Giải phẫu bệnh bệnh thực quản

Thực quản có lớp niêm mạc là thượng mô lát tầng không sừng hoá, đoạn gần tâm vị có tuyến giống tuyến tâm vị. Lớp cơ thực quản có 2 loại: cơ vân ở 1/3 trên và cơ trơn 2/3 dưới. Vì không có lớp thanh mạc, nên các tổn thương thực quản thường gây biến chứng dò sang khí quản, trung thất.  

Thức ăn từ thực quản xuống dạ dày rất nhanh nhưng để tránh sự trào ngược từ dạ dày lên thực quản do áp suất ổ bụng cao hơn áp suất lòng thực quản, có 2 cơ vòng trên và dưới. Cơ vòng dưới đóng mở theo sự điều tiết của lượng gastrin: khi thức ăn xuống hang vị, kích thích chế tiết gastrin, làm tăng trương lực đóng kín cơ vòng dưới.

Dị tật bẩm sinh

Dị tật bẩm sinh thực quản hiếm gặp, nếu có thường được phát hiện ngay sau khi trẻ sinh ra: trẻ nôn khi bú. Các dị tật này gồm:

Chít hẹp và dò thực quản.

Vô tạo thực quản.

Dị tật thường gặp hơn là chít hẹp. Thực quản không có lòng ống và teo thắt lại như sợi dây. Về tạo phôi học, ống tiêu hóa và ống hô hấp phát triển từ một ống chung, nên dị tật ống này thường kèm dị tật ống kia: 80-90% chít hẹp thực quản có lỗ dò với khí quản, ở đoạn chia đôi thành 2 phế quản gốc. Hậu quả là thức ăn trào sang khí quản gây nôn sặc, nghẹt thở, rối loạn điện giải, viêm phổi và tử vong.

Co thắt tâm vị

Gặp ở mọi tuổi, giới. Do thiếu các tế bào hạch thần kinh của đám rối Auerbach, thường ở đoạn giữa thực quản, khiến cho đoạn dưới thực quản mất nhu động, gây tắc nghẽn.

Triệu chứng thường gặp là nuốt nghẹn tăng dần, thức ăn ứ đọng gây nôn oẹ, nhất là về đêm dẫn tới biến chứng viêm phổi hít. Nuốt nghẹn, nôn oẹ làm cho bệnh nhân bị suy dinh dưỡng và dần dần bị suy kiệt.

Bệnh có thể điều trị bằng thuốc hoặc bằng thủ thuật nong cơ vòng dưới bằng bóng hơi hoặc bằng phẫu thuật. Khoảng 5% trường hợp bệnh diễn tiến thành ung thư thực quản.

Vòng thực quản

Có 2 loại: trên và dưới.

Vòng thực quản đoạn trên có dạng một vòng xiết ở đoạn trên cung động mạch chủ. Bệnh thường gặp ở phụ nữ trên 40 tuổi, có bệnh thiếu máu nhược sắc trong hội chứng Plummer-Vinson. Niêm mạc phủ trên vòng xiết có thể nghịch sản, gia tăng nguy cơ gây ung thư ở phần trên thực quản. Điều trị thiếu máu cũng đồng thời trị khỏi bệnh vòng xiết.

Vòng thực quản dưới ở đoạn dưới thực quản, nơi giáp ranh thượng mô lát tầng và thượng mô trụ. Vòng có dạng những gờ cao vài mm nhô vào lòng thực quản. Dưới kính hiển vi các gờ này có thượng mô lát tầng phủ trên, dưới là mô tuyến trụ cao, lớp giữa gồm mô sợi liên kết giàu mạch máu và thấm nhập nhiều tế bào viêm.

Bệnh gây nuốt nghẹn tăng dần xen lẫn những khoảng thời gian không triệu chứng. Bệnh sinh chưa rõ.

Thoát vị hoành

Thường gặp ở phụ nữ lớn tuổi, béo phì. Bệnh nhân có cảm giác đau bỏng sau xương ức.

Có 2 loại:      

Thoát vị trượt (chiếm 90%), đoạn cuối thực quản dãn rộng hình chuông đỉnh ở tâm vị, kéo một phần tâm vị trượt lên lồng ngực.

Thoát vị cuốn, một phần tâm vị cuốn ngược lên bao quanh thực quản.

Xước thực quản - Hội chứng Mallory weiss

Gặp ở những người nghiện rượu, nôn mửa, gây các vết xước từ vài mm đến vài cm dọc theo thực quản gần tâm vị. Vết xước có thể nông ở niêm mạc hoặc đôi khi xuyên thấu thủng thực quản gây nôn máu ồ ạt, tử vong.

