Lơ xê mi cấp - Ung thư máu cấp tính

Lơ-xê-mi cấp (LXMc) không phải là một bệnh đơn thuần mà là một nhóm bệnh đặc trưng bởi sự tăng sinh và tích lũy trong tủy xương và ở máu ngoại vi của những tế bào tạo máu chưa trưởng thành, ác tính (non - ác tính). Những tế bào này sẽ dần dần thay thế và ức chế quá trình trưởng thành và phát triển của các dòng tế bào bình thường trong tủy xương.

Bệnh lơ xê mi cấp đã được ghi nhận lần đầu tiên từ năm 1827 khi Velpeau thông báo bệnh nhân đầu tiên. Đến năm 1845, Bennett đã đặt tên cho bệnh lơ xê mi cấp là leucocythemia (tăng bạch cầu). Sau đó, Virchovv gọi bệnh này là bệnh white blood (máu trắng). Và cuôi cùng chính ông đặt cho bệnh này một cái tên mà đên bây giờ vẫn đang được sử dụng, đó là leukemia (tiếng Hy Lạp nghĩa là máu trắng). Năm 1887, phải nhờ có phát minh nhuộm tiêu bản máu của Ehrlich thì mới có thể phân biệt được những dạng khác nhau của dòng bạch cầu. Cụm từ lơ xê mi cấp (acute leukemia) đã được Ebstein sử dụng lần đầu tiên vào năm 1889 để mô tả tình trạng bệnh tiến triển cấp tính và không đáp ứng với những phương pháp điều trị hiện có vào thòi kỳ đó. Tới năm 1900 thì các cụm từ dòng tủy và dòng lympho đã bắt đầu được sử dụng để phân loại lơ xê mi cấp.

Nguyên nhân

Tỷ lệ mắc bệnh lơ xê mi cấp ở Việt Nam vẫn chưa được xác định. Theo các thông kê tại Bệnh viện Bạch Mai thì bệnh lơ xê mi cấp chiếm 21% các bệnh máu vào thòi kỳ 1979- 1984. Thòi icỳ 1997 - 1999, theo Trần Thị Minh Hương & cs, tại Viện Huyết học và Truyền máu, bệnh lơ xê mi cấp là bệnh gặp nhiều nhất trong số các bệnh về máu với tỷ lệ 38,5%, trong đó lơ xê mi cấp dòng lympho chiếm tỷ lệ 17,3%. Tại Mỹ, lơ xê mi cấp dòng tủy chiếm tỷ lệ khoảng 1,2% các bệnh ung thư. Tỷ lệ này tăng cùng với tuổi và tương đối ổn định từ những năm 1960. Theo Đỗ Trung Phấn và cs, đốì vói nhóm bệnh nhân lơ xê mi cấp dòng lympho, nam giới gặp nhiều hơn nữ giới với tỷ lệ chênh lệch khá rõ nét là 1,9/1, còn nhóm lơ xê mi cấp dòng tủy, tỷ lệ này là 1/1. vẫn theo nghiên cứu này, tuổi trung bình của nhóm lơ xê mi cấp dòng lympho là 30,98 trong đó 60,8% là dưới 30 tuổi, tuổi trung bình của các bệnh nhân lơ xê mi cấp dòng tủy là 44,3.

Hiện nay, nguyên nhân gây bệnh lơ xê mi cấp vẫn chưa được xác định một cách chính xác. Yếu tố di truyền, thuốc, yếu tố môi trường, virus được đề cập đến như là những yếu tố nguy cơ gây bệnh.

Yếu tố di truyền

Yếu tố gia đình: Có rất nhiều thông báo về tình trạng mắc bệnh lơ xê mi cấp ố các thành viên trong một gia đình. Khả năng mắc bệnh tăng gấp 3 lần ở những đứa con có bố hoặc mẹ mắc bệnh lơ xê mi cấp. Trong hai trẻ sinh đôi cùng trứng, nếu một trẻ mắc bệnh thì khả năng mắc bệnh của trẻ thứ hai là 25%, thường xẩy ra dưới 2 tuổi, liên tiếp trong cùng một năm và thường cùng một loại lơ xê mi cấp. Khả năng mắc bệnh lơ xê mi cấp ở những trẻ do các bà mẹ lớn tuổi sinh ra cũng cao hơn so với bình thường.

