Giải phẫu bệnh Carcinom vú

Là loại ung thư gây tử vong nhiều nhất trong các ung thư ở phụ nữ. Ở Âu Mỹ, đây là loại ung thư có xuất độ cao nhất. Ở Việt Nam, ung thư vú, cùng với ung thư cổ tử cung là 2 loại ung thư thường gặp nhất ở phụ nữ.

Marvin Pollard, Chủ Tịch Hội Ung thư ở Hoa Kỳ nhận xét: ung thư vú là loại ung thư gây sợ hãi nhiều nhất, thường được tự phát hiện nhất, gây nhiều bàn cãi trong điều trị nhất, có nhiều cách điều trị bằng phẫu thuật, phóng xạ, nội tiết tố và hoá chất nhất. Trong chẩn đoán, đó là loại được sinh thiết nhiều nhất. Hơn nữa, đó là loại ung thư gây nhiều phí tổn nhất. Do đó, ung thư vú là loại ung thư được tập trung khảo sát về mọi mặt liên quan đến nguồn gốc, phương pháp chẩn đoán và điều trị. Dù cố gắng nhiều, nhưng hiệu quả rất ít, tử suất do ung thư vú phụ nữ tại Hoa Kỳ vẫn không thay đổi từ 30 năm nay, cho tới năm 1998 vẫn là trên 10 phần 100.000. Ở những độ tuổi có xuất độ mắc bệnh cao, 6 đến 7% phụ nữ bị ung thư vú. Cứ mỗi 15 phút có 3 trường hợp ung thư vú mới được chẩn đoán và một người chết vì ung thư vú. Những kết quả ít ỏi thu được do chẩn đoán sớm và điều trị vẫn không làm giảm xuất độ bệnh. Ngược lại, ung thư vú ở đàn ông hoàn toàn hiếm, với tỉ lệ nữ/nam là 200/1. Điều vừa khôi hài, vừa bi thảm là một loại ung thư xuất phát từ một nơi lồ lộ, dễ tự phát hiện và chẩn đoán, lại tiếp tục là mối lo khủng khiếp.

Dịch tễ học

Hiếm xảy ra trước 25 tuổi. Sau 25 tuổi ung thư vú có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi nào, cao nhất là trước, trong và sau mãn kinh.

Ung thư vú xảy ra thường hơn ở:

Người Do Thái gấp 2 lần người Gentiles.

Phụ nữ lớn tuổi, xuất độ cao nhất ở khoảng 50 tuổi. Sau tuổi đó, xuất độ không thay đổi trong 5 năm rồi lại tăng lên ít.

Phụ nữ có con đầu lòng muộn (sau 30 tuổi).

Phụ nữ không có con.

Phụ nữ mãn kinh trễ (sau 50 tuổi).

Phụ nữ có kinh lần đầu trước 13 tuổi.

Phụ nữ béo phì.

Phụ nữ có tiền căn ung thư vú, ung thư buồng trứng hoặc ung thư nội mạc tử cung (ở phụ nữ có tiền căn ung thư cổ tử cung thì xuất độ ung thư vú ít hơn).

Phụ nữ có tiền căn thay đổi sợi-bọc đặc biệt là loại có tăng sản thượng mô ống dẫn sữa.

Phụ nữ có tiền căn trong gia đình bị ung thư vú, đặc biệt là ung thư ở những người trẻ trong gia đình. Một phụ nữ có mẹ và chị bị ung thư vú trước mãn kinh, dễ bị ung thư vú gấp 10 lần so với người khác.

Một số khảo sát cho thấy có sự gia tăng xuất độ ung thư vú ở những phụ nữ dùng thuốc ngừa thai uống có chứa nhiều progesterone.

Nguyên nhân và bệnh sinh

Thực nghiệm trên chuột cho thấy có 4 yếu tố nguyên nhân: Di truyền, nội tiết tố, môi trường, virus.

