Giải phẫu bệnh viêm xương

2012-11-26 10:51 AM

Bệnh viêm mủ xương-tủy có thể chia làm 3 giai đoạn diễn tiến liên tục và chuyển đổi từ từ không có ranh giới rõ rệt: cấp, bán cấp và mạn tính.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Viêm xương-tủy ít gặp hơn viêm phần mềm vì xương được che chở bảo vệ, không bao giờ tiếp xúc với môi trường bên ngoài trừ khi gãy xương hở hoặc do phẫu thuật. Các vi sinh vật gây bệnh chỉ có thể đến xương bằng đường máu (rất hiếm theo đường bạch huyết). Bài này chỉ đề cập đến viêm xương-tủy đường máu.

Viêm mủ xương tủy

Trước thời đại kháng sinh, nhiễm khuẩn xương khớp hay xảy ra thường do tụ cầu khuẩn, biểu hiện lâm sàng rất nặng và ồ ạt, có tỷ lệ tử vong cao (20-30% theo Pyrah, Pain, Crossan) và gây tàn phá nhiều. Ngày nay, độc tính của tụ cầu khuẩn giảm đi có thể do sử dụng nhiều kháng sinh hiện đại. Có những đợt vi khuẩn biểu hiện thoáng qua trong máu nhưng thông thường chúng bị tiêu diệt, do đó bệnh hiếm gặp ở người bình thường khỏe mạnh. Khi sức đề kháng cơ thể kém hoặc sức đề kháng tại chỗ bị suy yếu thì vi khuẩn sinh bệnh có cơ hội sinh sản và tạo ổ viêm xương - tủy. Vì vậy, bệnh có xuất độ rất cao ở những người bị suy kiệt do bệnh mạn tính, nghiện thuốc phiện (do Pseudomonas), suy giảm miễn dịch hoặc ở những vùng xương bị chấn thương (có thể do các ổ xuất huyết nhỏ làm giảm sức đề kháng tại chỗ và do huyết khối tạo điều kiện cho vi khuẩn theo đường máu đến tập kết và tăng trưởng). Xương có áp suất phần oxy pO2 giảm như trong bệnh hồng cầu hình liềm cũng dễ bị viêm (Pseudomonas). Viêm xương-tủy xương sống hay gặp ở bệnh nhân già suy kiệt do nhiễm khuẩn niệu-dục (E. coli). Người nhiều tuổi bị suy mạch máu ngoại biên như trong bệnh tiểu đường, xương bị viêm do vi khuẩn yếm khí hoặc nhiều loại cùng lúc. Hai bệnh Gaucher và xương hóa đá dễ bị biến chứng nhiễm khuẩn.

Việc chẩn đoán và điều trị đúng mức viêm xương-tủy dựa vào mối tương quan lâm sàng -hình ảnh học - giải phẫu bệnh. Luôn luôn cần chẩn đoán phân biệt với sarcom tạo xương, u ác loại tế bào tròn và u hạt ái toan. Viêm xương-tủy có thể cho hình ảnh X quang giống với bất kỳ một loại u nào.

Viêm mủ xương-tủy là bệnh thứ phát, 1/3 ổ nhiễm khuẩn nguyên phát là những mụn nhọt ngoài da, áp xe dưới da, viêm quanh móng..., ngoài ra là những ổ áp xe của các nội tạng, các màng tương dịch, viêm phổi thùy, bệnh thương hàn, viêm đường niệu dục... Tác nhân gây bệnh chủ yếu là tụ cầu khuẩn vàng coagulase (+) (90%), liên cầu khuẩn loại b - tán huyết (5%), E. coli, S. typhi, lậu cầu khuẩn... Ở trẻ sơ sinh, nhiễm khuẩn từ cuống rốn và âm đạo sản phụ, 40% bị nhiều xương, tỷ lệ nam nữ bằng nhau. Vi khuẩn gây bệnh ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi thường là E. coli, liên cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn vàng. Bệnh hay gặp nhất ở tuổi 3-15, là giai đoạn hoạt động tăng trưởng xương mạnh nhất và do tụ cầu khuẩn. Giới nam hay gặp gấp 4 lần so với nữ, có thể do con trai bị chấn thương nhiều hơn. Các xương hay bị là các xương dài lớn tứ chi theo thứ tự: xương đùi, xương chày, xương cánh tay, xương quay... ở vùng đầu thân xương tăng trưởng mạnh (gần gối-xa khuỷu).

