Nhiễm trùng bệnh viện (nosocomial infection)

Khái niệm

Nhiễm trùng (infection) là khái niệm chung chỉ sự nhiễm vi sinh vật. Căn nguyên gây bệnh là vi khuẩn thì gọi là nhiễm khuẩn; căn nguyên là virus thì gọi là nhiễm virus. Tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện có thể là vi khuẩn hoặc virus hoặc ký sinh trùng. Hay gặp và đóng vai trò quan trọng hơn là các căn nguyên vi khuẩn. Vì vậy, trong nhiều tài liệu khi nói về nhiễm trùng bệnh viện người ta thường nghĩ tới nhiễm khuẩn bệnh viện.

Theo định nghĩa của Trung tâm kiểm soát và phòng bệnh Mỹ (Center for Disease Control and Prevention USA - CDC) thì: Nhiễm trùng bệnh viện là một nhiễm trùng tại chỗ hay toàn thân do phản ứng với sự có mặt của tác nhân gây bệnh (hoặc độc tố của nó) mà nó chưa có mặt hoặc chưa được ủ bệnh lúc nhập viện.

Một cách sơ lược có thể nói: Nhiễm trùng bệnh viện là một nhiễm trùng mà người bệnh mắc phải khi nằm điều trị trong bệnh viện.

Hầu hết các nhiễm khuẩn bệnh viện thường xảy ra sau khi nhập viện đã 48 giờ hoặc lâu hơn (48 giờ là thời gian đặc trưng cho giai đoạn ủ bệnh). Tuy thế, mỗi loài vi khuẩn gây bệnh lại có thời kỳ ủ bệnh khác nhau; hơn nữa còn phụ thuộc vào sức đề kháng của người bệnh, nên mỗi trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện cần được đánh giá riêng rẽ bằng các chứng cứ có liên quan với việc điều trị trong bệnh viện.

Để kết luận là nhiễm khuẩn bệnh viện phải dựa trên 2 cơ sở:

Thứ nhất: Những căn cứ để xác nhận sự có mặt và xếp loại nhiễm khuẩn bệnh viện phải là phối hợp của những bằng chứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm.

Chứng cứ lâm sàng được chia ra thành: Quan sát trực tiếp vị trí nhiễm khuẩn hoặc là tập hợp của các dữ liệu như bệnh án.

Kết quả xét nghiệm bao gồm: Kết quả nuôi cấy vi khuẩn, test phát hiện kháng nguyên hoặc kháng thể hay quan sát bằng kính hiển vi. Thông tin hỗ trợ là kết quả các xét nghiệm khác như  X- quang, siêu âm, nội soi, sinh thiết.

Thứ hai: Chẩn đoán của bác sỹ lâm sàng hay bác sỹ phẫu thuật hoặc kết luận sau hội chẩn.

Có 2 tình huống đặc biệt được xem xét là nhiễm khuẩn bệnh viện:

Nhiễm trùng mắc phải trong bệnh viện nhưng không có bằng chứng cho đến lúc ra viện.

Nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh khi đi qua đường đẻ.

Và 2 tình huống đặc biệt không được coi là nhiễm khuẩn bệnh viện:

Nhiễm trùng có liên quan với biến chứng hay mở rộng nhiễm trùng có sẵn khi nhập viện, trừ khi có sự thay đổi tác nhân gây bệnh hoặc có triệu chứng rõ ràng của một nhiễm trùng mới.

Nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh do truyền qua rau thai (ví dụ giang mai bẩm sinh) và có bằng chứng trong vòng 48 giờ  sau khi sinh.

Cũng không được coi là nhiễm khuẩn bệnh viện nếu:

Chỉ có hiện tượng vi khuẩn nhập cư và có mặt trên da, niêm mạc hay ở vết thương hở mà không gây triệu chứng lâm sàng nào.

Hoặc hiện tượng viêm do mô phản ứng với tổn thương hay phản ứng với
hoá chất.