Bệnh di truyền: Tỷ lệ mắc bệnh lơ xê mi cấp trong nhóm các bệnh di truyền như Down, Klinefelter, Fanconi... cao hơn so với nhóm không có các bệnh di truyền. Tỷ lệ mắc bệnh lơ xê mi cấp của quần thể bệnh nhân Down cao gấp 10 lần so với quần thể không mắc HC Down. Trong số các trẻ em lơ xê mi cấp, số các trẻ có hội chứng Down cao gấp 20 lần so với nhóm khác. Theo một số tác giả, thì sự phát triển của bệnh lơ xê mi cấp ở những người mắc bệnh lý di truyền là cả một quá trình gồm nhiều giai đoạn. Những biến loạn gen làm cho các nhiễm sắc thể trỏ nên kém bền vững và dễ dẫn đến những biến loạn thứ phát.

Yếu tố môi trường

Sự tiếp xúc với tia xạ ion hóa và một số chất hoá học cũng liên quan đến sự phát triển của bệnh lơ xê mi cấp.

Tia xạ: Tỷ lệ mắc bệnh lơ xê mi cấp trong nhóm những nạn nhân sống sót sau vụ nổ bom hạt nhân tại Hirosima và Nagazaki cao gấp 20 lần so với nhóm chứng. Thòi gian tiềm tàng từ lúc xảy ra vụ nổ bom đến khi xuất hiện bệnh là từ 5 đến 21 năm mà đỉnh điểm là khoảng năm thứ 6-7. Nguy cơ phát triển bệnh liên quan chặt chẽ với tuổi của người bệnh lúc vụ nổ xảy ra (cao nhất ở người <10 và >50) và cường độ tiếp xúc. Tiếp xúc vối cường độ trung bình cũng có liên quan đến sự phát triển của bệnh. Nhóm những trẻ em sống gần những nhà máy điện nguyên tử có tỷ lệ mắc bệnh lơ xê mi cấp cao hơn so với các nhóm trẻ khác. Qua một số công trình nghiên cứu, các tác giả cũng nhận thấy rằng việc sử dụng tia xạ trong điều trị một số bệnh lành tính như viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, u tuyến giáp... cũng có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện bệnh lơ xê mi cấp.

Các chất hoá học: Việc sử dụng thường xuyên các chất hóa học như benzen, thorotrast,.. thuốc trừ sâu, thuốc điều trị ung thư., làm cho nguy cơ xuất hiện lơ xê mi cấp tăng cao. Tỷ lệ mắc bệnh lơ xê mi cấp của công nhân các ngành như cao su, thuộc da thường xuyên tiếp xúc với benzen cao hơn hẳn so vối công nhân các ngành khác. Trong các thuốc chống ung thư thì các thuốc thuộc nhóm ankylan, nitrosourea, procarbazin là những thuốc có khả năng gây lơ xê mi cấp thứ phát cao. Việc kết hợp điều trị hoá chất với điều trị tia xạ làm cho nguy cơ mắc bệnh lơ xê mi cấp tăng cao một cách rõ rệt. Trong điều trị bệnh Hodgkin, nguy cơ tích lũy mắc bệnh lơ xê mi cấp tính từ lúc bắt đầu điều trị hoá chất tăng lên một cách đều đặn hàng năm và đạt đến tỷ lệ 13% vào năm thứ 7. Hiện nay, lơ xê mi cấp liên quan đến điều trị hoá chất chiếm 10-15% tổng số lơ xê mi cấp. Bệnh lơ xê mi cấp thứ phát liên quan đến điều trị HC thường đi sau một tình trạng rối loạn sinh tủy và có những biểu hiện lâm sàng cũng như tiên lượng khác với lơ xê mi cấp nguyên phát.

