U lympho ác tính (Malignant lymphomas)

Mở đầu

U lympho ác tính là một nhóm bệnh lý ác tính của tổ chức lympho, có thể là tại hạch hoặc có thể là ngoài hạch. Bao gồm hai nhóm bệnh chính:

Bệnh Hodgkin (Hodgkin disease).

U lympho ác tính không Hodgkin (non - Hodgkin lymphomas).

Đây là một nhóm bệnh khá hay gặp ở Việt Nam, đặc biệt ở người trung niên và lớn tuổi; nam thường hay gặp hơn nữ.

Triệu chứng lâm sàng của u lympho ác tính

Hạch to

Đây là triệu chứng phổ biến nhất, có thể gặp từ 60-100% các trường hợp (tùy nghiên cứu), có thế thấy từ một cho đến nhiều hạch. Trong bệnh Hodgkin hạch thường tạo thành chùm.

Hạch thường không đau, không nóng không đỏ; kích thước có thể từ rất bé (0,3cm) đến lớn (vài cm), thậm chí là rất lớn (10-20 cm).

Hạch có thể gặp ở góc hàm, dọc cơ ức đòn chũm, hố’ thượng đòn, nách, bẹn, khuỷu tay, trung thất, ổ bụng, amidan...

Ở giai đoạn muộn hạch thường to, ít di động, có thể đau (do chèn ép thần kinh) hoặc nóng đỏ (do bị viêm phối hợp).

Hạch to là triệu chứng đặc trưng nhất là khi bệnh ở giai đoạn điển hình của u lympho ác tính nói chung, không phân biệt là Hodgkin hay không Hodgkin.

Lách to

Một số bệnh nhân đôi khi có lách to. Triệu chứng này có thể gặp ở ba trường hợp:

U lympho ác tính thể lách (khi chỉ có lách to).

U lympho ác tính có cả hạch và lách to.

U lympho ác tính ở giai đoạn muộn (lách to sau khi có hạch to).

Chủ yếu gặp lách to từ độ I đên độ II; Tuy nhiên ở các bệnh nhân bị u lympho ác tính thể lách hoặc bệnh ở giai đoạn muộn thì lách có thể to đên độ III hoặc IV. Thường là lách khá chắc, di động, sò thấy bờ răng cưa, ấn không đau.

Gan to

Tỷ lệ gặp có ít hơn (20-25%), ít khi to đơn độc mà thường kèm theo hạch to và/hoặc lách to. Gan thường to dưói bò sườn từ 1 đến vài cm, ấn không đau, khá chắc, bờ gan tròn, đôi khi có thể có u cục.

Sốt

Có thể gặp triệu chứng sốt vào bất cứ giai đoạn nào của bệnh, đặc biệt ở những bệnh nhân bị Hodgkin. Tuy nhiên ở giai sớm triệu chứng sốt là không thường xuyên; Còn ở giai đoạn cuối thì khá hay gặp triệu chứng sôt. Sôt còn có thể xảy ra khi có giảm bạch cầu, có biểu hiện nhiễm trùng rõ hoặc ngay cả khi không có các dấu hiệu đó.

Các triệu chứng khác

Ở giai đoạn muộn của bệnh, có thể gặp các triệu chứng sau:

Thiếu máu: thường là một thiếu máu bình sắc, hồng cầu bình thường, còn hồi phục (tỷ lệ hồng cầu lưới bình thường). Ở giai đoạn cuối, đặc biệt là khi có điều trị bằng hoá chất hoặc tia xạ thì mức độ thiếu máu cũng rõ hơn.

Nhiễm trùng: có thể gặp hiện tượng viêm nhiễm, chủ yếu là ở đường hô hấp (họng, phê quản...), tuy nhiên chủ yếu là gặp ở giai đoạn muộn và/hoặc khi có dùng hoá trị liệu, xạ trị liệu làm cho số lượng bạch cầu giảm.

Xuất huyết: thường xuất hiện ở giai đoạn cuối, khi bệnh đã chuyển thành lơxêmi cấp, hoặc sau khi sử dụng hoá trị liệu gây ra suy tủy. Xuất huyết chủ yếu là do giảm tiểu cầu có thể kèm theo giảm tỷ lệ prothrombin.

Ngứa: có thể gặp ở những bệnh nhân bị Hodgkin.

