Giải phẫu bệnh tuyến giáp

Bệnh của tuyến giáp không thường gặp, phần lớn có thể điều trị được bằng nội khoa hay phẫu thuật.

Theo Hurthal và Heineman, các bệnh tuyến giáp thường gồm:

1/3 tổng số bệnh nhân có triệu chứng cường giáp, trong đó 85% có bệnh Basedow, 10% có bệnh phình giáp cục độc.

2/3 tổng số bệnh nhân mắc bệnh phình giáp, u tuyến lành, ung thư. Một số ít bệnh nhân mắc bệnh viêm giáp và u bọc giáp.

Hầu hết các bệnh của tuyến giáp đều làm cho tuyến giáp to, có khi có cục nên dễ được phát hiện sớm nhưng cũng dễ gây chẩn đoán nhầm với u thật.

Các dị tật bẩm sinh

Ống giáp-lưỡi

Tuyến giáp xuất nguồn từ nụ mầm của ống nguyên nội bì vùng sàn miệng và phát triển thành ống, chạy suốt mặt trước vùng cổ để tạo nên ống giáp-lưỡi. Cực trên của ống sau này là lỗ tịt ở nơi đỉnh góc V của lưỡi (V lưỡi cũng là nơi hội tụ của hai nụ mầm trước và sau, để tạo nên lưỡi). Cực dưới là một dây chằng nhỏ gọi là tháp Lalouette, gắn liền eo giáp với xương móng. Đôi khi ống giáp-lưỡi tồn tại dưới dạng một ống thực (ống Bochdalek), nhưng thường chỉ còn lại một sợi dây giáp-lưỡi. Trên đường phát triển, tuyến giáp có thể tạo nên u bọc giáp-lưỡi hoặc mô giáp lạc chỗ.

Bọc giáp-lưỡi

U giả, được hình thành do sự tồn tại của mô ống giáp-lưỡi, tiến triển rất chậm, 1/3 trường hợp có từ lúc mới sinh, 2/3 trường hợp chỉ xuất hiện khi bệnh nhân lớn.

Bọc ở đường giữa, từ vùng đáy lưỡi đến hõm trên xương ức, thường thấy nhất ở vùng xương móng, đường kính vài cm, vỏ bao mỏng, chứa dịch vàng đặc.

Vách bọc phủ thượng mô trụ đơn có nhung mao, chế tiết, có thể chuyển sản thành dạng chuyển tiếp hoặc dạng thượng bì. Đôi khi kèm những nang tuyến nhỏ hoặc những tinh thể cholesterol. Thượng mô có thể bị loét tạo mô hạt viêm. U thường ở đường giữa cổ và không có mô limphô nên dễ phân biệt với u bọc khe mang.

Mô giáp lạc chỗ

Xảy ra trong quá trình tạo phôi. Mô giáp lạc chỗ thường thấy ở vùng lưỡi, quanh lỗ tịt, hoặc theo đường giữa, có ở vùng gần xương móng, hiếm ở trung thất, thanh quản, cung động mạch chủ, màng tim, cơ hoành, rất hiếm ở ống mật chủ.

Cần thận trọng phân biệt với tuyến giáp lạc bên. Loại này thường là do ung thư tuyến giáp di căn đến hạch limphô vùng cổ bên. Trên vi thể, nếu chỉ đếm được từ 10 đến 20 túi tuyến giáp trong mẫu mô hạch limphô và không làm hạch to hơn bình thường thì chúng không được coi là ung thư. Nhưng nếu số lượng túi tuyến nhiều hơn, có tạo nhú, có dị dạng tế bào thì được coi là một ung thư tuyến giáp di căn hạch cổ.

Những trường hợp mô tuyến giáp có ở trong buồng trứng (được gọi là struma ovarii) được coi như là một thành phần của u quái của buồng trứng. Mô giáp lạc chỗ có thể mắc những bệnh như mô tuyến giáp ở vị trí bình thường, nhưng rất hiếm, và cũng có thể tạo ra các triệu chứng cường giáp.

Thiểu sản và vô tạo tuyến giáp

Rất hiếm, do tuyến giáp kém phát triển hoặc không phát triển. Nguyên nhân: do người mẹ thiếu iode trong thai kỳ và sau đó trẻ nhỏ cũng thiếu iode. Bệnh nhân có những biểu hiện trầm trọng của thiểu năng tuyến giáp như bệnh phù nhầy.

Các biến đổi thoái triển

Teo đét

Rất hiếm, có thể do tuổi già, do suy chức năng tuyến yên.

Bệnh thoái hoá bột (bệnh bột)

Trong bệnh bột toàn thân, chất bột có thể đọng trong mô kẽ, nhất là các mạch máu tuyến giáp, khi nhiều có thể gây chèn ép các túi tuyến. Nhưng thường bệnh bột ít ảnh hưởng đến tuyến giáp.

Nhiễm sắc tố

Trong bệnh nhiễm sắc tố toàn thân (chất hemosiderine và lipofuscin), chất hemosiderine có thể đọng trong bào tương của tế bào thượng mô túi tuyến và trong tế bào sợi của mô đệm, có thể gây giảm chức năng tuyến giáp.

