Giải phẫu bệnh u ác tính cổ tử cung

2012-11-27 04:20 PM

Tăng sản thượng mô với tế bào tương đối non, mất cực tính. Các tế bào dạng đáy hay dạng cận đáy chiếm từ 1/3 đến hầu hết bề dày lớp thượng mô.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Tân sinh trong thượng mô cổ tử cung

Giữa những tổn thương lành tính và ác tính của cổ tử cung có một nhóm tổn thương đa dạng với tăng sản tế bào thượng mô không trưởng thành và dị dạng nhân. Nhóm này được gọi là tân sinh trong thượng mô cổ tử cung (danh pháp quốc tế viết tắt là CIN: Cervical Intraepithelial Neoplasia) và được coi như là tổn thương tiền ung thư.

Các tế bào thượng mô của CIN sinh sản nhanh, tróc nhanh với tế bào non không trưởng thành, có thể kèm dị dạng nhân.

U thường phát triển ở vùng tiếp giáp gai-trụ, chủ yếu dọc từ màng đáy lên bề mặt thượng mô gai.

Phân loại mô học dựa trên hai khái niệm khác nhau: (1) nghịch sản hay dị sản (dysplasie), dựa trên bất thường nhân và bất thường cấu trúc, và (2) dựa vào sự tăng sản các tế bào thượng mô và tính chất không trưởng thành của tế bào.

Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới, nghịch sản cổ tử cung là rối loạn về trưởng thành và về biệt hoá tế bào thượng mô, với tăng sản tế bào đáy và trưởng thành không đồng bộ giữa nhân và bào tương. Nhưng các đặc điểm tế bào trên không chỉ đặc thù cho ung thư mà cũng có trong condylom phẳng.

Về vi thể, CIN thường có một số đặc điểm sau:

Lớp thượng mô dễ tróc.

Nhân bất thường, tỷ lệ nhân trên bào tương tăng, nhân đa dạng, to nhỏ không đều, chất nhiễm sắc tăng sắc, trên cùng một lớp các tế bào trưởng thành không đồng bộ.

Nhiều hình ảnh phân bào

Tùy theo chiều cao của lớp tế bào không trưởng thành, có 3 nhóm CIN:

CIN1: tăng sản tế bào dạng đáy ở các lớp sâu của thượng mô, không quá 1/3 chiều dầy của thượng mô.

CIN2: tăng sản tế bào dạng đáy tối đa lên 2/3 chiều dầy lớp thượng mô.

CIN3: tế bào dạng đáy chiếm gần hết chiều dầy lớp thượng mô. Trên bề mặt có thể có vài lớp tế bào trưởng thành hơn.

Một số tác giả chia CIN3 ra ba dạng mô học khác nhau:

Dạng tế bào nhỏ thường gặp xuất phát từ cổ ngoài hay kênh cổ tử cung.

Dạng tế bào lớn sừng hóa, thường xuất phát từ phần cổ tử cung lộ ra. Các tế bào có cầu liên bào rõ, hạt nhân to, và sừng ở bề mặt thượng mô. Lớp sừng ở bề mặt này thể hiện dưới dạng một vệt trắng khi khám lâm sàng. Do đó mọi vệt trắng khi phát hiện cần được sinh thiết kiểm tra để loại trừ CIN hay ung thư.

Dạng tế bào lớn, không sừng hoá thường xuất phát từ vùng biến đổi. Đây là dạng thường gặp nhất. Tế bào không biệt hoá, cỡ tế bào cận đáy.

Trong CIN, cùng với những biến đổi của thượng mô còn có những biến đổi rõ rệt của lưới mạch máu dưới thượng mô. Do nhu cầu nuôi dưỡng mô tân tạo, do bị chèn ép bởi lớp thượng mô này, các mao mạch trở nên ngoằn ngoèo, phát triển dựng đứng lên gần sát bề mặt, tạo nên hình ảnh chấm đáy hay khảm.

Tuổi thường gặp của CIN là 20-35 tuổi.

Chẩn đoán CIN dựa vào tế bào học, soi cổ tử cung và sinh thiết dưới soi.

Điều trị CIN thường là đốt tan với laser, hoặc khoét chóp nếu là CIN2 hay CIN3.

