Phát hiện phân tích quản lý tương tác thuốc

Ví dụ Bà B. 43 tuổi, viêm họng được chỉ định erythromycin 500mg x 2 viên/ 2 lần/ngày một viên mỗi lần buổi sáng và buổi chiều. Bệnh nhân kêu đau nửa đầu, và bác sỹ kê ergotamin tartrat 1mg x 1 viên/ngày

Giai đoạn 1 - Phát hiện

Có tương tác thuốc hay không?

Có giữa ergotamin tartrat, là một alcaloid của nấm cựa gà và một kháng sinh họ macrolid (erythromycin). Có nguy cơ gây thiếu máu cục bộ nặng có thể tiến triển đến hoại tử, hoại thư các chi dưới và tử vong. Ban đầu, đầu chi lạnh và dị cảm. Giai đoạn này ngắn, và tiến triển đến thiếu máu cục bộ cấp tính ở vùng đùi, kèm co thắt mạch mạnh và lan toả. Tuy vậy, có thể những vùng khác cũng bị như vậy: mạch máu não (liệt nửa người), mạch máu cơ tim (thiểu năng động mạch vành), lưỡi (hoại tử lưỡi), mạc treo ruột và mắt.

Giai đoạn 2 - Phân tích

Bản chất là gì?

Đó là do erythromycin (nhóm macrolid) ức chế các enzym của microsom chịu trách nhiệm về dị hoá ergotamin, dẫn đến nhiễm độc ergotamin. Thực vậy macrolid do làm giảm độ thanh thải ergotamin đã làm tăng nửa đời và gây tích luỹ hoạt chất này.

Chú ý: Trong khi hiện tượng cảm ứng enzym được thiết lập trong 15 đến 20 ngày, hiện tượng ức chế enzym thể hiện ngay ngày đầu tiên điều trị. Đây không phải là sự cạnh tranh ở các vị trí thụ thể, mà là sự hình thành các phức hợp không có hoạt tính sinh học cytochrom - thuốc.

Giai đoạn 3 - Quản lý

Phải xử trí thế nào?

Đối với thầy thuốc: Phải thay đổi kháng sinh hoặc bỏ macrolid, và chỉ dùng  Dalacine để chữa nhiễm khuẫn có thể do tụ cầu này.

Đối với dược sĩ: Đứng trước một đơn thuốc như vậy, phải thông báo cho thầy thuốc về nguy cơ, để thầy thuốc thay đổi đơn thuốc vì phải tránh tương tác này.

Bàn luận: Không phải tất cả các alcaloid của nấm cựa gà đều cho cùng tương tác này, mà chỉ có ergotamin và dihydroergotamin (chất dihydroergocornin và dihydroergocryptin có trong thành phần nhiều biệt dược) là trong y văn có ghi nhận khi phối hợp với một số macrolid sẽ dẫn đến nguy cơ thiếu máu cục bộ nặng.

Đặc biệt nguy cơ này quan trọng đối với tri - acetyl oleandomycin, erythromycin. Đối với các macrolid khác (Josamycin, Midecamycin, Rovamycin...) nguy cơ này là hãn hữu.

Chú ý:

Đầu tiên, thầy thuốc ghi đơn phải đảm bảo đơn không có các nguy cơ đã biết.

Người dược sĩ cấp thuốc khi đọc đơn phải có trách nhiệm phát hiện các tương tác thuốc nguy hiểm.

Người điều dưỡng phải nhận biết ở bệnh nhân những dấu hiệu lâm sàng của một hay nhiều tác dụng nguy hại; đảm bảo là đưa vào trong dịch tiêm truyền, trong bơm tiêm những hoạt chất tương hợp về phương diện lý hoá. Cuối cùng, người bệnh có quyền đòi hỏi mọi sự đảm bảo an toàn khi dùng thuốc, và trong tương lai vấn đề trách nhiệm của các nhà chuyên môn có thể được đưa ra xem xét.

Khi kê đơn, cấp phát, cho người bệnh dùng thuốc luôn đặt ra các câu hỏi sau:

Câu 1: Có nguy cơ tương tác dược động học hay dược lực học?

Những tương tác về dược động học (tác dụng của cơ thể trên thuốc) nguồn gốc của hiện tượng này là sự thay đổi của một hoạt chất, gây ra bởi một thuốc khác về các mặt: số lượng và tốc độ hấp thu qua đường tiêu hoá, sự phân bố, sự chuyển hoá, sự thải trừ của hoạt chất.

Những tương tác về dược lực học (tác dụng của thuốc trên cơ thể) có thể là tương tác trực tiếp ở các thụ thể, hoặc là các tương tác gián tiếp. Hai thứ thuốc tác dụng trên các thụ thể khác nhau sẽ gây ra những tác dụng sinh lý có tác dụng làm nhiễu loạn (với nguy cơ ức chế, tăng cường, hay đối kháng).

Những tương tác trực tiếp không gặp ở trong cùng một đơn thuốc, vì hai thuốc mà có tác dụng trái ngược nhau trên cùng một thụ thể thì sẽ bất hợp lý nếu kê đơn cùng với nhau.