Nói về u lympho ác tính ngoài hạch

Ở đây muốn nói đến các u lympho ác tính ngoài hạch tiên phát (primary extranodal lymphomas) nghĩa là u xuất hiện đầu tiên, thậm chí là duy nhất, ở ngoài các hạch lympho.

Tất cả các cơ quan trong cơ thể đều có thể có u lympho, như: đường tiêu hoá, vòng Waldeyes, não, đầu, mặt-cổ, tổ chức mềm, tinh hoàn và đường sinh dục- tiết niệu, mắt/hố mắt, da, xương, ngoài màng cứng, vú, phổi-màng phổi, pihần phụ...

Nói chung các u lympho ác tính ngoài hạch tiên phát khó chẩn đoán và thường có tiên lượng nặng. Với việc áp dụng nhiêu kỹ thuật chẩn đoán hiện đại (siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ...) và sử dụng mổ thăm do lấy mẫu sinh thiết... rộng rãi hơn cho nên tỷ lệ các trường hợp bị u lympho ác tính ngoài hạch phát hiện được ngày càng cao hơn so với trước.

Phân chia giai đoạn u lympho ác tính

Tại hội thảo ở Ann-Arbor (Michigan) 4 - 1971, người ta thông nhất chia u lympho ác tính thành bốn giai đoạn và tùy theo các trạng thái lâm sàng mà chia thành mức độ A và B như sau:

Giai đoạn I: tổn thương ở một vùng hạch đơn độc (I), hoặc ở một vị trí ngoài hạch (extralymphatic) đơn độc (IE).

Giai đoạn II: tổn thương ở hai vùng hạch trở lên, nhưng còn ở về một phía của cơ hoành (II). Có thể bao gồm cả lách (spleen) (IIS), hoặc tổn thương khu trú ở ngoài hạch (IIE) hoặc có ở cả hai (IIES) nhưng vẫn còn ở một phía của cơ hoành.

Giai đoạn III: tổn thương ở cả hai phía của cơ hoành (III); có thể có tổn thương ở cả lách (IIIS) hoặc ở ngoài hạch (IIIE) hoặc ở cả hai (IIISE).

Giai đoạn IV: tổn thương lan toả và rải rác nhiều nơi của các tổ chức ngoài hạch (như: tủy xương, gan, hoặc di căn vào nhiều nơi của phổi...); có thể có hoặc không có tổn thương hạch lympho. Tùy theo tình trạng mà phân chia thành mức độ A hoặc B nữa:

+ B: là khi có các triệu chứng kèm theo như: sốt, ra mồ hôi đêm, hoặc sút cân không giải thích được > 10% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng.

+ A: là khi không có các triệu chứng trên.

Ngoài ra, còn có thể chia u lympho ác tính thành IIIA1 gồm hạch ở lách, bụng, rốn lách hoặc rốn gan; IIIA2 là khi hạch có cả ở cạnh động mạch chủ, lách, 0 bụng, rốn lách và rốn gan).

Lưu ý: Phân chia giai đoạn Ann-Arbor chủ yếu được áp dụng cho bệnh Hodgkin; còn đối với u lympho ác tính không Hodgkin thì đây không phải là cách tốt nhất vì cách chia này chỉ thiên về việc đề cập các vùng có hạch lympho hơn là chú ý đến xuất xứ huyết học của u lympho; Do vậy mà có đến hơn 80% các u lympho có độ ác tính thấp và hơn 50% các u lympho ác tính vừa và cao thì đều nằm vào giai đoạn III và IV của bệnh.

Đặc điểm tế bào học - tổ chức học của u lympho ác tính

Đặc điểm này có sự khác nhau giữa bệnh Hodgkin với u lympho ác tính không Hodgkin.

Trong bệnh Hodgkin

Hạch đồ:

Trên tiêu bản hạch đồ có thể thấy các dấu hiệu sau:

Hạch tăng sinh, chủ yếu là dòng lympho (ở các lứa tuổi); nhưng đa số các trường hợp có biểu hiện tính chất đa hình thái như: có gặp các tế bào bạch cầu hạt trung tính, bạch cầu hạt ưa acid, đại thực bào, monocyt, tế bào xơ...

Trong các trường hợp điển hình sẽ thấy có các tế bào Reed-Sternberg. Đó là các tế bào có kích thước rất to; nhân to, xù xì, có nhiều múi, nguyên sinh chất ưa base nhẹ, không có hạt đặc hiệu, các tế bào này thường đứng riêng lẻ, không kết thành đám.