Giai đoạn viêm cấp: Bệnh khởi phát đột ngột với đau, ấn có điểm đau nhói trên xương bị viêm, sau đó phần mềm xung quanh bị sưng đỏ và nóng. Triệu chứng toàn thân gồm sốt cao, mệt mỏi, kém ăn, vẻ mặt nhiễm khuẩn. Ổ nhiễm khuẩn khởi phát từ tủy xương ở vùng xương xốp sơ cấp ngay dưới đường sụn tiếp hợp đã kích thích một phản ứng viêm cấp tính với các hiện tượng sung huyết, tăng tính thấm thành mạch, phù, xuất huyết và thấm nhập bạch cầu đa nhân. Các bạch cầu sẽ thực bào vi khuẩn, bị hủy hoại và phóng thích các men tiêu đạm. Mô hoại tử, vi khuẩn, bạch cầu bị chết, các mảnh vụn của mô và tế bào trộn lẫn tạo thành mủ. Tiến triển của bệnh tùy thuộc nhiều yếu tố: độc lực vi khuẩn, sức đề kháng cơ thể, phần xương bị bệnh và sự nguyên vẹn của máu nuôi.

Từ đầu thân xương, ổ nhiễm khuẩn theo các tĩnh mạch của xương xốp, của kênh Volkman và kênh Havers lan xuống tủy (1) và vỏ thân xương (2), lan dọc dễ dàng dưới màng xương vì lớp vỏ xương đặc ở vùng xương này rất mỏng (3), tạo ổ áp xe trong mô mềm (4), dò ra da (5), đến đầu xương và khớp (6, 7) (ở trẻ nhỏ).

Vì thế toàn bộ vỏ thân xương bị bao quanh 2 mặt bởi mủ. Hiện tượng sung huyết ban đầu gây hấp thụ xương. Áp suất trong xương gia tăng do phù và dịch thoát mạch sẽ chèn ép gây tắt các mạch máu. Nếu lượng máu cung cấp bị giảm nhưng còn đủ nuôi xương thì các nguyên bào xương sẽ phản ứng tạo nhiều chất dạng xương. Nếu máu nuôi giảm rất nhiều hoặc mất hẳn thì các tế bào xương sẽ chết hình thành mảnh “xương tù” bao quanh bởi mô hạt viêm. Mô xương chết tạo điều kiện cho vi khuẩn sinh sôi và trú ẩn tránh tác dụng của kháng sinh và sức đề kháng cơ thể. Xung quanh ổ áp xe và xương chết, cơ thể sẽ tạo mô phản ứng bao bọc gồm tế bào trung mô tăng sinh, mao mạch và tế bào viêm. Mô phản ứng thường rất mạnh ở màng xương trẻ em.

X quang qui ước

Không thấy thay đổi trong giai đoạn đầu; 1-2 tuần sau thấy những vùng thấu quang ít, không rõ rệt ở vùng bị viêm và tăng bóng mờ phần mềm do phù, có thể thấy bóng mờ dưới màng xương và màng xương bị đẩy lên.

Nhấp nháy đồ

Lúc đầu thấy “đoạn lạnh” tương ứng với giai đoạn huyết quản-huyết, sau đó thay bằng “điểm nóng” phản ánh xương phản ứng được tạo ra.

Hình ảnh cộng hưởng từ:

Cho thấy sự hiện hữu của viêm xương-tủy sớm nhất. Trong vòng một ít ngày sau khi mô tủy mỡ được thay thế bởi tế bào viêm thì trên hình ảnh T1 sẽ thấy cường độ tín hiệu cao của mỡ. Khi đã thành lập ổ áp xe, hình ảnh T1 và T2 đều cho thấy có cường độ cao của chất dịch.

Giai đoạn viêm bán cấp: Dịch phù và bạch cầu đa nhân giảm đi, thay bằng mô hạt viêm với nhiều tương bào, limphô bào và bạch cầu đơn nhân. Xương chết được hấp thu bởi các đại bào hủy xương. Chất dạng xương được tạo ra trong mô phản ứng và hóa khoáng dần tạo thành một vòng xương cùng với mô sợi bao bọc ổ viêm.

X quang

Thấy nhiều vùng xương bị tiêu đi, bắt đầu thấy xương chết trong vùng tủy và vỏ xương. Màng xương tạo xương phản ứng kiểu vỏ hành, tam giác Codman và đôi khi hình ảnh tia loé mặt trời. Có thể thấy hình ảnh tổn thương sụn tiếp hợp, xương dưới sụn và sụn khớp.