Viêm tuyến giáp

Chỉ chiếm tỷ lệ khoảng 3% của bệnh tuyến giáp, nhưng làm tuyến giáp to, có mật độ không đều, trên lâm sàng dễ nhầm lẫn với u tuyến giáp. Có hai loại chính:

Viêm cấp tính

Thường thứ phát sau viêm đường hô hấp trên, viêm tuyến nước bọt. Nguyên nhân do tụ cầu khuẩn vàng, liên cầu khuẩn hoặc virus. Tuyến giáp sưng to, đau, đau khi nuốt. Mô tuyến có phản ứng tiết dịch, phù, thấm nhập nhiều tế bào viêm.

Viêm bán cấp hoặc mạn tính

Với những thể bệnh khác nhau, có những triệu chứng lâm sàng riêng biệt, những tổn thương đặc thù và bệnh căn không rõ rệt, có thể biểu hiện như những u giả gồm:

Viêm giáp Hashimoto

Bệnh được Hashimoto mô tả lần đầu vào năm 1912. Bệnh thường gặp ở nữ giới (nữ/nam: 10/1), thường nhất là tuổi mãn kinh. Bệnh căn có liên quan đến cơ chế tự miễn dịch. Tất cả bệnh nhân đều có kháng thể kháng thyroglobulin và thường có tình trạng nhược giáp.

Tuyến giáp to gấp 2-3 lần, lan tỏa đều 2 thùy, vỏ bao mỏng, diện cắt thuần nhất, dai như cao su, màu vàng nhạt, nhiều thùy, ít dính mô chung quanh. Mô giáp thấm nhập nhiều limphô bào, tương bào, mô bào. Các tế bào họp thành đám hay lan tỏa (đôi khi có thể nhầm lẫn với u limphô) hoặc tạo thành những nang limphô. Rải rác có hoá sợi và còn sót lại những túi tuyến giáp có phủ tế bào Askanazy với bào tương ưa acid, chứa nhiều tiểu vật, lòng túi tuyến không chứa hoặc chứa ít keo lỏng kèm đại thực bào.

Mô giáp thấm nhập nhiều limphô bào, tương bào, mô bào. Các tế bào họp thành đám hay lan tỏa (đôi khi có thể nhầm lẫn với u limphô) hoặc tạo thành những nang limphô. Rải rác có hoá sợi và còn sót lại những túi tuyến giáp có phủ tế bào Askanazy với bào tương ưa acid, chứa nhiều tiểu vật, lòng túi tuyến không chứa hoặc chứa ít keo lỏng kèm đại thực bào.

Có thể chẩn đoán bằng chọc hút: trong phết tế bào có limphô bào và tế bào Askanazy.

Viêm giáp limphô bào (còn gọi là viêm giáp ở thiếu niên)

Tuyến giáp có trọng lượng bình thường hoặc hơi to (so với loại viêm giáp Hashimoto).

Cấu trúc gồm thấm nhập limphô bào (nhưng ít hơn so với viêm giáp Hashimoto) kèm (hoặc không) hủy hoại của thượng mô túi tuyến và xơ hoá. Các túi tuyến nguyên vẹn hoặc tăng sản.

Bệnh thường nhẹ, không diễn tiến nặng và ít quan trọng trên lâm sàng. Bệnh có thể gặp ở bệnh nhân có bất thường về tuyến giáp (phình giáp, u lành tuyến, ung thư), có thể là biểu hiện sớm của viêm giáp Hashimoto ở người trẻ.

Viêm giáp mạn tính không đặc hiệu (còn gọi là viêm giáp mạn tính xơ hoá)

Là loại thường gặp nhất và dễ lầm với viêm giáp Hashimoto. Tuy vậy, viêm giáp mạn tính không đặc hiệu có 3 điểm khác biệt:

Tuyến giáp nhỏ hơn (cân nặng 30-60g).

Mô giáp dễ nhận thấy trên kính hiển vi tuy vài túi tuyến bị biến dạng, xơ hoá và thường không có nang limphô.

Có nhiều tương bào và nhiều vùng chuyển sản gai.

Tóm lại, đây là một phản ứng viêm thông thường của tuyến giáp có thể xảy ra do tác động của vi khuẩn, hoá chất, thương tổn mạch máu hoặc rối loạn miễn dịch.

Viêm giáp hạt (viêm giáp đại bào, viêm giáp bán cấp, bệnh De Quervain)

Bệnh nhân nhiều tuổi, diễn tiến bán cấp hoặc mạn tính, kéo dài vài tuần, vài tháng hoặc lâu hơn. Tổn thương chỉ ảnh hưởng một phần tuyến giáp tạo thành dạng cục, rắn cứng, không đối xứng, dính mô kế cận, diện cắt không đều màu trắng nhạt.

