Các chế phẩm máu và sử dụng lâm sàng

Truyền máu là một liệu pháp điều trị rất có hiệu quả trong nhiều bệnh lý và đã góp nhẩn hỗ trợ quan trọng trong điều trị và bảo vệ sức khỏe cộng đồng. Cũng như mọi liệu pháp y học khác, truyền máu cần được sử dụng đúng đắn, hợp lý nhằm phát huy tối đa hiệu quả và hạn chế tối thiểu những tai biên truyền máu.

Nguyên tắc cơ bản của truyền máu hiện đại là chỉ sử dụng loại chế phẩm máu mà người bệnh cần. Như vậy, máu toàn phần là một chế phẩm trước đây được sử dụng rộng rãi trong nhiều loại bệnh chỉ nên sử dụng khi người bệnh cần đồng thời cả hồng cầu và huyết tương, như trong ngoại khoa chảy máu cấp với số lượng mất máu 1,5 - 2 lít hay hơn nữa và một số trường hợp truyền thay máu.

Vai trò và lợi ích của truyền máu có thể nhắc đến trong nhiều hoàn cảnh, tình trạng lâm sàng và mục đích của thầy thuốc cũng như người được truyền máu. Trong số đó có những điểm đã được công nhận, có điểm còn gây tranh cãi. Cho đến nay, người ta khẳng định rằng truyền máu có hiệu quả trong những mục đích điều trị như:

Khối phục lượng huyết sắc tố nhằm duy trì chức năng vận chuyển oxy của máu.

Khối phục thể tích máu nhằm duy trì chức năng sống của cơ thể.

Khối phục khả năng đông cầm máu tránh các nguy cơ mất máu tiếp diễn.

Trợ giúp khả năng chống nhiễm trùng của cơ thể.

Trên thực tế mỗi người bệnh có những nhu cầu điều trị rất khác nhau diễn ra trong những tình huống rất phong phú, đa dạng, do vậy thực hành truyền máu lâm sàng cần được sự quan tâm và phối hợp của mọi người có liên quan từ người cung cấp đến người sử dụng, từ y tá điều dưỡng, kỹ thuật viên đến bác sĩ điều trị và cả sự hợp tác của người bệnh và gia đình.

Truyền các chế phẩm hồng cầu

Những ảnh hưởng của truyền các chế phẩm hồng cầu

Tuần hoàn

Ở Việt Nam, theo quy định hiện hành thể tích định danh một đơn vị máu là 250ml và 350ml. Do sự có mặt của dung dịch chống đông và bảo quản máu, trên thực tế một đơn vị máu toàn phần có thể tích 285ml hoặc 400ml, trong khi đó một đơn vị khối hồng cầu có thể tích tương ứng là 150ml hoặc 250ml. Khi truyền vào cơ thể, thể tích máu người bệnh sẽ được tăng lên tương ứng và duy trì kéo dài trung bình 24 giờ sau truyền. Ảnh hưởng này kéo dài hơn khi truyền máu trên bệnh nhân suy gan, thận gây qúa tải tuần hoàn và có nguy cơ gây suy tim cấp.

Như vậy máu toàn phần có hiệu quả trong phục hồi thể tích máu bị mất, trong khi khối hồng cầu giúp làm giảm nhẹ gánh nặng tuần hoàn trong khi vẫn duy trì hiệu quả điều trị thiếu hồng cầu.

Hồng cầu

Truyền các chế phẩm hồng cầu rất có hiệu quả trong mất hồng cầu cấp, nhưng hiệu quả lâu dài cần được cân nhắc do sự già cỗi của những hồng cầu truyền vào cũng như do sự ức chế một phần khả năng tạo hồng cầu ở người bệnh do bản thân việc tăng hồng cầu do truyền máu.

Thời gian sống của mỗi hồng cầu là 120 ngày. Mỗi đơn vị hồng cầu gồm các hồng cầu có thời gian sống khác nhau. Trong quá trình lưu trữ, các hồng cầu giảm dần khả năng sống. Vào cuối thời gian bảo quản, trung bình có khoảng 80% hồng cầu sống và lưu lượng tuần hoàn của người bệnh sau khi truyền và những hồng cầu này thóai hóa dần với riửa thời gian sống vào khoảng 30 - 50 ngày.

