Giải phẫu bệnh viêm giang mai

Lịch sử bệnh giang mai

Vào những năm 2698 - 2599 trước CN, nhiều tài liệu Y học Trung Quốc đã đề cập đến bệnh giang mai, như trong bộ sách của Hoàng Đế, một thầy thuốc nổi tiếng thời đó. Nhiều nghiên cứu khảo cổ học trên những xương người thuộc khoảng thiên niên thứ hai trước CN, ở miền trung nước Nga cũng cho thấy có dấu hiệu tổn thương giang mai (theo Rohlin). Vào thế kỷ 13, nhiều thầy thuốc Trung Quốc đã mô tả bệnh giang mai. Vào cuối thế kỷ 15, giang mai xuất hiện thành dịch bệnh lan tràn ở nhiều nước Châu Âu, sau chuyến đi phát hiện ra châu Mỹ của Cristobal Colom vào năm 1493. Đầu thế kỷ 16, một thầy thuốc Italia, Nicolas Leonniceno 1438-1524 cũng có đề cập đến bệnh giang mai. Tuy nhiên, thuật ngữ "syphilis" (giang mai) xuất hiện đầu tiên trên một tập thơ in năm 1530 của tác giả Girolamo Fracastoro (1478 -1553) người thầy thuốc Italia, thường được coi là người sáng lập ra ngành Truyền nhiễm học. Trong tập thơ đó, Syphilis là tên một nhân vật đã mang một căn bệnh quái ác reo rắc khắp nơi. Cũng có nhà nghiên cứu cho rằng: theo từ nguyên học, syphilis gồm hai gốc "syn" có nghĩa là cùng nhau và "philein" có nghĩa là "yêu". Giữa thế kỷ 16, Jean Fernal (1497 - 1558) xác nhận việc lây truyền bệnh do quan hệ tình dục. Năm 1834, lần đầu tiên chất potassium iode được sử dụng để điều trị bệnh giang mai. Năm 1901, hai nhà khoa học Jules Bordet và Octave Gengou tìm ra hiện tượng cố định bổ thể. Năm 1903, Metchnikoff và Emile Roux gây được bệnh thực nghiệm trên súc vật. Năm 1904, Fritz Richard Schaudinn và Erich Hoffmann phát hiện ra xoắn khuẩn gây bệnh giang mai. Năm 1906 các nhà y học Wassermann, Neisser và Bruck đã áp dụng hiện tượng cố định bổ thể trong phản ứng Wassermann để chẩn đoán bệnh giang mai. Năm 1909 chất Salvarsan (606) được phát hiện trong điều trị có hiệu quả bệnh giang mai, chấm dứt việc sử dụng thủy ngân thường dùng từ xưa.

Đặc điểm và đường lây truyền của vi khuẩn giang mai

Vi khuẩn gây bệnh là Treponema pallidum (Spirocheta) có dạng và cấu trúc hình xoắn (vì vậy gọi là xoắn khuẩn) di chuyển theo kiểu xoắn ốc. Vi khuẩn có kích thước 8 - 15m, có vỏ bao chứa nhiều thành phần cấu tạo mang tính đặc hiệu miễn nhiễm. Xoắn khuẩn phân chia rất nhanh, trong vòng 30 giờ đã tạo thành 2 phần sống động. Sự hiện diện của xoắn khuẩn tại mô bệnh là một dấu chứng chẩn đoán xác định nhất (xoắn khuẩn chỉ hiện diện ở giang mai I và II).

Xoắn khuẩn chưa hề được nuôi cấy trong môi trường nhân tạo và rất yếu, dễ bị hủy hoại do hóa chất (xà phòng), hoặc do sức nóng, khô hanh, nhưng chịu được lạnh. Xoắn khuẩn ưa môi trường ẩm ướt và có thể sống trong mô suốt đời người bệnh, nếu không được điều trị kịp thời đầy đủ.