Virus

Cho đến nay thì các nhà huyết học trên thế giới chưa tìm ra được một bằng chứng nào xác nhận môi liên quan trực tiếp giữa bệnh lơ xê mi cấp và virus. Một số công trình nghiên cứu thực nghiệm đã có thể gây ra bệnh lơ xê mi cấp trên động vật bằng virus RNA thuộc nhóm retrovirus. Tuy nhiên hiện nay cũng đã có những bằng chứng xác nhận mối liên quan gián tiếp giữa lơ xê mi cấp và virus: giữa HTLVl (human T cell leukemia virus 1) và bệnh lơ-xê-mi/u lympho tế bào T, giữa virus Epstein- Barr và lơ xê mi cấp thể L3 hoặc u lympho Burkitt.

Cuối cùng là những bệnh lơ xê mi cấp xuất hiện sau các bệnh máu ác tính khác như hội chứng tăng sinh tủy ác tính, đa u tủy xương và Waldenstrom, suy tủy xương vô căn.

Cơ chế sinh bệnh học

Cơ chế sinh bệnh của bệnh lơ xê mi cấp hiện nay vẫn chưa được xác định rõ. Đa số các tác giả trên thế giới đều cho rằng sinh bệnh học của lơ xê mi cấp gắn liền với những biến loạn nhiễm sắc thể kiểu biến đoạn hoặc chuyển đoạn. Các biến loạn nhiễm sắc the nay dẫn đến rối loạn trong quá trình tổng hợp các prôtêin tham gia vào quá trình phát triển và trưởng thành của các tế bào tạo máu, dẫn đến ức chế các quá trình này và gây ra bệnh. Nguyên nhân xâu xa của những biến loạn này chính là các yếu tố nguy cơ mà đã được đề cập đên trong phần trên.

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng cơ năng

Bệnh nhân có thể biểu hiện các triệu chứng cơ năng như: mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, chán ăn, đau các xương dài, ức, sườn (25%), đau xưng khớp nhất là các khớp lớn, sốt, giảm cân, toàn thân suy sụp.

Triệu chứng thực thể

Các triệu chứng của bệnh lơ xê mi cấp thường không đặc hiệu và thể hiện mối liên quan với quá trình giảm sinh của các dòng tế bào tạo máu do sự tăng sinh của các tế bào lơ-xê-mi và sự xâm nhiễm của các tế bào lơ-xê-mi vào các cơ quan.

Các hội chứng lâm sàng: thiếu máu (dòng hồng cầu), xuất huyết (dòng tiểu cầu) và nhiễm trùng (dòng bạch cầu), hội chứng u hay thâm nhiễm: phì đại lợi, gan to, lách to, hạch to, u trung thất, những tổn thương da, những dấu hiệu thần kinh khu trú như liệt mặt, sụp mi mắt, những dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ như đau đầu, nôn, tế đầu chi...

Trong lơ xê mi cấp dòng tủy, các hội chứng do sự giảm sinh các dòng tế bào tạo máu thường trầm trọng hơn và thường gặp hơn còn trong lơ xê mi cấp dòng lympho thì thường gặp hội chứng thâm nhiễm hơn. Các biểu hiện lâm sàng của lơ xê mi cấp dòng lympho thường rầm rộ hơn, điển hình hơn so với các bệnh nhân lơ xê mi cấp dòng tủy.

Bảng. So sánh biểu hiện lâm sàng giữa lơ xê mi cấp dòng tủy và lơ xê mi cấp dòng lympho

Ngoài ra, hội chứng thâm nhiễm cũng hay gặp trong thể lơ xê mi cấp dòng mono và các thể khác của lơ xê mi cấp dòng tủy với số lượng bạch cầu cao. lơ xê mi cấp dòng tủy thể M3 thường có hội chứng xuất huyết nặng hơn các thể khác. Trong lơ xê mi cấp dòng lympho, 85% các trường hợp có u trung thất, tràn dịch màng phổi, màng tim là lơ xê mi cấp dòng lympho T. Sôt kéo dài kèm hay không kèm hội chứng nhiễm trùng gặp ở khoảng 10% số bệnh nhân. Bệnh nhân lơ xê mi cấp thường thể hiện tình trạng nhiễm trùng miệng, thực quản, hậu môn và xung quanh hậu môn, đường hô hấp trên, phổi.