Cung cấp oxy cho cơ thể

Hồng cầu là các tế bào chứa huyết sắc tố có chức năng chuyển vận chuyển oxy cung cấp cho các tổ chức. Truyền các chế phẩm hồng cầu làm tăng lượng huyết sắc tố giúp cải thiện nhanh chóng mức cung cấp oxy cho cơ thể và đây là mục đích chính của liệu pháp điều trị này. Tuy nhiên để phát huy tốt hiệu quả này cần phải duy trì tốt chức năng tim mạch, hô hấp của người bệnh.

Máu toàn phần

Đặc điểm: là máu tĩnh mạch lấy với dung dịch chống đông

Điều kiện bảo quản và hạn dùng: ở 4°c trong 35 ngày với chất chống đông citrat - phosphat - glucose - adenin.

Chỉ định sử dụng: Chỉ định phù hợp nhất là:

+ Mất máu khối lượng lớn (trên 30% thể tích máu, tương ứng với mất trên lOOOrpl máu ở người có thân trọng khoảng 50kg).

+ Truyền thay máu.

Lưu ý:

Trong trường hợp không có máu toàn phần, có thể thay thế bằng truyền dung dịch điện giải, dung dịch đại phân tử hoặc huyết tương kèm khối hồng cầu.

Truyền máu ở trẻ sơ sinh mất máu cấp nên sử dụng máu toàn phần bảo quản dưới 5 ngày để tránh những nguy cơ rối loạn điện giải, rối loạn chuyển hóa do máu bảo quản dài ngày và đảm bảo tốt chức năng vận chuyển oxy của hồng cầu truyền vào.

Máu toàn phần loại bỏ một phần huyết tương có thể làm tăng hiệu quả điều trị trong thay máu hoặc trong tình trạng mất máu thể tích rất lớn (tương đương với toàn bộ thể tích máu của bệnh nhân hoặc hơn nữa).

Máu toàn phần tươi thường được đề cao, nhưng trên thực tế rất khó đáp ứng do mất khá nhiều thời gian dành cho các xét nghiệm sàng lọc và sau đó cần phải nhanh chóng điều chế các thành phần máu. Hơn nữa, máu toàn phần tươi chỉ khác máu toàn phần đã bảo quản ở thành phần tiểu cầu, yếu tố đông máu VIII, nhưng lại có thể thay thể với chất lượng tốt hơn nhiều bằng chế phâm tương ứng. Ngoài ra, chức năng hồng cầu của máu bảo quản dưới 5 ngày không kém máu toàn phần tươi.

Khối hồng cầu

Đặc điểm: là máu toàn phần đã loại bỏ phần lớn huyêt tương và có bô sung dung dịch nuôi dưỡng hồng cầu.

Điều kiện bảo quản và hạn dùng: ở 4°c trong 35 ngày với dung dịch nuôi dưỡng hồng cầu có natri clorua - adenin - glucose - mannitol.

Chỉ định sử dụng: thường được sử dụng trong các trường hợp thiếu máu mạn tính. Đây là chỉ định bắt buộc khi bệnh nhân có kèm tình trạng suy tim, thận, người già yếu, mắc bệnh dài ngày.

Lưu ý: Bệnh nhân thiẽu máu mạn tính thường dung nạp tốt với tình trạng thiếu máu do vậy không nên truyền máu khi lượng huyêt sắc tố trêu 80g/l ở bệnh nhân không có bệnh lý tim mạch.

Khối hồng cầu loại bỏ bạch cầu, tiểu cầu

Đặc điểm: là khối hồng cầu đã loại bỏ bạch cầu, tiểu cầu. Mức loại bỏ bạch cầu, tiểu cầu tùy thuộc kỹ thuật sử dụng. Lọc bạch cầu bằng bộ lọc bạch cầư có hiệu quả cao nhất.

Điều kiện bảo quản và hạn dùng: tùy thuộc kỹ thuật sử dụng. Có thể hạn sử dụng kéo dài như các chế phẩm nói ở trên khi được điều chế trong hệ thống kín và vô trùng hoặc hạn sử dụng trong 24 giờ sau điều chế trong hệ thống hở không đảm bảo vô trùng.