Xoắn khuẩn lây truyền chủ yếu theo đường trực tiếp, qua những vết rách, sướt ở da, niêm mạc (trong quan hệ tình dục) vì vậy, tổn thương luôn hiện diện ở các vùng sinh dục (dương vật, âm môn, môi lớn, môi nhỏ, âm đạo, cổ tử cung)... đôi khi ở hậu môn, hiếm ở môi, lưỡi, amiđan, vú, ngón tay... Có những đường lây truyền bệnh hiếm gặp: trẻ sơ sinh có bệnh giang mai, khi bú vú, có thể truyền bệnh cho người lớn, hoặc nhân viên y tế có thể nhiễm bệnh khi vết sướt da tay chạm xoắn khuẩn trong phòng thí nghiệm. Cũng có những trường hợp bệnh lây truyền qua côn trùng chích đốt, qua dung dịch ô nhiễm.

Xoắn khuẩn thường bao giờ cũng hiện diện ở tổn thương da và niêm mạc trong thời kì giang mai I và II (ở mụn nhiễm và hạch tương ứng) nhưng hầu như không thấy ở thời kì giang mai III.

Về dịch tễ học, tỷ lệ số trường hợp mắc bệnh giang mai sớm cho 100.000 dân trên một số nước là:

Vào những năm của thập kỷ 50 thuộc thế kỷ 20, trên thế giới có khoảng 20 triệu người mắc bệnh giang mai. Tới thập kỷ 60, đã có tới 60 triệu người mắc bệnh trên toàn cầu.

Quá trình nhiễm xoắn khuẩn tạo nên những tổn thương khác nhau tùy thuộc các thời kỳ của bệnh giang mai.

Các tổn thương viêm giang mai

Giang mai I

Vài giờ sau khi nhiễm bệnh, xoắn khuẩn đã xâm nhập ngay vào máu, rồi phát triển nhanh chóng lan rộng trong 24 giờ vào các mạch limphô, đến hạch. Từ ngày thứ 7 đến ngày thứ 14 sau khi nhiễm bệnh, đã có thể phát hiện xoắn khuẩn trong máu hoặc ở nơi tổn thương, nhưng dù kết quả âm tính, vẫn không thể kết luận là không mắc bệnh. Luôn có thời kỳ ủ bệnh thầm lặng, kéo dài trung bình 3 - 4 tuần lễ (đôi khi 10 ngày - 10 tuần lễ) rồi xuất hiện mụn nhiễm giang mai (còn gọi là mụn nhiễm Hunter) ở nơi xâm nhập xoắn khuẩn. Thời gian hình thành mụn nhiễm khoảng 1 tuần lễ. Đó là một vết loét tròn, rộng 0,5 - 2cm đường kính, (đôi khi rất nhỏ và không được chú ý), màu đỏ sẫm, đáy rắn cứng, không đau, ở đường sinh dục nữ, khoảng 90% các mụn nhiễm (đôi khi nhiều ổ) thường không được phát hiện sớm, vì vậy, mọi tổn thương loét ở vùng đó cần phải được nghi ngờ là tổn thương giang mai, đặc biệt là ở cổ tử cung, âm đạo, môi lớn, nhỏ.... Tỷ số mắc bệnh so sánh ở giới nam và nữ là 3/1. Vài ngày sau nữa, xuất hiện viêm bán cấp của hạch limphô vùng kế cận (có thể một hoặc nhiều hạch, không đau), có thể chứa xoắn khuẩn.

Mụn nhiễm thường xuất hiện, chứa xoắn khuẩn rồi đóng vảy khô và tự khỏi sau 3 - 4 tuần lễ (có khi 8 tuần).

Hình thái vi thể của mụn nhiễm giang mai là một vùng loét, mất chất thượng mô, có xuất dịch tơ huyết, để lộ rõ vùng mô hạt viêm ở lớp bì, rất giàu tế bào (limphô bào, mô bào, nhiều nhất là tương bào).