Nhấp nháy đồ

”Điểm nóng” gia tăng theo lượng xương mới. Nhấp nháy đồ không còn cần thiết khi đã thấy thay đổi trên phim X quang.

Giai đoạn viêm mạn tính: Viêm lan rộng ở xương bị bệnh với nhiều hình ảnh trộn lẫn: hủy xương, xương chết, xương phản ứng... thấy rõ trên phim X quang cũng như đại thể, vi thể. Tủy xương có những vùng hủy xương, xơ hóa, những vùng xương mới, xơ đặc xương có ranh giới không rõ ràng; nhiều limphô bào, tương bào, đại thực bào. Vỏ xương có các ống Havers nở rộng, nhiều vùng bị loãng, bị hủy, xương chết xen lẫn với xương mới làm bề dày vỏ xương thay đổi, không đều. Xương chết có thể là những mảnh nhỏ hoặc cả đoạn thân xương. Màng xương tạo nhiều xương phản ứng đôi khi hình thành một ống vỏ xương mới bao quanh vỏ xương cũ đã chết. Xương phản ứng của màng xương thường không đều, không trơn láng và có những đường dò thấu quang xuyên qua. Có thể thấy cầu xương nối với xương bên cạnh (2 xương cẳng tay, cẳng chân...), tiêu hủy sụn khớp, đầu xương hoặc hàn khớp (nếu kèm viêm mủ khớp). Ở trẻ nhỏ, xương có thể bị biến dạng.

X quang cắt lớp điện toán: giúp phát hiện các mảnh xương chết không thấy trên phim X quang qui ước và giúp làm rõ độ lan rộng của mô xương phản ứng.

Tiên lượng

Bệnh thường diễn tiến mạn tính và tỷ lệ tàn phế còn cao. Vì vậy chẩn đoán và điều trị sớm quyết định sự thành công của việc điều trị. Để tránh tái phát, cần có một chế độ ăn uống đầy đủ, sinh hoạt vui tươi, lành mạnh để nâng cao sức đề kháng cơ thể, phòng tránh chấn thương.

Lao xương

Lao xương là một bệnh viêm xương-tủy không sinh mủ hiện còn hay gặp ở nước ta, do trực khuẩn Koch là một loại vi khuẩn ái khí gây ra. Bệnh hầu hết thứ phát sau lao phổi, đôi khi sau lao đường tiêu hóa, tiết niệu... Bệnh có thể xảy ra ở mọi tuổi, đa số trước tuổi dậy thì. Các xương hay bị theo thứ tự: xương sống, xương đùi, xương dài lớn khác.

Lao xương sống

Do Percival Pott mô tả lần đầu năm 1779. Vi khuẩn theo đường máu đến, đặc biệt theo hệ tĩnh mạch Batson không có van. Tổn thương hay gặp ở đốt sống ngực thấp và đốt sống bụng, đôi khi ở nhiều đốt cách xa nhau. Ổ nhiễm khuẩn tiến triển chậm làm hủy xương, tiêu sụn, xẹp thân và đĩa sống. Phần trước của thân sống, là nơi có pO2 cao, thường bị xẹp gây biến dạng gù. Triệu chứng đầu tiên là các cơ cạnh cột sống bị co cứng và yếu. Về sau, nhiễm khuẩn lan vào phần mềm tạo ổ áp xe lạnh chạy dọc theo các màng cân dò ra da cạnh cột sống hoặc theo cơ thăn hông dò ra vùng bẹn hoặc mặt trong đùi rất khó lành.

Biến chứng có thể gặp là viêm màng não lao gây tử vong cao, liệt hạ chi, bí tiêu-tiểu do chèn ép tủy sống bởi cột sống bị gù, gập góc, bị xoay...

Lao xương dài

Lao xương dài thường ở đầu-đầu thân xương dài và hầu hết kèm theo lao khớp, không biết nhiễm khuẩn bắt đầu từ khớp hay từ xương. Vùng khớp háng và khớp gối hay bị nhất, thường có teo cơ nên lâm sàng có dấu hiệu “đùi cừu”, đi cà nhắc.

Khớp bị hủy, màng khớp được thay bằng mô hạt, sụn khớp bị tiêu đi. Ổ áp xe lao thành lập ở đầu-đầu thân xương và dò ra da rất khó lành, ít có các mảnh xương chết.

