Bệnh lý suy giảm miễn dịch

2015-08-16 07:05 PM

Xuất hiện các kháng thể tự miễn dịch như kháng thể chống tiểu cầu, chống bạch cầu trung tính, kháng thể chống lympho, nhưng lại không phát hiện thấy kháng thể chống nhân và yếu tố dạng thấp.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Khái niệm về suy giảm miễn dịch

Suy giảm miễn dịch hay còn gọi là thiếu hụt miễn dịch là tình trạng bệnh lý mà cơ thể bị giảm một bộ phận hoặc toàn bộ khả năng đáp ứng miễn dịch đối với các yếu tố gây bệnh.

Có thể phân chia làm hai loại suy giảm miễn dịch: suy giảm miễn dịch bẩm sinh (Primary lmmuno Deficiency) và suy giảm miễn dịch mắc phải (Acquired Immuno Dèíìciency = viết tắt là AIDS).

Suy giảm miễn dịch bẩm sinh

Là suy giảm do cấu trúc bất thường của cơ quan miễn dịch trong thời kỳ phát triển phôi, thường gặp 3 hội chứng miễn dịch sau đây:

Hội chứng teo tuyến ức bẩm sinh, gây suy giảm miễn dịch trung gian tế bào do thiếu T lympho, có tên là hội chứng Di-George.

Hội chứng không có tế bào nguồn của B lympho, gây suy giảm miễn dịch thể dịch biểu hiện là không có gamma- globulin, máu có tên là hội chứng Bruton.

Hội chứng suy giảm miễn dịch hỗn hợp, gây suy giảm miễn dịch cả tế bào và thể dịch, điển hình là hội chứng Wiskott - Ấldnch.

Suy giảm miễn dịch mắc phải

Là loại suy giảm miễn dịch có nguyên nhân thường do hậu quả của nhiễm xạ, thuốc chống ung thư nhiễm độc hoặc nhiễm trùng nặng. Trong đó có hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải do virus HIV.

Suy giảm miễn dịch mắc phải do nhiễm HIV

Bệnh sinh của suy giảm miễn dịch mắc phảl do nhiễm HIV

Tế bào T4 (CD4) là đích của HIV

Giống như nhiều loại virus khác nhiễm HIV là do sự gắn của HIV vào các receptor của tế bào đặc hiệu. Receptor đó chính là CD4. Nhò có CD4 mà gp 120 của màng HIV liên kết được với tế bào đích và xâm nhập vào tế bào này. Tế bào đích của HIV là tế bào T giúp đỡ (Helper T Cells), ngoài nhóm tế bào T4 có mật độ CD4 trên bề mặt cao nhất còn có các tế bào khác cũng có CD4 nhưng mật độ của CD4 ít hơn, đó là tế bào monocyt, tế bào B lympho, đại thực bào, tế bào nội mạch...

Cơ chế xâm nhập của HIV vào tế bào CD4

Người ta cho rằng protein của HIV (gp 120) nhạy cảm với kháng nguyên CD4 do đó protein HIV (gp 120) đã liên kết với kháng nguyên CD4 trên bề mặt tế bào. T lympho tạo thành một phức hợp, phức hợp này làm biến đổi kháng nguyên CD4, do đó làm giảm dần sự hiện diện của kháng nguyên này trên bề mặt tế bào CD4 giảm, dẫn đến giảm chức năng nhận diện kháng nguyên của tế bào T-CD4. Thực nghiệm chứng minh rằng ở giai đoạn đầu của AIDS thì số lượng các tế bào nhiễm HIV có kháng nguyên CD4 chiếm tỷ lệ cao, nhưng dần dần kháng nguyên này không có mặt trên tế bào nhiễm, mặc dù số lượng tế bào nhiễm HIV có thể vẫn tăng lên điều đó chứng tỏ HIV tác động lên sự hiện diện CD4 trên bề mặt tế bào nhiễm HIV, do đó làm cho mật độ CD4 trên màng tế bào giảm xuống, dần dần làm cho tế bào T4 mất chức năng miễn dịch của mình.

Vai trò của các sản phẩm do nhiễm HIV

Các sản phẩm này bao gồm: các protein của HIV tự do ngoài tế bào và các sản phẩm huỷ hoại của tế bào nhiễm HIV. Các sản phẩm này đã hoạt hóa B lympho, tăng sản xuất các globulin miễn dịch.