Ở người, nguyên nhân vẫn chưa biết rõ, người ta chỉ ghi nhận như sau:

Vai trò của yếu tố di truyền:

Chưa được biết rõ. Người ta chỉ thấy những phụ nữ có tiền căn gia đình bị ung thư vú, đặc biệt là bị trước mãn kinh thì có nguy cơ bị ung thư vú gấp 5 đến 6 lần hơn người khác. Tuy nhiên, nguy cơ này có thể do yếu tố di truyền mà cũng có thể do ảnh hưởng của môi trường sống. Một gen truyền bệnh trội trên thể nhiễm sắc thường với độ di truyền thấp đã được mô tả trong một số hiếm gia đình.

Vai trò của nội tiết tố:

Tác động không bị ức chế của estrogen trên một quãng đời dài còn hoạt động sinh sản được coi như nguyên nhân rõ ràng của ung thư vú. Estrogen tạo nên ung thư vú trên chuột. Estrogen được biết là chất tạo ra tăng sản ống dẫn sữa trong những lúc lượng nội tiết tố hạ thấp và lên cao của chu kỳ kinh. Hầu hết carcinom vú xuất phát từ ống dẫn, có thể suy luận rằng tác động của quá nhiều estrogen có thể tạo nên tăng sản.

Yếu tố môi trường:

Trong các yếu tố môi trường như thực phẩm, reserpine, cafeine, thuốc xịt tóc..., thì bức xạ là yếu tố quan trọng nhất. Người ta ghi nhận có xuất độ ung thư vú gia tăng ở những người sống sót sau nổ bom nguyên tử và ở những phụ nữ đã được điều trị bằng xạ trị.

Vai trò của virus:

Có nhiều quan điểm trái ngược nhau. Câu hỏi được đặt ra từ năm 1936 sau phát hiện của Bitter. Ông thấy rằng có một tác nhân truyền từ sữa chuột mẹ gây ung thư vú ở chuột con còn bú. Loại virus này được gọi là MMTV (Mouse Mammary Tumour Virus), là một loại oncornavirus, có đặc tính của những hạt nhóm B. MMTV có thể gây ra u trên thực nghiệm.

Bảng: Phân loại carcinom vú theo Tổ chức Y tế Thế giới.

Tuy nhiên, những khảo sát gần đây đã cho biết, các báo cáo trước đây còn nhiều nghi ngờ và các bằng chứng rõ ràng về nguyên nhân virus của ung thư vú ở người vẫn còn lơ lửng như từ 1936.

Hình thái giải phẫu bệnh

Carcinom vú có ở vú trái nhiều hơn vú phải (tỉ lệ 110/100). Khoảng 4% các trường hợp có nhiều ổ ung thư trên hai vú hoặc cùng một vú. 50% u ở 1/4 trên ngoài, 10% cho mỗi phần tư còn lại và khoảng 20% cho vùng trung tâm hoặc quầng vú. Vị trí khối u liên quan đến vấn đề di căn hạch.

Trên 90% xuất phát từ thượng mô ống dẫn và 10% từ tiểu thùy vú.

Carcinom xuất phát từ ống dẫn

Carcinom trong ống

U có dạng một khối khó xác định và hơi chắc do ống dẫn bị dãn nở và bị cứng lên. Đôi khi, u không làm thay đổi mật độ của mô vú. Chỉ khi cắt đôi u mới thấy các ống dẫn dưới dạng những sợi chứa đầy mô u hoặc hoại tử như bơ. Mô hoại tử này xì ra khi ấn nhẹ vì vậy người ta gọi là carcinom dạng bã khô.

Dưới kính hiển vi, các ống dẫn bị dãn nở và chứa đầy các tế bào thượng mô dị dạng. Một số tế bào hợp thành dạng tuyến hay dạng nhú, bên trong lòng tuyến chứa chất hoại tử kể trên. Khi bệnh diễn tiến, màng đáy bị phá vỡ, ung thư trở thành dạng xâm nhập. Một số hiếm trường hợp, carcinom trong ống có nhiều cấu trúc dạng nhú và được gọi là carcinom trong ống dạng nhú.

Carcinom ống xâm nhập

Đây là loại có xuất độ cao nhất trong ung thư vú. Khoảng 75% các carcinom ống xâm nhập của vú có cấu trúc vi thể giống nhau, có mô đệm sợi dày làm cho vú có mật độ sượng cứng, nên người ta thường gọi là carcinom xơ chai.