Sinh thiết hạch:

Trên tiêu bản sinh thiết có thể thấy các hình ảnh tổn thương như: tăng sinh lympho, tăng sinh xơ, tăng sinh tế bào liên võng, đặc biệt là có mặt của các tế bào Reed-Sternberg.

Về mặt tổ chức học, bệnh Hodgkin được chia thành bốn thể:

Thể chủ yếu là tế bào lympho (lymphocytes predominance).

Thể xơ nốt (nodulas sclerosis).

Thể hỗn hợp tế bào (mixed cellularity).

Thể mất tế bào lympho (lymphocytic deplesion), trong đó bao gồm hai thể nhỏ:

+ Thể xơ lan toả kèm theo nghèo tế bào, đặc biệt là lympho.

+ Thể liên võng: rất ít tế bào lympho nhưng có gặp rất nhiều tế bào Reed- Sternberg.

Nói chung chỉ trừ thể đầu tiên là ít gặp, còn ở những thể khác rất hay gặp (thậm chí là gặp nhiều) các tế bào Reed-Sternberg.

Trong bệnh u lympho ác tính không Hodgkin

Hạch đồ:

Có thể thấy các dạng tổn thương sau:

Hạch tăng sinh mạnh, khá đồng nhất, tuyệt đại đa số là các tế bào thuộc dòng lympho. ít gặp các tế bào bạch cầu đoạn trung tính, bạch cầu đoạn ưa acid; các tế bào xơ hoặc đại thực bào cũng có thể gặp nhưng không phổ biến và mật độ cũng không nhiều như trong bệnh Hodgkin.

Phần lớn các tế bào đều là lymphoblast hoặc prolymphocyt, ít gặp các trường hợp là tế bào lymphocyt.

Các tế bào thường có kích thưốc to; nguyên sinh chất hẹp, ưa base, nhân to mịn; có thể có hình ảnh nhân nứt, vỡ, nhân chia, nhân quái... Những tế bào này không tạo thành đám (trừ trường hợp đó là thể có nguyên bào miễn dịch thì rất dễ nhầm là đứng thành cụm, thành đám).

Sinh thiết hạch:

Trên tiêu bản sinh thiết có thể thấy các tổn thương:

Về loại tế bào: có thể gặp lymphocyt, lympho blast, nguyên bào miễn dịch... với các tổn thương tế bào là có thể chẻ hoặc không chẻ.

Về tổn thương tổ chức: có thể gặp dạng nang hoặc dạng lan toả; và các tế bào nhỏ là chủ yếu hay to là chủ yếu hoặc dạng hỗn hợp vừa to vừa nhỏ.

Trên cơ sở các tổn thương đó, Viện Ung thư quốc gia Hoa Kỳ (National Cancer Institute: NCI) năm 1982, đã đưa ra cách xếp loại công thức thực hành (Working Formulation = WF) mà trong đó bao gồm 10 thể với ba mức độ ác tính như sau:

U lympho có độ ác tính thấp (low-grade lymphomas):

+ Thể lympho bào tế bào nhỏ.

+ Thể nang, tế bào nhỏ, nhân chẻ.

+ Thể nang tế bào lớn và tế bào nhỏ nhân chẻ hỗn hợp.

U lympho có độ ác tính vừa (Intermediate-grade lymphomas):

+ Thể nang tế bào to.

+ Thể lan toả, tế bào nhỏ, nhân chẻ.

+ Thể lan toả, tế bào to và nhỏ hỗn hợp.

+ Thể lan toả tế bào to.

U lympho có độ ác tính cao (high-grade lymphomas):

+ Thể tế bào to và nguyên bào miễn dịch.

+ Thể lympholast (nguyên bào lympho).

+ Thể tế bào nhỏ không chẻ (tương đương với u lympho Burkitt không biệt hoá trong xếp loại Raparpor).

Các triệu chứng cận lâm sàng khác

Có thể gặp các biểu hiện như:

Thiếu máu: hồng cầu, hemoglobin, hematocrit giảm; càng về sau biểu hiện này càng rõ.

Giảm số lượng tiểu cầu: càng về sau biểu hiện này càng nặng.

Bạch cầu: có thể tăng (nếu có nhiễm trùng phối hợp); có thể giảm-đặc biệt khi có sử dụng hoá trị liệu.

Máu lắng: tăng, nhất là trong bệnh Hodgkin.

LDH (lactat dehydrogenase): tăng, có thể tăng rất cao.