Theo một số các tác giả, khi một bệnh nhân đến khám với các triệu chứng thiêu máu, sôt, gan và/hoặc lách và/hoặc hạch to, chúng ta có thể định hướng chẩn đoán lâm sàng là leukemia cấp và là leukemia cấp dòng lympho. Chẩn đoan của chúng ta sẽ tăng thểm phần chắc chắn nếu đây là một bệnh nhân nam và tuổi trẻ < 30, thiếu máu, sốt, gan+lách+hạch to.

Xét nghiệm và chẩn đoán xác định

Huyết đồ

Đa số các bệnh nhân thể hiện một tình trạng giảm 3 dòng máu ngoại vi và xuất hiện bạch cầu non trong công thức bạch cầu. Các chỉ số hồng cầu máu ngoại vi thể hiện thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường không hồi phục. Số lượng bạch cầu có thể từ dưới 1G/1 cho đến trên 200G/1. Đa số bệnh nhân có số lượng bạch cầu trong khoảng từ 5-30G/1. Theo một thống kê của các tác giả Tây Đức về bệnh lơ xê mi cấp dòng lympho thì số lượng bạch cầu cao trong 59%, bình thường trong 14% và giảm trong 27% các trường hợp, cá biệt có trường hợp số lượng bạch cầu lên trên 500G/1 và trên 90% bệnh nhân có bạch cầu non trong công thức bạch cầu; số lượng tiểu cầu <25G/1 gặp trong 30% các trường hợp.

Bảng. Một số đặc điểm cận lâm sàng lơ xê mi cấp dòng tủy và lơ xê mi cấp dòng lympho

Tủy đồ

Gai chậu sau trên là vị trí thích hợp nhất để lấy tủy làm xét nghiệm. Tuy nhiên trong các trường hợp ví dụ như trước đó đã điều trị tia xạ vùng xương chậu, vùng dự định chọc tủý có biểu hiện nhiễm trùng, gai chậu sau trên khó xác định, phụ nữ có thai... thì xương ức là vị trí lý tưởng được chọn để làm xét nghiệm tủy đồ. Dịch tủy lấy ra sẽ được sử dụng trong bốn phương pháp xét nghiệm khác nhau: hình thái tế bào học, hoá học tế bào, miễn dịch tế bào và di truyền tế bào và có thể nhuộm Prusian để đánh giá tình trạng dự trữ sắt.

Tủy đồ của bệnh nhân lơ xê mi cấp thường cho thấy một tình trạng tủy giàu tế bào. Tuy nhiên trong những trường hợp lơ xê mi cấp thứ phát, tủy thường nghèo tế bào hoặc có mật độ bình thường. Các dòng tế bào tạo máu bình thường trong tủy bị thay thế bởi những tế bào lơ-xê-mi. Theo tiêu chuẩn chẩn đoán năm 1986 của FAB, các tế bào non ác tính phải chiếm tỷ lệ > 30% các tế bào có nhân trong tủy thì chẩn đoán xác định lơ xê mi cấp. Năm 2001, Tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra tiêu chuẩn mói để chẩn đoán xác định lơ xê mi cấp với quy định tỷ lệ tế bào non ác tính > 20% các tế bào có nhân trong tủy. Khi phân tích tiêu bản tủy đồ, có thể quan sát thấy sự trưởng thành không bình thường của các tế bào dòng tủy còn lại, thể Auer trong bào tương của các tế bào lơ xê mi. Thể Auer có thể gặp trong khoảng 50% các trường hợp lơ xê mi cấp dòng tủy, đặc biệt các thể Ml và M2.