 Tuy vậy, cũng có một số carcinom tiểu thùy có tính chất xơ chai nên hiện nay, để gọi các carcinom xơ chai xuất phát từ ống dẫn, người ta đề nghị dùng từ carcinom ống xâm nhập dạng thường hoặc dạng đơn thuần không đặc hiệu (Infiltrating duct Carcinoma, Not Otherwised Specific (NOS) simple and usual types).

Đại thể:

Tổn thương là một cục giới hạn không rõ, mật độ sượng cứng như đá, đường kính khoảng 2 cm (hiếm khi trên 4-5 cm). Trong nhiều trường hợp tổn thương dính mô chung quanh, dính mô sâu, dính da và làm co rút núm vú. Một số hiếm trường hợp có thể làm da bị lở loét. Đặc biệt, khi cắt đôi, mật độ sừng sựt, diện cắt lõm. Có những chấm hay những nốt nhỏ màu trắng như phấn (do mô u hoại tử) và những ổ đọng vôi nhỏ. Đôi khi mô sợi và mô u lan rộng ra mô vú chung quanh, không thể phân biệt được giới hạn và vỏ bao.

Vi thể:

Các tế bào ung thư hợp thành những chuỗi, những ổ, những dạng ống, dạng tuyến và những đám dính với nhau, trên một mô nền sợi. Mô nền này có chỗ dày chỗ thưa, rất thay đổi ngay trong cùng một u.

Tế bào ung thư có kích thước thay đổi. Có những tế bào nhỏ, nhân đều, tăng sắc. Có những tế bào to, nhân rất dị dạng. Luôn luôn có hình ảnh nhân chia bất thường. Các tế bào này xâm nhập mô đệm, quanh các mạch máu và dây thần kinh.

Carcinom đa bào với thấm nhập limphô bào

Chiếm 5% các carcinom vú. Dễ phân biệt với loại carcinom dạng thường vì ít mô sợi. U thường to 5 đến 10 cm, diện cắt phồng, mềm như mô não, có nhiều ổ hoại tử, xuất huyết và có giới hạn không rõ ràng.

Vi thể:

Có 2 đặc điểm:

(1) Tế bào u họp thành đám, tế bào to, nhân đa dạng có hốc nhỏ, hạt nhân to, nhiều nhân chia bất thường,

(2) thấm nhập nhiều limphô bào giữa đám tế bào u, với thành phần mô đệm sợi ít.

Sự hiện diện của mô limphô rất có ý nghĩa vì tiên lượng của loại ung thư này khác hơn nhiều so với loại thường, ngay cả khi đã có di căn hạch nách. Tỉ lệ sống thêm 10 năm là 84%.

Carcinom nhầy

Hiếm thấy. Thường ở bệnh nhân lớn tuổi hơn so với bệnh nhân của các loại carcinom vú khác. Phát triển chậm trong nhiều năm dưới dạng khối lớn, mềm, lầy nhầy, màu xanh xám nhạt như gelatin. Có thể đơn thuần hoặc phối hợp với dạng khác.

Có 2 hình thái vi thể, 2 hình thái này có thể có cùng lúc trên một u:

Nhiều khoang lớn chứa chất mucin vô dạng, nhuộm màu lợt. Trong chất mucin này, có những đám nhỏ hoặc những tế bào u riêng lẻ. Có tế bào có không bào chế tiết

Hình thái của một carcinom tuyến với sự hình thành những đám tuyến rõ ràng. Lòng tuyến có chứa mucin. Tế bào tuyến có nhiều không bào chứa mucin.

Cả 2 hình thái đều có nhiều mucin cả trong và ngoài tế bào.

Tiên lượng tốt hơn so với loại carcinom dạng thường. Ít di căn hạch.

Bệnh Paget vú

Là dạng đặc biệt. Ung thư xuất phát từ ống dẫn chính, ăn lan đến da của quầng vú và núm vú làm cho vùng này bị lở loét giống như bệnh chàm, có khi loét mất hẳn núm vú. Hiếm khi sinh thiết được khối u trong vú. Bệnh nhân thường có tuổi cao hơn so với bệnh nhân bị carcinom dạng thường. Nơi da bị loét, lớp thượng bì bị xâm nhập bởi những tế bào ác tính gọi là tế bào Paget. Đó là những tế bào to, dị dạng, tăng sắc và luôn được bao bởi một quầng sáng do thoái hoá. Các quầng sáng này sẽ bắt màu xanh alcian khi nhuộm mucopolysacharide.