Cũng vì vậy ở bệnh nhân AIDS có hiện tượng rối loạn sản xuất gamma - globulin. Đáng chú ý là sự tấn công của HIV vào tế bào CD4 đã có ảnh hưởng trực tiếp đến sản xuất interleukin - 2 (Il-2); Gamma interferon do đó làm ảnh hưởng lớn đến phản ứng khuyếch đại của sự phân chia và biệt hóa lympho, đến chức năng của đại thực bào, các tế bào NK, đến khả năng kiểm soát của tế bào ức chế (CDg) hậu quả làm giảm nghiêm trọng đáp ứng miễn dịch tế bào và rối loạn miễn dịch thể dịch.

Đặc điểm miễn dịch ở bệnh nhân bị AIDS

Toàn bộ rối loạn miễn dịch của AIDS do nhiễm HIV được tóm tắt như sau:

Các rối loạn có tính chất hội chứng:

Giảm lympho.

Giảm chọn lọc tế bào T4 (CD4).

Mất hoặc giảm phản ứng quá mẫn chậm với vi khuẩn và các hóa chất gây dị ứng.

Tăng globulin miễn dịch, nhất là IgG và IgA.

Tăng sản xuất kháng thể tự nhiên của lympho.

Tăng phức hợp miễn dịch.

Thay đổi chức năng của đại thực bào

Đại thực bào monocyt có nhiều chức năng trong đáp ứng miên dịch, phản ứng bảo vệ cơ thể nói chung. Trong miễn dịch đặc hiệu chúng đóng vai trò tế bào trình diện kháng nguyên (APC), tham gia vào phản ứng độc tế bào trung gian kháng thể (ADCC), sản xuất cytokin. Trong bệnh AIDS, các chức năng trên của đại thực bào đều bị giảm sút nghiêm trọng. Ngoài ra đáng chú ý là chức năng sản xuất IL -1 dẫn đến giảm các yếu tố kích thích sinh các tế bào máu và tế bào miễn dịch thuộc tủy xương. Chức năng của thụ thể-FC, C3 trên bề mặt đại thực bào cũng bị giảm, do đó làm giảm khả năng chống vi khuẩn, giảm phản ứng viêm, nhất là phản ứng viêm của các cơ quan có nhiều đại thực bào như phổi (đại thực bào phê nang); đường tiêu hóa (đại thực bào phúc mạc); da (tế bào Langerhans)dođó các cơ quan này sớm bị các nhiễm trùng cơ hội như lao phổi, tổn thương da...

Rối loạn các chức năng B lympho

Một trong các rối loạn chức năng B lympho ở bệnh nhân HIV là sự hoạt hóa không đặc hiệu của tế bào B (hoạt hóa không phải hoàn toàn do sự kích thích của kháng nguyên) dẫn đến rối loạn sản xuất gamma globulin máu. Rối loạn mang tính chất chọn lọc cá thể, ví dụ hàm lượng của IgG tăng trong máu nhưng chỉ tăng IgGl và IgG3, trái lại IgG2 và IgG4 lại giảm hoặc bình thường. Chính vì giảm IgG2 nên bệnh nhân AIDS rất nhạy cảm với các loại nhiễm trùng như phế cầu và tụ cầu vàng (S-Aureus) trong các trường hợp này điều trị bằng gamma globulin sẽ có hiệu quả cao.

Có phức hợp miễn dịch tuần hoàn (Immune Complex - IC) đây là hậu quả của sự có mặt của các kháng thể. Do có phức hợp miễn dịch nên có các biểu hiện của bệnh lý miễn dịch nhóm III (quá mẫn do phức hợp miễn dịch). Biểu hiện của nó giống như phản ứng dị ứng nhưng không phát hiện thấy IgE.

- Các rối loạn có tính chất chức năng:

Giảm khả năng chuyển dạng lympho.

Giảm phản ứng độc tế bào của tế bào NK, tế bào độc và tế bào ADCC.

Giảm khả năng tạo kháng thể với kháng nguyên mới.

Giảm chức năng của đại thực bào/monocyt.

- Các rối loạn khác:

Tăng Alpha Interíeron, tăng beta - 2 microglobulin.

Có kháng thể chống lympho.

Có yếu tố ức chế đáp ứng miễn dịch.