De Quervain và cộng sự đã mô tả kỹ: mô giáp còn rất ít túi tuyến thưa, nhỏ, teo đét, kèm mô hạt viêm, có dạng nang giống nang lao (vì vậy còn được gọi là viêm giáp giả lao), vùng trung tâm có chất keo, thoái hoá, bao quanh là tế bào viêm và đại bào, vài nơi có những áp-xe vi thể và tinh thể oxalate canxi. Nguyên nhân có lẽ do virus.

Viêm giáp Riedel

Hiếm thấy nhất. Theo Franssilar, trên 42.000 trường hợp mổ tuyến giáp, chỉ có 20 trường hợp là viêm giáp Riedel.

Bệnh được Riedel mô tả từ năm 1896. Tuyến giáp chỉ bị tổn thương một phần (tổn thương không đối xứng). Tổn thương cứng chắc như đá, dính vào mô kế cận và có những dải mô xơ dày lan tỏa từ vỏ bao tuyến giáp đến các cấu trúc chung quanh. Diện cắt giống như sẹo sợi.

Dưới kính hiển vi, các nang giáp bị phá hủy và được thay bằng mô sợi xơ dày, thấm nhập tế bào viêm kể cả ở vỏ bao và mô kế cận.

Bệnh sinh chưa rõ, tuy bệnh được nghĩ là một biểu hiện của nhóm bệnh xơ hoá nhiều ổ vô căn.

Bệnh không gây đau và hầu như không thể chẩn đoán phân biệt với ung thư tuyến giáp vì tổn thương dính cứng tạo thành như một vành đai sắt siết quanh cổ. Bệnh nhân có thể khó thở khi nằm.

Phình to giáp

Tuyến giáp có khối lượng và kích thước lớn hơn bình thường, do nhiều nguyên nhân khác nhau, với những biểu hiện lâm sàng và giải phẫu bệnh khác nhau, đôi khi rất phức tạp và thay đổi tùy theo giai đoạn bệnh.

Phần lớn các xếp loại dựa vào sự kết hợp giữa hình thái giải phẫu bệnh với triệu chứng lâm sàng.

Phình giáp đơn thuần

Là loại thường thấy nhất, đặc biệt bệnh nhân nữ.

Bệnh nhân không có rối loạn chức năng tuyến giáp (vì vậy có tên là phình giáp thường).

Có 3 nhóm nguyên nhân chính gây bệnh:

Thường do thiếu iode trong thực phẩm. Bệnh có xuất độ cao ở những vùng thiếu iode (như vùng núi), khi đó cũng được gọi là phình giáp dịch vùng.

Do rối loạn thần kinh-nội tiết tố ở trẻ gái dậy thì, ở phụ nữ mãn kinh hoặc trong thai kỳ.

Do dùng quá nhiều thực phẩm (cải bắp, củ cải, xu hào, đậu nành) có chứa cyanates và những chất có tác dụng chống nội tiết tố tuyến giáp hoặc do bệnh nhân dùng những thuốc có thyocyanate, salicylate, thiouracil. Những nguyên nhân này có thể gây phình giáp kèm thiểu năng tuyến giáp.

Có 3 loại phình giáp đơn thuần:

Phình giáp lan tỏa

Thường là giai đoạn đầu của phình giáp đơn thuần. Tuyến giáp to đều 2 bên , có khi nặng 1000g, thuần nhất, đơn dạng. Mật độ mềm, diện cắt nhầy, bóng do có nhiều chất keo vì vậy gọi là phình giáp keo. Hoặc mật độ rắn, diện cắt không nhầy và giống mô giáp bình thường được gọi là phình giáp mô chủ.

Cấu trúc gồm những túi tuyến dãn rộng, chứa nhiều keo giáp đặc, phủ tế bào thượng mô hình khối thấp hoặc bị dẹt (trong phình giáp keo). Đôi khi, các túi tuyến nhỏ chứa ít keo giáp (trong phình giáp mô chủ).

Phình giáp cục (không độc)

Cũng được gọi là phình giáp nhân (đơn nhân hoặc đa nhân) hay phình giáp hạt (đơn hạt hay đa hạt).

Có thể đơn cục, nhưng thường là đa cục. Là giai đoạn sau của phình giáp đơn thuần, do những biến đổi của mô giáp như thoái hoá xen lẫn tái tạo, phì đại, ứ đọng keo giáp tạo nên những cục.

Mô giáp có một cục, nhưng thường nhiều cục, kích thước và vị trí rất khác nhau trong mô tuyến, có 4 đặc điểm chính: có cục, xuất huyết, hoá bọc, hoá canxi.

Bọc giáp

Hầu hết các bọc giáp là do hiện tượng thoái hoá bọc của một cục trong bệnh phình giáp cục. Đôi khi, từ một túi tuyến bình thường bị xuất huyết hoặc thoái hoá bọc. Hiếm hơn, có thể từ một u thật.

Bọc giáp có thể nhỏ, đường kính dưới 1cm, hay to, đường kính 6 đến 10cm. Trong bọc chứa chất keo giáp hoặc dịch đỏ của máu cũ, hoặc dịch nâu sền sệt chất keo. Vỏ bọc lót bởi lớp thượng mô trụ hoặc thượng mô chuyển sản gai.