Sinh thiết tủy

Chỉ định trong các trường hợp không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán xác định lơ xê mi cấp do tủy nghèo tế bào. Sinh thiết tủy sẽ cho biết chính xác mật độ tế bào tạo máu trong tủy, có hay không có tình trạng xâm lấn tủy của các tế bào lơ xê mi, tình trạng xơ, và tình trạng dòng mẫu tiểu cầu.

Hoá học tế bào

Nhuộm hoá học tế bào các tiêu bản tủy cho phép chẩn đoán phân loại lơ xê mi cấp. Bốh phương pháp nhuộm hóa học tế bào hiện đang được sử dụng: periodic acid-Schiff (PAS), Sudan đen, peroxidase và esterase (đặc hiệu và không đặc hiệu). Các tế bào non của dòng bạch cầu hạt, dòng mono thường âm tính đối với PAS trong khi đó tất cả các tế bào non của dòng lympho dương tính mạnh dưới dạng hạt tạo thành những vòng tròn đồng tâm một cách đặc trưng. Thể tiền tủy bào p (romyelocyte) cũng dương tính với PAS nhưng lan tỏa nhạt. Các tế bào thuộc dòng hồng cầu cũng cho phản ứng dương tính với PAS ở dạng hạt nhưng lan tỏa. Như vậy PAS được sử dụng để phân biệt giữa lơ xê mi cấp dòng lympho và dòng không phải lympho.

Đốì với peroxydase: các tế bào non của dòng bạch cầu hạt cho phản ứng dương tính trong khi đó dòng hồng cầu, mono, mẫu tiểu cầu và lympho cho phản ứng âm tính. Nhuộm sudan đen cũng cho kết quả tương tự nhưng sudan thưòng cho phản ứng dương tính mạnh hơn so với peroxydase do vậy phương pháp này có thế giúp chúng ta chẩn đoán phân loại trong một số trường hợp mà peroxydase dương tính yếu.

Phương pháp esterase không đặc hiệu được sử dụng trong chẩn đoán lơ xê mi cấp dòng mono vì các tế bào thuộc dòng mono cho phản ứng dương tính mạnh và bị ức chế bởi sodium íluorid.

Miên dịch tế bào

Đây là phương pháp sử dụng kháng thể đơn dòng để phát hiện những dấu ấn trên bề mặt tế bào. Phương pháp này rất có giá trị để chẩn đoán phân loại, đặc biệt trong những trường hợp tế bào lơ-xê-mi là những tế bào non rất kém biệt hoá đều cho phản ứng âm tính hoặc dương tính yếu đôi với các phương pháp nhuộm hoá học tế bào(15%). Các tế bào lơ-xê-mi thuộc dòng tủy sẽ phản ứng dương tính với các kháng nguyên CD33 hoặc CD14. Các tế bào thuộc dòng lympho B dương tính với CD19, CD20, CD10, HLA-DR, TdT; dòng T dương tính với CD2, CD3, CD5, CD7, CD4, CD8, CD10, TdT(terminal deoxynucleotidyl transferase). CD10 được gọi là kháng nguyên chung của dòng lympho. Đôi khi chúng ta có thể gặp những tế bào lơ-xê-mi dòng tủy mang những kháng nguyên của dòng lympho như CD2 hoặc CD19.

Bảng. Phân loại lơ xê mi cấp bằng phương pháp miễn dịch

Di truyền tế bào

Những bất thường nhiễm sắc thể là rất hay gặp trong bệnh lơ xê mi cấp: chuyển đoạn 15 và 17, 8 và 21, 9 và 22, đảo ngược nhiễm sắc thể 16, mất một nhiễm sắc thể số

Những bất thường nhiễm sắc thể này có một số giá trị nhất định trong tiên lượng bệnh. Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa xác định được những bất thường đặc hiệu có thể giúp ích trong chẩn đoán phân loại lơ xê mi cấp. Hiện nay, phương pháp sinh học phân tử đã được sử dụng rộng rã trên thể' giới nhằm tiếp tục xác định những biến loạn di truyền ở mức độ phân tử giúp cho chẩn đoán và tiên lượng bệnh.