Carcinom của tiểu thùy

Xuất phát từ phần ống tận của tiểu thùy vú. Chiếm 5 đến 10% các carcinom vú.

Carcinom tiểu thùy, xâm nhập

Đây là loại đặc biệt vì 3 lý do:

Thường có tổn thương ở cả hai vú, so với carcinom xuất phát từ ống dẫn, với xuất độ là 20%.

Có nhiều tổn thương trên cùng một vú.

Có tỷ lệ cao thụ thể estrogen dương tính.

Tổn thương có giới hạn không rõ, chắc như cao su, đôi khi có dạng xơ chai điển hình.

Tế bào u nhỏ, bào tương nhuộm màu đồng đều, bào tương hơi đa dạng. Các tế bào này thường xếp hàng một thành chuỗi, đôi khi thành đám nhỏ không đều quanh những ống dẫn bình thường.

Chẩn đoán phân biệt với carcinom ống thường khó, có khi u lại có cả hai dạng ống và tiểu thùy.

Khi di căn hạch, tế bào u hiếm khi họp thành chuỗi hay đám nhỏ, nên rất giống carcinom không biệt hoá hoặc limphôm loại mô bào.

Carcinom tiểu thùy, tại chỗ

Do tăng sản tế bào trong ống tận hoặc và tiểu thùy. Các tế bào này lớn hơn bình thường, nhân nhỏ tròn hoặc bầu dục, ít nhân chia và xếp rời rạc.

Lúc đầu, các tổn thương này được mô tả một cách tình cờ trong các mô vú được mổ vì thay đổi sợi-bọc hoặc carcinom xâm nhập.

Xuất độ có cùng với carcinom xâm nhập thay đổi từ 4 đến 25%.

Đặc biệt, rất khó chẩn đoán phân biệt với tình trạng tăng sản tiểu thùy không điển hình, một loại tăng sản thường có trong thay đổi sợi-bọc.

Trong một khảo sát trên 99 bệnh nhân, không được điều trị bằng đoạn nhũ và được theo dõi 24 năm, người ta thấy xuất độ ung thư (của ống dẫn hoặc tiểu thùy) có trên cùng một vú hoặc ở vú đối bên là 30,9%, gấp 9 lần so với người bình thường. Theo Haagensen, xuất độ này là 6,9%.

Carcinom dạng viêm

Chiếm 1% các carcinom. Xảy ra ở những bệnh nhân có tuyến vú dài và mập. Thường bệnh nhân còn trẻ hoặc đang cho con bú. Loại này cũng dễ xảy ra trên bệnh nhân có sẵn một carcinom vú và mang thai.

Đặc tính lâm sàng giống như viêm tuyến vú cấp tính, thường khởi đầu đột ngột. U cứng chắc và có hiện tượng đổi màu nhanh trên vú. Màu đỏ tím có thể lan rộng trên thành ngực hoặc tới cả tuyến vú đối bên. Da nóng khô và đóng vảy rộng. Núm vú cũng đóng vảy và co rút. Khó xác định u trong vú vì toàn bộ vú bị cứng chắc. Chỉ khi xẻ mô vú mới thấy u dưới dạng một khối lớn giới hạn không rõ, cứng sượng.

Cấu trúc vi thể giống như các carcinom khác nhưng hình ảnh xâm nhập mạch limphô dưới thượng mô và các mạch máu rất rõ. Tính chất này dường như là do di căn ngược bằng các mạch limphô từ các nơi ngăn chận của mạch limphô nằm sâu.

Hơn 50% các bệnh nhân này có di căn xa và hơn 70% có di căn hạch ở nách khi u được phát hiện.

