Giải phẫu bệnh bệnh của miệng và xương hàm

Các tổn thương dạng u của hốc miệng

Có 4 tổn thương dạng u trong miệng

Bọc nhầy

Do tuyến nhầy của niêm mạc miệng bị căng phồng lên. Khi tuyến bị căng, thường bị bể. Hiếm khi vách bọc được lót bởi thượng mô.

Một loại bọc nhầy to ở sàn miệng, thường có một lớp thượng mô lót mặt trong, được gọi là u bọc nhái vì vách u mỏng, trong suốt và có mạng mạch máu giống như da con nhái.

Bọc dạng bì

Là tổn thương hiếm gặp, có thể có ở trên và dưới xương móng vì vậy bọc xuất hiện như một khối dạng u ở sàn miệng hoặc một khối ở đường giữa cổ, ngay dưới bờ xương hàm. Bọc là một dị tật xuất nguồn từ các tế bào đa năng tồn dư, có hình thái giống như loại cùng tên ở buồng trứng.

U hạt có mủ

Là một tổn thương thường gặp, là một phản ứng viêm có nhiều mạch máu, nên còn có tên là u hạt mạch máu. Nếu lớp thượng mô phủ bị loét và có mủ, người ta gọi là u hạt có mủ.

U hạt đại bào của nướu răng

Ít gặp, cũng do viêm. Tổn thương có đường kính 1-1,5cm, dạng khối gồ lên chỗ nưóu răng.

Về vi thể, gồm nhiều đại bào nhiều nhân nằm bên mô nền sợi-mạch máu. Do nguồn gốc viêm, tổn thương có hình thái vi thể tương tự tổn thương đại bào của tình trạng cường cận giáp trạng và u đại bào của xương.

U lành hốc miệng

Rất thường gặp ở miệng, đặc biệt là u sợi và u mạch máu. Các u này thường được coi như là các hamartom hơn là u thật.

Kích thước các u này rất khác nhau. Có khi có một u mạch máu to chiếm cả lưỡi làm lưỡi to, với nhiều tổn thương trên bề mặt. Khi u quá to và lan rộng, người ta thường dùng từ bệnh u sợi, hay bệnh u mạch máu.

Các u lành khác là: u nhú, u mạch limphô, u mỡ, u tuyến, u tuyến đa hình, u sợi thần kinh, u bao Schwann, nêvi.

Một loại không thường gặp là u nguyên bào cơ có hạt ở lưỡi, có hình thái giống u cùng tên ở nơi khác, gồm những tế bào to với bào tương có hạt, được phủ bởi lớp thượng mô tăng sản. U có nguồn gốc sinh mô không chắc chắn dù thường được cho là có nguồn gốc thần kinh. Ở trẻ em, có một tổn thương có hình thái tương tự u nguyên bào cơ, ở nướu răng và được coi là một u nướu bẩm sinh.

Các u hiếm khác ở lưỡi là u sụn, u xương.

Ung thư hốc miệng

Carcinom dạng thượng bì (carcinom tế bào gai)

Thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ khoảng 97% các ung thư miệng. Loại ung thư này chiếm tỉ lệ 5% tất cả các ung thư. Khi khảo sát 14.253 carcinom ở miệng, Kroll và Hoffman nhận thấy các ung thư này phân phối như sau:

Môi dưới 38%.

Lưỡi 22%.

Sàn miệng 17%.

Nướu răng 6%.

Vòm khẩu cái 5, 5%.

Vùng amidan 5%.

Môi trên 4%.

Niêm mạc miệng 20%.

Hầu hết bệnh nhân có tuổi từ 40-70 tuổi (74, 5%).

Lâm sàng

Tổn thương có dạng nhú, loét (hiếm hơn) hay dạng ăn cứng sâu. Chẩn đoán sớm tương đối đơn giản vì ở nơi dễ thấy, dễ sờ, dễ sinh thiết. Tuy nhiên, điều trị thường không đạt hiệu quả cao vì hầu hết không được phát hiện và điều trị sớm.