Bảng. Tỷ lệ của các bất thường nhiễm sắc thể

Các xét nghiệm đông và cầm máu: thường có rối loạn đông máu trong lơ xê mi cấp thể M3: đông máu rải rác trong lòng mạch, tiêu sợi huyết hoặc chỉ đơn thuần là giảm tỷ lệ prothrombin.

Sinh hoá: acid uric cao trong khoảng 60-70% trường hợp, LDH tăng, các rối loạn nước và điện giải...

Phân loại lơ xê mi cấp

Lơ xê mi cấp dòng lympho

Hiện bay có hai cách phân loại: theo hình thái tế bào và theo miễn dịch tế bào.

Phân loại theo hình thái:

Ll: các tế bào bạch cầu non có kích thước đồng đều L2 : tế bào to nhỏ khôn

L3 : đa số là tế bào lón có không bào (thể Burkitt)

Phân loại theo miễn dịch:

Bảng: Phân loại lơ xê mi theo miễn dịch

Lơ xê mi cấp dòng tủy

Bảng. Phân loại lơ xê mi cấp dòng tủy

Điều trị

Mục đích của điều trị lơ xê mi cấp là tạo ra và duy trì tình trạng lui bệnh hoàn toàn. Theo định nghĩa của Viện Ung thư Quốc gia Mỹ, lui bệnh hoàn toàn có các tiêu chuân sau: số lượng bạch cầu trung tính >1,5G/1, số lượng tiểu cầu >100G/1, tủy có mật độ tế bào gần bình thường và tỷ lệ bạch cầu non trong tủy <5% đồng thòi các dòng tế bào trong tủy phát triển và trưởng thành một cách bình thường.

Quy trình điều trị lơ xê mi cấp thường được phân chia thành hai giái đoạn lớn: giai đoạn điều trị tấn công (để có lui bệnh hoàn toàn) và giai đoạn điều trị sau lui bệnh hoàn toàn (để kéo dài đến mức tối đa có thể thòi gian lui bệnh hoàn toàn). Giai đoạn thứ hai bao gồm điều trị duy trì củng cố và tái tấn công.

Điểu trị lơ xê mi cấp dòng tủy

Điều trị tấn công: Điều trị tấn công dựa trên nguyên tắc phôi hợp các thuốc mà có tác dụng tốt đối với lơ xê mi cấp khi các thuốc này được sử dụng riêng rẽ. Hai nhóm thuốc đang được sử dụng nhiều nhát hiện nay: arabinosylcytosin (ara-C) và anthracyclin. ARA-C, khi được dùng với liều 200mg/m2 da/ngày trong 5 ngày, có thể cho kết quả lui bệnh hoàn toàn khoảng 40%, thời gian lui bệnh hoàn toàn khoảng 1 năm và có khoảng 10% trong số này có thòi gian lui bệnh hoàn toàn là 8 - 10 năm. Daunorubicin (một thành viên của nhóm anthracyclin) vỏi liều trung bình 60mg/m2/ngày trong 3 - 7 ngày cho kết quả lui bệnh hoàn toàn tương tự như ara - c. Các thuốc trên thường gây các tác dụng phụ như suy tủy, rụng tóc, rối loạn tiêu hoá, nôn, chán ăn và bệnh cơ tim đối với anthracyclin. Phác đồ chuẩn phôi hợp hai thuốc trên là 3+7: daunorubicin 45 - 60mg/m2/ngày trong 3 ngày (l-»3) và ara-C 100-200mg/m2/ngày trong 7 ngày (1-+7). Một tuần sau khi ngừng thuôc, bệnh nhân sẽ được làm xét nghiệm tủy đồ, nếu trong tủy vẫn còn >10% bạch cầu non thì bệnh nhân sẽ được điều trị đợt thứ hai tương tự. Với phác đồ điều trị trên, tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn có thể đạt được tới 70%, thòi gian lui bệnh hoàn toàn khoảng 1 - 1,5 năm và có khoảng 15-20% duy trì lui bệnh hoàn toàn trong khoảng 5 - 7 năm. Khoảng một nửa số bệnh nhân không đạt được lui bệnh hoàn toàn chết trong giai đoạn suy tủy sau điều trị vì các biến chứng nhiễm trùng và xuất huyết. Một số phác đồ khác cũng đã được sử dụng trên thế giới: TAD (thioguanine - araC - daunorubicin), EAD (etoposide - araC - daunorubicine), ara - c liều cao 2 - 3g/m2 trong 2 - 3 ngày.