Những tương tác gián tiếp có thể hay gặp hơn. Hai thuốc tác dụng trên hai thụ thể khác nhau có thể gây ra các hiệu quả khác nhau, đó là trường hợp phối hợp thuốc lợi tiểu với digital. Thuốc lợi tiểu thải trừ ion kali, làm tăng nguy cơ độc tính của digital, do đó cần phải theo dõi chặt chẽ.

Tác dụng cuối cùng của loại tương tác này có thể hoặc là đối kháng, hoặc là tăng cường hiệu quả dược lý hoặc tăng độc tính. Các cơ chế sinh học của các tương tác này cũng nhiều như các cơ chế tác dụng của bản thân các thuốc.

Câu 2: Có thêm các tác dụng không mong muốn không?

Đứng trước một nguy cơ lớn do 1 thuốc làm tăng tác dụng không mong muốn của một thuốc khác, điều cần thiết là tránh kê đơn đồng thời và phát hai thuốc đó. Như vậy, cần thiết phải biết các tác dụng không mong muốn chính của các thuốc, như vậy đòi hỏi sự cảnh giác và phải cố gắng nhớ.

Câu 3: Trạng thái sinh lý, bệnh lý của bệnh nhân ra sao?

Bệnh nhân có phải là người cao tuổi không? Nếu như vậy, sự chuyển hoá sẽ chậm hơn bình thường.

Bệnh nhân có phải là người nghiện thuốc lá không? ở người nghiện thuốc lá, người ta đã chứng minh rằng sự chuyển hoá một số thuốc tăng nhanh (như phenacetin, antipyrin, theophylin, imipramin, pentazocin...)

Có tự uống thêm thuốc gì không? Thuốc gì?

Tình hình dinh dưỡng của bệnh nhân như thế nào ?

Có tình trạng rối loạn về nội tiết không? Ví dụ như bệnh nhân cường giáp, có nguy cơ chuyển hoá sinh học tăng nhanh.

Bệnh nhân có mắc những bệnh về chuyển hoá, như đái tháo đường, thống phong, rối loạn chuyển hoá porphyrin?

Có tình trạng suy thận, gan, hô hấp, tim mạch, tiêu hoá?

Có trạng thái thần kinh - tâm thần (động kinh, Parkinson, trầm cảm...)?

Có phải là một phụ nữ mang thai?

Có phải là người nghiện rượu không? Người ta cần phân biệt rõ những tác dụng do một lần uống rượu duy nhất hay do nghiện rượu. Đột xuất uống một lần nhiều rượu cùng với các thuốc có thể gây ức chế chuyển hóa thuốc. Sự hoạt hoá các enzym biến đổi sinh học do uống rượu lặp lại nhiều lần có hậu quả trước tiên là tăng nhanh chuyển hoá của rượu. Và cũng theo cơ chế đó, mà nghiện rượu làm giảm nửa đời (T1/2) của nhiều thứ thuốc.

Câu 4. Phải tính đến thời gian cho thuốc A và thời gian cho thuốc B

Ở khâu ức chế enzym hoặc chuyển dịch chỗ các protein, biết rõ thuốc được kê đơn vào lúc nào rất có ích (sự chênh lệch theo thời gian). Và việc dùng thuốc B có làm rối loạn một cân bằng đã đạt không (thời gian Quick, glucose máu ...). Cũng cần chú ý đến việc ngừng dùng thuốc. Những hiểu biết về thời gian dùng thuốc này cần thiết để quản lý các tương tác thuốc được tối ưu. Đó là chặng cuối cùng trước khi đưa ra những lời khuyên bệnh nhân.

Ví dụ:

Ca thứ nhất: Bệnh nhân đã được điều trị với thuốc A, rồi thêm thuốc B.

Ca thứ hai: Bệnh nhân đã được điều trị với thuốc B, rồi thêm thuốc A.

Ca thứ ba: Bệnh nhân đã được điều trị lâu dài với các thuốc A và B.

Ca thứ tư: Liệu pháp dùng các thuốc A và B đưa vào cùng một lúc.

Ca thứ năm: Các thuốc A và B vẫn được sử dụng rất đều đặn, bỗng ngừng dùng thuốc A hay thuốc B một cách đột ngột.

Việc xác định chính xác trình tự thời gian dùng thuốc cho phép thiết lập hoặc tăng cường theo dõi lâm sàng, sinh học hoặc điện tâm đồ tuỳ theo cơ chế của tương tác (cảm ứng, ức chế, liên kết với protein, hấp thụ, thải trừ...). Nhưng cần chú ý, bệnh nhân vẫn có thể ở trạng thái cân bằng mặc dù có tương tác thuốc.

Trường hợp câu trả lời là có với một hay nhiều câu hỏi nói trên.

Nếu có tương tác thuốc, cấp thiết phải tìm hiểu kiểu tương tác là dược lực học hay dược động học để nhanh chóng đánh giá nguy cơ.

Điều quan trọng là chỉ cần phát hiện những tương tác có ý nghĩa lâm sàng. Có rất nhiều tương tác dược động học, nhưng không phải là tất cả đều có ý nghĩa lâm sàng rõ ràng.