Hậu quả của nhiễm trùng bệnh viện

Nhiễm trùng bệnh viện là một trong những vấn đề lớn của truyền nhiễm học trên toàn thế giới. Nó có ý nghĩa to lớn và luôn đặt ra yêu cầu đối với mọi cán bộ y tế.

Một nghiên cứu của Tổ chức Y tế thế giới ở 47 bệnh viện của 14 nước có nguồn nhân lực hạn chế (từ 1983 đến 1985) cho biết, tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện là 3 - 21%, tức là có 3 - 21 người trong số 100 người bệnh ra viện bị nhiễm trùng bệnh viện. Tỷ lệ mắc là khác nhau ở mỗi nước và mỗi bệnh viện. Các bệnh viện ở Trung Đông và Đông Nam Á có tỷ lệ mắc cao hơn các bệnh viện ở châu Âu.

Một nghiên cứu về nhiễm khuẩn vết mổ ở 72 bệnh viện với 14.966 bệnh nhân tại Cộng hoà liên bang Đức (năm 1994) cho thấy tần suất mắc là 1,61%.

Nhiễm trùng bệnh viện gây ra hậu quả:

Kéo dài thời gian nằm điều trị tại bệnh viện (cùng các hậu quả do nó gây ra cho gia đình và xã hội).

Tăng chi phí chăm sóc và thuốc, nhất là kháng sinh.

Tăng nguy cơ tử vong (gấp 2 - 4 lần, nếu nhiễm trùng bệnh viện là viêm phổi hoặc nhiễm khuẩn máu).

Thêm vào đó là: Việc sử dụng kháng sinh trong bệnh viện không đúng sẽ càng làm thúc đẩy việc chọn lọc vi khuẩn đề kháng và làm gia tăng sự đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn có khả năng gây nhiễm khuẩn bệnh viện.

NKBV có thể xảy ra lẻ tẻ (từng khoa, phòng) nhưng cũng có thể xảy ra thành dịch trong một bệnh viện hay nhiều bệnh viện (ví dụ do cùng sử dụng một sản phẩm bị nhiễm trùng như dịch truyền…).

Nguyên nhân

Từ phía người bệnh

Những đối tượng có nguy cơ cao mắc nhiễm trùng bệnh viện là những người bệnh có suy giảm sức đề kháng và có chịu những can thiệp y học. Thường hay gặp ở:

Người bị bệnh nặng.

Người cao tuổi hoặc trẻ đẻ non.

Người bị bệnh suy giảm miễn dịch hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch.

Người bệnh được thở máy, đặt sonde, đặt catether tĩnh mạch…

Từ phía nhân viên y tế

Không thực hiện nghiêm chỉnh các nguyên tắc vô trùng, không đảm bảo an toàn truyền máu.

Lạm dụng: Các thủ thuật, kháng sinh, thuốc ức chế miễn dịch.

Môi trường trong bệnh viện không đảm bảo vệ sinh, quản lý bệnh phòng
không tốt …

Vì vậy, tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn bệnh viện hay gặp ở các khoa hồi sức cấp cứu, khoa ngoại, phụ sản, tiết niệu, vị trí thường hay gặp là viêm nhiễm đường tiết niệu, nhiễm khuẩn vết mổ, viêm phổi và nhiễm trùng máu.

Tác nhân gây bệnh

Tác nhân gây bệnh có thể là vi khuẩn, virus hoặc nấm, nhưng phần lớn là vi khuẩn (> 90%).

Các vi khuẩn hay gặp là:

Cầu khuẩn Gram - dương

Tụ cầu (tụ cầu vàng, tụ cầu da).

Liên cầu đường ruột.

Trực khuẩn Gram - âm

Trực khuẩn đường ruột: E. coli, Enterobacter, Proteus, Klebssiella.

Trực khuẩn mủ xanh Pseudomonas aeruginosa).

Và nhiều vi khuẩn khác.