Giãn tĩnh mạch thực quản

Các tĩnh mạch thực quản phình to, ngoằn ngoèo. Đây là một trong các hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Thường ở 1/3 dưới thực quản, trong lớp dưới niêm mạc, đẩy lớp niêm mạc nhô vào lòng thực quản, nên dễ bị viêm nhiễm. Khi các tĩnh mạch dãn bị vỡ, gây xuất huyết, có thể tử vong.

Xơ cứng thực quản

Xảy ra ở bệnh nhân mắc bệnh xơ cứng bì, một bệnh toàn thân, gây tổn thương nhiều bộ phận.

Ở ống tiêu hóa, thực quản và ruột non bị xơ lớp dưới niêm mạc, teo lớp cơ trơn, cuối cùng teo và loét lớp niêm mạc.

Bệnh tiến triển gây xơ cứng và hẹp dần đến đại tràng. Tiên lượng rất xấu.

Túi thừa thực quản

Là những túi có kích thước 2-4 cm, được lót bởi lớp niêm mạc và một ít sợi bao quanh. Những túi thừa ở 1/3 trên và 1/3 dưới thực quản thường do sự tăng áp lực trong lòng thực quản trong các bệnh thoát vị hoành, co thắt tâm vị, vòng thực quản. Những túi thừa ở 1/3 giữa thường là hậu quả của viêm thực quản.

Túi thừa thực quản thường không có biểu hiện lâm sàng khi kích thước còn nhỏ. Khi đủ lớn, có ứ đọng thức ăn trong túi, có thể gây nuốt nghẹn, ọe, cảm giác nặng sau cổ, nặng hơn có thể gây biến chứng viêm phổi hít, loét túi thừa, xuất huyết, nôn máu.

Viêm thực quản

Gây nuốt nghẹn, cảm giác đau sau xương ức, nôn máu (do xuất huyết). Nguyên nhân:

Trào ngược dịch vị: là nguyên nhân thường gặp nhất.

Đặt ống thông mũi-dạ dày lâu ngày.

Uống nhầm hoặc tự tử bằng hóa chất.

Tăng urê huyết.

Nhiễm khuẩn huyết.

Nhiễm nấm: Candida

Nhiễm virus: Cytomegalovirus, virus Herpes simplex

Tia xạ (ngực, trung thất)

Tùy theo mức độ tác động của nguyên nhân gây viêm, tổn thương có thể nhẹ như chỉ sung huyết, phù nề và thấm nhập nhiều tế bào viêm ở lớp dưới niêm. Lớp thượng mô lát tầng có thể chuyển sản thành thượng mô tuyến trụ cao, có khả năng gây loét kiểu loét dạ dày.

Khoảng 10% viêm thực quản diễn tiến thành  carcinom.

Thực quản Barrett

Thực quản Barrett là hiện tượng chuyển sản thượng mô trụ của thượng mô lát tầng một đoạn dài trên 3 cm ở phần cuối thực quản.

Bệnh sinh có thể do bẩm sinh hoặc mắc phải, xảy ra sau viêm thực quản trào ngược hoặc loét kéo dài. Bệnh có thể xảy ra ở trẻ em do tác dụng phụ của hóa trị liệu bệnh bạch cầu cấp.

Vi thể:

Có 3 thể:

Chuyển sản ruột với các tế bào có nhung mao, khe tuyến nhơ tế bào ở ruột.

Tế bào giống ở thân vị gồm tế bào thành và tế bào chính.

Tế bào giống ở tâm vị với nhiều tuyến nhầy.

Biến chứng:

Quan trọng nhất là carcinom thực quản. Nguy cơ tiến triển thành carcinom thực quản cao gấp 30 - 40 lần bình thường. Khoảng 5 - 10% ung thư thực quản có kết hợp với thực quản Barrett. 

U lành

Thường chỉ phát hiện tình cờ do mổ tử thi vì ít gây triệu chứng lâm sàng. U thường nhỏ đường kính dưới 3 cm, hầu hết có trong vách, dưới niêm mạc, đặc và màu xám.

Loại u thường nhất là u cơ trơn. Các loại u khác là u sợi, u mỡ, u mạch máu, u sợi thần kinh, u mạch limphô, u nhú (tế bào gai).

Ung thư

Ung thư thực quản có xuất độ khoảng 10% các ung thư của ống tiêu hóa.

Tuổi mắc bệnh thường gặp nhất là 50 tuổi. Hiếm gặp ở trẻ em. Xuất độ bệnh của giới nam gấp 4 lần của giới nữ. Người da đen dễ mắc bệnh gấp 4 lần người da trắng. Có 3 vùng trên thế giới có xuất độ mắc bệnh cao là Đông Bắc Iran (ở đây ung thư thực quản là nguyên nhân gây chết hàng đầu ở người lớn), vùng Transkei ở Bắc phi và vùng Nam Trung quốc.