Một nghiên cứu theo dõi 9 năm trên phụ nữ có CIN cho thấy, nếu không điều trị, 50% CIN1 chuyển sang CIN3, phần còn lại chuyển qua CIN2 hoặc không thay đổi. Thoái triển tự nhiên chỉ xảy ra với CIN1.

CIN3 có thể chuyển sang carcinom tại chỗ rồi thành ung thư xâm nhập trong 60-70% các trường hợp, do đó cần phải được điều trị ngay khi phát hiện.

Carcinom tại chỗ

CIN3 nếu không được điều trị đúng mức sẽ trở thành carcinom tại chỗ. Khi đó, tế bào ung thư chiếm hết chiều dày lớp thượng mô, nhưng vẫn chỉ khu trú trong lớp thượng mô. Màng đáy thượng mô vẫn còn nguyên.

Carcinom tế bào gai vi xâm nhập

Theo Hội Ung Thư Phụ Khoa Hoa Kỳ (1974), carcinom tế bào gai được gọi là vi xâm nhập khi thượng mô ác tính xâm nhập xuống mô đệm ở một hay nhiều nơi, với độ sâu bằng hay kém 3mm và không kèm theo xâm nhập mạch máu hay mạch limphô.

Bệnh nhân thường khoảng 40 tuổi.

Bệnh thường không gây triệu chứng lâm sàng và được chẩn đoán dựa vào xét nghiệm giải phẫu bệnh, tế bào học và soi cổ tử cung.

Vi thể:

Các tế bào ác tính phá vỡ màng đáy ở một hay nhiều nơi, các tế bào thượng mô ác tính có bào tương nhiều, hạt nhân to. Bờ các ổ tế bào ác tính răng cưa, không rõ ràng và đều đặn, do màng đáy bị vỡ.

Điều trị bằng cắt bỏ tử cung toàn phần, có kèm hay không kèm nạo hạch chậu.

Carcinom tế bào gai xâm nhập

Carcinom tế bào gai xâm nhập là một trong những ung thư đứng hàng đầu ở phụ nữ Việt Nam. Theo Nguyễn Chấn Hùng và cs., tại TP. Hồ Chí Minh, năm 1997, tần suất ung thư cổ tử cung trong quần thể là 27/100.000. Ung thư có thể gặp ở bất cứ tuổi nào giữa 17 và 90 tuổi. Xuất độ bệnh tăng cao ở phụ nữ có hoàn cảnh kinh tế-xã hội thấp, giao hợp sớm, giao hợp với nhiều người, sinh đẻ nhiều. Có mối liên hệ giữa nhiễm HPV với ung thư cổ tử cung. DNA của HPV được phát hiện trong 89% carcinom tế bào gai.

Thường carcinom cổ tử cung tiến triển từ CIN1 qua CIN2 rồi CIN3, carcinom tại chỗ, carcinom vi xâm nhập rồi carcinom xâm nhập. Từ CIN1 qua carcinom tại chỗ thường là 7 năm. Barron và cộng sự nghiên cứu thấy carcinom tại chỗ có thể kéo dài từ 3-10 năm. 43-66% CIN không điều trị có thể chuyển qua carcinom vi xâm nhập.

Triệu chứng thường gặp nhất của carcinom xâm nhập là xuất huyết âm đạo bất thường (99% các trường hợp). Xuất huyết thường xảy ra sau giao hợp hay tắm rửa. 10-20% bệnh nhân có huyết trắng hôi, có lẫn máu và đau nhức, có khi đau nhói ra vùng xương thiêng. Các triệu chứng khác khi bệnh đã tiến triển nhiều là: mệt mỏi, sụt cân, phù chi dưới, đau hậu môn, tiểu ra máu.

Phát hiện và chẩn đoán bệnh dựa vào tế bào học, soi cổ tử cung và sinh thiết dưới soi. Các xét nghiệm khác như thăm khám âm đạo-trực tràng, chụp đường tiết niệu có cản quang, soi bàng quang, soi hậu môn, soi đại tràng sigma, và thám sát xương, dùng để đánh giá giai đoạn lâm sàng.

