Giải phẫu bệnh của gan

Gan người trưởng thành nặng khoảng 1400-1600g, có 2 thùy phải và trái, được bao bọc bởi một bao sợi liên kết (bao Glisson). Đơn vị cấu trúc gan là tiểu thùy, kích thước 0,5-1mm, gồm một tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy, từ đó các dãy tế bào gan toả ra hình nan hoa. Giữa các tiểu thùy là khoảng mô liên kết (khoảng cửa) có các nhánh động mạch gan, tĩnh mạch cửa và ống mật. Giữa các dãy tế bào gan là các xoang mao mạch lót bởi tế bào nội mô và tế bào Kupffer (một loại đại thực bào). Các ống mật nhỏ do các nhánh bào tương của tế bào gan bao bọc tạo thành, lớn dần khi ra đến khoảng cửa, thành các ống, lót lớp niêm mạc vuông đơn.

Đơn vị chức năng gan là khoảng cửa. Vì tĩnh mạch gan cung cấp 60% oxy (phần còn lại do động mạch gan) nên các tế bào gan gần khoảng cửa, trong trường hợp gan bệnh, bị ảnh hưởng sau cùng và sớm hồi phục hơn các tế bào xung quanh tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy.

Các enzym SGOT (serum glutamic oxaloacetic transferase) và SGPT (serum glutamic pyruvic transferase) do gan tổng hợp, có giá trị xác định mức tổn thương tế bào gan. Phosphatase kiềm, do gan và các cơ quan khác như xương, ruột và nhau thai sản xuất nên không đặc hiệu cho bệnh lý gan.

Mật do tế bào gan chế tiết gồm phần lớn là nước, còn lại là chất điện giải, bilirubin, cholesterol, phospholipid và lecithin. Mật giúp cơ thể hấp thu chất béo và các vitamin tan trong chất béo. Các acid mật (cholic và chenodeoxycholic acids) sau khi đổ vào ruột đến hỗng tràng lại được tái hấp thu vào máu theo tĩnh mạch cửa về gan.

Các bệnh lý vàng da (hoàng đản)

Vàng da do gan được phân biệt với vàng da do tăng chất caroten trong máu nhờ triệu chứng vàng kết mạc mắt, khi bilirubin máu tăng đến mức 2-3mg% (bình thường 0,5-1 mg%). Các nhóm nguyên nhân gây vàng da gồm:

(l) tăng bilirubin máu,

(2) giảm hấp thu bilirubin,

(3) rối loạn kết hợp với glucuronic acid,

(4) rối loạn tiết mật vào các ống mật.

Tăng bilirubin máu do tán huyết hoặc do bệnh thalassemia phóng thích bilirubin chưa kết hợp, lắng đọng ở mô thần kinh gây tổn thương não.

Giảm sự hấp thu bilirubin của tế bào gan gặp trong hội chứng Gilbert, bệnh di truyền gen trội, bệnh nhân bị vàng da và tăng nhẹ bilirubin.

Rối loạn kết hợp bilirubin với các acid glucuronic gặp trong các bệnh lý gây hư hoại màng tế bào hoặc tế bào gan. Trong hội chứng Crigler Najjar, bệnh di truyền thiếu enzym UDP glucuronyl transferase làm giảm lượng bilirubin kết hợp trong máu.

Suy gan

Gan là cơ quan có khả năng hồi phục và bù trừ rất cao. Ở động vật thử nghiệm chỉ cần còn 10% số tế bào gan còn hoạt động cũng đủ để duy trì chức năng gan bình thường. Suy gan có thể do:

Hoại tử tế bào gan lan rộng do viêm gan siêu vi, do thuốc như halothane (gây mê), IMAO (monoamine oxidase inhibitors), thuốc kháng lao, do uống quá liều acetaminophen, do hoá chất như vàng phosphorus, tetrachloride carbon.