Chức năng gan, chức năng thận: có thể có biểu hiện rối loạn.

Xquang, siêu âm: có thể thấy hạch ở trung thất, ổ bụng (dưối gan, dọc động mạch chủ bụng...).

Ở giai đoạn muộn đôi khi có biểu hiện rốì loạn đông-cầm máu...

Chẩn đoán phân biệt

Hạch tăng sinh phản ứng

Hạch to, thường rất đau; đại đa số các trường hợp là dễ tìm thấy nơi tổn thương làm cho hạch to (như: viêm họng, viêm cơ, đứt tay/chân...). Bệnh thường diễn biến cấp nhưng lành tính; hạch trở lại bình thường khi điều trị khỏi bệnh chính.

Lao hạch

Hạch thường gặp ở dọc cơ ức đòn chũm, thành chuỗi; Tuy nhiên chúng có thể gặp ở nơi khác nữa. Hạch thường không đau, nhưng diễn biến theo trình tự: mềm dần, rồi vỡ miệng hạch và chất bã đậu chảy ra ngoài.

Thường có sốt về chiều, đôi khi có tổn thương lao ở nơi khác nữa (phổi, màng bụng... ).

Xét nghiệm:

+ Hạch đồ và sinh thiết hạch thường thấy tổn thương đặc hiệu như: có gặp tế bào bán liên, tế bào khổng lồ (tế bào Langhans), chất bã đậu.

+ Có thể tìm thấy BK.

+ Phản ứng Mantoux dương tính mạnh (thường là trên 1,5 cm).

+ Máu lắng tăng rất cao.

Điều trị đặc hiệu: đáp ứng rất tốt.

Hạch ung thư di căn

Trên tiêu bản hạch đồ và sinh thiết hạch thường thấy các tế bào ung thư có kích thước to, nguyên sinh chất rộng, đôi khi có hôíic chế tiết; nhân to, mịn, thường có nhiều hạt nhân. Phần lớn di căn vào hạch là ung thư biểu mô, bởi vậy các tế bào ung thư thường đứng thành đám.

Đa số các trường hợp là có tìm thấy cơ quan bị tổn thương ung thư mà từ đấy di căn vào hạch.

Điều trị

Hóa trị liệu: có nhiều phác đồ, nhưng dưới đây là những phác đồ chủ yếu:

Bệnh Hodgkin

Phác đồ MOPP cổ điển tiêu chuẩn

Nitrogen mustard : 6 mg/m2, tĩnh mạch-ngày 1 và 8.

Vincristin       : 1,4 mg/m2- tĩnh mạch ngày 1 và 8.

 Procarbazin : 100 mg/m2-uống, ngày 1 đến 14.

 Prednisolon : 40 mg/m2-uống, ngày 1 đến 14; chỉ ở chu kỳ 1 và 4.

Chu kỳ điều trị là 28 ngày, sử dụng khoảng 6-12 đợt thì kết quả đưa lại khá ổn định.

Phác đồ ChVPP

Cách dùng:

Chlorambucil : 6 mg/m2, uống ngày 1 đến 14.

Vinblastin: 6 mg/m2, tĩnh mạch ngày 1 và 8.

Procarbazin: 6 mg/m2, uống ngày 1 đến 14.

Prednison: 40 mg/m2, uống ngày 1 đến 14.

Cứ 28 ngày dùng 1 đợt, tùy điều kiện; và cần dùng > 6 đợt điều trị,

Phác đổ ABVD

Cách dùng:

Adriamycin : 25 mg/m2, TM, ngày 1 và 15.

Bleomycin : 10 mg/m2, TM, ngày 1 và 15.

Vinblastin : 6 mg/m2, TM, ngày 1 và 15.

Dacarbazin : 375 mg/m2, TM, ngày 1 và 15.

Như vậy phác đồ ABVD dùng 1 đợt chỉ tập trung vào 2 ngày. Điều này có thể làm bệnh nhân mệt; Tuy nhiên có một ưu điểm rắt lớn là tạo ra được một cường độ liều rất mạnh để đánh vào khối u ác tính.

Cứ 28 ngày dùng 1 đợt, khoảng nghỉ giữa những ngày có điều trị là 13 ngày. Cần điều trị > 6 đợt.

Phác đồ MOPP/ABV

Được thực hiện theo cách dùng “lai” ("hybrid") liên tiếp nhau (hay gọi là dùng "kép").