Đại thể:

U có dạng một nốt cứng hoặc một vết loét nông, hay một vùng có hạt hơi cao hơn vùng khác, chảy máu khi đụng vào. 98% carcinom phát hiện sớm khu trú trong vùng biến đổi. Phát hiện trễ hơn, carcinom xâm nhập có hai dạng: loét thâm nhiễm hay cục thâm nhiễm và chồi sùi hay nhú sùi.

Vi thể:

75-77% là carcinom tế bào gai. 23-25% còn lại là carcinom tuyến, carcinom tuyến-gai và carcinom không biệt hoá.

Carcinom tế bào gai được chia ra 3 độ mô học:

Độ 1: biệt hoá rõ, có nhiều chất sừng, dưới dạng dải sừng hay cầu sừng giữa những ổ tế bào ung thư. Tế bào lớn, bào tương nhiều, ái toan. Nhân to, dị dạng, méo mó, tăng sắc. Có phân bào. Các tế bào xếp san sát nhau, có cầu liên bào.

Độ 2: biệt hoá vừa, các tế bào ác tính đa dạng hơn loại trên, ít bào tương hơn, nhân to méo mó, ít thấy cầu liên bào. Phân bào nhiều hơn ở độ 1.

Độ 3: biệt hoá kém, gồm các tế bào dạng tế bào đáy, nhân bầu dục đậm màu, bào tương ít, có thể có những ổ nghịch sừng. Có nhiều phân bào.

Carcinom tế bào gai cổ tử cung xâm nhập ăn lan đến các mô kế cận và mạch limphô, hiếm hơn qua mạch máu.

Hay gặp nhất là carcinom tế bào gai biệt hoá vừa, kế đến là biệt hoá kém và dạng biệt hoá rõ.

Diễn tiến tự nhiên của bệnh thường theo trình tự như sau: Thoạt đầu, tế bào ác tính xâm nhập vào quanh các mô thần kinh và mạch máu, vào chu cung và các dây chằng, sau lan tới vùng chậu và chèn ép một hay hai niệu quản. Ung thư có thể xâm nhập tử cung, âm đạo, bàng quang và trực tràng.

Ung thư thường di căn đến các hạch chu cung, hạ vị, hạch chậu ngoài. 25-50% ung thư ở giai đoạn Ib và giai đoạn II có di căn hạch limphô.

Di căn đường máu rất trễ, thường ở giai đoạn IV, đến phổi, gan, xương, tim, da.v.v...

Tùy theo mức độ xâm nhập của ung thư cổ tử cung mà điều trị bằng xạ trị hoặc/và phẫu thuật.

Carcinom tuyến xâm nhập

Trước đây carcinom tuyến chiếm 5-8% ung thư cổ tử cung. Xuất độ carcinom tuyến gần đây tăng nhiều, có khi chiếm 34% ung thư cổ tử cung.

Bệnh nhân thường có xuất huyết âm đạo bất thường.

Đại thể:

50% bệnh nhân có một khối u chồi sùi, hay dạng nhú, 15% không thấy u vì u nằm trong kênh cổ tử cung.

Vi thể:

Hầu hết là ung thư biệt hoá rõ hay biệt hoá vừa, sắp xếp thành dạng tuyến tương tự như tuyến nhầy cổ tử cung, có dạng phân nhánh với tế bào trụ cao và bào tương chứa nhiều mucin.

Các dạng mô học khác, hiếm gặp hơn, gồm carcinom tuyến nhầy dạng nhú, carcinom nhầy như carcinom đại tràng, carcinom dạng nội mạc tử cung, carcinom tế bào sáng. Đặc biệt carcinom tế bào sáng thường kèm tiền căn sử dụng DES (diethylstilbestrol) trước sinh, ở mẹ các bệnh nhân.

Carcinom tuyến cổ tử cung cũng di căn theo đường lân cận và đường limphô như carcinom tế bào gai, nhưng di căn sớm hơn.

Điều trị giai đoạn I và II là xạ trị và xạ trị, phối hợp với phẫu cắt bỏ tử cung.

Carcinom tế bào gai-tuyến

Chiếm 10% ung thư cổ tử cung. U gồm cả 2 thành phần gai ác tính và tuyến ác tính.