Các tế bào viêm dày đặc có thể tạo thành một áo vỏ bao quanh vi mạch. Các vi mạch máu tăng sản nhiều, có viêm nội mô, tế bào nội mô sưng to, có nơi lấp kín lòng vi mạch gây huyết khối nhỏ, tạo nên những ổ viêm thoái hóa, hoại tử ở mô quanh hạch. Nhuộm bằng phương pháp tẩm bạc Levaditi, có thể thấy xoắn khuẩn hiện diện ở vách mạch hoặc mô quanh mạch.

Thời kỳ giang mai I thường kéo dài 1-2 tháng, trong thời gian này, những cấu tạo kháng nguyên của xoắn khuẩn tác động tới mô viêm (tương bào) để sản sinh ra nhiều kháng thể làm cho các phản ứng huyết tan, phản ứng lên bông đều dương tính, cho phép chẩn đoán huyết thanh bệnh giang mai.

Giang mai II

Đây là thời kỳ xoắn khuẩn lan rộng trong máu, bắt đầu vào khoảng tuần lễ thứ 9 -14 sau khi nhiễm khuẩn hoặc khoảng 45 ngày sau khi có mụn nhiễm. Trong 1/3 các trường hợp bệnh, mụn nhiễm chưa lành sẹo, đã bắt đầu thời kỳ giang mai II. Bệnh nhân thấy nhức đầu, mệt mỏi, đau khớp, viêm họng. Rồi xuất hiện trên da những hồng đào: đó là những vết tròn, dát hình bầu dục, màu hồng nhạt, không ngứa, đôi khi nhô cao, nhiều rải rác trên ngực, trên người, hiếm thấy ở mặt. Cũng thấy hồng ban sẩn (papule), màu đỏ sẫm, không ngứa, trên da lòng bàn tay, bàn chân, có khi tự biến mất sau vài tháng hoặc để lại những dát sắc tố. Khoảng tháng thứ 4 - 12 sau mụn nhiễm, xuất hiện những mảng viêm giang mai (syphilide) đôi khi rất đa dạng và khó chẩn đoán xác định, nhưng thường có kích thước 3 - 6 mm, màu đỏ sẫm, bóng loáng, đôi khi có vảy, tạo thành dạng vảy nến, có vị trí ở thân người, chi, lòng bàn tay, bàn chân, quanh mũi, miệng, ở da chân tóc, bìu, dương vật, âm hộ, môi lớn nhỏ, vùng hậu môn . Cũng có thể thấy những tổn thương sướt ở niêm mạc miệng, lưỡi, amidan, thanh quản, lúc đầu trắng đục rồi loét đỏ, gây viêm, khó nuốt, giọng khàn. Tổn thương giang mai có thể làm rụng tóc gây hói đầu, rụng lông mày, râu. Cũng có thể thấy tổn thương ở mắt (viêm mống mắt), ở màng ngoài xương, thận, gan, màng não.

Các mảng viêm giang mai có thể phì đại dưới dạng Condilôm lata (còn gọi là Condilôm liễu hoặc Condilôm phẳng, để phân biệt với Condilôm acuminata thường do virút).

Tổn thương vi thể của giang mai II gồm: (i) Condilôm lata: lớp thượng bì tăng sản rõ rệt (tăng gai), đôi khi có cận sừng, các mào thượng bì dài, lấn sâu vào lớp bì. (ii) viêm bì lan tỏa, các vi mạch có viêm nội mạc, vách mạch sưng dày, bao quanh có thấm nhập đủ mọi loại tế bào viêm mãn (limphô bào, đặc biệt rất giàu tương bào), tạo nên một lớp áo vỏ mạch máu.

Nếu được điều trị, tổn thương giang mai II có thể khỏi hết trong vòng 1 tháng, không để lại dấu vết. Nhưng nếu không điều trị tổn thương giang mai II có thể kéo dài vài tháng hoặc 2 - 3 năm ( dưới dạng giang mai tiềm ẩn).

Ở cả hai thời kỳ (giang mai I và hai II) bao giờ cũng có viêm hạch sưng to.