Đối với lơ xê mi cấp dòng tủy thể M3: ATRA (all trans retinoic acide), một dẫn chất của vitamin A hiện đang được sử dụng để điều trị lơ xê mi cấp thể M3 (APL). ATRA được sử dụng lần đầu tiên vào năm 1986 và hiện nay trở thành lựa chọn hàng đầu trong điều trị APL. Theo các nghiên cứu, thuốc này có tác dụng làm cho các tế bào tiền tủy bào tiếp tục quá trình biệt hoá và chết theo chương trình bình thường. Phác đồ điều trị phối hợp ATRA và đa hoá trị liệu là phác đồ chuẩn hiện nay trong điều trị APL. ATRA kết hợp với đa hóa trị liệu có thể mang lại kết quả khả quan với tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn 90%-95% và khả năng lui bệnh kéo dài hay có thể nói cách khác là khỏi bệnh 70%-75%>. Tác dụng không mong muôn nguy hiểm nhất của ATRA là hội chứng retinoic acid. Một loại dược chất thứ hai cũng rất có hiệu quả trong điều trị APL là arsenic triosid. Arsenic triosid đã được sử dụng từ trên 500 năm trước đây trong y học cổ truyền Trung Quốc. Vào những năm đầu của thập kỷ 70 của thể kỷ 20, một nhóm các nhà khoa học của Trường Đại học Y khoa Harbin (Trung Quôc) đã thông báo rằng dung dịch nguyên chất của arsenic trioxid (As203) có thể dùng để điều trị APL theo nguyên lý dùng độc trị độc của y học cổ truyền Trung Quôc. Từ thời điểm đó, rất nhiều nghiên cứu đã ứng dụng As203 trong điều trị APL, đặc biệt là APL tái phát, mang lại những kết quả rất khả quan với tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn khoảng 85% - 90%, tỷ lệ sống không bệnh trên 5 năm có thể đạt đên 80%. Tại Viện Huyêt học — Truyền máu từ 1999 GS. Đỗ Trung Phấn và đồng nghiệp đã áp dụng thuôc này điều trị cho M3. Kết quả thu được rất đáng kích lệ, tỷ lệ lui bệnh đạt > 80% vối ATRA và 90% với As203, nhất là M3 tái phát.

Điều trị sau lui bệnh hoàn toàn: Quy trình điều trị tiến hành đều đặn hàng tháng bằng các thuôc hoá chất nhẹ, kéo dài 2-3 năm sau lui bệnh hoàn toàn gọi là điều trị duy trì. Gọi là duy trì vì mục đích của quá trình điều trị này là duy trì lui bệnh hoàn toàn. Thời gian của quá trình này kéo dài bao nhiêu lâu vẫn chưa được xác định rõ. Điều trị củng cố hoặc tái tấn

công là phương pháp điêu trị sử dụng có thể là phác đồ đã dùng trong điều trị tấn công hoặc phác đồ khác mà cũng có độ mạnh tương tự hoặc hơn để củng cố lui bệnh hoàn toàn, giảm đến mức tối đa nguy cơ tái phát, kéo dài thời gian lui bệnh hoàn toàn. Các thuốc thường được sử dụng là 6MP, thioguanin, etoposid hoặc ara-C liều trung bình hoặc liều cao.