Thay đổi về số lượng và chức năng của các dưới nhóm (subsets) lympho

Như trên đã nêu bệnh sinh của AIDS do nhiễm HIV xảy ra chủ yếu ở tế bào CD4 (tế bào T giúp đỡ), vì vậy các thay đổi của các dưối nhóm T lympho cũng chủ yếu do nguyên nhân này.

Số lượng CD4 giảm nặng, bình thường có 40 - 65%, chiếm 1000 tế bào trong mm3 máu, ở bệnh nhân bị AIDS có thể giảm tói 10 - 5%; có trường hợp không phát hiện thấy. Ngược lại số lượng tế bào CD8 (tế bào T ức chê) tăng cao. Sự tăng về tỷ lệ chỉ có giá trị tương đốì vì do sự giảm CD4 tạo nên. Có khi tế bào CD8 tăng tới 35 - 40%, có trường hợp tăng lên tối 50 - 60%. Do đó tỷ số CD4/CD8 đảo ngược (bình thường từ 1,5 - 2,5). Trong AIDS có thể giảm tối 0,9; có trường hợp còn 0,5 hoặc thấp hơn nữa.

Trong quá trình diễn biến của bệnh, do giảm CD4 nên việc sinh sản CDg cũng bị ảnh hưởng, khi hội chứng AIDS phát triển toàn diện thì CD8 cũng giảm theo, dẫn đến giảm toàn bộ các dưới nhóm của lympho (kể cả T và B) ta có tình trạng giảm lympho chung (total lymphopenia).

Giảm nghiêm trọng chức năng của tế bào CD4. Trước hết là giảm chức năng tiếp nhận kháng nguyên, giảm khả năng sản xuất IL-2 dẫn đến giảm hợp tác tế bào với đại thực bào và B lympho, làm giảm khả năng khuyếch đại của các dòng tế bào này trong đáp ứng miễn dịch.

Cơ chế chung của rối loạn chức năng B lympho là do thiếu CD4, IL-2 và yếu tố phát triển tế bào B (BCGF), do đó mất khả năng điều hòa và kiểm soát của cả hai nhóm CD4 và CD8 đối với B lympho trong tạo kháng thể miễn dịch.

Giảm chức năng và số lượng tế bào NK

Tế bào NK (Natural Killer cells) và thế bào K (Killer cells) có chức năng diệt tế bào ung thư và tế bào mang virus. Trong bệnh AIDS số lượng NK tăng hoặc bình thường, nhưng chức năng diệt bế tào đích giảm rõ rệt. Giảm tế bào NK là do trong huyết thanh của bệnh nhân AIDS có kháng thể phản ứng chéo với NK, do đó làm cho tế bào này suy giảm; ngoài ra còn do phức hợp miễn dịch đã phong toả thụ thể Fc trên bề mặt của tế bào NK, do đó làm mất chức năng độc tế bào trung gian kháng thể (ADCC) của tế bào này.

Giảm tế bào T độc (Cytotoxic T Cells)

Tế bào T độc có vai trò chính trong tiêu diệt tế bào đích mang kháng nguyên đặc hiệu bao gồm cả tế bào đích mang virus. Vì vậy, tế bào T độc đóng vai trò quan trọng nhất trong việc không chế sự xâm nhập của virus và các vi khuẩn khác vào cơ thể.

Trong hội chứng AIDS, vì tổn thương tế bào CD4 nên giảm đáp ứng miễn dịch tế bào, giảm tế bào T độc đặc hiệu, mức độ giảm nặng hoặc nhẹ này tùy thuộc vào diễn biến của bệnh. Ngoài giảm tế bào gây độc, còn thấy giảm các lymphokin dẫn đến giảm phản ứng miễn dịch trung gian tế bào, như các phản ứng quá mẫn chậm với tuberculin hoặc DNCB (Dinitro Chlorobenzen), giảm yếu tố ức chế di tản đại thực bào (MIF).

Tốn thương các cơ quan tạo lympho

- Suy giảm tủy xương:

Hội chứng AIDS có hiện tượng giảm rõ rệt các dòng hồng cầu, bạch cầu hạt, tiểu cầu và lympho. Cũng có thể thấy hiện tượng giảm toàn bộ hoặc từng dòng tế bào riêng biệt. Có thể giảm sinh tủy chủ yếu do hai nguyên nhân sau đây:

Do hậu quả của giảm bạch cầu đơn nhân đại thực bào và giảm lympho do đó thiếu IL-1 và IL-3. Đây là hai loại interleukin quan trọng kích thích sinh sản các dòng tế bào tủy.