Các tổn thương siêu cấu trúc như trong bệnh gan thoái hoá mỡ trên bệnh nhân có thai, ở bệnh nhân ngộ độc tetracycline, hoặc bệnh nhi mắc bệnh Reye. Các hạt mỡ nhỏ tích tụ trong tế bào gan làm rối loạn siêu cấu trúc và chuyển hoá tế bào gan, gây suy gan mà không thấy hiện tượng hoại tử tế bào.

Các bệnh gan mạn tính (chủ yếu là xơ gan giai đoạn cuối).

Khám lâm sàng thấy gan teo nhỏ, cổ trướng, vàng da, hơi thở hôi mùi cam thối (của chất mercaptan do các vi khuẩn đường ruột phân hủy các gốc sulfur có methionin), rối loạn hô hấp, phù phổi, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, rối loạn nội tiết gây bệnh nữ nhũ, teo tinh hoàn. Xét nghiệm máu thấy tăng bilirubin kết hợp và không kết hợp, tăng SGOT, tăng SGPT, giảm đường huyết, thời gian prothombine kéo dài, rối loạn các yếu tố đông máu, tăng độ cô đặc máu làm dễ hình thành đông máu rải rác trong lòng mạch.

Hội chứng gan thận

Suy gan gây biến chứng suy thận và tử vong. Trong hội chứng gan thận, không có biến đổi cấu trúc vi cầu thận và ống thận, trừ khi kèm biến chứng xuất huyết và nhiễm khuẩn. Thận này có thể hoạt động tốt khi đem ghép cho người khác.

Ở người khỏe mạnh, endotoxin do các vi khuẩn gram âm thường trú ở ruột sản xuất theo hệ cửa đến gan bị các tế bào Kupffer hấp thu. Nếu gan suy không hấp thu được, chất này tràn vào hệ tuần hoàn, hoạt hoá hệ kallikrein-bradykinin, phóng thích catecholamin hoạt hoá renin-angiotensin gây co thắt mạch thận, đông máu rải rác trong lòng mạch, gây suy thận cấp.

Bệnh gan do rối loạn tuần hoàn

Sung huyết gan do suy tim: giảm cung lượng máu đến gan làm tế bào gan thiếu oxy, nhất là những tế bào xung quanh tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy.

Tăng áp lực lực tĩnh mạch gan do suy tim phải: cũng làm tế bào gan thoái hoá.

Sung huyết tĩnh mạn tính: gan to, bờ tròn, bệnh nhân có cảm giác căng tức, do bao Glisson bị căng. Diện cắt gan có màu sậm của những vùng sung huyết xen lẫn những vùng hoại tử thiếu máu nhạt màu. Dưới kính hiển vi, tĩnh mạch trung tâm và xoang gan sung huyết, các tế bào gan bị thoái hoá.

Hội chứng Budd - Chiari

Hiếm gặp. Do tắc tĩnh mạch gan làm gan căng trướng, đau thắt, có khi kèm tràn dịch ổ bụng. Nguyên nhân: (1) Xơ hẹp tĩnh mạch gan nguyên phát không rõ nguyên nhân, (2) Cục huyết khối tĩnh mạch gan, và (3) do các ung thư như carcinom tế bào gan, thận, thượng thận... xâm nhập tĩnh mạch gan.

Tắc tĩnh mạch cửa

Làm gan bị sung huyết kèm lách to. Do:

 (l) Nguyên nhân ngoài gan: cục huyết khối do ung thư, do phẫu thuật bụng, hoặc do viêm phúc mạc.

 (2) Nguyên nhân trong gan: do carcinom tế bào gan hoặc do ung thư di căn gan.