Phình giáp kèm cường giáp

Phình giáp lan tỏa kèm cường giáp

(Còn gọi là bệnh Basedow, bệnh Graves hoặc phình giáp lồi mắt). Bệnh do tăng sản nguyên phát của mô tuyến giáp. Bệnh nhân có triệu chứng cường giáp, lồi mắt và phì đại lan tỏa của tuyến giáp.

Bệnh có xuất độ cao thứ nhì sau phình giáp đơn thuần, thường gặp ở phụ nữ, nhiều nhất ở khoảng 30 đến 40 tuổi, tỷ lệ nữ/nam là 5/1.

Bệnh căn có liên quan đến cơ chế tự miễn vì thấy bệnh nhân có nhiều globulin miễn dịch chống giáp gây những rối loạn chức năng tuyến giáp và tuyến yên.

 Tuyến giáp to đều lan tỏa, diện cắt nhiều thùy, đỏ nâu, chắc, thuần nhất như thịt không nhầy, nhiều máu.

Cấu trúc gồm những túi tuyến tăng số lượng, nhưng có kích thước nhỏ, tế bào túi tuyến có hình trụ, có nơi tăng sản tạo những nhú vào lòng túi tuyến, Lòng túi hẹp, ít keo giáp và có nhiều hốc nhỏ (không bào) ở sát thượng mô. Mô đệm nhiều sợi liên kết và mạch máu, thường có thấm nhập limphô bào, có nơi tạo thành nang limphô. Hình thái tổn thương bị biến đổi nhiều do sử dụng thuốc hoặc do mô giáp bị kích thích. Túi tuyến có thượng mô cao và ít chất keo khi hoạt động, thượng mô thấp dẹt và nhiều chất keo khi tuyến nghỉ.

Phình giáp cục-độc hay phình giáp nhân-độc

Bệnh nhân nhiều tuổi, có cường giáp trung bình và thường không bị lồi mắt.

Bệnh gây ra do những chu kỳ tăng sản và phì đại tác dụng không đều trên mô tuyến giáp, tạo những cục trong mô giáp. Những biến đổi này có thể xảy ra trên phình giáp đơn thuần sẵn có và còn được gọi là bệnh Basedow thứ phát.

Mô tuyến giáp lớn không đều, có những cục kích thước khác nhau trên nền mô sợi có những vùng thoái hoá. Diện cắt giống như thịt, chắc do tăng sản hay có thể mềm và bóng do chứa keo giáp.

Cấu trúc gồm những túi tuyến giống như trong bệnh Basedow, dễ phân biệt với những túi tuyến nhỏ ở mô kế cận.

Một số u tuyến túi lành và carcinom tuyến túi có thể tăng sản kèm triệu chứng cường giáp, khó phân biệt với phình giáp cục độc.

Phình giáp kèm thiểu năng tuyến giáp

Thiểu năng tuyến giáp gây bệnh đần ở trẻ nhỏ và bệnh phù nhầy ở người lớn.

Bệnh đần

Do tuyến giáp thiểu sản hoặc kém phát triển. Tuyến giáp có thể không có (hoặc có rất ít) túi tuyến và chỉ có mô sợi. Bệnh thường xảy ra ở những vùng có bệnh phình giáp dịch vùng.

Nguyên nhân do bệnh di truyền gây những rối loạn trong tổng hợp nội tiết tố tuyến giáp. Mô giáp có thượng mô túi tuyến tăng sinh mạnh với các tế bào không đều, đa dạng, giống tế bào u tuyến.

Phù nhầy

Phình giáp kèm phù nhầy thường xảy ra ở bệnh nhân dùng thuốc có iode trong một thời gian quá dài. Trong máu các bệnh nhân phù nhầy (80% các trường hợp) thấy có kháng thể chống thyroglobulin.

Cấu trúc vi thể khiến người ta nghĩ phù nhầy có thể là giai đoạn trễ của viêm giáp mạn tính và lan tỏa. Mô giáp bị teo đét, không hoạt động, xơ hoá.

Các tổn thương phù nhầy còn biểu hiện ở nhiều vùng cơ thể (như cơ vân, động mạch chủ, tim...).

U lành tuyến giáp

Phần lớn là u tuyến.

U tuyến tuyến giáp

U lành, xuất nguồn từ tế bào túi tuyến, thường có ở bệnh nhân nữ (xuất độ ở giới nữ gấp 5 lần ở giới nam). Nếu so sánh với ung thư, u tuyến có xuất độ gấp 3 lần.

U đơn độc, có vỏ bao, chèn ép mô kế cận, diện cắt có những biến đổi thoái hoá như: phù, xuất huyết, hoá sợi, hoá canxi, hoá xương hoặc thoái hoá thành u bọc.

Cấu trúc u và tế bào u gần giống mô giáp bình thường. Dựa vào hình thái và cấu trúc tế bào, có thể chia thành 2 loại u chính (trong mỗi loại có thể chia thành những dạng khác nhau).