Lao thân xương dài hiếm hơn, dễ lành hơn và thường gây ra do loại vi khuẩn lao “không điển hình”.

Hình ảnh X quang

Là hình ảnh của sự hủy xương từ từ, ít phản ứng tạo xương mới, ít xương chết, kèm hình ảnh loãng xương.

Lao xương sống: Hủy một hay nhiều thân sống, hình ảnh gù góc nhọn. Hiếm khi hủy mấu khớp sau. Hủy một hay nhiều đĩa sống, các thân sống kế cận áp sát nhau. Phần mềm xung quanh bị sưng, bóng ổ áp xe lạnh hình trái lê.

Lao xương dài: Thường có loãng xương rất nhiều với đường viền xương phản ứng rất ít. Hủy xương thành từng ổ, từng hốc, hủy xương dưới sụn khớp. Không có hoặc ít phản ứng màng xương. Khe khớp bị hẹp, bờ không đều.

Giải phẫu bệnh

Tổn thương vi thể của lao xương khớp giống lao các cơ quan khác, điển hình với các nang lao. Chẩn đoán chính xác dựa vào nuôi cấy vi khuẩn (+) và quan sát thấy vi khuẩn lao bằng phương pháp nhuộm kháng axít-cồn tiêu bản giải phẫu bệnh (nhuộm AFB: acid fast bacilli) hoặc tiêu bản soi tươi mẫu mô. Tuy nhiên dưới 50% trường hợp lao xương khớp có các xét nghiệm chẩn đoán chính xác này dương tính. Hơn nữa, bệnh lao tiến triển chậm, kéo dài nhiều năm nên rất nhiều mẫu mô sinh thiết chỉ thấy mô sợi và limphô bào. Trong các trường hợp này, cần phải phối hợp với các dữ kiện lâm sàng - X quang - xét nghiệm (PCR, IDR, VS... ) để chẩn đoán và điều trị, theo dõi bệnh nhân.

Bài viết cùng chuyên mục

Tổn thương cơ bản của tế bào và mô

Các enzym này trong máu có thể đo lường và sử dụng trên lâm sàng để phát hiện bệnh và theo dõi điều trị, ví dụ trong nhồi máu cơ tim.

Giải phẫu bệnh dị tật bẩm sinh dạ dày

Yếu hoặc thiếu hoàn toàn hay thiếu một phần cơ hoành, thường là bên trái, có thể gây ra thoát vị các bộ phận trong bụng vào lồng ngực. Dị tật này khác với thoát vị hoành (đã đề cập trong bài bệnh của thực quản).

Giải phẫu bệnh vô sinh do tử cung

Ở tử cung, vô sinh có thể do viêm nội mạc mạn tính, u cơ trơn, dị tật bẩm sinh, và các giải dính trong lòng tử cung.

Giải phẫu bệnh đại tràng

Trên thực tế lâm sàng, bệnh của đại tràng chiếm tỷ lệ khá cao trong các bệnh được phẫu trị. Ung thư đại tràng là nguyên nhân đứng hàng thứ 2 gây tử vong ở người lớn.

Giải phẫu bệnh u mô đệm dây giới bào (u mô đệm dục) buồng trứng

Kích thước u cũng quan trọng, theo Fox, u có đường kính dưới 5cm sống 100% sau 10 năm, nếu u từ 6-15cm, tỷ lệ sống thêm 10 năm là 37%.

Giải phẫu bệnh khối u

U là khối mô tân tạo. Các thuật ngữ lành tính và ác tính tương quan với quá trình tân sinh. U lành tính phát triển khu trú, tại chỗ; u ác tính xâm nhập mô, và có thể di căn đến cơ quan xa.

Giải phẫu bệnh ung thư di căn đến não

Ung thư di căn não chiếm khoảng một phần tư đến một nửa khối u nội sọ, ở những bệnh nhân nhập viện. Các vị trí hay cho di căn nhất là phổi, vú, da (melanôm), thận, và đường tiêu hóa, chiếm khoảng 80% của tất cả các di căn.

Giải phẫu bệnh u lành gan và đường mật

Dạng tổn thương một cục đơn độc cũng có tên là tăng sản cục khu trú, có lẽ là do khiếm khuyết phát triển dạng hamartom, nữ giới mắc bệnh nhiều hơn nam giới.