Chỉ định sử dụng: khối hồng cầu loại bỏ bạch cầu, tiểu cầu có thể làm giảm các tai biến truyền máu dạng sốt, rét, run, mẩn ngứa, mề đay, buồn nôn, nôn...xảy ra trong vòng 8 giờ sau truyền máu. Do vậy chỉ định hợp lý ở các bệnh nhân thiếu máu được truyền máu nhiều lần đã có tiền sử phản ứng truyền máu như trên. Số lượng < 0,5 x 10 9 bạch cầu/đơn vị khối hồng cầu có thể phòng ngừa các tai biến đó. Mục đích này có thể đạt được với các kỹ thuật loại bỏ bạch cầu đơn giản bằng cách ly tâm.

Phòng ngừa nguy cơ gây miễn dịch hệ HLA: các bạch cầu có mang các kháng nguyên hệ HLA trên màng tế bào. Kháng nguyên hệ HLA không chỉ có mặt trên tế bào bạch cầu mà có mặt trên nhiều loại tế bào, tổ chức của cơ thể. Việc sinh ra các kháng thể hệ HLA do truyền chế phẩm có chứa bạch cầu có thể gây ra phản ứng loại thải mảnh ghép ở các bệnh nhân cần ghép cơ quan, tổ chức như ghép tủy, ghép thận, gan,... Để đạt được việc phòng ngừa này, số lượng bạch cầu trong các đơn vị khối hồng cầu cần phải < 0,5xl07 BC/đv và thực hiện được bằng cách sử dụng các bộ lọc bạch cầu.

Phòng ngừa bệnh lý ghép chống chủ ở bệnh nhân ghép cơ quan, tổ chức và các tình trạng suy giảm miễn dịch. Với mục đích này có thể sử dụng 'khối hồng cầu chiếu phóng xạ để bất hoạt các bạch cầu lympho còn sót lại.

Phòng ngừa một số tình trạng bệnh lý do lây truyền qua bạch cầu như lây truyền virus CMV, nhiễm trùng vi khuẩn Yersinia,...

Lưu ý: Khả năng loại bỏ bạch cầu rất khác nhau tùy từng kỹ thuật sử dụng, trong khi yếu cầu mức độ loại bỏ bạch cầu cũng rất khác nhau tùy loại bệnh lý lâm sàng và nhu cầu điều trị, do vậy cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa nhà sản xuất và thầy thuốc.

Khối hồng cầu rửa

Đặc điểm: là khối hồng cầu rửa nhiều lần bằng dung dịch nước muối đẳng trương nhằm loại bỏ hầu hết huyết tương và sau đó bổ sung dung dịch muốĩ để hòa loãng.

Điều kiện bảo quản và hạn dùng: ở 4°c trong 24 giờ

Chỉ định sử dụng:

+ Thiếu máu tan máu miễn dịch có hoạt hóa bổ thể

+ Chỉ định hợp lý trong thiếu máu mạn tính có tiền sử truyền máu dị ứng với các thành phần huyết tương.

Lưu ý:

Thiếu máu tan máu miễn dịch có nhiều loại, trong đó ở người bệnh có hoạt hóa bổ thể (trong hội chứng thiếu máu tan máu kịch phát ban đêm) gặp tỷ lệ không nhiều.

IgA là thành phần có thể thiếu hụt bẩm sinh gặp ở một số người bình thường khi có tiếp xúc với những thành phần thuốc, dịch truyền có lẫn IgA có thể sinh kháng thể chống IgA. Các kháng thể này thường gây phản ứng dị ứng dạng phản vệ khi truyền máu có chứa IgA. Truyền khốĩ hồng cầu rửa có thể tránh được tai biến nguy hiểm này.

Truyền các chế phẩm tiểu cầu

Vài nét về tiểu cầu

Tiểu cầu là một trong những thành phần quan trọng tham gia trong quá trình đông cầm máu nhằm phòng ngừa chảy máu. Thiếu tiểu cầu gây nên những bệnh cảnh chảy máu rất đa dạng.