Cách dùng:

Nitrogen mustard : 6 mg/m2, tĩnh mạch ngày 1.

Vincristin : 1,4 mg/m2, tĩnh mạch ngày 1.

Procarbazin: 100 mg/m2, uống ngày 1 đến 7.

Prednisolon: 40 mg/m2, uống ngày 1 đến 14.

Adriamycin: 35 mg/m2, tĩnh mạch ngày 8.

Bleomycin: 6 mg/m2, tĩnh mạch ngày 8.

Vinblastin: 6 mg/m2, tĩnh mạch ngày 8.

Cứ 28 ngày dùng 1 đợt, dùng > 6 đợt. Đây cũng là một phác đồ khá tốt, được nhóm các chuyên gia Canada sử dụng để điều trị cho bệnh Hodgkin tiến triển, kết quả đạt lui bệnh hoàn toàn là 85%.

Phác đồ MOP/BAP

Là một phác đồ "lai", được dùng như sau:

Nitrogen mustard: 6 mg/m2 - tĩnh mạch, ngày 1.

Vincristin: 1,4 mg/m2 - tĩnh mạch, ngày 1 và ngày 8.

Procarbazin: 100mg/m2 - uống, ngày 2 đến 12.

Bleomycin: 2 mg/m2 - tĩnh mạch, ngày 1 và 8.

Adriamycin: 30 mg/m2 tĩnh mạch chậm, ngày 8.

Prednisolon : 40 mg/m2- uống, ngày 1 đến 7 và 9 đến 12.

Phác đồ được lặp lại sau 4 tuần, dùng > 6 đợt.

Theo Thomas P.Miller và cộng sự (1995) thì đây là một phác đồ có kết quả hơn MOPP.

U lympho ác tỉnh không Hodgkin

Phác đồ COP

Vincristin       : 1 mg/m2 - tĩnh mạch, ngày 1.

Cyclophosphamid   : 300 mg/m2 - tĩnh mạch, ngày 1 đên 5.

Prednisolon  : 40 mg/m2 - uống ngày 1 đến 5.

Sau đó cứ 3 ngày kiểm tra máu một lần, nếu không có hiện tượng ức chế tủy thì có thể điều trị tái cảm ứng sau 12-21 ngày.

Một số sách nước ngoài cũng nêu phác đồ này, nhưng cách dùng có khác hơn:

Vincristin       : 1,4 mg/m2 (tối đa là 2 mg) - tiêm tĩnh mạch, ngày 1.

Cyclophosphamid   : 400 mg/m2, uống ngày 1 đến 5.

Prednisolon  : 100 mg/m2, uống ngày 1 đến 5.

Cứ 21 ngày điều trị một đợt, cần dùng 6 đến 12 đợt

Phác đồ COPP

Chính là phác đồ COP + Procarbazin, nhưng cách dùng có khác:

Cyclophosphamid : 400 mg/m2, tĩnh mạch, ngày 1 và ngày 8.

Vincristin       : 1,4 mg/m2, tĩnh mạch, ngày 1 và ngày 8.

Procarbazin  : 100 mg/m2, uổng ngày 1 đến 14.

Prednisolon  : 40 mg/m2, uống ngày 1 đến 14.

Cứ 28 ngày dùng một đợt, cần dùng 6 đến 12 đợt

Phác đổ CHOP

Là phác đồ COP + Adriblastin mà cách dùng như sau:

Cyclophosphamid : 750 mg/m2, tiêm tĩnh mạch, ngày 1.

Adriblastin     : 50 mg/m2, tiêm tĩnh mạch, ngày 1.

Vincristin       : 1,4 mg/m2, tĩnh mạch, ngày 1.

Prednisolon  : 100 mg/m2, uống ngày 1 đến 5.

Cứ 21 ngày dùng một đợt, cần dùng trên 6 đợt

Đối với người lớn tuổi áp dụng phác đồ CHOP, nhưng với cách dùng như sau:

Adriblastin     : 30 mg/m2, tiêm TM chậm, ngày 1.

Vincristin       : 2 mg/m2, tiêm TM, ngày 2.

Cyclophosphamid : 200 mg/m2, tiêm TM, ngày 3,4 và 5.

Prednisolon  : 40 mg/m2, uống ngày 1 đến 5.

Phác đồ CHOP-Bleo

Cách dùng:.

Cyclophosphamid : 750 mg/m2, tĩnh mạch ngày 1.

