc biệt (nước hoa, mỹ phẩm... ).

Thay đổi nhiệt độ, thời tiết, khí hậu, không khí lạnh.

Những yếu tố nghề nghiệp: bụi (bông, len, hoá chất...).

Thuốc (aspirin, penicillin v.v... ).

Cảm  xúc âm tính: lo lắng, stress...

Những yếu tố kích phát cơn hen

Nhiễm trùng đường hô hấp, đáng chú ý là vai trò của các virus: Arbovirus, VRS (Virus Respiratory Syncitial- virus hợp bào hô hấp), Rhinovirus, Adenovirus, Coronavirus.

Suy dinh dưỡng, trẻ sơ sinh nhẹ cân (<2,5kg); béo phì.

Ô nhiễm môi trường (trong nhà, ngoài nhà).

Hương khói các loại, đặc biệt là khói thuốc lá (trong khói thuốc lá có hàng trăm thành phần làm phát sinh cơn hen). Trẻ nhỏ rất nhạy cảm với khói thuốc lá.

Phân loại hen

Có nhiều cách phân loại hen: theo nguyên nhân, theo mức độ nặng, nhẹ của hen.

Phân loại theo nguyên nhân: hen không dị ứng và hen dị ứng.

Hen dị ứng có 2 loại:

Hen dị ứng không nhiễm trùng do các dị nguyên:

Bụi nhà, bụi đường phố, phấn hoa, biểu bì, lông súc vật (chó, mèo, ngựa...), khói  bếp (than, củi... ), hương khói, thuốc lá.

Thức ăn (tôm, cua).

Thuốc (aspirin... ).

Hen dị ứng nhiễm trùng do các dị nguyên:

Virus (Arbovirus, Rhinovirus,  VRS - Virus Respiratory Syncitial, Coronavirus).

Nấm mốc (Penicillum, Aspergillus, Alternaria...).

Hen không dị ứng do các yếu tố: di truyền, gắng sức, rối loạn tâm thần, rối loạn nội tiết, thuốc (aspirin, penicillin..), cảm xúc âm tính mạnh (stress).

Phân loại hen theo bậc nặng nhẹ: Có 4 bậc hen theo mức độ nặng, nhẹ.

Bảng. Phân loại 4 bậc hen

Những hiểu biết mới về cơ chế hen

Những nghiên cứu mới nhất về hen, cho thấy cơ chế phát sinh của bệnh này rất phức  tạp, cú sự  tham gia của 3 quá trình bệnh lý và nhiều yếu tố khỏc nhau:

Ba quá trình bệnh lý trong hen

Viêm phế quản mạn tính.

Tăng đáp ứng đường thở.

Co thắt cơ trơn phế quản.

Trong cơ chế bệnh sinh của hen có nhiều yếu tố tham gia

Trước hết  là nhiều  loại tế bào viêm. Những tế bào này (tế bào mast, eosinophil, đại thực bào, tế bào biểu mô, tế bào nội mạc, tế bào lympho T và B) lại giải phóng hàng  loạt chất trung gian hoá học khác nhau.

Nhóm chất trung gian hoá học (mediator) được giải phóng trong cơ chế bệnh sinh  hen, bao gồm các mediator tiên phát (histamin, serotonin, bradykinin, PAF, ECF...) và các mediator thứ phát (leucotrien, prostaglandin, neuropeptid, cytokin; interferon (các yếu tố tăng trưởng tế bào và bạch cầu hạt, bạch cầu đơn nhân (G-CSF, GMCSF), yếu tố hoại tử u (TNFα)…).

Ngoài các chất trung gian hoá học  kể trên, còn các phân tử kết dính (Adhesion, molecules): ICAM1, ICAM2, VCAM và nhiều enzym (histaminase, tryptase, chymase) tham gia cơ chế hen.

Cơ chế hen, thực chất là cơ chế viêm dị ứng trong bệnh sinh của hen.

Chẩn đoán xác định

Trong nhiều trường hợp, chẩn đoán xác định hen không khó khăn.

Khi nào nghĩ đến hen? Khi có một  trong 4 triệu chứng sau:

Ho thường tăng về đêm.

Thở rít, khò khè tái phát.

Khó thở tái phát.

Cảm giác nặng ngực tái phát.

Các triệu chứng trên xuất hiện hoặc nặng lên về đêm và sáng sớm làm người bệnh thức giấc, hoặc xuất hiện sau khi vận động, gắng sức, xúc động, thay đổi thời tiết, tiếp xúc với một số dị nguyên đường hô hấp (khói bụi, phấn hoa)...

