Giải phẫu bệnh viêm phong (cùi, hủi)

Lịch sử viêm phong

Nhiều tài liệu cổ xưa đã đề cập đến viêm phong, như trong bộ sách Ấn Độ Sushruta Samhita (khoảng 600 năm trước CN) (viêm phong được gọi là Kushta) hoặc trong bộ sách Y học Trung Quốc Su Ven (viêm phong được gọi là laifon). Hippocrate và Aristote cũng nói đến những thể bệnh giống như phong. Một thầy thuốc người Anh thuộc thời Trung đại, đã nói đến tính chất truyền nhiễm và 4 dạng bệnh (dạng mặt sư tử, dạng rụng tóc hói đầu, dạng chân voi và dạng hủy hoại mô cụt chi). Vào những năm 544 - 583 tại nhiều thành phố Châu Âu, đã có những sắc lệnh cách li người bệnh phong và cấm họ đi lại tự do. Năm 1346 thành phố London quy định cấm bệnh nhân phong vào các
đường phố. Tới năm 1388, Paris cũng có quyết định tương tự. Năm 1546, Fracastoro (1483 -1553), một thầy thuốc người Italia (thường được coi là người sáng lập môn truyền nhiễm học) đã nhấn mạnh rằng bệnh phong lan truyền do những "động vật cực kì nhỏ bé " xuất nguồn từ người ốm.

Những nghiên cứu khoa học về bệnh phong bắt đầu từ Danielsen(1847) Hansen (1873), Virchow, Klingsmuler, Jadassohn và Jeanselme. Năm 1916 Mitsuda phát hiện phản ứng miễn nhiễm học. Năm 1941 Faget sử dụng sulfone điều trị bệnh có kết quả tốt và làm thay đổi tiên lượng.

Dịch tễ học viêm phong

Vào thế kỉ 14, ở Châu Âu có khoảng 2-3 vạn bệnh nhân viêm phong. Vào những năm đầu thập kỉ 80, thuộc thế kỉ 20, trên thế giới có khoảng 11,5 triệu người mắc bệnh phong ở các vùng địa dư sau: 4,5 triệu (Đông Nam Châu Á), 4 triệu (Châu Phi), 2,5 triệu (Ấn Độ và Madagascar) số còn lại rải rác ở những vùng khác như: 400.000 người bệnh (Châu Mỹ) 50.000 (Châu Âu), và 30.000 (Châu Đại Dương). Tại Việt Nam có khoảng 15 vạn người bệnh phong.

Chỉ số phong trên 1.000 dân là: 20 Châu Phi (nghĩa là 1/50 người dân mắc bệnh phong), 2,5 (Thái Lan), 1,5 (Việt Nam), 1,3 (Braxin) và 1,2 (Ấn Độ). Chỉ số phong u (tỉ lệ số lượng phong u trên số lượng người bệnh phong) tại một số nước là: 60% (Mêhicô), 35% (Miến Điện), 30% (Thái Lan) và 10% (châu Phi đen và Ấn Độ).

Bệnh phong thực nghiệm

Năm 1873 Gerhard Armauer Hansen (1841 - 1913), thầy thuốc người Na Uy, đã phát hiện ra vi khuẩn gây bệnh phong nhưng phải tới Neisser (1855 - 1916) mới khẳng định được tính chất sinh học qua việc nhuộm vi khuẩn theo phương pháp Koch. Nhiều nhà khoa học đã tự tiêm chủng vi khuẩn phong để thử gây bệnh thực nghiệm trên người như: Danielsen (1833 - 1858), ở Na Uy và Profeta (1828 - 1875) ở Italia nhưng đều không có kết quả. Năm 1884 tại Hawaii, Nouritz đã tiêm chủng vào 15 người dân bản xứ và Arning tiêm cho một người tử tù là Keanu. Tất cả các trường hợp đó đều cho kết quả âm tính trừ một trường hợp dương tính ở Keanu. Tuy nhiên đã không thể kết luận được vì trong gia đình kẻ tử tù đã có người bị bệnh phong, như vậy rất có thể Keanu đã mang bệnh từ lâu trước khi thử nghiệm. Một số tác giả cũng nêu nhiều trường hợp mắc bệnh phong do tai nạn và cũng có thể coi như mang bệnh thực nghiệm: (1) Marchoux thông báo một sinh viên nội trú ở Paris bị thương ở tay trong khi làm sinh thiết một bệnh nhân phong u, 8 năm sau đó anh thanh niên mang bệnh phong (được chẩn đoán xác định qua giải phẫu bệnh và vi khuẩn học) (2) Porrit và Olsen thông báo trường hợp hai lính thủy Hoa Kỳ mắc tổn thương phong ở cẳng tay, do trước đó hai năm đã có làm xăm hình trên da. (3) Mirauda thông báo trường hợp một trẻ em được tiêm bắp 5 ml máu mẹ, hai tháng sau mới phát hiện người mẹ có tổn thương phong u và hai năm sau đứa bé cũng có tổn thương phong ở nơi tiêm.