Khả năng ngăn ngừa chảy máu của tiểu cầu tùy thuộc vào số lượng và tình trạng chức năng của tiểu cầu. Trên thực tế các tình trạng chảy máu có liên quan đến tiểu cầu thường có phối hợp phức tạp giữa những mức độ giảm số lượng và mức rối loạn chức năng tiểu cầu có từ trước hoặc mới xuất hiện do bản thân loại bệnh lý đó, và/hoặc do các thuốc hoặc phương cách điều trị trước đó gây ra.

Mỗi tiểu cầu bình thường có thời gian sống khoảng 9 - 10 ngày. Thời gian sống của tiểu cầu giảm trong rất nhiều loại bệnh lý. Tiểu cầu truyền vào người bệnh còn bị giảm sút thời gian sống còn do nhiều nguyên nhân khác nữa. Một số người bệnh có kháng thể chống tiểu cầu làm cho đời sống tiểu cầu bị rút lại rất ngắn, thậm chí các tiểu cầu chỉ tồn tại vài phút trong tuần hoàn người bệnh.

Điều trị dự phòng với mục đích duy trì số tiểu cầu của người bệnh không giảm quá 10 x 10 9/l. Tuy nhiên, trên thực tế có một số bệnh nhân có thể dung nạp tốt với số tiểu cầu thấp tới 5 x 10 9/l.

Huyết tương giàu tiểu cầu

Đặc điểm: là huyết tương chứa phần lớn tiểu cầu, bạch cầu điều chế từ 1 đến 2 đơn vị máu toàn phần tươi. Đây là chế phẩm tiểu cầu ở dạng thô sơ với hiệu quả điều trị hạn chế. Số lượng tiểu cầu từ 0,35 đến 0,70 x 10 11 tiểu cầu/ đơn vị.

Điều kiện bảo quản và hạn dùng: ở 22°c không lắc, trong 24 giờ kể từ lúc lấy máu.

Chỉ định sử dụng: không có chỉ định chính thức nào. Tuy nhiên hiện nay vẫn còn được một số thày thuốc yếu cầu trong những bệnh lý như sôt xuất huyêt Dengue.

Lưu ý: Trong bệnh lý sốt xuất huyết Dengue có tình trạng cô đặc máu gây rối loạn vi tuần hoàn kết hợp với giảm tiểu cầu. Huyết tương giàu tiểu cầu ngoài việc cung cấp một số lượng tiểu cầu không lớn lắm, nhưng với lượng huyêt tương đáng kể (200 - 250ml) có thể làm giảm cô đặc máu, chống sốc, cải thiện vi tuần hoàn qua đó gián tiếp cải thiện tình trạng lâm sàng và ngăn ngừa nguy cơ giảm số lượng tiểu cầu gây xuất huyết nguy hiểm.

Khối tiểu cầu

Đặc điểm: là chế phẩm tiểu cầu đậm đặc được điều chế từ nhiều đơn vị máu toàn phần hoặc từ gạn tách tiểu cầu trực tiếp của một người cho. Số lượng tiểu cầu từ 1,5 đến 4,5 x 10 11 tiểu cầu/ đơn vị.

Điều kiện bảo quản và hạn dùng: bảo quản ở 22°c có lắc liên tục trong thời gian từ 24 giờ (điều chế trong hệ thống hở) đến 5 ngày (trong hệ thống kín).

Chỉ định sử dụng: điều trị và dự phòng chảy máu do giảm số lượng và/hoặc chức năng tiểu cầu.

Các loại khối tiểu cầu: sau đây là một sốloại khối tiểu cầu.

Khối tiểu cầu hỗn hợp

Là khối tiểu cầu được điều chế từ 4 - 12 đơn vị máu toàn phần cùng nhóm máu ABO. Sử dụng thận trọng do điều chế từ nhiều đơn vị máu (nguy cơ nhiễm trùng, các bệnh lây qua truyền máu, đồng miễn dịch...). Gíá thành rẻ.

Thường được dùng ở bệnh nhân mói mắc bệnh, ít có nguy cơ đồng miễn dịch hệ HLA.

Khối tiểu cầu gạn tách tự động (từmột người cho duy nhất)

Là khối tiểu cầu được điều chế từ một người cho máu bằng máy tách tế bào tự động. Nguy cơ nhiễm trùng và lây truyền bệnh lây qua truyền máu thấp. Giảm nguy cơ đồng miễn dịch, giá thành cao.