Theo Nguyễn Chấn Hùng và cs., tại TP. Hồ Chí Minh, năm 1997, trong 10 loại ung thư có xuất độ cao nhất, ung thư thực quản đứng hàng thứ 5 ở giới nam. Bệnh cũng thường có xuất độ cao hơn ở những người có tiền căn viêm thực quản (nhất là viêm do trào dịch vị), bệnh co thắt thực quản, hẹp thực quản, túi thừa thực quản. Yếu tố môi trường cũng ảnh hưởng đến xuất độ bệnh. Hút thuốc, uống rượu, ăn uống các chất cay, nóng dễ bị ung thư thực quản. Lúc đầu, u thường không gây triệu chứng và vì thế thường được phát hiện lúc đã trễ khó điều trị khỏi.

Đại thể:

Cũng giống như các  carcinom tế bào gai ở nơi khác, ung thư thực quản bắt đầu từ ung thư tại chỗ. 50% trường hợp tổn thương bắt đầu ở 1/3 dưới. 30% ở 1/3 giữa và 20% ở 1/3 trên. Lúc đầu, tổn thương nhỏ có dạng mảng cứng gồ lên màu trắng xám ở niêm mạc.

Tổn thương lan rộng theo trục thực quản, rồi làm hẹp lòng thực quản. Từ đó, có 3 dạng tổn thương:

60% là tổn thương dạng pôlíp sùi vào trong lòng thực quản.

25% là tổn thương dạng loét hoại tử, xâm nhập mô xung quanh, vào vùng phế quản, vào động mạch chủ, vào trung thất và màng tim.

15% là tổn thương dạng ăn cứng lan dọc theo vách thực quản làm dày, cứng, hẹp lòng thực quản kèm theo loét niêm mạc.

Vi thể:

Khoảng 60-70% các trường hợp là  carcinom tế bào gai biệt hóa kém hoặc biệt hóa cao. Khoảng 5-10% trường hợp là  carcinom tuyến (xuất nguồn từ tuyến nhầy thực quản hoặc do niêm mạc thực quản chuyển sản thành thượng mô trụ đơn). Số trường hợp còn lại là các ung thư không biệt hóa, gồm những tế bào thoái sản, đa dạng, to hoặc có khi lại là những tế bào nhỏ đồng dạng, nhân tăng sắc (gọi là  carcinom tế bào dạng lúa mạch, được coi như xuất phát từ tế bào nội tiết và là một loại u trong nhóm u của hệ nội tiết lan tỏa APUDOMA có thể chế tiết ra một nội tiết tố có amine và polypeptide).

Tất cả các ung thư thực quản đều lan rộng bằng đường tiếp cận và có thể cho di căn đến hạch cổ, 1/3 giữa cho di căn hạch khí phế quản, 1/3 dưới cho di căn hạch dạ dày và thân tạng. Di căn tạng thường nhất là đến gan và phổi. Lan rộng trực tiếp đến thanh quản, khí quản, tuyến giáp, thần kinh quặt ngược, màng bao tim.

Đánh giá ung thư thực quản bằng 4 giai đoạn:

Giai đoạn I: tổn thương khu trú ở thực quản, ngắn hơn 5cm.

Giai đoạn II: tổn thương khu trú ở thực quản, dài hơn 5cm, kèm hạch có thể cắt bỏ được.

Giai đoạn III: tổn thương trên 10cm, ăn lan cấu trúc lân cận và không thể mổ cắt được tổn thương và hạch.

Giai đoạn IV: tổn thương như ở giai đoạn III kèm thủng dò hoặc di căn xa.

Biểu hiện lâm sàng lúc đầu thường không rõ ràng, có thể có nuốt khó rồi dần dần nghẹt thực quản. Bệnh nhân nuốt khó dần từ thức ăn lỏng đến thức ăn đặc. Sụt cân, suy nhược do thiếu dinh dưỡng và do ảnh hưởng của u xuất huyết và nhiễm khuẩn có thể do loét.

Đôi khi triệu chứng báo động lại là triệu chứng của hít sặc thức ăn vào phổi vì lỗ dò thực quản-khí quản. Lỗ dò này hầu như luôn luôn là biến chứng của ung thư thực quản, hiếm khi của ung thư phế quản. Di căn xa tương đối chậm, khi tổn thương tại vùng đã nặng.

Tiên lượng xấu, 70% bệnh nhân sống không quá 1 năm sau chẩn đoán và chỉ có 5-10% sống thêm 5 năm.

Chẩn đoán ung thư thực quản:

Dựa vào triệu chứng lâm sàng, X quang thực quản có cản quang, nội soi thực quản, sinh thiết qua nội soi.

Điều trị:

Chủ yếu bằng phẫu thuật. Tuy nhiên, do vị trí và diễn tiến tự nhiên của ung thư thực quản nên hầu hết các trường hợp đều không thể điều trị tận gốc được. Hóa trị chỉ có tác dụng bổ túc cho phẫu trị. Xạ trị không có kết quả.