Việc gây bệnh phong thực nghiệm ở súc vật cũng được chú ý. Năm 1960 Shepard đã tiêm truyền gây bệnh trên gan bàn chân chuột T 900R (đã được cắt bỏ tuyến ức và được chiếu tia xạ với liều 900 đơn vị R). Năm 1971 Storrs và Kicheumer gây được tình trạng nhiễm khuẩn toàn thân (tương tự như viêm phong u) khi tiêm trực khuẩn Hansen vào chuột Tatu armadillo và nhận thấy 40% các chuột có nhiễm phong lan tỏa. Một nhà khoa học người Nhật là Ico cũng gây được nhiễm phong lan tỏa ở hai loài chuột đã cắt bỏ tuyến ức (gọi là chuột tràn và chuột trụi lông). Gần đây nhất việc gây bệnh phong thực nghiệm đã được thực hiện có kết quả ở loài Tatu armadillo thuộc Nam Mỹ.

Đặc điểm của vi khuẩn phong

Vi khuẩn Hansen có tên gọi là Mycobacterium leprae, hình que thẳng hoặc hơi cong, hai đầu tròn, dài 5 - 8 micromét, rộng 0,2 - 0,5 micromét, giống trực khuẩn lao vì cũng kháng cồn, kháng acid và nhuộm màu đỏ, thường tập họp thành đám tròn (globi) hoặc thành bó que song song với nhau hiện diện ở bên trong và bên ngoài tế bào. Đây là loại vi khuẩn kí sinh trong tế bào, phát triển nhân lên chậm chạp, có khoảng cách giữa hai lần phân chia là 12 ngày (đôi khi tới 25 ngày) (so sánh với khoảng cách phân chia của trực khuẩn lao là 20 giờ, của xoắn khuẩn giang mai là 30 giờ và Escherichia coli là 20 phút), vì vậy cần một thời gian rất dài mới phân chia đủ số lượng vi khuẩn cần thiết để gây bệnh. Thời kỳ ủ bệnh thường âm thầm, có thể ngắn (vài ba tháng) nhưng thường rất dài (mười năm) và trung bình là vài năm (3 - 5 năm). Trực khuẩn có thể sống bên ngoài cơ thể, từ 1 - 2 ngày, có khi tới cả tuần lễ, ở nhiệt độ 20 độ trong bóng râm mát, với độ ẩm 35 - 45%. Cần chú ý là hình thái trực khuẩn có thể thay đổi tùy thuộc: (a) tiến triển lâm sàng của bệnh, (b) sức đề kháng của người bệnh, (c) sự đáp ứng điều trị.

Việc nuôi cấy vi khuẩn trên môi trường vẫn còn khó khăn: năm 1963, Deville thực hiện cho vi khuẩn nhân lên ở bên trong các tế bào riêng lẻ của loại sarcom Kaposi, năm 1967 Jadin cho vi khuẩn nhân lên ở các tế bào phong u lấy từ hạch và nuôi cấy ở môi trường Hans Parker 37.