U tuyến túi (U tuyến nang)

Chiếm tỷ lệ 85% các loại u tuyến của tuyến giáp, u có đường kính 1-5cm thường kèm viêm, vỏ bao dính mô kế cận.

Cấu trúc vi thể gồm những túi tuyến giống mô giáp bình thường, nhưng tăng về số lượng, có nhiều dạng.:

U tuyến túi nhỏ: Chiếm tỷ lệ 52% các u tuyến túi. Các túi tuyến có kích thước nhỏ phủ tế bào thượng mô khối vuông có rất ít keo giáp, xếp sát nhau dày đặc nằm trong mô đệm có nhiều mạch máu và phù.

Thuật ngữ u tuyến thai là không chính xác vì những cấu trúc dạng túi nhỏ rất hiếm thấy ở trẻ sơ sinh và u không xuất nguồn từ loại mô chưa biệt hoá mà hình thành từ các tế bào trưởng thành.

U tuyến bè (còn gọi là u tuyến phôi): Chiếm tỷ lệ 12% các u tuyến. Đây là loại ít biệt hoá nhất gồm những tế bào nhỏ xếp thành bè, dây, không họp thành túi tuyến hoặc đôi khi có những túi tuyến nhỏ có chứa ít keo giáp. Có tác giả quan niệm cấu trúc bè của các tế bào u gợi hình dạng phôi nên gọi là u tuyến phôi.

U tuyến thường: Chiếm tỷ lệ 12% các u tuyến túi. Cấu trúc gồm những túi tuyến có kích thước gần giống như ở tuyến giáp bình thường.

Đôi khi có tăng sản lớp thượng mô kèm hoạt động chế tiết mạnh tạo nên những cục u nóng gây những rối loạn sinh học và những triệu chứng lâm sàng rõ rệt của cường giáp. Khi đó gọi là u tuyến độc.

U tuyến tế bào Hrthle: Chiếm 5% các u tuyến túi: gồm những tế bào Hrthle bào tương nhiều, phồng to, xếp thành dây, bè, hiếm khi họp thành túi tuyến chứa ít keo giáp.

U tuyến keo: Chiếm 4% các u tuyến túi gồm những túi tuyến có kích thước rất khác nhau, thường lớn, dãn rộng, dạng bọc, chứa nhiều keo giáp, phủ tế bào thượng mô khối hoặc dẹt.

U tuyến tế bào C: Rất hiếm. Gồm những tế bào C với đặc điểm và chức năng chưa xác định.

Nói chung, u tuyến túi có đặc điểm sau: đơn dạng (nếu hỗn hợp nhiều loại thì có thể là loại phình giáp keo), mô kế cận có thấm nhập tế bào viêm, đôi khi có nang limphô, phát triển chậm, tế bào và nhân không đa dạng, không nhân chia, có những biến đổi, thoái hoá do rối loạn tuần hoàn, mô liên kết thưa. Tế bào u xâm nhập vỏ bao có thể là dấu hiệu hoá ác.

Cả 6 loại u tuyến túi đều có những đặc điểm chung như sau:

Cấu trúc đồng đều.

Có vỏ bao rõ, chèn ép mô tuyến giáp bình thường chung quanh.

Phát triển chậm, tạo nang tuyến và chất keo.

Không có dị dạng tế bào.

Thường bị hoại tử, xơ hoá.

Có ít mô đệm.

Cần phân biệt với loại phình giáp cục dạng tuyến, dựa vào các đặc điểm sau:

Bảng: Các đặc điểm phân biệt u tuyến với phình giáp cục

U tuyến không điển hình

Rất hiếm gặp, thường dạng một cục nhỏ. U có mật độ tế bào tăng cao. có hình thái và cấu trúc mô học đa dạng, có tế bào dẹt hoặc hình thoi. Nhân tế bào có thể dị dạng, nhiều phân bào.

Cần khảo sát kỹ các hình ảnh xâm lấn vỏ bao hoặc xâm nhập mạch máu. Có thể đây là một loại ung thư còn nằm trong vỏ bao. Nhưng trên thực tế, u vẫn được xem là lành tính nếu không có sự xâm lấn vỏ bao.

Có tác giả xếp loại u này trong nhóm u tuyến túi và có những nhận xét sau đây:

Thể u tuyến không điển hình có thể là một carcinom túi tuyến tại chỗ.

U tuyến càng ít tạo chất keo càng có khả năng là một tổn thương tiền ung thư.

U quái

Rất hiếm, dưới dạng một cục nhỏ, thường ở phần giữa của tuyến giáp. Cấu trúc vi thể giống như u quái ở các nơi khác. U xuất nguồn từ các mô bào thai còn sót lại.

Các u khác

U mạch máu, u cơ trơn..., rất hiếm gặp.

Mối liên hệ bệnh lành tính và ung thư tuyến giáp

Viêm tuyến giáp

Trong các mô ung thư tuyến giáp thường có kèm viêm tuyến giáp. Tình trạng viêm này được coi như là phản ứng của cơ thể chống lại kháng nguyên u. Chưa có bằng chứng cho thấy các bệnh viêm giáp có liên quan đến ung thư, kể cả bệnh viêm giáp Hashimoto với limphôm.