Giang mai tiềm ẩn

Nếu không được điều trị, giang mai có thể tồn tại lâu dài, có khi suốt cả đời người, không có biểu hiện lâm sàng rõ rệt mà chỉ phát hiện qua huyết thanh chẩn đoán: đó là giang mai tiềm ẩn. Theo nhiều tác giả, có tới 1/3 các trường hợp giang mai ở giới nam và 1/2 các trường hợp ở giới nữ chỉ phát hiện nhờ xét nghiệm huyết thanh. Tỷ số đó ngày càng tăng vì những tổn thương ban đầu ngày càng có những dạng hoàn toàn khác với những mô tả kinh điển. Cũng có những trường hợp bệnh không mang dấu hiệu lâm sàng rõ rệt của giang mai I và II mà ngay thoạt đầu đã mang dạng tiềm ẩn và không được phát hiện.

Trong giang mai tiềm ẩn, những kháng thể đặc hiệu tạo nên những phản ứng cố định có giá trị chẩn đoán bệnh cao, và sẽ trở nên âm tính khi khỏi bệnh. Các phụ nữ mắc giang mai tiềm ẩn, dù không có khả năng lây truyền bệnh trong quan hệ sinh dục, nhưng vẫn có thể là nguồn gốc lây bệnh giang mai bẩm sinh ở con cái.

Giang mai tiềm ẩn có thể kéo dài vĩnh viễn hoặc trong vài năm rồi chuyển thành giang mai III.

Giang mai III

Trên 100 bệnh nhân viêm giang mai, nếu không điều trị, có khoảng 28 trường hợp tiến triển sang giang mai III (gồm 13 trường hợp tiến triển lành và 15 tiến triển chết người).

Tổn thương cơ bản của giang mai III là gôm giang mai. Đây là vùng mô hoại tử dở dang, không thuần nhất (còn lại dấu vết viêm vi mạch). Viêm nội mạc vi mạch làm hẹp lòng mạch hoặc lấp tắc mạch gây hoại tử mô kế cận kèm thấm nhập đủ mọi loại tế bào viêm (limphô bào, đại thực bào, đại bào, thoái bào, sợi bào, đặc biệt là rất giàu tương bào). Các thành phần đó có thể sắp xếp đồng tâm, tạo nên những nang giang mai, rất giống nang lao nhưng không bao giờ có chất bã đậu. Khi tiến triển, mô sợi tăng sản mạnh làm cho vùng viêm giang mai bị xơ hóa, rắn cứng, răn rúm (như trong xơ gan giang mai).

Gôm giang mai chính là biểu hiện ái tính của xoắn khuẩn đối với hệ mạch máu. Gôm có thể hiện diện ở nhiều nơi trên cơ thể người bệnh: ở hệ thần kinh trung ương, hệ tim mạch, gan, da, khớp xương, tinh hoàn. Nhiều gôm có thể kết hợp thành u giang mai (syphiloma).

Trong giang mai III không bao giờ có viêm hạch sưng to.

Tổn thương niêm mạc, da: khác hẳn với những tổn thương của giang mai II (thường có số lượng nhiều, lan tỏa nông và không để lại dấu vết sau khi khỏi bệnh ) tổn thương giang mai III thường có số lượng ít, khu trú sâu và để lại sẹo rõ rệt. Tổn thương gồm: (i) những củ, kích thước bằng hạt kê, hạt đậu hoặc cục lớn, riêng lẻ hoặc kết dính nhau, màu đồng đỏ, hiện diện sâu trong lớp bì nên bề mặt da vẫn trơn nhẵn, nhưng đôi khi có thể loét hoại tử. Các củ giang mai có thể ở vị trí trên mặt, da đầu, lưng, chi (ii) những gôm giang mai, kích thước 0,5 - 1cm, thường đơn độc ở chi hoặc ở nơi khác trên cơ thể, rồi loét, bờ rõ nhẵn, không mủ, không đau. (iii) những mảng trắng (bạch sản) màu đục như sứ, ở niêm mạc má, môi, có thể sâu dày rồi loét và hóa ung thư.