Thường người bệnh có tiền sử bản thân hoặc gia đình mắc các bệnh dị ứng như  hen, chàm, viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc mùa xuân.

Để chẩn đoán hen, cần khai thác tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng, thăm dò chức  năng hô hấp, X quang phổi và các xét nghiệm đặc hiệu khác.

Có thể chẩn đoán xác định nếu thấy cơn hen điển hình được mô tả như sau:

Tiền triệu: Hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, buồn ngủ, ho khan...

Cơn khó thở: Khó thở chậm, khó thở ra, có tiếng cò cử, tiếng rít (bản thân bệnh nhân và người xung quanh có thể nghe thấy), khó thở tăng dần, có thể kèm theo vã mồ  hôi, khó nói. Cơn có thể ngắn 5-15 phút có thể kéo dài hàng giờ hàng ngày hoặc hơn.  Cơn hen có thể tự hồi phục được, kết thúc bằng khó thở giảm dần, ho và khạc đờm trong, quánh dính.

Nghe phổi trong cơn hen thấy có ran rít ran ngáy. Ngoài cơn hen phổi hoàn toàn bình thường.

Đo chức năng thông khí phổi giúp cho khẳng định khả năng hồi phục phế quản, biểu hiện bằng tăng >15% (hoặc >200ml) FEV1, hoặc lưu lượng đỉnh (LLĐ) sau hít 400mcg salbutamol 10 đến 20 phút.

Chụp X quang phổi và ghi điện tim có thể giúp các thông tin cho chẩn đoán phân biệt.

Chẩn đoán phân biệt

Khi chẩn đoán hen cần chú ý thăm khám đường hô hấp trên để chẩn đoán phân biệt hen với: amidan quá phát trẻ em, các tắc nghẽn do u chèn ép khí quản, bệnh lý thanh quản...

Các tắc nghẽn khu trú khí phế quản như khối u chèn ép, dị vật đường thở... tạo ra tiếng thở rít cố định và không đáp ứng với thuốc giãn phế quản.

Hen tim: là biểu hiện của suy tim trái do hẹp hở van hai lá hoặc  cao huyết  áp. Cần  hỏi  tiền sử, khám lâm sàng, chụp X quang phổi và ghi điện tim, siêu âm tim giúp cho xác định chẩn đoán.

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: thường ở người  bệnh trên 40 tuổi có hút thuốc lá  thuốc lào, ho khạc  đờm nhiều năm. Đo chức năng thông khí có rối loạn tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn với thuốc giãn phế quản.

Chẩn đoán nguyên nhân gây hen và các yếu tố kích phát cơn hen

Chẩn đoán đặc hiệu: Tìm nguyên nhân (dị nguyên gây bệnh), xác định IgE toàn phần  và IgE đặc hiệu sau khi đã khai thác tiền sử dị ứng và làm các thử nghiệm lẩy da, thử nghiệm kích thích với các dị nguyên đặc hiệu.

Lâm sàng có thể dự đoán được các yếu tố kích phát (gây cơn hen, làm cơn hen nặng hơn): lông súc vật; hương khói các loại; khói than, củi; bụi ở đệm giường, gối; bụi  nhà; hoá chất; phấn  hoa; thay đổi thời tiết; cảm cúm; chạy, nhẩy, đá bóng và các loại hình thể thao có thể gây hen do gắng sức.

Chẩn đoán phân bậc hen

Phân bậc hen chỉ cần dựa vào một đặc tính thuộc bậc cao nhất của bệnh nhân mặc dù các đặc tính khác có thể ở bậc nhẹ hơn.

Phân bậc hen có ý nghĩa quan trọng trong việc chỉ định điều trị duy trì. Tuy nhiên cần chú ý một số điểm sau đây:

Tất cả mọi trường hợp ở mọi bậc đều có thể bị cơn hen nặng và nguy hiểm tính mạng do vậy việc chuẩn bị xử trí các cơn hen cấp đều cần được đặt ra với mọi trường hợp bệnh nhân.

Phân bậc có thể thay đổi trong quá trình điều trị, cả thầy thuốc và bệnh nhân đều cần lưu ý để có sự điều chỉnh thích hợp. Nếu trong 1 tháng hen chưa  kiểm soát được  cần tăng  bậc, và nếu hen được kiểm soát ổn định trong 3 tháng thì có thể thử giảm  bậc điều trị để tìm chế độ tối thiểu kiểm soát được.