Bệnh não gan

Do rối loạn chuyển hoá gan, các dẫn xuất protein có nitrogen tăng trong máu đến não tác động như một độc tố thần kinh, gây bệnh não-gan: triệu chứng đầu tiên là run, dần dần bệnh nhân bị giảm hoặc mất hoàn toàn ý thức, co giật và hôn mê. Vì vậy, tình trạng bệnh nặng hơn khi lượng protein trong máu tăng như xuất huyết tiêu hoá, ăn nhiều thực phẩm giàu protein... Ngược lại dùng các kháng sinh diệt bớt vi khuẩn ruột phân hủy protein giúp giảm bớt bệnh.

Trong các chất gây bệnh não-gan, NH3 (ammoniac) được biết rõ nhất. Bình thường NH3 được gan chuyển hoá thành urê. Ở bệnh nhân suy gan, NH3 tăng cao, đến hệ thần kinh trung ương, làm rối loạn quá trình chuyển hoá alpha-ketoglutarate thành glutamin, rối loạn hoạt động ATP trong chu kỳ Krebs-tricarboxylic acid.

Các chất khác gây bệnh não-gan là:

(1) Các amides và acid amin xâm nhập não, tác dụng như những chất dẫn truyền thần kinh làm rối loạn hoạt động não,

(2) Một số acid amin tăng cao ở bệnh nhân suy gan làm rối loạn sự tổng hợp các chất dẫn truyền thần kinh như: phenylalamine làm giảm sự tổng hợp catecholamine, tyroxine làm tăng octopamine, tryptophan làm tăng serotonin. Ngoài ra các acid béo chuỗi ngắn cũng có thể tác động như những chất dẫn truyền thần kinh giả.

Về hình thái, có rất ít thay đổi cấu trúc não trong bệnh não-gan. Thường chỉ thấy tăng dưỡng và tăng sản các sao bào ở vỏ não và các nhân dưới vỏ. Ở bệnh nhân suy gan mạn có thoái hoá các nơ-ron và bao myelin của sợi thần kinh.

Teo gan nâu

Gan bị teo nhỏ, nhẹ hơn bình thường, màu nâu sậm, bề mặt nhăn nhúm. Vi thể thấy tế bào gan có hạt màu nâu vàng lipochrome.

Gan teo nhưng không kèm suy gan.

Gan thoái hóa mỡ

Là sự tích tụ mỡ trong bào tương tế bào gan do thoái hoá tế bào gan hoặc do các bệnh toàn thân như tiểu đường, lao, viêm loét đại tràng mạn, suy dinh dưỡng thể Kwashiokor hoặc do ăn quá nhiều, do nghiện rượu.

Gan có thể hơi to hơn bình thường hoặc nặng 5-6kg tùy mức độ tích tụ mỡ.

Bệnh gan do thuốc

Thuốc uống hấp thu qua ruột theo hệ tĩnh mạch cửa về gan. Trong tế bào gan, chủ yếu tại lưới nội sinh chất không hạt, có một quá trình biến đổi sinh học qua hệ enzym P450 cytochrome oxýt hoá các phức hợp ngoại nhập. Sau đó các phức hợp này được chuyển thành dạng hòa tan trong nước (các muối glucuronic và sulfate) để dễ dàng thải ra theo mật hoặc nước tiểu. Một số thuốc hoặc hoá chất sau quá trình biến đổi sinh học ở gan tạo thành các phức hợp gây độc cho gan hoặc các cơ quan khác. Có hai nhóm:

Nhóm I: gồm các thuốc chloroforme, acetaminophen, aspirin, furosemide, các thuốc chống ung thư như daunorubicine, methotrexate. Tác dụng độc của các thuốc này đã được người ta đoán trước: nếu dùng lâu ngày hoặc với liều cao có thể gây hoại tử tế bào gan.