Viêm động mạch do giang mai: xảy ra trong khoảng 10% các bệnh nhân giang mai muộn. Đây là tổn thương nặng, không khả hồi, gây nhiều hậu quả xấu và biến chứng cho người bệnh. Thường xảy ra vào khoảng 15 - 20 năm sau mụn nhiễm và ở bệnh nhân nam (nhiều hơn nữ với tỷ số 2/1). Tổn thương là viêm toàn động mạch ở các động mạch lớn (quai động mạch chủ ngực, vùng xoang Valsava, van động mạch chủ xuống, hiếm thấy ở đoạn động mạch dưới cơ hoành), ở các động mạch nhỏ (lỗ động mạch vành, động mạch não ở vùng lục giác Willis).

Viêm động mạch chủ do giang mai thường bắt đầu ở lớp ngoại mạch gồm thấm nhập đủ mọi loại tế bào viêm mãn đặc biệt rất giàu tương bào. Tổn thương lan rộng đến lớp áo giữa rồi lớp áo trong của động mạch làm lớp nội mô sưng dày. Quá trình viêm mãn làm hủy hoại các cấu trúc chun của vách mạch rồi mô sợi xơ thay thế, gây viêm toàn động mạch làm cho vách mạch mất tính chun giãn, trở nên xơ cứng tạo điều kiện hình thành những ổ giãn phồng mạch, rất dễ vỡ gây chảy máu sét đánh.

Viêm động mạch nhỏ do giang mai thường biểu hiện dưới dạng viêm nội mạc: các tế bào nội mô cũng như các chu bào đều tăng sản, làm vách mạch dày, có thể dẫn đến làm hẹp lòng mạch. Cũng thấy thấm nhập nhiều tế bào viêm mãn ở chung quanh động mạch.

Viêm thần kinh trung ương do giang mai: có thể phát hiện qua dịch não tủy. Thường gặp trong 7-10% các trường hợp giang mai muộn. Gồm: (i) tổn thương xơ hóa các vùng sau của tủy sống, nơi dẫn truyền của những cảm nhận sâu, gây triệu chứng Tabès, với những biểu hiện lâm sàng như đau quanh thắt lưng, đau chi dưới, đau khớp cổ tay, cổ chân, mất các phản xạ gân, trương lực bị giảm thiểu (tê tay tê chân), bệnh nhân không đứng thẳng người khi nhắm mắt (dấu hiệu Romberg) (ii) tổn thương dây thần kinh sọ, teo dây thần kinh thị giác (gây mắt mờ, viêm giác mạc, điếc) (iii) viêm màng não - não lan rộng, có thể kèm nhồi máu não, gây liệt toàn thể hoặc tê chi, gây những biến đổi tâm thần (thay đổi hành vi xử thế, mất khả năng suy nghĩ tập trung, phán đoán, mất trí nhớ và lú lẫn, lẩm cẩm, không thể lao động trí óc).

Tổn thương ở nhiều nơi trong cơ thể như: Ở gan, có nhiều ổ gôm giang mai, nhiều vùng xơ cứng tạo hình ảnh xơ gan giang mai. Ở bao khớp (khủy tay, khớp gối cổ tay, cổ chân) có những cục viêm, thường không đau xơ cứng. Ở đường hô hấp trên: gây thủng vòm khẩu cái. Ở xương: gây hủy hoại vách ngăn xương mũi, làm biến dạng xương chi dưới thành hình vòng cung. Ở thận, tinh hoàn.

Giang mai ở thai kỳ

Có thể gặp hai tình huống:

Người mẹ mắc bệnh trước khi thụ thai: Nếu người mẹ không có những triệu chứng lâm sàng, vẫn có thể phát hiện bệnh khi làm xét nghiệm huyết thanh vào tháng thứ 3 của thai kỳ (ở nhiều nuớc Châu Âu, các sản phụ bắt buộc phải làm xét nghiệm này). Nếu được điều trị đúng và đầy đủ, mẹ và con đều có thể khỏi hoàn toàn. Lý do là vì xoắn khuẩn chỉ có thể vượt qua hàng rào nhau thai từ tháng thứ 5 của thai kỳ. Nếu không điều trị đầy đủ, bệnh cứ tiếp diễn và gây sẩy thai, thai chết lưu, ứ nước màng ối, đẻ non thiếu tháng và chết, hoặc thai nhi ra đời (20% các trường hợp sản phụ giang mai) và mang bệnh giang mai bẩm sinh.