Carcinom tế bào gai-nhầy

U gồm các dải, các ổ tế bào gai ác tính, với rải rác các tế bào nhầy tiết mucin.

U carcinoid

U xuất phát từ tế bào ưa bạc của thượng mô cổ trong cổ tử cung và thuộc về hệ APUD (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation).

U ác tính, tăng sản thành bè, dải tế bào, có nơi sắp xếp thành nang tuyến. Tế bào tròn hay bầu dục, nhân hình thoi, bào tương có hạt mịn. U có nhiều phân bào.

Ung thư cổ tử cung do di căn

Di căn xuống cổ tử cung thường là ung thư tiếp cận như ung thư nội mạc tử cung, trực tràng hay bàng quang.

Di căn theo đường limphô hay đường máu xuống cổ tử cung có ung thư buồng trứng, ung thư nội mạc tử cung, ung thư đại tràng, ung thư dạ dày, ung thư vú.

Phân biệt carcinom tuyến nguyên phát hay di căn ở cổ tử cung đôi khi rất khó, nếu carcinom này có dạng không biệt hoá. Thường 80% carcinom tuyến cổ tử cung có CEA dương tính mạnh, trong khi chỉ có 8% carcinom nội mạc tử cung có CEA dương tính. Xét nghiệm tìm Vimentine dương tính trong 80% các carcinom nội mạc tử cung, nhưng lại âm tính trong thượng mô cổ trong cổ tử cung bình thường và ung thư.

Bài viết cùng chuyên mục

Giải phẫu bệnh tổn thương hoại tử máu

Khởi đầu, trong một thời gian ngắn, mô bị hoàn toàn thiếu máu, màu nhạt và khô. Rồi đột ngột sung huyết mạnh và tràn ngập máu kèm hoại tử.

Giải phẫu bệnh hội chứng Asherman

Mô nạo có ít mô nội mạc. Các vùng dính trong buồng tử cung là tổ chức sợi hay cơ trơn, với phản ứng viêm nhẹ.

Nội dung nghiên cứu và nhiệm vụ giải phẫu bệnh

Tham gia vào các nghiên cứu với lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng khác. Kết hợp, đối chiếu kết quả để đưa ra kết luận cuối cùng.

Giải phẫu bệnh u đường mật ngoài gan

Một số các tác nhân được xem như có liên quan đến sự hình thành loại ung thư này. Quan trọng nhất là sỏi mật và viêm, có trong 75-90% các carcinom túi mật.

Giải phẫu bệnh hoạt động đại thực bào

Đại bào có kích thước lớn và chứa tới hàng chục nhân, được hình thành do nhiều đại thực bào kết dính với nhau hoặc do đại thực bào có nhân chia nhưng bào tương không phân chia. Có thể phân biệt 2 dạng đại bào:

Giải phẫu bệnh ruột non

Lớp thượng mô lót bởi các hốc khác với lớp thượng mô của nhung mao. Có 4 loại tế bào thượng mô của hốc: tế bào Paneth, tế bào không biệt hoá, tế bào đài và tế bào nội tiết.

Lợi hại và phân loại viêm theo giải phẫu bệnh

Do giãn mạch tạm thời (động và tĩnh mạch), có thể biểu hiện dưới dạng hồng ban do nắng, ngoại ban (exanthema), tổn thương do nhiễm khuẩn.

Một số tổn thương giải phẫu bệnh dạ dày

Môn vị có thể bị nghẽn và tổn thương thực thể, có thể do mất trương lực của dạ dày và ruột trên bệnh nhân bị viêm phúc mạc làm liệt ruột.

Giải phẫu bệnh bệnh của tế bào nuôi

Về hoá mô miễn dịch, các tế bào nuôi không tiết ra nội tiết tố, các nội tiết tố như HCG và HPL

Phôi thai mô học và sinh lý học tử cung

Sau rụng trứng, các tuyến có hoạt động chế tiết ở đầu giai đoạn này, các tế bào tuyến có nhiều không bào chứa glycogen, và đội nhân hơi cao.

Giải phẫu bệnh tổn thương dạng u phần mềm

Bệnh sợi phát triển trong cơ ức đòn chũm của trẻ sơ sinh và trẻ lớn, lúc đầu là một khối nhỏ nếu không được cắt bỏ về sau sẽ gây chứng vẹo cổ.