Nhóm II: người ta không thể đoán trước được khi nào và với liều thuốc nào thì gan bị tổn thương. Tần suất thay đổi từ 1/50 đến 1/10.000 truờng hợp dùng thuốc và gây độc tế bào gan ít nhất sau 3 tuần dùng thuốc. Các thuốc như phenylbutazone, sulfonamide, methyldopa gây ra các tổn thương như: viêm gan không đặc hiệu, tăng sản tế bào Kupffer và thấm nhập các tế bào viêm mà chủ yếu là bạch cầu đa nhân ái toan ở khoảng cửa. Các thuốc kháng lao, IMAO và halothane có thể gây viêm gan hoại tử nặng, tử vong.

Áp xe gan

Có 2 loại:

Do các vi khuẩn sinh mủ xâm nhập gan qua đường mật, qua tĩnh mạch cửa, động mạch gan. Vi khuẩn thường gặp là E. coli. Bệnh nhân sốt, đau tức hạ sườn phải, xét nghiệm máu thấy tăng phosphatase kiềm và giảm albumin máu. Tử vong cao, nhất là khi chẩn đoán và điều trị trễ. Ổ áp xe có thể rất nhỏ, không nhìn thấy bằng mắt thường, hoặc rất to từ 10 đến 15 cm.

Do amíp: thường là biến chứng của bệnh amíp ở ruột. Ký sinh trùng Entamoeba histolytica theo tĩnh mạch cửa tới gan tạo ổ áp xe chứa mủ màu nâu. Chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm tìm amíp ở thành áp xe. Từ gan, amíp có thể đến phổi và não.

Lao gan

Phần lớn xảy ra trong bệnh cảnh lao kê toàn thể. Sinh thiết gan bằng kim là phương tiện chẩn đoán tốt nhất. Có thể thấy nang lao điển hình, đôi khi thấy trực khuẩn trong tế bào Kupffer. Nhưng chỉ có 10% trường hợp tìm thấy vi khuẩn kháng acid khi cấy.

Bệnh Sarcoid

Bệnh biểu hiện bởi những tổn thương có dạng những cục, mảng ở da, gan, phổi, lách, thận, giác mạc, hạch limphô... Sinh thiết gan thấy hình ảnh u hạt giống nang lao nhưng không có hoại tử bã đậu. Hình ảnh u hạt ở gan chỉ có 38% do bệnh sarcoid, còn lại 31% do các bệnh gan nguyên phát, 12% do lao gan, 3% do nhiễm Schistosomia và 15% không rõ nguyên nhân.

Bọc sán lá gan

Gan có một hoặc nhiều bọc. Thường mỗi bọc lớn (bọc mẹ) chứa nhiều bọc nhỏ (bọc con) lẫn trong chất dịch màu mật. Tìm kỹ trong chất dịch có thể thấy đầu sán hoặc thân sán.

Viêm gan siêu vi

Do nhiều loại: Viêm gan siêu vi A, Viêm gan siêu vi B, Viêm gan siêu vi C, D (delta) và E, viêm gan siêu vi do Cytomegalovirus, do Herpes simplex, do Varicella zoster, do virus Epstein Barr, do virus gây bệnh rubella.

Viêm gan siêu vi A

Các triệu chứng của bệnh đã được Hippocrates mô tả cách đây 2000 năm. Những trận dịch viêm gan siêu vi A đã được ghi nhận vài thế kỷ trước, đến nay bệnh vẫn còn phổ biến. Năm 1973, Feinstone đã phân lập được virus trong phân người đang mắc bệnh. Thời gian ủ bệnh từ 2-6 tuần. Virus có trong phân bệnh nhân 1-2 tuần trước khi bệnh khởi phát và tiếp tục hiện diện một tuần sau đó. Khi phân bệnh nhân vừa hết virus thì kháng thể tăng nhanh và tồn tại nhiều năm (trung bình 10 năm). Bệnh lây truyền do thực phẩm nhiễm virus từ phân người bệnh.

Viêm gan siêu vi không A-không B

Có hai nhóm: nhóm thứ nhất là viêm gan siêu vi E với kiểu lây giống như viêm gan siêu vi A, nhóm thứ hai gồm viêm gan siêu vi C và viêm gan siêu vi D với kiểu lây giống viêm gan siêu vi B.