Mẹ mắc bệnh trong thai kỳ: Có thể không được phát hiện vì nhiễm khuẩn xảy ra sau khi làm xét nghiệm huyết thanh bắt buộc ở tháng thứ 3 của thai kỳ. Thai nhi sẽ ra đời và mang bệnh giang mai bẩm sinh .

Giang mai bẩm sinh

Bệnh đã được Ambroise Paré (1510 - 1590) một thầy thuốc người Pháp, mô tả khá đủ trong cuốn sách của ông xuất bản năm 1564. Không thể gọi là giang mai di truyền vì: (i) gen nhiễm sắc không bao giờ bị tổn thương do xoắn khuẩn (ii) cả noãn bào và tinh trùng đều không bao giờ chứa xoắn khuẩn. Phải gọi là giang mai bẩm sinh vì xoắn khuẩn được truyền từ người mẹ có bệnh sang thai nhi, trong khoảng từ tháng thứ 5 đến hết thai kỳ.

Có thể phân biệt hai dạng giang mai bẩm sinh :

Giang mai bẩm sinh sớm: Trẻ sơ sinh gầy yếu dáng "cụ non", cân nặng khoảng 2 kg, nhau thai phì đại có thể nặng tới hơn 1/6 trọng lượng trẻ sơ sinh. Thấy có những tổn thương như nhiều bọng nước lớn, khu trú ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, nhiều khe nứt ở miệng, hậu môn, chứng sổ mũi (coryza) mủ và máu do loét các xương sụn ở mũi, loét họng làm tiếng trẻ khóc khàn trầm lạ tai, có nhiều hồng đào và sần giang mai da. Còn thấy nhiều tổn thương khác như: xương khớp (gặp trong 80% các tổn thương giang mai bẩm sinh) (viêm xương sụn vào tháng thứ 2 - 3 sau sinh), gan to rắn cứng và xơ hóa, lách to, viêm thận, viêm tinh hoàn, viêm màng não, viêm dây thần kinh thị giác, thiếu máu. Một điều cần lưu ý là giang mai bẩm sinh tiềm tàng chỉ được xác định dựa trên xét nghiệm chẩn đoán huyết thanh dương tính ở người mẹ chứ không dựa vào xét nghiệm chẩn đoán ở trẻ sơ sinh, bởi vì một thai nhi sinh từ mẹ có bệnh (dù đã được điều trị) vẫn có thể mang những kháng thể tồn dư từ người mẹ suốt thời gian vài ba tháng. Do đó trẻ sơ sinh vẫn phải được theo dõi và điều trị.

Giang mai bẩm sinh muộn: Thường do không phát hiện được bệnh ở trẻ sơ sinh. Những dấu hiệu lâm sàng thường xuất hiện ở trẻ 2 tuổi hoặc 5 - 10 tuổi, đôi khi muộn hơn, vào lúc trưởng thành. Hiếm thấy các tổn thương da và niêm mạc. Thường gặp các tổn thương xương khớp (xương chầy biến dạng, hình lưỡi kiếm cong, viêm xương giang mai...) và tổn thương của mắt, tai, răng như: viêm giác mạc cả hai mắt, viêm mê lộ vùng tai gây điếc, viêm răng kiểu Hutchinson, khấp khểnh, nhấp nhô ...

Một điều đáng lưu ý là bệnh giang mai bẩm sinh thường rất nặng và rõ rệt ở trẻ nhỏ (ra đời kế tiếp trong các lần sinh đẻ) nhưng bệnh lại có vẻ giảm thiểu dần ở người mẹ.