Một số các yếu tố nguy cơ của bệnh đã được bàn đến. Hút thuốc lá nhiều là yếu tố chính và uống rượu là yếu tố thêm vào. Ở Việt nam bệnh có xuất độ cao ở những người ăn trầu lâu năm.

Vi thể

Carcinom dạng thượng bì có nhiều độ biệt hóa. Ở môi dưới, tổn thương thường có độ biệt hóa rõ. Ở lưỡi và sàn miệng, tổn thương thường thoái sản hay biệt hóa kém.

Do đó ung thư lưỡi và những nơi khác như sàn miệng, có tiên lượng xấu hơn ở môi.

Có thể chẩn đoán bằng sinh thiết, bằng kỹ thuật tế bào phết mỏng (kỹ thuật này có thể giúp tầm soát rộng rãi ung thư miệng). Riêng kỹ thuật tế bào tróc thì không hữu dụng vì nước bọt cùng với các enzym tiêu đạm thường phá hủy nhanh chóng các tế bào trước khi xét nghiệm.

Carcinom tuyến

Là ung thư các tuyến nước bọt dưới niêm mạc miệng, chiếm tỉ lệ khoảng 2-3% các ung thư miệng. Nơi thường gặp là vòm khẩu cái. Một dạng của loại này là carcinom nhầy-bì.

Tiên lượng giống như tiên lượng các ung thư khác trong miệng vì ung thư thường xâm nhập vào mô kế cận, di căn hạch limphô tại vùng.

Các ung thư khác

Rất hiếm, như mêlanom ác, chiếm tỷ lệ ít hơn 1% các ung thư miệng. Mêlanom ác có dạng tổn thương màu đen ở niêm mạc miệng, có hình ảnh vi thể giống như mêlanom ác ở da.

Bệnh của xương hàm

Xương hàm trên và dưới có thể có những bệnh viêm, u, giống như bệnh của hệ thống xương, nhưng có thể có những tổn thương riêng biệt liên quan đến sự phát triển của mầm răng và sự phát triển của xương hàm ở thời kỳ phôi.

Các dị tật do sự phát triển của xương hàm

Tật sứt môi

Là dị tật nặng thường gặp nhất của xương hàm trên, với xuất độ 1/2000 trẻ sơ sinh.

Tật có thể chỉ có ở vòm khẩu cái và ở đường giữa hoặc có thể ảnh hưởng cả phần xương hàm có mang răng, có thể một bên hoặc hai bên.

Tật sứt môi có thể là một dị tật tại chỗ, có thể đi kèm một số các dị tật khác trong một số bệnh lý di truyền như hội chứng Apert hay Down. Các bệnh di truyền do nụ hàm không khép đúng, do tật hàm nhỏ hoặc thiểu sản của xương hàm.

Lồi xương vòm miệng (lồi vòm khẩu cái) và lồi xương hàm dưới

Là các dị tật nhẹ, dưới dạng những cục lồi dạng u, bằng xương, ở vòm khẩu cái và ở xương hàm ngay trên chỗ mang răng.

Viêm xương hàm

Hiếm gặp, gồm:

Viêm cấp tính: do viêm áp xe răng.

Viêm mạn tính không đặc hiệu: do viêm mạn tính và bán cấp quanh chóp răng.

 Viêm đặc hiệu: do viêm lao hoặc viêm giang mai hoặc do Actinomycète. Có loại viêm đặc hiệu hiếm gặp, do nhiễm vi khuẩn đi theo dòng máu hoặc nhiễm trực tiếp qua nơi nhổ răng, nơi răng bị nhiễm khuẩn. Hình thái vi thể giống như viêm xương-tủy xương ở các vị trí khác.

Các bọc của xương hàm

Bọc rễ răng

U giả, dạng bọc, do răng, thường gặp nhất.

Bệnh thường gặp hơn ở giới nữ, tuổi từ 30-40.