Thường được dùng ở bệnh nhân giảm tiểu cầu miễn dịch, có nguy cơ đồng miễn dịch hẹ HLA.

Khối tiểu cầu loại bạch cầu

Là khối tiểu cầu đã được loại bỏ bạch cầu bằng nhiều kỹ thuật khác nhau.

Có thể làm giảm nguy cơ đồng miễn dịch HLA, phản ứng ghép chống chủ.

Thường được sử dụng ở bệnh nhân giảm tiểu cầu do nguyên nhân miễn dịch, bệnh nhân ghép tủy, thận.

Khối tiểu cầu hòa hợp hệ HLA

Ở những bệnh nhân hiệu quả truyền tiểu cầu kém cần nghĩ đến nguyên nhân đồng miễn dịch HLA và xem xét sử dụng khối tiểu cầu hòa hợp HLA được lựa chọn từ người cho là chị em ruột hoặc từ danh sách người cho đã định nhóm HLA.

Những lưu ý trong truyền tiểu cầu

Truyền tiểu cầu có hiệu quả cao trong điều trị và phòng cháy máu do giảm số lượng hoặc chất lượng tiểu cầu. Tuy nhiên để tránh các chỉ định truyền tiểu cầu không cần thiêt cần cân nhắc chỉ định dựa trên tình trạng chung của bệnh nhân (sốt, nhiễm trùng, điều trị hóa chất chống ung thư,...) nguyên nhân chảy máu, số lượng và chức năng tiểu cầu cũng như nguy cơ gây đồng miễn dịch do truyền tiểu cầu, nhất là trường hợp truyền tiểu cầu cho bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch.

Hiệu quả truyền tiểu cầu kém với những cuộc truyền tiểu cầu có thể do các nguyên nhân miễn dịch hoặc không miễn dịch. Các nguyên nhân miễn dịch có thể do đồng miễn dịch với kháng nguyên của tiểu cầu hoặc kháng nguyên HLA, hoặc do tự miễn dịch gặp trong bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch. Các nguyên nhân không miễn dịch như gan, lách to, sử dụng thuốc hóa chất, tăng tiêu thụ tiểu cầu, các rối loạn đông cầm máu v.v...

Có một số trường hợp giảm số lượng hoặc chất lượng tiểu cầu nhưng chống chỉ định truyền tiểu cầu. Các chống chỉ định có ý nghĩa tương đôi như: không nên truyền tiểu cầu dự phòng ở bệnh nhân có miễn dịch tiểu cầu, truyền tiểu cầu kém hiệu quả, hội chứng ban xuất huyết giảm tiểu cầu tắc mạch,...

Truyền tiểu cầu không hòa hợp nhóm hồng cầu ABO: kháng nguyên ABO có mặt trên tiểu cầu nên truyền tiểu cầu không hòa hợp nhóm ABO có thể làm giảm số lượng tiểu cầu lưu hành sau truyền máu. Tuy nhiên đứng trước tình trạng sống còn của bệnh nhân, có thể chỉ định truyền tiểu cầu không hòa hợp nhóm ABO một cách an toàn, nhất là khi đã loại bỏ phần lớn huyết tương không hòa hợp với hồng cầu người nhận.

Truyền bạch cầu hạt

Cho đến nay một số bệnh nhân có tình trạng lâm sàng cải thiện tốt sau truyền bạch cầu hạt. Tuy nhiên, truyền bạch cầu hạt hiện chưa được sử dụng rộng rãi do còn nhiều vấn đề chưa rõ ràng. Truyền bạch cầu hạt điều chế từ một người cho máu bằng kỹ thuật gạn tách tế bào tự động chi phí tốn kém và tiêu tốn nhiều thời gian cho cả nhân viên điều chế cũng như người cho máu. Truyền bạch cầu hạt điều chế từ nhiều đơn vị máu toàn phần có nhiều nguy cơ nhiễm khuẩn và truyền các bệnh lây qua đường truyền máu cũng như có nguy cơ lớn gây đồng miên dịch hệ HLA. Các vấn đề trên cần được nghiên cứu khi cân nhắc với những lợi ích do truyền bạch cầu hạt đem lại.