Viêm gan siêu vi E

Do HEV (Hepatitis E virus), lây lan chủ yếu qua đường tiêu hóa, do thức ăn và nước uống bị hoại nhiễm. Có thể lan tràn thành dịch lớn với nhiều người bị viêm gan cấp trầm trọng.

Thời kỳ ủ bệnh 2-9 tuần, trung bình 6 tuần. Biểu hiện lâm sàng giống như viêm gan siêu vi A, không có tình trạng mang mầm bệnh và diễn biến mạn tính, thường gây tắc mật trong gan.

Viêm gan siêu vi D

HDV (Hepatitis Delta virus) là một virus bất toàn, chỉ sinh sản khi có HBsAg. HBV có vai trò phụ trợ và viêm gan siêu vi D chỉ xảy ra ở bệnh nhân có HBsAg.

Điểm cần lưu ý là viêm gan siêu vi D cấp có thể xảy ra dưới 2 dạng:

Nhiễm cùng lúc với viêm gan siêu vi B cấp.

Bội nhiễm: viêm gan siêu vi D cấp xuất hiện trên người bị viêm gan siêu vi B mạn tính hoặc người mang HBsAg mạn tính.

Cả hai dạng này đều nặng, có thể đưa đến xơ gan, suy gan với tỷ lệ tử vong cao.

Tổn thương gan trong viêm gan siêu vi tối cấp này gồm: thoái hóa mỡ với nhiều hạt nhỏ, tế bào gan thoái hóa có bào tương nhuộm rõ phẩm eosin.

Trong viêm gan siêu vi D mạn, tổn thương gan thường nặng hơn các loại viêm gan siêu vi khác, có thể đưa đến xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Viêm gan siêu vi C

Được đề cập nhiều trong thời gian gần đây như một loại viêm gan siêu vi không A - không B liên quan đến truyền máu vì có tần suất quá cao, có liên quan nhiều đến bệnh mạn tính của gan, đến ung thư gan nguyên phát. Cách lây lan giống như trong viêm gan siêu vi B.

Thời gian ủ bệnh khoảng 7-8 tuần. Sau khi nhiễm HCV (hepatitis C virus), phần lớn bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng. Ít có bệnh cảnh viêm gan siêu vi cấp hay tối cấp. 40-70% bệnh nhân sẽ bị viêm gan mạn. 10-25% bệnh nhân viêm gan C mạn sẽ bị xơ gan. Các tác giả Nhật còn nhận thấy có kháng thể Anti HCV trong 76,3% bệnh nhân bị viêm gan mạn, trong 66,7% bệnh nhân bị xơ gan, và trong 76,2% bệnh nhân bị ung thư gan nguyên phát.

Tổn thương gan trong viêm gan siêu vi C có một số đặc điểm như sau:

(1) thoái hóa ống mật,

(2) tế bào gan bị thoái hóa mỡ,

(3) limphô bào thấm nhập nhiều thành đám hoặc thành nang limphô,

(4) hoại tử quanh tĩnh mạch trung tâm,

(5) xơ hóa ở khoảng cửa.

Viêm gan siêu vi B

Năm 1970 Dane phân lập được virus có 2 phần, phần lõi DNA tạo kháng nguyên HBcAg và phần vỏ gồm protein, polysaccharide, lipid tạo kháng nguyên bề mặt HBsAg. Một kháng nguyên khác là kháng nguyên E, bản chất là protein, tác động như immunoglobulin có vai trò quan trọng trong sự mạn tính của bệnh. Bệnh lây truyền từ người bệnh kịch phát hoặc từ người mang mầm bệnh mạn tính (nhiều năm) sang người lành bởi đường máu: tiêm chích, truyền máu, ghép cơ quan.