Vị trí ở hàm trên (răng phía trước) nhiều hơn ở hàm dưới (răng phía sau), ở vùng chóp của một răng sâu nên đôi khi còn được gọi là bọc chóp răng.

Nguyên nhân do viêm chân răng, tạo nên mô hạt viêm, kích thích làm tăng sản các mô tồn dư Mallassez vốn có sẵn ở dây chằng quanh răng. Lớp thượng mô tăng sản dần dần bao bọc kín phần mô ở giữa làm cho mô này không được cung cấp máu nuôi nữa. Sau đó, các tế bào ở giữa bị thoái hóa thành dịch trong, nhiều protein và lipid (cholesterol). Lớp thượng mô, lúc đó, hoạt động như một màng bán thấm và sự khác biệt áp suất làm kéo thêm nước từ ngoài vào trong bọc, làm bọc to dần ra. Dần dần, cholesterol kết tinh trong bọc và trong vách bọc, tạo nên phản ứng với dị vật.

Bọc có thể bị bội nhiễm bởi các vi sinh vật gây hoại tử vách bọc, tạo nên mô hạt viêm hay áp xe.

Các bọc có nguồn gốc từ sự phát triển của răng

Có thể có ở bất cứ vùng nào của phần mang răng của xương hàm. Nơi có bọc có thể không có răng chứng tỏ rằng bọc xuất phát từ mầm răng và làm ngăn chận sự triển bình thường của răng.

Nếu có răng ở bọc, có thể là do bọc xuất phát từ mầm của một răng thêm.

Nếu bọc phát triển lúc răng bắt đầu hình thành thì răng và mão răng có thể là một phần của vách bọc hoặc có thể xuyên vào tận lòng của bọc. Khi đó, người ta gọi là bọc thân răng.

Các bọc này đều có vách bằng mô sợi dày, lót bởi một lớp thượng mô, thường là thượng mô lát tầng không sừng hoá. Hiếm khi có thượng mô lập phương hoặc trụ, hoặc thượng mô lát tầng sừng hoá (khi đó gọi là bọc dạng thượng bì).

Các bọc tại các vùng nối của xương hàm

Xuất nguồn từ các tế bào đa năng tồn dư ở các chỗ nối của xương hàm, gọi là bọc ở chỗ nứt. Các bọc này được gọi tên tùy theo vị trí xuất nguồn, có vách dày bằng mô sợi trưởng thành, lót bởi một lớp thượng mô thường là thượng mô lát tầng không sừng hoá như trên. Riêng bọc xương hàm dưới có thể lót bởi thượng mô trụ giả tầng.

Các u do răng

U răng

U được coi là một loại hamartom hơn là một u thật, do sự phát triển bất thường của mô răng. Có nhiều loại u răng.

Hầu hết các u răng cứng hoặc hoá canxi đều có chứa tất cả mô răng và có thể được nhận thấy trên hình X quang dưới dạng một tổn thương có giới hạn ở xương hàm. Mô răng có thể tạo nên răng nhỏ, khi đó u có tên là u răng kết hợp. Mô răng có thể sắp xếp ngẫu nhiên, khi đó u có tên là u răng phức tạp.

Các u răng mềm thường có mô liên kết thưa ở trung mô (u sợi-nhầy do răng), hoặc có thể chứa các đám thượng mô nguyên bào men và được gọi là u sợi-nguyên bào men.

U thượng mô hóa canxi do răng là loại không thường gặp, do Pindborg mô tả đầu tiên, gồm những dãy tế bào thượng mô đa dạng và mô đệm sợi, trong đó có những thể ái kiềm hình cầu bị hóa canxi.

U nguyên bào men

U thật, thường có ở xương hàm dưới ở vùng răng hàm và cành xương hàm. U có đặc tính xâm nhập tại chỗ, phá hủy mạnh nhưng không di căn.

U gồm những dãy hoặc đám thượng mô nguyên bào men nằm trên mô đệm liên kết dày. Các đám thượng mô nguyên bào men gồm bên ngoài là các tế bào lập phương hoặc trụ cao và ở giữa là mô võng với tế bào hình sao. Phần mô võng ở giữa thường bị thoái hóa thành những bọc nhỏ, dần dần thành bọc làm cho u có dạng đa bọc.