Do tác động của các yếu tố thể dịch trong huyết thanh như các sản phẩm của HIV và các tế bào nhiễm HIV. Các yếu tố này ức chế khả năng sinh sản của tế bào nguồn tại tủy. Có nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng huyêt thanh bệnh nhân AIDS có yếu tố ức chế tạo clone tế bào trong nuôi cấy tủy in-vitro.

- HIV và hệ thống hạch lympho:

Bệnh lý của hệ thống hạch có thể chia hai giai đoạn sau đây:

Giai đoạn sưng hạch:

Khả năng phản ứng của B lympho đối với kháng nguyên HIV khá mạnh, bao gồm cả hiện tượng tăng sinh sản, phì đại các trung tâm mầm, do đó hạch to ở nhiều vị trí trong cơ thế, dễ nhầm với u hạch.

Giai đoạn teo hạch lympho:

Về hình thái thấy các vùng trung tâm của lympho ở hạch (vùng cận vỏ, vỏ sâu); ở lách (vùng tủy trắng quanh động mạch lách) không phát triển. Khi AIDS có biểu hiện toàn phát và nặng thì không chỉ vùng trung tâm của T lympho mà cả trung tâm của B cũng không phát triển, do đó các hạch lympho bị teo nhỏ.

Một số bệnh nhân bị ung thư hóa hệ thống hạch (Kaposi carcinoma hoặc lymphoma). Trong trường hợp này hạch vẫn tiếp tục sưng to.

Hậu quả của rối loạn miễn dịch trong AIDS

Xuất hiện các bệnh nhiễm trùng cơ hội

Hậu quả của suy giảm miễn dịch trong bệnh nhân AIDS được thể hiện ở tình trạng giảm cân, gầy yếu nghiêm trọng, do bị nhiễm trùng cơ hội nhất là nhiễm trùng đường hô hấp, nhiễm trùng ngoài da, nhiễm trùng đường tiêu hóa, nhiễm nấm, nhiễm protozoa.

ở nước ta, các bệnh nhân AIDS thường gặp các dấu hiệu sốt nhẹ kéo dài, giảm cân, gầy yếu, kèm theo các bệnh lý phổi như lao phổi, viêm phổi mạn, các biểu hiện đường tiêu hóa như ỉa chảy kéo dài, nhiễm nấm ở da, vùng răng miệng, hạch to không rõ nguyên nhân. Các biện pháp điều trị không có kết quả. Trước một bệnh nhân như vậy cần phải nghĩ đến hội chứng AIDS và gửi đi khám đúng chuyên khoa này.

Ung thư một số cơ quan

Hạch lympho, trực tràng...

Thiếu máu suy tủy

Nguyên nhân do virus HIV tấn công tế bào gốc sinh máu, do điều trị hóa chất HIV/AIDS, do thiếu dinh dưỡng.

Bài viết cùng chuyên mục

Truyền máu tự thân và ứng dụng

Phải kiểm tra các thành phần bạch cầu, hồng cầu ly giải trong đơn vị máu, tuy nó không có nguy hại lớn về lâm sàng như truyền máu đồng loài, nhưng khi có hàm lượng cao thì truyền cho người bệnh cũng có thể xảy ra tai biến.

Lơ xê mi kinh dòng lympho - Bệnh tăng sinh Lympho mạn ác tính

Người ta nhận thấy lơ xê mi kinh dòng lympho có nhiều ở châu Au và Mỹ, ít gặp hơn ở châu Á, Ở Mỹ có thể gặp với tỷ lệ cao 2 đến 3 người trên 100.000 dân

Chuyển hóa trong các tế bào máu

Khi thiếu ATP bơm natri không hoạt động do đó Na+ và nước chỉ có vào mà không có ra, làm cho hồng cầu trương to và vỡ.

Dị ứng miễn dịch liên quan đến huyết học truyền máu

Các phản ứng dị ứng miễn dịch trong huyết học và truyền máu thường do các thành phần gây dị ứng của bạch cầu, tiểu cầu hoặc do tự kháng thể chống lại tự kháng nguyên trên bề mặt hồng cầu, bạch cầu hoặc tiểu cầu.

Cơ chế đông máu cầm máu và các xét nghiệm thăm dò

Sự tiếp xúc của máu với tổ chức dập nát, sẽ phát động quá trình đông máu, chất có trách nhiệm là một lipoprotein gọi là yếu tố tổ chức.