Đường lây truyền của trực khuẩn phong

Trực khuẩn lây truyền theo đường trực tiếp qua da, niêm mạc (ở những tổn thương do sước rách, tiêm chủng, xâm mình....). Ở người bệnh, niêm dịch mũi là nơi chứa nhiều trực khuẩn: bệnh nhân phong u (thể L) và phong giáp biên (thể B) có niêm dịch chế tiết trong 24 giờ chứa khoảng một triệu đến 1 tỷ trực khuẩn. Còn có thể thấy vi khuẩn ở niêm dịch họng, miệng, thanh quản, sữa, tinh dịch, nước tiểu, phân, nhưng ít có khả năng lây truyền bệnh. Khi người bệnh ho, khạc nhổ hoặc nói chuyện trong 10 phút, có thể làm bắn ra những giọt nước chứa tới 200.000 trực khuẩn, tới một khoảng cách xa 1,2 mét. Tuy nhiên việc lây truyền theo đường hô hấp rất khó: trong thử nghiệm trên các súc vật thở hít không khí có ô nhiễm trực khuẩn phong, chỉ có 30% tổng số mắc bệnh.

Viêm phong không phải là một bệnh di truyền, tuy sự hiện diện của trực khuẩn trong nhau thai và dây rốn có thể làm thai nhi bị nhiễm khuẩn.

Nguy cơ mắc bệnh phong tùy thuộc vào nhiều yếu tố:

(1) Thể bệnh. Đối với người không tiếp xúc với bệnh phong, nếu nguy cơ mắc bệnh là 1, thì nguy cơ đó sẽ trở thành 2 nếu tiếp xúc thể bệnh T và là 8 -10 nếu tiếp xúc với thể bệnh L.

(2) Tiếp cận thân mật trực tiếp: tỷ lệ lây truyền giữa vợ chồng (có một người mang bệnh) là 3-6%.

(3) Tuổi: trẻ em bệnh dưới 15 tuổi dễ lây bệnh hơn người lớn.

(4) Giới: nam mắc bệnh nhiều hơn nữ, với tỷ số 2/1. Chỉ số phong u (số lượng phong u trong 100.000 dân) la 5,1 ở giới nam và 2,4 ở giới nữ.

(5) Bệnh dễ lây truyền ở những vùng nhiệt đới ẩm, nhiều mưa.

(6) Mật độ dân cư : bệnh dễ lan rộng và có tỷ lệ cao ở những nơi tập trung đông dân.

(7) Tình trạng vệ sinh thấp kém là điều kiện thuận lợi cho bệnh lan truyền.

Phản ứng Mitsuda

Phản ứng được dùng để xác định phân biệt các thể bệnh phong. Năm 1919, một thầy thuốc người Nhật, Mitsuda, tìm ra nghiệm pháp để phân loại các thể viêm phong. Ông dùng 1/10 mililít lepromin (chất chiết xuất từ u phong và đã được khử trùng) tiêm trong bì trên da người bệnh phong. Sau 3-4 tuần lễ, ở nơi tiêm chủng, thấy nổi cục quầng đỏ, rộng 5 - 10 mililmet, tồn tại khá lâu, đó là phản ứng Mitsuda dương tính, biểu hiện cơ thể người bệnh có miễn nhiễm cao đối với bệnh phong.

Các hình thái tổn thương phong

Tổn thương phong có những hình thái khác nhau tùy thuộc các thể bệnh. Có thể phân biệt 4 thể phong như sau:

Phong u (kí hiệu LL)

Là thể phong nặng, chứa nhiều vi khuẩn, rất lây, thường gặp ở 20 - 30% tổng số bệnh nhân phong. Biểu hiện dưới dạng những dát (macula) với số lượng nhiều, nhỏ bằng hạt kê, hạt đậu, nhô cao, bờ không rõ, màu đồng hoặc hồng ban, lan tỏa khắp người hoặc đối xứng ở mặt, má, bờ tai, khe cánh mũi, gáy, cằm, ngực, lưng, chi, đùi, mông, cẳng chân. Các dát có thể dính nhau tạo thành cục, mảng, u phong, rõ nhất ở mặt làm mặt sưng phù, hồng đỏ, có vẻ khỏe mạnh, (gọi là thể phong tốt đẹp: lepra bonita) hoặc làm rụng lông mày. Các dây thần kinh ngoại vi (dây trụ, dây quay, dây hông to), có thể bị viêm sưng to, gây rối loạn cảm giác, vận động và dinh dưỡng mô (teo cơ, loét da ...).