Diễn tiến tự nhiên của carcinom vú

Dù thuộc loại mô học nào, các carcinom xâm nhập của vú đều diễn tiến như nhau:

Lan rộng theo nhiều hướng: dính vào cân cơ sâu của thành ngực, lan đến da làm da bị co kéo, lan đến làm nghẽn các mạch limphô, gây phù nề, dày mô da tại chỗ làm da giống như da cam, ăn lan đến ống dẫn chính làm co rút núm vú. Một số trường hợp u xâm nhập lan rộng hết mô vú, ảnh hưởng hầu hết mô limphô trong vú làm vú bị phù, đỏ, đau, tạo nên ung thư vú dạng viêm. Đây không phải là loại bệnh riêng mà là tình trạng lan rộng của ung thư, có khuynh hướng xảy ra trên bệnh nhân có thai hoặc bệnh nhân có tuyến vú dài và mập. Ở giai đoạn trễ, u làm lở da hay ăn lan làm cứng da, đã được mô tả từ lâu dưới tên gọi: carcinom dạng áo giáp.

Bằng đường limphô, ung thư vú cho di căn đến: hạch nách, hạch trên đòn và các hạch khác ở cổ, vú đối bên, các tạng và hạch bụng, các hạch trong lồng ngực đặc biệt là hạch dọc theo động mạch vú trong. Hai hướng di căn thường nhất là: di căn hạch nách và hạch dọc động mạch vú trong. Khoảng 2/3 bệnh nhân đã có di căn hạch lúc được chẩn đoán ung thư vú lần đầu.

Vị trí khối ung thư trong vú liên quan chặt chẽ với tình trạng di căn hạch, do đó ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh. U ở 1/4 trên ngoài cho di căn hạch nách cùng bên trong 50% trường hợp, cho di căn cả hạch nách lẫn hạch vú trong 15% trường hợp. U ở các 1/4 trong hoặc trung tâm vú chỉ cho di căn hạch nách trong 25% trường hợp, nhưng cho di căn hạch vú trong kèm hạch nách trong 40% trường hợp. Hạch trên đòn cũng thường bị di căn.

Bằng đường máu, ung thư vú thường cho di căn phổi, xương, gan, thượng thận hoặc hiếm hơn cho di căn tuyến não thùy, mắt, da.

Độ mô học của carcinom xâm nhập của vú

Từ khoảng 10 năm nay, để đánh giá tiên lượng của ung thư vú loại carcinom đã xâm nhập, ngoài việc sử dụng hệ thống xếp giai đoạn lâm sàng (O, I, II, III, IV) và xếp hạng lâm sàng TNM, người ta còn dựa vào việc phân độ mô học do Bloom và Richardson. Theo cách phân độ mô học này, trên các mẫu tiêu bản lấy từ nhiều nơi khác nhau trên u, các nhà giải phẫu bệnh phân độ dựa trên 3 tiêu chuẩn như sau:

Mức độ dị dạng của tế bào.

Số lượng nhân chia.

Mức độ sắp xếp thành dạng các ống tuyến của tế bào u.

Từ đó sẽ đánh giá u theo 3 độ mô học: Độ 1 có độ ác thấp nhất, độ 3 có độ ác cao nhất và độ 2 có độ ác trung gian giữa 2 loại trên.

Các ung thư khác

Ung thư có thể xuất phát từ các thành phần khác như da, tuyến mồ hôi, tuyến bã, mô liên kết, mô mỡ, giống như ở các nơi khác trong cơ thể.

Gồm có carcinom tế bào gai, carcinom tế bào đáy, carcinom tuyến mồ hôi, carcinom tuyến bã, sarcom sợi, sarcom nhầy, sarcom mỡ, sarcom mạch máu, sarcom sụn, sarcom sinh xương, limphôm.

Các sarcom có thể làm vú lớn nhanh và biến dạng, dính da, làm lở da, và diễn tiến tại chỗ nhanh hơn carcinom. Các sarcom có thể cho di căn đến hạch nách hoặc theo đường máu đến các tạng đặc biệt là phổi. Tiên lượng xấu, nhất là sarcom mạch máu.

Ung thư vú ở đàn ông

Rất hiếm, xuất độ so với ung thư vú phụ nữ là 1/200. Ở người lớn tuổi.

Do vú có ít mô, các ung thư vú ở đàn ông nhanh chóng xâm nhập da và thành ngực. Ung thư làm loét da nhanh hơn ở phụ nữ.

Loại mô học thường là carcinom ống xâm nhập, xơ chai. Hiếm khi là carcinom tiểu thùy.

Cho di căn giống như carcinom ở phụ nữ.