Giải phẫu bệnh u đại tràng

Bệnh có ở mọi tuổi, nhưng thường được chẩn đoán ở bệnh nhân 60 đến 70 tuổi, nhân lúc bệnh nhân được khám bằng soi đại tràng sigma

Giải phẫu bệnh của ruột thừa

Bệnh có thể có ở mọi tuổi nhưng xuất độ bệnh cao nhất xảy ra ở thanh niên và người trẻ. Nam giới có xuất độ bệnh cao gấp 5 lần nữ giới.

Giải phẫu bệnh hội chứng Asherman

Mô nạo có ít mô nội mạc. Các vùng dính trong buồng tử cung là tổ chức sợi hay cơ trơn, với phản ứng viêm nhẹ.

Giải phẫu bệnh u lành cổ tử cung

Các khe tuyến tăng sản nhiều, sâu và đều, có nơi dãn nở thành nang, mô đệm tăng sản dạng pôlíp.

Giải phẫu bệnh bệnh buồng trứng

Bệnh lý viêm rất hiếm gặp. U có thể sinh ra từ những mô phức tạp của buồng trứng trưởng thành hay của vết tích mô phôi của buồng trứng.

Giải phẫu bệnh viêm não màng não

Ở trẻ em, Haemophilus influenzae là vi khuẩn thường gặp nhất gây viêm màng não; sự phát triển của vắc xin, làm giảm tỷ lệ viêm màng não rất nhiều.

Giải phẫu bệnh u lành tử cung

Pôlíp teo đét: có lớp tuyến teo đét, tế bào tuyến vuông hay trụ thấp. Các tuyến dãn nở, lớn hơn bình thường

Giải phẫu bệnh u thượng mô thông thường buồng trứng

Thượng mô nẩy chồi là hậu quả sự tăng sản thượng mô nhiều so với tăng sản mô đệm, thượng mô xếp dạng nhú, dạng chồi.

Giải phẫu bệnh dị tật bẩm sinh tử cung

Nếu teo đét ở một ống Mller, sẽ chỉ có loa vòi và một khối cơ ở thành chậu bên, hoặc có dạng tử cung hai sừng một cổ với một sừng thô sơ.

Giải phẫu bệnh sốc

Sốc là tình trạng suy giảm tuần hoàn cấp làm lưu lượng máu ở mô thiếu hụt, dẫn đến vô oxy tại tế bào. Sốc là một biến chứng tuần hoàn máu có nhiều biểu hiện đa dạng gây những rối loạn mô khác nhau.

Giải phẫu bệnh phù

Phù là sự ứ đọng bất thường các dịch đó trong ở mô đệm kẽ, còn ứ đọng dịch ở trong tế bào là hiện tượng thũng đồng thẩm thấu. Hình thái đại thể và vi thể của phù thường khác biệt tùy thuộc vị trí và cấu trúc của tạng bị thương tổn.

Giải phẫu bệnh ruột non

Lớp thượng mô lót bởi các hốc khác với lớp thượng mô của nhung mao. Có 4 loại tế bào thượng mô của hốc: tế bào Paneth, tế bào không biệt hoá, tế bào đài và tế bào nội tiết.

Giải phẫu bệnh tổn thương huyết tắc

Huyết tắc là kết quả của quá trình di chuyển một vật lạ trong dòng huyết lưu, rồi ngưng chuyển để gây lấp kín lòng mạch (embolein: đẩy vào) taọ nên cục huyết tắc.

Mối quan hệ giữa giải phẫu bệnh và lâm sàng

Các lĩnh vực như sinh học phân tử, hóa mô miễn dịch, và di truyền học đã được áp dụng trong nghiên cứu các bệnh ung thư và trong thực tiển điều trị căn bệnh này.

Giải phẫu bệnh tổn thương giả u cổ tử cung

Tổn thương thường gặp ở phụ nữ dùng viên thuốc ngừa thai, hay ở phụ nữ có thai hay sau sanh.

Giải phẫu bệnh dạ dày

Các tế bào nội tiết phân bố rải rác trong các tuyến ở những vùng khác nhau của dạ dày. Ngoài ra, các tế bào này nằm rải rác khắp ống tiêu hoá và nếu tính tổng số các tế bào này thì ống tiêu hoá là cơ quan nội tiết lớn nhất cơ thể.

Giải phẫu bệnh viêm phong (cùi, hủi)

Việc gây bệnh phong thực nghiệm ở súc vật cũng được chú ý. Năm 1960 Shepard đã tiêm truyền gây bệnh trên gan bàn chân chuột T 900R