Giải phẫu học cổ tử cung trong giải phẫu bệnh

Cổ tử cung được bao phủ bởi hai lớp thượng mô: thượng mô gai cổ ngoài và thượng mô trụ cổ trong.

Giải phẫu bệnh nội mạc tử cung và chuyển sản

Tăng sản dạng nang: Đây là dạng phổ biến nhất. Các tuyến dãn nở, kích thước thay đổi, được lót bởi một lớp thượng mô trụ cao, rải rác có hình ảnh phân bào. Thượng mô có thể xếp thành nhiều tầng.

Giải phẫu bệnh của đường mật

Bệnh sỏi túi mật hay kèm với viêm túi mật mạn. Tuy vậy chỉ có 20% bệnh nhân sỏi mật có triệu chứng lâm sàng khi sỏi to, gây vàng da tắc mật.

Giải phẫu bệnh tổn thương huyết tắc

Huyết tắc là kết quả của quá trình di chuyển một vật lạ trong dòng huyết lưu, rồi ngưng chuyển để gây lấp kín lòng mạch (embolein: đẩy vào) taọ nên cục huyết tắc.

Giải phẫu bệnh u cơ trơn tử cung

Thường tử cung có nhiều u, hình cầu và chắc, lồi ra khỏi mô cơ lân cận. Mặt cắt trắng hoặc vàng, có dạng cuộn. U có thể có nhiều vị trí: dưới nội mạc, trong cơ và dưới thanh mạc.

Giải phẫu bệnh thiếu nước và sung huyết

Thiếu hụt nước sẽ gây tăng natrium máu làm tăng trương lực của dịch ngoài tế bào kèm thiếu nước trong tế bào. Ngược lại, thiếu hụt natrium hoặc hạ natrium sẽ cản trở việc chế tiết hormon chống lợi niệu làm nước thoát ra ngoài kèm nước nhập vào trong tế bào.

Giải phẫu bệnh bệnh buồng trứng

Bệnh lý viêm rất hiếm gặp. U có thể sinh ra từ những mô phức tạp của buồng trứng trưởng thành hay của vết tích mô phôi của buồng trứng.

Giải phẫu bệnh tổn thương giả u cổ tử cung

Tổn thương thường gặp ở phụ nữ dùng viên thuốc ngừa thai, hay ở phụ nữ có thai hay sau sanh.

Giải phẫu bệnh nội mạc tử cung và thuốc

Xuất huyết bất thường, và có tác dụng cộng hưởng với progesterone, giúp hạ liều progestin trong viên thuốc ngừa thai.

Giải phẫu bệnh ung thư di căn đến não

Ung thư di căn não chiếm khoảng một phần tư đến một nửa khối u nội sọ, ở những bệnh nhân nhập viện. Các vị trí hay cho di căn nhất là phổi, vú, da (melanôm), thận, và đường tiêu hóa, chiếm khoảng 80% của tất cả các di căn.

Giải phẫu bệnh bệnh hô hấp

Carcinôm tế bào nhỏ vào thời điểm được chẩn đoán, thường đã di căn. Ngoài ra, còn có một số loại ung thư khác hiếm gặp như u trung mạc.

Giải phẫu bệnh viêm lao

Trực khuẩn lao không có ngoại độc tố hoặc nội độc tố nhưng thành phần hóa học cấu tạo vi khuẩn đã tác động gây bệnh trên cơ thể người.

Giải phẫu bệnh dạ dày

Các tế bào nội tiết phân bố rải rác trong các tuyến ở những vùng khác nhau của dạ dày. Ngoài ra, các tế bào này nằm rải rác khắp ống tiêu hoá và nếu tính tổng số các tế bào này thì ống tiêu hoá là cơ quan nội tiết lớn nhất cơ thể.

Giải phẫu bệnh phù

Phù là sự ứ đọng bất thường các dịch đó trong ở mô đệm kẽ, còn ứ đọng dịch ở trong tế bào là hiện tượng thũng đồng thẩm thấu. Hình thái đại thể và vi thể của phù thường khác biệt tùy thuộc vị trí và cấu trúc của tạng bị thương tổn.