Ở thể phong u, trực khuẩn Hansen rất nhiều, có thể tràn ngập vào máu, dịch limphô và lan tỏa khắp cơ thể, gây tổn thương ở nhiều tạng khác nhau (hạch, tinh hoàn, gan, thận, thượng thận, phổi, hệ thần kinh trung ương ...).

Tổn thương vi thể của phong u gồm:

(1) lớp thượng bì teo đét rõ rệt, không còn thấy các mào thượng bì, hàng tế bào đáy giống như một đường thẳng. Ngay dưới thượng bì, có một khoảng trống vắng, không có tế bào viêm, được gọi là viền sáng Unna.

(2) ở mô liên kết, có thấm nhập nhiều tế bào viêm mãn và tế bao phong lan tỏa. Tế bào phong xuất nguồn từ mô bào và có nhiều dạng như: (i) tế bào Virchow, là đại thực bào chứa trực khuẩn Hansen (ii) bọt bào, là đại thực bào chứa trực khuẩn Hansen và bào tương đã thoái hóa, tạo nên những khoang bào (iii) thoái bào, là mô bào và đại thực bào đã thoái triển. Khi nhuộm theo phương pháp Ziehl-Neilsen thấy nhiều trực khuẩn phong tập hợp thành glôbi (là những đám tròn, đường kính 5 - 100 micrômet, hiện diện ở bên trong hoặc bên ngoài tế bào).

Bệnh nhân phong u có phản ứng Mitsuda âm tính, chứng tỏ cơ thể không có miễn nhiễm, không còn sức đề kháng đối với vi khuẩn.

Phong củ (kí hiệu TT)

Là thể phong nhẹ, chứa ít vi khuẩn, ít lây, chiếm tỷ lệ 50 - 60% tổng số người bệnh phong. Bệnh biểu hiện dưới dạng những mảng viêm phong (leprid), những dát lớn hoặc nhỏ, không đối xứng, thiểu sắc hoặc màu hồng, thiểu cảm hoặc vô cảm (với nóng, đau, xúc giác), có vị trí ở mặt, chi, thân.

Tổn thương vi thể của phong củ gồm (1) lớp thượng bì teo đét nhẹ hoặc không teo đét (2) ở mô liên kết bì, thấy có nhiều nang phong, hiện diện gần các phần phụ của da (bao lông, tuyến mồ hôi...) gồm nhiều đại bào, thoái bào, limphô bào, sợi bào. Nang phong giống nang lao nhưng không bao giờ có chất bã đậu.

Tổn thương dây thần kinh rất rõ rệt, xảy ra ở mô liên kết của nội mạc thần kinh, ảnh hưởng đến ngoại mạc thần kinh và kèm tổn thương ở sợi trục thần kinh và vỏ bao thần kinh.

Ở bệnh nhân phong củ, phản ứng Mitsuda dương tính rõ rệt, chứng tỏ cơ thể có miễn nhiễm cao, sức đề kháng mạnh đối với vi khuẩn.

Phong bất định (ký hiệu I)

Là thể bệnh không có những đặc điểm rõ rệt về nhiều mặt (lâm sàng, miễn nhiễm học và giải  phẫu bệnh...), nghĩa là có thể: (i) chỉ là một dạng viêm bì không đặc hiệu hoặc (ii) là dạng lâm sàng thoáng qua và khởi đầu của viêm phong để sẽ chuyển thành thể phong củ hoặc phong u. Phong bất định biểu hiện dưới dạng những vết dát, thiểu sắc, tăng sắc, vô sắc màu hồng ban hoặc màu đồng, vô cảm hoặc thiểu cảm. Tổn thương vi thể ở da giống như một viêm bì không đặc hiệu gồm nhiều limphô bào, mô bào thấm nhập lan tỏa hoặc vây quanh các phần phụ da.