Phình giáp

Các phình giáp đơn thuần không có mối liên hệ với ung thư. Tuy nhiên, đối với các phình giáp kèm tăng sản, nhiều tác giả nghĩ là có liên hệ với sự hình thành ung thư. Theo Messer và Alder, trên 226 bệnh phẩm carcinom dạng nhú thì có 5 trường hợp có hình ảnh bệnh Basedow. Olen và Clinok khảo sát thấy có 2,5% trường hợp cường giáp có ung thư.

Các u tuyến

U tuyến nhú thì đã được đề cập ở trên. U tuyến túi thì chưa có bằng chứng rõ ràng về mối liên hệ với ung thư, dù trên vi thể có rất nhiều trường hợp u lành và ung thư chỉ khác nhau ở phần xâm lấn vỏ bao, mạch máu mà không khác nhau gì về hình thái tế bào.

Trên thực tế, cũng có những ung thư giáp diễn tiến rất lâu, lành tính như một u lành tuyến, rồi bỗng nhiên phát triển nhanh đột ngột và cho di căn như một carcinom. Chính vì đặc điểm này, theo Sommer, u tuyến (lành) chỉ là một giai đoạn rất sớm, tại chỗ của một carcinom.

Ung thư tuyến giáp

Ung thư của tuyến giáp chiếm khoảng 1% các ung thư. Xuất độ này cao hơn ở các nước có nhiều bệnh nhân u giáp.

Theo Robbins, ung thư tuyến giáp chiếm tỷ lệ 3% các trường hợp tuyến giáp đã được điều trị phẫu thuật.

Trên 3.024 trường hợp bệnh tuyến giáp trong 10 năm (1975-1984) ở bộ môn giải phẫu bệnh Trường Đại Học Y Dược TPHCM, tỷ lệ đó là 14%. Ở khoa Ung bướu Bệnh viện Bình Dân thì tỷ lệ đó là 19.1% (trên 115 trường hợp bệnh tuyến giáp trong 5 năm).

Xuất độ mắc bệnh ở nữ giới nhiều hơn nam giới 2 lần.

Theo Nguyễn Chấn Hùng và cs., tại TP. Hồ Chí Minh, năm 1997, tần suất ung thư tuyến giáp trong quần thể là 1/100.000 ở giới nam và 2,3/100.000 ở giới nữ.Bệnh căn chưa rõ, hai tác nhân có lẽ liên quan đến ung thư tuyến giáp là:

Tia phóng xạ: ung thư tuyến giáp có xuất độ cao ở những bệnh nhân đã xạ trị liệu vùng đầu-cổ, ở những người sống sót sau vụ nổ bom nguyên tử ở Hiroshima và Nagasaki (Nhật).

Tác dụng lâu dài của nội tiết tố kích thích tuyến giáp (TSH): Purves và Adams đã dùng hỗn hợp thiuracil để tăng lượng TSH, kích thích các tế bào thượng mô túi tuyến tăng sản và gây ung thư ở chuột. Ở người, hiếm thấy ung thư phát triển trên tuyến giáp bình thường và có lẽ những biến đổi tăng sản là điều kiện ung thư phát triển.

Chẩn đoán mô học ung thư tuyến giáp cũng có cùng tiêu chuẩn vi thể như các ung thư ở nơi khác. Tuy vậy, phần lớn các carcinom tuyến giáp đều có diễn tiến chậm, độ mô học thấp, ít có dị dạng tế bào. Có những trường hợp, do độ biệt hoá tế bào quá rõ, muốn chẩn đoán là ung thư phải dựa vào hình ảnh các tế bào u xâm lấn vỏ bao, mạch máu, chứ không thể căn cứ vào hình thái tế bào. Theo AFIP, người ta ít khi xếp độ mô học cho ung thư tuyến giáp vì tên gọi các ung thư này đã "nói" được độ mô học.

Carcinom tuyến giáp

Đa số ung thư tuyến giáp thuộc loại này. Bệnh nhân thuộc mọi lứa tuổi, nhưng xuất độ cao nhất ở 7-20 tuổi và 40-65 tuổi. Bệnh có xu hướng tăng nhiều ở trẻ em (theo số liệu của Hiệp hội Quốc Tế Ung Thư 1973). Theo tài liệu nghiên cứu của Bộ môn giải phẫu bệnh trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, carcinom tuyến giáp có xuất độ cao ở tuổi 40-60 tuổi, và của khoa Ung bướu Bệnh viện Bình Dân là 50-59 tuổi.

Xuất độ bệnh ở nữ giới nhiều hơn ở nam giới với tỷ lệ: nam/nữ là 2/1 (Robbins), 5/1 (khoa Ung bướu Bệnh Viện Bình Dân), 4.5/1 (Bộ môn giải phẫu bệnh trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh).

U có dạng cục đơn độc hoặc nhiều cục rải rác trong một hoặc 2 thùy (ung thư đa cục).