Xơ tủy nguyên phát (myelofibrosis)

Nhìn chung ban đầu bệnh có biểu hiện là tăng sinh ở tủy xương với tăng số lượng tế bào, sau đó là giảm sinh tủy với giảm ba dòng tế bào máu ngoại vi.

Thiếu máu tan máu miễn dịch

Hiệu giá kháng thể miễn dịch rất thay đổi tăng lên rõ rệt ở môi trường albumin, còn hiệu giá kháng thể tự nhiên tăng lên rõ rệt ở môi trường muối.

Bạch cầu, cytokin, chất trung gian và gốc tự do trong máu bảo quản

Trước hêt, do xuất hiện một số men bạch cầu làm pH máu bảo quản giảm, pH giảm gây nhiều bất lợi trong đó có một bất lợi đáng chú ý là tạo điều kiện hình thành các gốc tự do có nhiều tác hại.

Tăng tiểu cầu nguyên phát (primary thrombocytopenia)

Hoàn cảnh phát hiện: bệnh thường gặp ở người trên 50 tuổi được phát hiện tình cờ khi làm xét nghiêm hệ thống hoặc khi vào viện vì các biến chứng tắc mạch hoặc chảy máu.

Miễn dịch trung gian tế bào (cellular mediated immunity)

Các tế bào của các tổ chức và cơ quan bình thường có trên bề mặt kháng nguyên hệ HLA. Đó là những kháng nguyên gây đáp ứng miễn dịch tế bào.

Phân loại và chẩn đoán hội chứng tăng sinh Lympho mạn ác tính

Xét nghiệm miễn dịch: CD3, CD4, CD34, CD19, CD20, Xét nghiệm tế bào di truyền: biến đổi nhiễm sắc thể, Xét nghiệm kháng nguyên gây ung thư.

Lâm sàng và xét nghiệm thiếu máu tan máu

Thay đổi cấu trúc xương do tủy xương tăng cường hoạt động, thường chỉ gặp ở trẻ em, đang lúc tuổi phát triển. Hố tủy xương giãn rộng, xương sọ có hình bàn chải.

Tổng hợp huyết sắc tố (Hb)

Mỗi loại globin là sản phẩm của một gen, nên cũng có 2 họ gen globin (hình) đó là họ gen a và họ gen không α. Trong các nguyên hồng cầu, tổng hợp globin cũng qua các giai đoạn mã hoá, chín ARN, thông tin và phiên mã.

U lympho ác tính (Malignant lymphomas)

Hạch to là triệu chứng đặc trưng nhất là khi bệnh ở giai đoạn điển hình của u lympho ác tính nói chung, không phân biệt là Hodgkin hay không Hodgkin.

Hội chứng rối loạn sinh tủy (Myelodysplastic syndrome)

Có một số yếu tố được coi là yếu tố thuận lợi tham gia vào qúa trình sinh bệnh như tia xạ, hóa chất nhóm benzen, thuôc nhóm alkylan, virus.

Tai biến do truyền máu và cách xử trí

Dự phòng với những người có cơ địa dị ứng và có nổi mề đay nhiều lần cần loại bỏ huyết tương khi truyền máu để loại trừ các dị nguyên hòa tan.

Huyết sắc tố bất thường (tổng hợp chuỗi globin bất thường)

Tùy theo sự thay đổi mà có các biểu hiện khác nhau, rất nhiều loại thay đổi được phát hiện, Tên các huyết sắc tố bất thường được đặt theo địa dư phát hiện nhưng có tên thông nhất.

Cytokin và điều hòa sinh máu, tế bào gốc

Ngoài các chất chính nêu ở bảng trên, người ta còn biết gần 30 cytokin khác cũng có tác dụng kích thích sinh máu. Một số ít như S-CSF và Epo có mặt liên tục ở cơ quan tạo máu.

Kỹ thuật tế bào và sinh hóa phân tử trong nghiên cứu bệnh máu

Sử dụng các men hạn chế cắt ADN tại các vị trí đặc hiệu, sau đó điện di và so sánh độ dài của đoạn ADN giữa hai vị trí cắt, Kỹ thuật này có thể giúp phát hiện các thểm đoạn, mất đoạn gen hay phát hiện đột biến điểm tại vị trí men bình thường chọn cắt.