Trong một số trường hợp, mô võng tế bào hình sao có hiện tượng sừng hoá. Khi đó, u có tên là u nguyên bào men dạng acanthom.

Mô võng tế bào hình sao có thể biến mất làm cho u có dạng tuyến (u nguyên bào men dạng tuyến). Dạng này tương đối ít xâm nhập hơn các dạng khác.

Các u lành không do răng

Các u lành của xương hàm gồm các loại u mạch máu, u sợi, u sợi thần kinh, u đại bào thật (cần phân biệt với mô hạt viêm có đại bào do hiện tượng tu bổ). Các u này giống như các u cùng tên ở các vị trí khác trong cơ thể.

Các u lành lớn chậm, thường không có hình cầu, mà bờ u thường lan rộng vào giữa các bè xương, do đó u dễ tái phát sau mổ lấy u vì khi mổ dễ để sót mô u.

Riêng u đại bào của xương hàm cũng dễ tái phát sau mổ, giống như đặc tính của loại u này ở các xương khác. Tuy nhiên, một số u có thể xâm nhập tại chỗ làm hủy xương và chân răng.

Các u ác không do răng

Ung thư nguyên phát

Hiếm gặp các ung thư nguyên phát của xương hàm, gồm: sarcom sợi, sarcom sinh xương, sarcom sụn, limphom, sarcom thần kinh, sarcom mạch máu, sarcom nguyên bào men, bệnh đa u tủy và sarcom Ewing.

Ung thư thứ phát

Ung thư thứ phát của xương hàm thì lại thường gặp hơn ung thư nguyên phát. Thường nhất là carcinom từ vú, phổi, thận, trực tràng hay đại tràng, tuyến tiền liệt, tuyến giáp, dạ dày, tuyến nước bọt và mêlanom ác. Xương hàm dưới thường bị di căn hơn xương hàm trên (trên 85% trường hợp). Các ung thư di căn đến mô mềm của miệng rất hiếm gặp.

Các bệnh chuyển hóa của xương

Xương hàm có thể bị tổn thương trong các bệnh chuyển hóa như nghịch sản sợi, bệnh Paget của xương, bệnh mô bào X, tình trạng cường tuyến cận giáp và loãng xương.

Cementom một loại tổn thương thường gặp của xương hàm ngay chóp răng cũng được coi như là dạng khu trú tại chỗ của nghịch sản sợi.

Trong nghịch sản sợi, lúc đầu xương bị thay thế bởi mô sợi liên kết. Dần dần trong mô sợi có các bè và các đám xương dày không chứa tế bào, có chỗ hóa canxi. Bệnh có thể khu trú ở một vùng nhỏ hoặc to dần rồi lan rộng ra khỏi vỏ xương làm biến dạng xương hàm và mặt.

Bệnh Paget có thể gây tổn thương xương hàm cùng với các xương khác. Lúc đầu, mô sợi chiếm chỗ ở tủy xương và bè xương. Dần dần, tổn thương điển hình của bệnh xuất hiện với sự hoạt động của các cốt bào và hủy cốt bào làm cho bè xương có những lằn hủy xương không đều nằm lẫn với nhau. Sau đó bệnh không diễn tiến nữa với hoạt động tạo xương và xơ hóa chiếm ưu thế. X quang xương hàm cho thấy hình ảnh loãng xương, hình ảnh cản quang ở thời kỳ không diễn tiến. Ở xương hàm trên, có tăng chất ximăng ở rễ răng với dính xương.

Bệnh Hand-Schuller-Christian và bệnh Letterrer-Siwe cũng gây tổn thương xương hàm nhưng rất hiếm gặp. Tuy nhiên bệnh u hạt ưa eosin có thể có đơn độc ở xương hàm với hình ảnh vi thể điển hình của các bạch cầu ái toan nằm trên nền các mô bào.