Virus còn hiện diện trong nước tiểu, nước bọt, máu kinh nguyệt và các dịch tiết khác của cơ thể, nên bệnh còn có thể lây qua miệng, đường tình dục, từ mẹ sang con (lúc chuyển dạ và sinh).

Thời gian ủ bệnh thay đổi từ 6 ngày đến 6 tháng. HBsAg tăng cao trong máu vài tuần trước khi có triệu chứng lâm sàng. Lượng HBsAg dương tính kéo dài trong 3-6 tháng (10% trường hợp) chứng tỏ bệnh nhân chuyển thành người mang mầm bệnh mạn tính. Kháng thể Anti-HBsAg cũng xuất hiện muộn khi đã có các triệu chứng lâm sàng chứng tỏ bệnh nhân có nhiễm virus và đã được miễn dịch vì trên bệnh nhân mang mầm mạn Anti HBsAg âm tính hoặc chỉ có rất ít. Kháng nguyên e (HBe) xuất hiện lúc bệnh kịch phát và nếu vẫn tồn tại kéo dài thì tiên lượng bệnh rất xấu. Các tế bào gan nhiễm virus viêm gan siêu vi B được nhận dạng qua các đặc điểm:

(1) Tế bào có dạng kính mờ

(2) Nhuộm Shikata orcein đặc hiệu cho các tế bào nhiễm virus viêm gan B.

(3) Phương tiện đặc hiệu nhất là nhuộm hóa - miễn dịch -mô bằng nhuộm immunoperoxidase với kháng thể chống lại HBsAg.         nhuộm

Về mặt bệnh học, VGSV A không diễn tiến thành mạn tính, chỉ có VGSV B mới có thể diễn tiến đến xơ gan. Trong thời gian ủ bệnh, virus sinh sản trong tế bào gan và ở trong nhân tế bào, lúc đó tế bào trông vẫn bình thường. Virus tạo ra kháng nguyên màng hoặc làm biến đổi cấu trúc màng tế bào gan hoặc kích thích tế bào gan tạo những kháng nguyên mới. Liên quan giữa đáp ứng miễn dịch và độ nặng của bệnh rất phức tạp, nên VGSV B có thể có một hoặc nhiều bệnh cảnh như: viêm gan cấp, hoại tử gan bán cấp, viêm gan toàn thể, viêm gan mạn diễn tiến, viêm gan mạn tồn tại.

Viêm gan cấp

Tế bào gan phồng to, các tế bào Kupffer tăng sản giữa các xoang gan và thấm nhập limphô bào và bạch cầu một nhân ở khoảng cửa. Sau đó tế bào gan hoại tử, nhất là vùng xung quanh tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy. Tế bào có bào tương co cụm, vón cục, nhân tan, cuối cùng tế bào chỉ còn là một cục bắt màu acid: thể Councilman.

Viêm gan hoại tử bán cấp

Gan teo nhỏ, mặt cắt gan có nhiều hạt. Vi thể: tổn thương điển hình là hoại tử bắc cầu: các dãy tế bào gan hoại tử nối liền nhau và nối từ tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy đến khoảng cửa.

Viêm gan hoại tử toàn bộ

Là bệnh cảnh nặng gây tử vong rất cao, nhất là ở bệnh nhân già. Từng vùng rộng hoặc nhiều tiểu thùy gan bị hoại tử làm gan mềm (có thể xếp đôi được). Cấu trúc gan bị xáo trộn, hoại tử lan dần từ vùng xung quanh tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy. Hoại tử thường kèm xuất huyết. Các xoang gan sung huyết có nhiều xác tế bào Kupffer, các khoảng cửa nhích lại gần nhau do hệ lưới võng của gan cũng bị hư. Các tế bào viêm một nhân (đơn bào, limphô bào) thấm nhập khoảng cửa. Nếu bệnh nhân không tử vong, các tế bào gan tăng sản xuất hiện, các tế bào này lớn hơn và có nhiều nhân hơn tế bào gan bình thường nhưng sắp xếp lộn xộn.