Ở thể phong bất định, trực khuẩn thường âm tính hoặc có ít, rời rạc. Phản ứng Mitsuda thường không rõ rệt hoặc âm tính (khi bệnh chuyển sang thể phong u, phong giáp biên) hoặc dương tính (khi bệnh chuyển sang thể phong củ).

Phong giáp biên (kí hiệu BB)

Là thể phong đang chuyển dạng và trung gian giữa thể phong u và thể phong củ. Biểu hiện dưới dạng những dát, sẩn, kích thước khá lớn, kèm những tổn thương vệ tinh, nhỏ ở vùng kế cận. Làm sinh thiết da, thấy có tổn thương nhị dạng, bao gồm các vùng thấm nhập viêm phong lan tỏa (giống như phong u) xen kẽ với những nang phong (giống như phong củ). Tùy thuộc kết quả điều trị, sức đề kháng của người bệnh, phong giáp biên có thể chuyển thành phong u (dạng phong cận u BL) hoặc thành phong củ (qua dạng phong cận củ BT). Trong phong giáp biên, thường thấy có trực khuẩn họp thành đám nhỏ, ít thành glôbi. Phản ứng Mitsuda thay đổi tùy thuộc hướng tiến triển của bệnh.

Ngoài 4 thể phong (kể trên ) còn có loại viêm phong đã điều trị với những tổn thương không đặc hiệu dưới dạng dải, gồm nhiều tế bào viêm và thoái bào hiện diện rải rác trong mô bì. Có thể tóm tắt các thể bệnh phong trong sơ đồ dưới đây:

Nhưng tổn thương khác (ngoài da) của viêm phong

Viêm dây thần kinh

Trực khuẩn Hansen có ái tính cao với các sợi thần kinh, đặc biệt có thể tồn tại lâu dài trong tế bào Schwann nhờ bản chất lipid của tế bào này che chở bảo vệ. Tế bào Schwann có đời sống dài hàng năm còn mô bào chỉ có thể tồn tại vài ngày.

Trong bệnh phong, tổn thương thần kinh có thể xảy ra ở (i) sợi thần kinh bì da, gây những rối loạn chức năng (khi 30% tổng số các sợi cảm giác bị ảnh hưởng (ii) thân thần kinh ở vùng đầu cổ (dây thần kinh mặt, dây thần kinh trên hố mắt), ở chi trên (dây thần kinh trụ, dây thần kinh giữa vùng cổ tay, cẳng tay, dây thần kinh quay ở vùng hõm thuốc lào) ở chi dưới (dây thần kinh hông khoeo ngoài, dây thần kinh chầy sau).

Viêm dây thần kinh gây hậu quả sau (1) vô cảm (do thoái hóa toàn bộ các sợi thần kinh (2) đau (do chèn ép vì dây thần kinh bị sưng to, phì đại), liên tục hoặc từng đợt cấp tính (3) rối loạn vận động (làm liệt nửa mặt, mắt không nhắm kín, giống như mắt thỏ) tạo nên bàn tay kiểu móng vuốt, ngón chân co quắp, liệt dây thần kinh mặt làm giác mạc trở nên vô cảm, dễ bị viêm rồi mù mắt (4) rối loạn dinh dưỡng ở da (gây loét da, phù nề chi dưới kiểu chân voi, loét lỗ đáo lòng bàn chân ...).

Tổn thương xương

Trực khuẩn Hansen xâm nhập vào xương xốp, vùng đầu xương các xương nhỏ của chi (đặc biệt rõ rệt ở xương tay) gây nhiều ổ tiêu xương, hủy xương, có thể lan rộng đến khớp, dẫn đến biến dạng và cụt đầu chi.