Chỉ định bệnh nhân nhiễm trùng nặng không kiểm soát được bằng liệu pháp kháng sinh có giảm nặng bạch cầu hạt, số lượng dưối 0,5 X 109/lít. Truyền bạch cầu hạt không có hiệu quả với nhiễm trùng khu trú hoặc do các nguyên nhân không phải vi khuẩn.

Lưu ý:

Nên chọn người thân của bệnh nhân là người cho bạch cầu.

Bạch cầu hạt cần được truyền ngay sau khi điều chế.

Truyền bạch cầu hạt thường thực hiện trong 3 -6 ngày liên tiếp để đạt hiệu quả mong muốn...

Truyền bạch cầu hạt có thể gặp các biến chứng phổi nhất là ở những bệnh nhân có tổn thương phổi. Biểu hiện bao gồm ho, khó thở, thở nhanh, sốt.

Truyền các chế phẩm huyết tương

Vài nét về huyết tương

Huyết tương có chứa nhiều yếu tố đông máu tham gia quá trình đông cầm máu do vậy thường được sử dụng trong các rối loạn đông cầm máu do thiếu hụt một (bệnh lý bẩm sinh) hoặc nhiều yếu tố' đông máu (đông máu rải rác nội mạch, suy gan, quá liều thuốc chống đông).

Các chế phẩm điều chế từ huyết tương có thể giúp tăng hiệu quả điều trị một số bệnh lý rối loạn đông máu nhất định.

Huyết tương và huyết tương tươi đông lạnh

Đặc điểm: huyết tương điều chế từ máu toàn phần tươi (trong 6-8 giờ sau lấy máu) là huyết tương tươi có nồng độ yếu tố V, VIII ở mức bình thường, khác huyết tương bảo quản có nồng độ yếu tố V, VIII giảm thấp.

Điều kiện bảo quản và hạn dùng: bảo quản ở nhiệt độ đông lạnh -35°c thời gian 2 năm.

Chỉ định sử dụng: điều trị và dự phòng các rối loạn đông máu do thiếu hụt một hoặc nhiều yếu tố đông máu.

Lưu ý: Cân nhắc chỉ định truyền huyết tương với mục đích khối phục thể tích tuần hoàn khi có thể sử dụng các dung dịch điện giải, đại phân tử có ít nguy cơ tai biên hơn nhiều. Huyết tương cũng không phải là nguồn cung cấp kháng thể chống nhiễm trùng tốt so với việc sử dụng chế phẩm gamma globulin.

Tủa lạnh giàu yếu tố VIII

Đặc điểm: là chế phẩm được điều chế từ nhiều đơn vị huyết tương tươi đông lạnh có chứa liều lượng cao yếu tố VIII (yếu tố chống hemophilia A), khoảng 300đv yếu tố VIII cho đơn vị tủa VIII. Chế phẩm còn chứa liều lượng cao fibrinogen.

Điều kiện bảo quản và hạn dùng: bảo quản ở nhiệt độ đông lạnh -35°c thời gian 2 năm.

Chỉ định sử dụng:

+ Điều trị và dự phòng chảy máu do thiếu hụt yếu tố đông máu bẩm sinh (bệnh hemophilia A, von Willebrand,...) hoặc phối hợp trong một số bệnh lý khác (đông máu nội mạch rải rác,...)

+ Điều trị thiếu hụt fibrinogen bẩm sinh và mắc phải.

Lưu ý: Bệnh nhân mắc bệnh hemophilia A có thiếu hụt yếu tố VIII với những mức độ khác nhau và điều trị trong những tình trạng lâm sàng khác nhau. Yếu tố VIII sau khi truyền chỉ tồn tại một thời gian ngắn trong cơ thể người bệnh (nửa đời sống khoảng 8 - 12 giờ). Hơn nữa đây là bệnh lý di truyền bẩm sinh nên cần điều trị suốt cuộc đời. Do đó, cần cân nhắc chỉ định truyền dựa vào độ tuổi của bệnh nhân, mức độ nặng của bệnh, nguy cơ chảy máu trước mắt, nguy cơ tiềm tàng do sử dụng nhiều các chế phẩm máu, sự sẵn có của các loại chế phẩm, sự có mặt hoặc không có kháng thể chống yếu tố VIII, tình trạng di chứng...