Viêm gan mạn tấn công

Bệnh cảnh này có tiên lượng rất xấu, nên phải thận trọng chẩn đoán. Có 3 đặc điểm vi thể:

(1) hoại tử từng mảng tế bào gan ở vùng tiếp giáp nhu mô gan và mô liên kết,

(2) hoại tử kèm thấm nhập limphô bào và tương bào ở khoảng cửa và các vách sợi xơ,

(3) hoại tử tới đâu xơ hoá tới đó, dần dần các dãy xơ nối các khoảng cửa với nhau.

Viêm gan mạn tồn tại

Chỉ thấy thấm nhập tế bào viêm mạn tính ở khoảng cửa, đôi khi thấy hoại tử đốm (khu trú trong tiểu thùy). Bệnh nhân mang mầm bệnh mạn tính nhưng không diễn tiến thành xơ gan.

Xơ gan

Thuật ngữ Cirrhosis có từ nguyên là Kirrhos (Hy lạp) có nghĩa là màu vàng. Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới, xơ gan là tiến trình tăng sản sợi làm biến đổi cấu trúc bình thường của gan thành các cục bất thường. Những đặc điểm quan trọng của xơ gan là: hoại tử và tăng sản tế bào gan, tăng sản sợi lan toả làm biến đổi cấu trúc tiểu thùy gan, hậu quả là suy gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Xơ gan nghiện rượu

Còn gọi là xơ gan cửa, xơ gan Laennec, xơ gan dinh dưỡng. Chiếm 50% nguyên nhân xơ gan. Bệnh liên quan đến tình trạng suy dinh dưỡng hoặc nghiện rượu mạn tính. Rất khó xác định thế nào là nghiện rượu mạn tính. Mức trung bình một người nghiện rượu mạn tính uống mỗi ngày 180g ethanol trong khoảng 25 năm.

Về sinh hoá, có các biến đổi như:

(1) tăng vận chuyển mỡ ngoại biên vào gan,

(2) giảm sự oxyt hoá các acid béo trong gan

(3) tăng sự tổng hợp triglycerides nhưng giảm sự chuyển hoá lipid thành lipoprotein.

Bệnh diễn tiến qua các quá trình:

Gan nhiễm mỡ: tích tụ mỡ trong tế bào gan, gan to nặng, có khi tới 6 kg, bào tương tế bào gan có các không bào. Phân tích siêu cấu trúc thấy tế bào gan phình ra và biến dạng, có những thể vùi tinh thể, lưới nội nguyên sinh không hạt phát triển và dãn rộng.

Xơ cứng quanh tĩnh mạch trung tâm gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa, cổ trướng.

Viêm gan, bào tương tế bào gan có những hạt thoái hoá trong, hình móng ngựa, ái toan. Xung quanh các tế bào này thấm nhập nhiều bạch cầu đa nhân. Dần dần, tế bào gan phồng to rồi hoại tử.

Xơ gan: mô sợi tăng sản và làm biến đổi cấu trúc gan, gan teo dần và có dạng đầu đinh đường kính 0,1-1cm.

Vi thể:

Mô sợi tăng sản chia cắt gan thành nhiều tiểu thùy giả. Khoảng cửa cũng tăng sản sợi và thấm nhập nhiều tế bào viêm như limphô bào. Các ống mật tăng sản.

Phần lớn bệnh nhân ở giai đoạn gan nhiễm mỡ không có triệu chứng lâm sàng. Ở giai đoạn viêm gan, gan to, đau, kèm chán ăn, buồn nôn, nôn, vàng da, cổ trướng và suy gan. Suy gan có thể xuất hiện rất sớm trước khi xơ gan. Khi cổ trướng và các triệu chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa xuất hiện thì xơ gan đã nặng.