Hydroxydaunomycin (Adriamycin) 50 mg/m2, tĩnh mạch ngày 1.

Vincristin : 2 mg; tĩnh mạch ngày 1 và 5.

Prednisolon : 100 mg, uống ngày 1 đến 5.

Bleomycin : 15 mg, tĩnh mạch ngày 1 và 5.

Cứ 3 tuần dùng 1 đợt, cần dùng trên 6 đợt Lưu ý:

Liều cyclophosphamid giảm 20% nếu bệnh nhân trước đó có tia xạ hoặc đã bị giảm sinh tủy.

Liều bleomycin giảm xuống (còn 4 mg/m2) cho bệnh nhân già > 60 tuổi.

Tùy từng trường hợp cụ thể mà phác đồ trên có thể dùng rút ngắn hơn (không dùng vincristin và bleomycin vào ngày thứ 5 nữa).

Phác đồ CEPP

Phác đồ được Chao, N.J; Rosenberg, S.A; và c.s. giới thiệu (1990), vối cách dùng như sau:

Cyclophosphamid : 600 mg/m2, tĩnh mạch ngày 1 và 8.

Etoposid        : 70 mg/m2, tĩnh mạch ngày 1,2 và 3.

Procarbazin  : 60 mg/m2, uống ngày 1 đến 10.

Prednison     : 60 mg/m2, uống ngày 1 đến 10.

Cứ 28 ngày dùng một đợt.

(Như vậy phác đồ CEPP chính là biến tướng của COPP trong đó oncovin được thay bằng etoposid).

Phác đồ CEPP được sử dụng để điều trị cho bệnh nhân bị u lympho tiến triển, có nguy cơ xấu.

Một số biện pháp điều trị khác cho u lympho ác tính

Xạ trị liệu

Thường áp dụng cho bệnh Hodgkin hơn là u lympho ác tính không Hodgkin. Tuy nhiên để áp dụng được đúng, rất nên tham khảo ý kiến của các thầy thuốc xạ học (radiation therapist).

Nói chung người ta thường áp dụng khi: khối u còn đơn độc hoặc chỉ ở một vùng còn khu trú; và trong các trường hợp mà khối u quá to thì xạ trị liệu được sử dụng để phổi hợp với hoá trị liệu.

lnterferon-a (IFN-a)

Chỉ định cho các bệnh nhân bị u lympho ác tính không Hodgkin, thể nang, tế bào nhỏ, chẻ hoặc để điều trị phổi hợp sau khi đã điều trị tấn công và củng cố bằng hoá trị liệu.

Liều dùng: 3-9 triệu UI, tiêm dưối da hàng ngày hoặc cách nhật.

Miễn dịch liệu pháp (Immunotherapy)

Có thể sử dụng các kháng thể chống dị loại (anti-idiotyp antibodies) để điều trị cho bệnh nhân bị u lympho ác tính không Hodgkin có độ ác tính thấp.

Liệu pháp miễn dịch phóng xạ (radio-immunotherapy): người ta gắn chất đồng vị phóng xạ lên các kháng thể đơn dòng đặc hiệu chống khối u, rồi tiêm cho bệnh nhân bị u lympho ác tính. Các kháng thể sẽ đưa các chất phóng xạ này vào tận các khối u đặc hiệu.

Nói chung các liệu pháp trên đều đang ở giai đoạn thử nghiệm, hiệu quả đưa lại chưa thực sự cao lắm.

Tiên lượng

Những yếu tố tiên lượng nặng là:

+ Bệnh xảy ra ở người già (>60 tuổi).

+ Có nhiều hạch, đặc biệt là hạch quanh rốn, hoặc lan tràn trong lách (> 4 u nhỏ).

+ Khối u quá to, thường được xác định khi khối u trung thất lớn hơn 1/3 đường kính lồng ngực hoặc u ổ bụng có đường kính > 10 cm.

+ Giai đoạn muộn (III hoặc IV).

+ Men LDH tăng cao.

+ Độ ác tính vừa và cao.

+ Thể tế bào T.

U lympho ác tính là một nhóm bệnh khó chữa, tuy nhiên nhờ sự tiến bộ của các phương pháp chẩn đoán và điều trị, nên hiện nay u lympho ác tính đã được chẩn đoán sớm hơn, chính xác hơn và bởi vậy mà điều trị đã có hiệu quả hơn. Nhiều trường hợp đã có thể sống được > 5 năm, thạm chí là 10 năm hoặc 15 năm.