Ghép tế bào gốc tạo máu: Thường được chỉ định cho các trường hợp: điều trị củng cô cho các bệnh nhân có các yếu tố tiên lượng xấu, các bệnh nhân tái phát, và những bệnh nhân không đáp ứng với các phác đồ điều trị thông thường. Ghép tế bào gốc tạo máu được coi như một biện pháp hỗ trợ cho việc sử dụng các phác đồ hóa trị liệu liều cao. Ghép có thể là ghép đồng loài, ghép tự thân hoặc ghép tế bào gôc của máu ngoại vi. Biên chứng gây tử vong của ghép đồng loài là ghép chống chủ, nhiễm trùng, viêm tắc tĩnh mạch nhất là tĩnh mạch trên gan.

Điều trị lơ xê mi cấp dòng lympho

Phác đồ điều trị tấn công thường phối hợp nhiều loại thuốic. Phác đồ chuẩn được nhiều tác giả sử dụng gồm vincristin, prednison, asparaginase hoặc cyclophosphamid, và anthracyclin. Sự kết hợp đơn thuần vincristin-prednison có thể cho kết quả lui bệnh hoàn toàn trong khoảng 36-67% các trường hợp lơ xê mi cấp dòng lympho. Sự góp mặt thểm của anthracyclin vào phác đồ trên có thể tăng tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn lên tới 72 - 92%. Một số tác giả thường sử dụng phác đồ phố! hợp cyclophosphamide-ara c trong điều trị lơ xê mi cấp dòng lympho T. 6 mercaptopurin và methotrexat là hai thuốc thường được sử dụng trong điều trị duy trì lơ xê mi cấp dòng lvmpho trong giai đoạn lui bệnh hoàn toàn. Thời gian điều trị duy trì thường kéo dài 24 - 36 tháng. Các thuốc sử dụng trong tái tấn công thường là các thuốc đã sử dụng trong điều trị tấn công và một số thuốc khác như methotrexat liều cao, ara-C liều trung bình hoặc cao, etoposid hoặc 6MP, ghép tủy. Trong điều trị lơ xê mi cấp dòng lympho, điều trị những bệnh nhân có biếu hiện thâm nhiễm thần kinh trung ương là một vấn đề được nhiều tác giả quan tâm. Thường trong các phác đồ điều trị hiện nay đều có chê' độ điều trị dự phòng tình thâm nhiễm hệ thần kinh trung ương bằng tiêm methotrexat trực tiếp vào tủy sống hoặc tia xạ sọ não. Khi bệnh nhân có biểu hiện của thâm nhiễm thần kinh trung ương phát hiện bằng các dấu hiệu thần kinh và sự có mặt của các bạch cầu non ác tính trong dịch não tủy, bệnh nhân được điều trị bằng tiêm phôi hợp methotrexat, ara-C và solumedrol vào tủy sống.

Bảng. Phác đổ và kết quả điều trị của một số nước trên thế giới

Tiên lượng

Các yếu tố tiên lượng thường được đề cập đến là: tuổi của bệnh nhân, số lượng bạch cầu máu ngoại vi lúc chẩn đoán, các rối loạn nhiễm sắc thể, khả năng đạt được lui bệnh hoàn toàn ngay sau đợt điều trị đầu tiên, thòi gian lui bệnh hoàn toàn, lơ xê mi cấp dòng B hay T... Tuổi thường được coi là yếu tố tiên lượng quan trọng: tuổi càng cao tiên lượng càng xấu. Trong lơ xê mi cấp dòng lympho, tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn ở trẻ em là 95% trong khi đó tỷ lệ này của bệnh nhân >50 tuổi là 40-60%. Số lượng bạch cầu cao >30G/1 cũng là yếu tố tiên lượng xấu. Bệnh nhân không có biến loạn nhiễm sắc thể tiên lượng tốt hơn bệnh nhân có biến loạn nhiễm sắc thể. Tuy nhiên, các yếu tố tiên lượng trên chỉ mang tính chất tương đôi, chúng phụ thuộc rất nhiều vào phác đồ điều trị mà chúng ta sử dụng.