Điều trị hen

Thuốc điều trị hen có 3 nhóm chính

Thuốc cắt cơn (giãn phế quản)

Trong các thuốc cắt cơn, có mấy loại sau:

Thuốc cường beta 2 tác dụng nhanh và tác dụng kéo dài.

Thuốc cường beta 2 tác dụng nhanh cắt cơn sau 3-5  phút nhưng chỉ tồn tại trong cơ thể người bệnh hen 4 giờ (gọi tắt là SABA - Short acting beta 2 agonist): salbutamol, terbutalin.

Thuốc cường beta 2 tác dụng kéo dài, tồn tại trong cơ thể 12 giờ (gọi tắt là LABA - Long acting beta 2 agonist): salmeterol, formoterol.

Thuốc kháng tiết cholin (Ipratropium) cắt cơn sau 1 giờ.

Thuốc corticoid uống (prednisolon 5mg) cắt cơn sau 6 giờ.

Theophyllin viên 100mg hiện nay ít dùng vì liều điều trị hen và và liều gây độc gần kề nhau.

Trong các thuốc cắt cơn nói trên, tốt nhất là các thuốc cường beta 2 tác dụng nhanh.

Thuốc dự phòng hen:

Thuốc corticoid dạng khí dung (gọi tắt ICS-Inhaled  corticosteroid): beclometason, budesonid, fluticason.

Ngoài corticoid dạng khí dung, thuốc dự phòng hen còn có: LABA, thuốc kháng  leucotrien (Montelukast, Zarfirlukast) nhưng dự phòng hen tốt nhất là corticoid khí dung (ICS).

Thuốc phối hợp: LABA + ICS là thuốc có nhiều ưu điểm nhất, dễ đạt kiểm soát hen  triệt để.

Mục tiêu điều trị hen theo GINA  (Chương  trình phòng chống hen toàn cầu năm 2002,  2004):

Không có các triệu chứng hen (hoặc giảm tối đa).

Không cấp cứu, không nhập viện (ít khi xảy ra).

Không dùng thuốc cắt cơn (hãn hữu).

Không nghỉ học, không nghỉ việc.

Lưu lượng đỉnh gần như bình thường.

Không có phản ứng phụ của thuốc.

Những thay đổi cơ bản trong điều trị hen

Corticoid hít (ICS) là thuốc tốt nhất kháng viêm trong hen. ICS có tác dụng:

Giảm sự gia tăng đáp ứng quá mức của đường thở với các yếu tố gây hen.

Kiểm soát tình trạng viêm đường thở.

Làm giảm triệu chứng của  hen.

Làm giảm số cơn hen nặng đến tối thiểu.

Cải thiện chất lượng cuộc sống của người hen.

Cách tiếp cận điều trị hen hiện nay.

Bắt đầu bằng liều cao, rồi giảm dần khi tình hình được cải thiện". Khởi đầu với liều 800mcg/ngày, một khi triệu chứng hen đã cải thiện thì giảm liều đến mức thấp nhất  mà vẫn đảm bảo kiểm soát được bệnh.

Ở những bệnh nhân hen chưa được kiểm soát tốt với corticoid hít, thì không nên tăng liều thuốc này, mà kết hợp với một  thuốc khác (như LABA) sẽ có hiệu quả hơn là tăng liều ICS.

Sự kết hợp ICS với LABA (thuốc giãn phế quản cường beta 2 tác  dụng dài) trong cùng một dụng cụ hít ("2 trong 1") là bước tiến lớn trong điều trị hen, vì nó giúp kiểm soát hen một cách hiệu quả bằng một liệu pháp đơn giản, liệu pháp kết hợp LABA + ICS (Seretide và Symbicort) trong một dụng cụ hít, có hiệu quả tương đương với dùng 2 thuốc trong 2 dụng cụ hít  riêng biệt, với khả năng ngăn ngừa cơn hen nặng, cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhân, linh động về hàm lượng thuốc, giúp đơn giản  hoá việc điều trị bệnh hen. Hiện nay, có 2 loại thuốc phối hợp trong điều trị hen:   Salmeterol (Serevent) + Fluticason (Flixotide) = Seretide và Formoterol + Pulmicort = Symbicort.

Liệu pháp điều trị kết hợp LABA + ICS sẽ là nền tảng cho điều trị hiện hen trong tương lai 15 -20 năm tới.