Tổn thương hạch limphô

Trực khuẩn Hansen lan rộng theo mạch limphô đến các hạch, gây viêm hạch sưng to, (vài mlilimét đến vài cm), không đau, không kèm viêm quanh hạch (điểm khác biệt với lao hạch). Tổn thương rõ nhất ở hạch bẹn (90% các trường hợp viêm hạch quanh ròng rọc, 20% có dính vào dây thần kinh trụ), hạch cổ (15%), hạch nách (10%). Trong thể phong u, mô hạch có tăng sản trung tâm mầm, giàu limphô bào B, nhiều tương bào, tế bào phong chứa nhiều glôbi. Ở các mạch limphô, có thể thấy trực khuẩn ở lớp nội mạc, lớp áo giữa và áo ngoài của mạch.

Tổn thương nhãn cầu

Thấy trong 30-70% tổng số bệnh nhân phong, biểu hiện dưới dạng viêm giác mạc, viêm củng mạc, viêm thể mi-mống mắt. Tổn thương có thể do vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào nhãn cầu (giống như ở da) hoặc do biến chứng của liệt dây thần kinh mặt, dây tam thoa hoặc do rối loạn dinh dưỡng.

Tổn thương niêm mạc đường hô hấp trên

Xảy ra ở 75-80% các thể phong u. Niêm mạc bị viêm phù, xuất dịch, viêm mủ, chảy máu, có thể gây loét thủng hoặc teo đét xơ hóa, khứu giác bị giảm thiểu hoặc mất hẳn.

 Vị trí và mức độ tổn thương :

Tổn thương tạng

Trực khuẩn Hansen có thể lan tỏa khắp cơ thể và gây tổn thương ở nhiều tạng như: (1) ở gan: thấy trong 90% ở các thể phong u và 15% các thể phong củ. Gan to, trực khuẩn có thể hiện diện ở trong các xoang mạch, các tế bào Kupffer, nhưng rất hiếm (hoặc không bao giờ) ở tế bào gan. Khoảng cửa có thấm nhập tế bào viêm mãn và tăng sản sợi, hóa xơ (2) ở phổi: co viêm phế quản và quanh phế quản với triệu chứng khó thở, ho, khạc đờm chứa nhiều trực khuẩn (3) ở hệ tiêu hóa (thực quản, dạ dày, ruột) (4) ở hệ sinh dục: tổn thương hiện diện ở tinh hoàn (các bệnh nhân phong u), hiếm ở buồng trứng gồm những cục viêm và viêm mạch limphô, có thể dẫn đến bệnh nữ nhũ (trong 5-20% các bệnh nhân phong u) (5) ở hệ tim mạch: trực khuẩn Hansen có thể xâm nhập vào tế bào nội mô làm chuyển dạng thành tế bào phong, có thể gây huyết tắc ở các vi mạch, ở mạch vành, ở mạch kẽ cơ tim (6) ở thận: gây viêm cầu thận, viêm mô đệm kẽ thận, viêm bể thận (7) ở các tuyến nội tiết (8) ở hệ thần kinh trung ương (viêm màng não, viêm sừng trước tủy sống).

Tổn thương lỗ đáo

Là loại tổn thương xảy ra ở 15% tổng số bệnh nhân phong, ở 90% các bệnh nhân phong củ và 5% các bệnh nhân phong u. Tổn thương hiếm gặp ở người bệnh dưới 20 tuổi và gặp nhiều ở giới nam so với nữ (tỷ lệ là 60% và 35%). Lúc đầu vùng tổn thương phù, sưng tấy, gây cảm giác nóng cháy rồi có bọng nước sau đó vỡ, chảy dịch, máu mủ, loét rộng rồi hoại tử mô lan đến khớp xương. Tổn thương ở 1/3 trước lòng bàn chân, khó chữa lành và có thể hủy hoại cụt đứt một phần bàn chân.

Tổn thương lỗ đáo là do (i) viêm dây thần kinh (gây vô cảm bề mặt da bàn chân, dễ bị chấn thương liên tục, làm teo đét cơ bàn chân, không còn cảm giác, thiếu máu tại chỗ) (ii) rối loạn vận mạch và thần kinh giao cảm (gây co thắt các vi mạch, đôi khi tạo nên những nhánh mạch nối tiếp giữa động -tĩnh mạch hoặc tạo nên những huyết khối tĩnh mạch) (iii) nhiễm khuẩn, hoại thư cả vùng mô tổn thương.