Xơ gan sau hoại tử

Hậu quả của quá trình hoại tử gan. Nguyên nhân thường gặp là:

(1) Viêm gan siêu vi B, viêm gan siêu vi không A không B,

(2) Các bệnh tự miễn,

(3) Ngộ độc hoặc do thuốc như: oxyphenisate, methyldopa và isoniazide.

Mô sợi tăng sản chia cắt gan thành những cục to nhỏ không đều. Dưới kính hiển vi thấy các dải xơ bao quanh những tế bào gan thoái hoá.

Trong các dải xơ các tế bào viêm mạn tính thâm nhập và các ống mật cũng tăng sản.

Xơ gan sắc tố

Gan có màu nâu chocolate do lắng đọng hemosiderin. Nhuộm đặc biệt thấy bào tương tế bào gan và cả tế bào Kupffer có chứa sắc tố. 10% bệnh nhân diễn tiến thành carcinom tế bào gan.

Xơ gan trong bệnh Wilson

Do rối loạn chuyển hoá đồng, xơ gan kèm nhiễm độc não, thận và mắt (vòng Kayser-Fleischer). Bệnh khởi phát từ lúc sơ sinh nhưng các dấu hiệu tổn thương gan chỉ xuất hiện sau 6 tuổi, các dấu hiệu thần kinh xuất hiện ở tuổi vị thành niên.

Vi thể:

Bào tương tế bào gan có các hạt triglyceride, nhân phồng to do chứa đầy glycogen. Kính hiển vi điện tử cho thấy đồng ứ đọng trong tiêu thể.

Nếu xác định bệnh sớm có thể điều trị hữu hiệu với D-penicillamine.

Xơ gan mật

Gồm 2 loại:

Do tắc mật thứ phát và/hoặc nhiễm khuẩn mật do sỏi, u (u đầu tụy, bóng Vater).

Xơ gan mật nguyên phát thường gặp ở phụ nữ trung niên (40-59 tuổi). Khởi phát với triệu chứng ngứa, vài tháng sau xuất hiện vàng da. Gan to màu xanh, mềm. Xét nghiệm thấy tăng phosphase kiềm, cholesterol và lipid máu. Bệnh nguyên chưa rõ nhưng có liên quan đến các bệnh tự miễn vì thấy có tăng tự kháng thể và các limphô bào T.

Bệnh diễn tiến qua 4 giai đoạn:

(1) tổn thương tế bào ống mật ở vách liên tiểu thùy. Các ống mật bị bao quanh bởi các tế bào viêm như limphô bào, tương bào, bạch cầu một nhân. Đôi khi có cả bạch cầu đa nhân ưa acid và đại bào nhiều nhân,

(2) tăng sản sợi và tăng sản tế bào ống mật

(3) các vách sợi tăng sản lan rộng tới khoảng cửa và quanh các tiểu thùy

(4) xơ gan toàn bộ.

Xơ gan tim

Do suy tim ứ huyết ở tim phải kéo dài, gây xuất huyết và hoại tử vùng trung tâm tiểu thùy, cuối cùng xơ hoá vùng này: hình ảnh xơ gan tim. Xơ gan tim hiếm khi gây biến chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và suy gan.

Xơ gan do giang mai

Xơ gan do giang mai bẩm sinh: gan to, chắc, hơi nhạt. Các nguyên bào sợi tách các tế bào lót xoang ra khỏi tế bào gan. Nhuộm Levaditi thấy có nhiều xoắn khuẩn.

Xơ gan do giang mai mắc phải: gan có nhiều gôm giang mai làm bề mặt gan gồ ghề, có nhiều múi đường kính 3-5 cm. Dưới kính hiển vi thấy nhiều vùng hoá sợi thấm nhập nhiều bạch cầu một nhân.

Xơ gan do ký sinh trùng

Clonorchis sinensis và Schistosoma.

Ngoài ra có khoảng 15-20% trường hợp xơ gan không rõ nguyên nhân.