Dựa trên hình thái, cấu trúc tế bào, diễn tiến lâm sàng có thể phân biệt những loại carcinom giáp như sau:

Carcinom biệt hoá

Carcinom dạng nhú

Chiếm tỷ lệ từ 40 đến 62% những carcinom giáp.

Bệnh nhân là trẻ nhỏ và thanh niên, tuổi trung bình 25 tuổi (tuổi thấp nhất so với tuổi của những bệnh nhân ung thư giáp khác), thường là nữ.

Về đại thể

Khi u còn nhỏ, u có thể có dạng một vết xơ như mô sẹo màu trắng, nhỏ vài mm, được gọi là carcinom xơ ẩn vì thường phát hiện ngẫu nhiên, đôi khi trong những trường hợp cường giáp như phình giáp độc. Thường thường, u có dạng cục, đường kính nhỏ dưới 3cm, có giới hạn tương đối rõ dù hiếm khi có vỏ bao, diện cắt đặc, mềm, màu xám hoặc có bọc chứa nước nâu loãng.

Vi thể:

U gồm nhiều nhú có trục liên kết-mạch máu phủ thượng mô khối đơn, với những tế bào nhân nhỏ, hiếm nhân chia. Nhân tế bào có thể có thể vùi (do bào tương lấn vào nhân), có thể có rãnh ở giữa, có thể bắt màu sáng và tụ lại thành đám. Trục liên kết có thể hoá sợi, hoặc thoái hoá trong, kèm những hình cầu canxi (40% trường hợp). Sự hiện diện của cầu canxi có ý nghĩa giúp chẩn đoán. Dạng carcinom xơ ẩn có ranh giới rõ nhưng không vỏ bao và có thêm những bè tế bào lẫn trong mô đệm xơ hoá rõ rệt.

U tiến triển chậm, phá vỡ vỏ bao tuyến giáp, xâm nhập mô kế cận. Thường cho di căn hạch limphô ở vùng cổ. Đôi khi di căn hạch limphô ở vùng cổ là biểu hiện lâm sàng đầu tiên nhất của dạng carcinom xơ ẩn. Hiếm khi cho di căn xa (đến phổi, não, xương, gan). Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian sống thêm là: 70% tới 5 năm, 60% tới 10 năm. Không có bệnh nhân nào sống tới 20 năm.

Carcinom dạng túi tuyến (carcinom dạng nang)

Chiếm tỷ lệ 32% những carcinom giáp. Bệnh nhân 40 đến 55 tuổi, nữ nhiều hơn nam. U có dạng cục nhỏ, đường kính 2-3cm, vỏ bao rõ, diện cắt xám hồng, chắc. Cấu trúc giống mô giáp bình thường với những túi tuyến có đường kính khác nhau. Có thể phân biệt những dạng sau:

Biệt hoá rõ: Gồm những túi tuyến có kích thước bình thường hoặc hơi biến dạng, tế bào ít thay đổi, hiếm nhân chia, chất keo giáp ít hoặc hơi nhiều. Tính ác chỉ biểu hiện ở sự xâm nhập của tế bào u ở mô kế cận, ở vỏ bao gây lấp tắc các mạch máu hoặc mạch limphô.

Biệt hoá vừa: Tế bào xếp thành dải, bè, nối tiếp nhau, hiếm thấy túi tuyến, có nhiều vách liên kết chứa mạch máu phân cách. Đôi khi u có dạng carcinom xơ ẩn kể trên.

Carcinom giáp Langhans: Có cấu trúc của một u tuyến túi nhỏ nhưng có giới hạn hoặc gồm những tế bào không điển hình.

Ngoài ra còn có carcinom tế bào Hrthle gồm những tế bào Hrthle xếp thành đám đặc, dải, bè hoặc túi nhỏ. Đôi khi là loại carcinom tế bào sáng rất giống loại u ở thận.

Carcinom dạng túi tuyến phát triển chậm, dễ tái phát, có tính ác cao hơn dạng nhú, có thể di căn theo đường máu đến phổi, xương, mặc dù ổ ung thư nguyên phát rất nhỏ. Tỷ lệ bệnh nhân sống thêm 5 năm là 70%, 10 năm là 45% và 20 năm là 20%.

Theo một số tác giả, có thể có một dạng carcinom hỗn hợp nang-nhú và dạng này có thể diễn tiến thành dạng kia. Nhưng, mới đây, nhiều khảo sát cho thấy rằng, đây là dạng đặc biệt và không có dạng hỗn hợp. Nếu trên tiêu bản vi thể có cả 2 hình ảnh nhú và nang thì hình ảnh nang chỉ là một diện cắt phẳng của dạng nhú mà thôi.

Carcinom đa bào

Chiếm tỷ lệ 7% các carcinom giáp. Bệnh nhân 40-50 tuổi.

U có dạng cục, đường kính vài cm đến 10cm, vỏ bao không rõ, diện cắt xám kèm những ổ xuất huyết. U rất giàu tế bào, không họp thành các túi tuyến. Các tế bào hình tròn, đa diện hoặc hình thoi không biệt hoá, xếp thành đám dày đặc, bè, dây, có thể gợi hình ảnh carcinoid hoặc ung thư tụy nội tiết. Mô đệm liên kết phong phú, thường có ứ đọng chất dạng bột (do tế bào u chế tiết) kèm hoá canxi, viêm. Có thể thấy chất dạng bột ở ổ di căn.