Các vi khuẩn là căn nguyên nhiễm khuẩn bệnh viện đều kháng kháng sinh cao vì được tiếp xúc, chọn lọc thường xuyên trong môi trường bệnh viện. Căn nguyên virus có thể gặp là các virus lây truyền qua đường hô hấp (virus cúm , Adenovirus…), virus lây truyền qua đường máu như virus viêm gan B.

Nguồn gốc căn nguyên gây bệnh

Trên cơ địa người bệnh đã bị suy giảm sức đề kháng hoặc/và do can thiệp, cấu trúc giải phẫu bình thường và hàng rào bảo vệ tự nhiên (da, niêm mạc) bị tổn thương, vi khuẩn có thể từ chính cơ thể người bệnh (nội sinh) hoặc từ bên ngoài (ngoại sinh) xâm nhập vào cơ thể.

Nguồn gốc nội sinh (endogenous)

Là các vi sinh vật gây nhiễm trùng cơ hội thuộc vi hệ bình thường trên da, niêm mạc, từ đường tiêu hoá hay tiết niệu. Hay gặp là tụ cầu, liên cầu trên da và các trực khuẩn đường ruột hoặc trực khuẩn hoại thư sinh hơi (Clostridium perfringens…).

Những người bệnh nằm lâu ngày và suy giảm sức đề kháng dễ bị nhiễm khuẩn hô hấp dưới do hít phải dịch đường hô hấp trên (hầu, họng) trong đó có vi khuẩn gây bệnh cơ hội như phế cầu, Haemophilus influenzae, Klebssiella.

Nguồn gốc ngoại sinh (exogenous)

Vi sinh vật từ môi trường hoặc từ người bệnh khác hay từ nhân viên y tế qua tiếp xúc trực tiếp  (như bắt tay, hôn) hoặc gián tiếp (qua đồ dùng cốc, bát, đũa…) hoặc qua không khí ‚ƒ„, thức ăn, nước… xâm nhập vào người bệnh. Ví dụ những vi sinh vật bám trên những giọt nước lớn ‚ do ho, hắt hơi, nói bắn ra hoặc bám trên những giọt nước nhỏ lơ lửng ƒ hoặc trong hạt bụi „ theo không khí vào người bệnh; trực khuẩn mủ xanh nhiễm trong nguồn nước; vi khuẩn Acinetobacter trong máy thở không được khử trùng tốt; vi khuẩn từ bàn tay cán bộ y tế …

Đường lan truyền

Bằng nhiều đường khác nhau.

Qua tiếp xúc với vật bị nhiễm: Các đồ dùng vật dụng, quần áo, đồ vải, thiết bị
vệ sinh…

Không khí.

Bàn tay.

Đường tiêm, truyền tĩnh mạch, đặt sonde, catheter.

Các côn trùng như gián, ruồi, kiến…

Các biện pháp phòng chống nhiễm trùng bệnh viện

Nguyên tắc chung là cắt đứt đường lan truyền, giảm thiểu nguồn tác nhân gây bệnh, bằng cách:

Thực hiện triệt để các nguyên tắc tiệt trùng và khử trùng:

Tất cả các vật dụng đưa vào cơ thể người bệnh đều phải được tiệt trùng; ví dụ dụng cụ phẫu thuật, bơm và kim tiêm, dây và dịch truyền, dụng cụ thăm dò (nội soi…)

Tuân thủ tuyệt đối các nguyên tắc về thao tác vô trùng trong phẫu thuật, tiêm truyền …

Khử trùng đúng kỹ thuật các máy móc, vật dụng không thể tiệt trùng được (ví dụ máy thở).

Thực hiện tốt các biện pháp vệ sinh bệnh viện đối với môi trường (nước, không khí, bề mặt).

Bàn tay sạch (ví dụ rửa tay sạch và xoa dung dịch cồn sát khuẩn trước và sau khi thăm khám hoặc chăm sóc người bệnh).

Nâng cao thể trạng người bệnh, chăm sóc và dinh dưỡng tốt.