Đôi khi u có chế tiết serotonin, prostaglandin (gây tiêu chảy), histamin, DOPA decarboxylase.

U tiến triển chậm, có thể kéo dài 20-25 năm tuy có xâm nhập mô kế cận và di căn đến hạch limphô, phổi, gan, xương.

Tạo mô học có lẽ liên quan đến:

Loại tế bào cận túi tuyến giáp, còn gọi là tế bào C, loại tế bào hiện diện riêng biệt hoặc họp thành đám nhỏ kế cận của tế bào túi tuyến giáp, tròn hoặc đa diện, bào tương sáng, do đó còn gọi là tế bào trong, có chứa những hạt chế tiết calcitonin, có tính ưa bạc và thuộc hệ nội tiết lan tỏa vì thấy có tăng lượng thyrocalcitonin. Do đó, còn được gọi là u calcitonin.

Hệ nội tiết lan tỏa vì bệnh nhân thường có hội chứng carcinoid. U thường kèm theo u sắc bào thượng thận hoặc kèm u tuyến cận giáp trong hội chứng Sipple (gồm carcinom đa bào tuyến giáp + u sắc bào thượng thận tủy + u tuyến giáp cận giáp + bệnh von Recklinghausen + ung thư vú + u sợi bì + u tế bào sao).

Carcinom không biệt hoá

Chiếm tỷ lệ 15% các ung thư giáp. Bệnh nhân có tuổi trung bình là 60 tuổi. U có mặt độ rắn, thường chiếm cả vùng tuyến, không giới hạn rõ, diện cắt trắng, khô, thường hoại tử, xuất huyết rõ rệt.

Cấu trúc u rất đa dạng gồm các tế bào u họp thành đám lan tỏa, có hoại tử, xuất huyết, hiếm thấy mô sụn, xương. Không thấy dạng dải, bè, túi tuyến. Có thể phân biệt những dạng sau:

Carcinom tế bào thoi: đôi khi giống sarcom sợi.

Carcinom tế bào nhỏ: có thể rất giống limphôm.

Carcinom đại bào: với những tế bào dị dạng, nhiều nhân chia giống như một sarcom đa dạng hoặc u tủy tương bào.

Carcinom không biệt hoá có tính ác cao nhất trong ung thư tuyến giáp, thường lan rộng, chèn ép, xâm nhập rất sớm mô kế cận, tiến triển nhanh, di căn rất sớm đến hạch limphô và các tạng, gây tử vong từ vài tháng đến 2 năm.

Carcinom dạng thượng bì

Chiếm 1% những carcinom giáp. Giống carcinom tế bào gai biệt hoá rõ hoặc vừa, đôi khi kèm theo cấu trúc túi hoặc bè, cần phân biệt với những ổ chuyển sản gai có thể thấy trong u tuyến lành hoặc phình giáp hoặc với di căn của ung thư nơi khác đến tuyến giáp (phổi, tiêu hoá).         

U có lẽ hình thành do chuyển sản gai của carcinom tuyến giáp. Tiên lượng xấu.

Diễn tiến của carcinom tuyến giáp

Carcinom giáp thường ẩn kín, đôi khi được phát hiện do những di căn hạch ở vùng cổ, trung thất, thanh khí quản, có thể di căn đến các tạng như phổi, xương sọ (25% trường hợp), cột sống (20% trường hợp), xương các nơi khác, gan, thận, não.

Carcinom giáp thường có độ ác thấp, phát triển âm thầm, tiến triển chậm, có thể kéo dài 5-20 năm nên thường được phát hiện trễ.

Sarcom tuyến giáp

Rất hiếm, gồm có limphom, những sarcom xuất phát từ mô đệm sợi, mạch máu trong mô giáp. Bệnh nhân thường là người già.

Ung thư tuyến giáp do di căn

Tuyến giáp có nhiều mạch máu nuôi, nên có thể bị ung thư nơi khác di căn đến. Theo khảo sát của AFIP, trong 5673 trường hợp tử thiết có 9.5% ung thư vú di căn đến tuyến giáp, 8.5% ung thư phổi di căn tuyến giáp, 20% ung thư da di căn tuyến giáp (nhiều nhất là mêlanôm ác).

Chẩn đoán u tuyến giáp

Khám lâm sàng: chú ý đặc tính một cục hay nhiều cục của u, chú ý hạch cổ 2 bên.

X quang trung thất.

Chọc hút bằng kim nhỏ (FNAC) để chẩn đoán tế bào học: đây là kỹ thuật rất thường dùng hiện nay.

Sinh thiết hạch cổ nếu có hạch.

Đồng vị phóng xạ đồ.

Siêu âm tuyến giáp.

Nếu nghi ung thư: X quang phổi, xương...

Xét nghiệm sinh học để phát hiện các ổ di căn hoạt động.