Kháng sinh dự phòng trong ngoại khoa

Khái niệm

Sử dụng kháng sinh dự phòng trong ngoại khoa là nhằm sử dụng kháng sinh trước khi phẫu thuật, tạo được nồng độ kháng sinh đủ cao cần thiết tại vùng mô của cơ thể hoặc vết thương nơi phẫu thuật sẽ được tiến hành. Nồng độ kháng sinh cao là cần thiết để bảo vệ chống lại các vi khuẩn có thể sinh sản tại vùng giải phẫu tương ứng. Vì vậy người ta cần có một chiến lược riêng trong các trường hợp phẫu thuật định kỳ (có hẹn trước) còn gọi là phẫu thuật "sạch" kể cả khi đó là một phẫu thuật đường tiêu hoá hay tiết niệu. Cần dùng kháng sinh mạnh hơn trong các trường hợp chấn thương nhiễm khuẩn đặc biệt là các vết thương có bội nhiễm tại xương, khớp hay mô mềm.

Kháng sinh dự phòng được dùng nhằm hạn chế những nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ, khi chưa có nhiễm khuẩn. Vì vậy kháng sinh dự phòng khác với kháng sinh điều trị sớm, khi quá trình nhiễm khuẩn đã hình thành hoặc khi có ổ nhiễm khuẩn xuất hiện trong khi tiến hành phẫu thuật.

Các biến chứng nhiễm khuẩn sau mổ không liên quan trực tiếp đến phẫu thuật, như viêm phổi, viêm tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết do ống thông đặt trong tĩnh mạch, phải được phòng ngừa bằng các biện pháp nghiêm ngặt về vô khuẩn, chứ không nên ỷ lại vào kháng sinh dự phòng.

Chỉ định kháng sinh dự phòng trong ngoại khoa

Kháng sinh dự phòng được dùng khi có nguy cơ nhiễm khuẩn cao, do tính chất phẫu thuật hoặc do tình trạng của người bệnh.

Phân loại các phẫu thuật theo Altemeier (1955)

Năm 1955 Altemeier phân loại các phẫu thuật theo nguy cơ nhiễm khuẩn trong mổ và sau mổ, các loại phẫu thuật được chia làm 4 loại:

Loại I: Phẫu thuật sạch: Bao gồm các phẫu thuật da còn nguyên vẹn, không viêm, không sang chấn, không liên quan đến miệng hầu, ống tiêu hoá, hệ thống hô hấp, hệ niệu sinh dục, không có lỗi về vô khuẩn, khâu vết mổ ngay và không dẫn lưu.

Loại II: Phẫu thuật sạch - nhiễm: Bao gồm các phẫu thuật da còn nguyên vẹn có liên quan đến ống tiêu hoá, hệ hô hấp, tiết niệu nhưng chưa có nhiễm khuẩn.

Loại III: Phẫu thuật bị nhiễm: Bao gồm vết thương mới do chấn thương không nhiễm bẩn; phẫu thuật liên quan đến tiết niệu, đường mật, tiêu hoá có nhiễm khuẩn.

Loại IV: Phẫu thuật bẩn: Bao gồm các vết thương do chấn thương trên 4 giờ; thủng tạng rỗng; vết thương có dị vật, mô hoại tử.

Chỉ định kháng sinh dự phòng

Căn cứ vào phân loại phẫu thuật

Loại II là loại có chỉ định dùng kháng sinh dự phòng.

Loại III, IV thuộc về điều trị kháng sinh sớm ở đây có tính dự phòng, không phải để tránh nhiễm khuẩn, mà tránh lây lan và diễn biến nặng thêm.

Loại I không nhất thiết phải dùng kháng sinh dự phòng, nếu phẫu thuật ngắn, được tiến hành trong điều kiện vô khuẩn nghiêm ngặt, ít gây nguy cơ cho người bệnh trong thời kỳ hậu phẫu. Tuy nhiên các điều kiện này không phải lúc nào cũng thực hiện được cho nên một số trường hợp phẫu thuật loại I vẫn có chỉ định dùng kháng sinh dự phòng.

Ngoài tính chất phẫu thuật, phải tính đến tình hình người bệnh có nguy cơ cao
hay thấp.

Kháng sinh dự phòng được dùng cho những người bệnh có nguy cơ

Những người bệnh cao tuổi (trên 80 tuổi), béo bệu hay quá gầy, có đái tháo đường, HIV/ AIDS, đang dùng corticoitd hoặc thuốc chống miễn dịch.

Những người bệnh dễ bị mắc bệnh nhiễm khuẩn trong bệnh viện, như nằm viện lâu trên vài tuần, đã dùng kháng sinh trong thời kỳ nằm viện, mổ nhiều lần.

Người bệnh phải ghép xương, ghép van tim, hoặc phải điều trị bằng phẫu thuật lớn.

Sử dụng kháng sinh dự phòng cần phải theo dõi diễn biến lâm sàng của người bệnh, nếu có biểu hiện nhiễm khuẩn cần chuyển ngay sang kháng sinh điều trị.

Phương thức sử dụng

Chọn kháng sinh thích hợp với vi khuẩn gây bệnh dựa trên tần xuất các vi khuẩn thường gặp đối với từng loại phẫu thuật điều trị và các dạng nhạy cảm của chúng. Loại kháng sinh được dùng cần có nồng độ đủ mạnh và đủ dài ở mô trong quá trình phẫu thuật, và không gây độc hại cho cơ thể (dị ứng, suy thận...). Sau cùng cần chọn kháng sinh không quá gây tốn kém, không tương tác với thuốc gây mê.

Chọn đường đưa vào cơ thể cho thích hợp để duy trì nồng độ cần thiết lúc phẫu thuật. Đường tĩnh mạch là đường thông dụng nhất. Tuy nhiên có thể dùng tiêm bắp, nhưng tác dụng chậm. Đường uống được sử dụng trong việc diệt các vi khuẩn ái khí và kỵ khí trong phẫu thuật đại trực tràng trong phạm vi 48 - 24 giờ.

Thời điểm dùng kháng sinh dự phòng rất quan trọng. Thông thường tiêm kháng sinh tĩnh mạch vào lúc khởi mê, nếu tiêm bắp thì cần tiêm trước khởi mê 1 - 2 giờ.

Thời gian dùng kháng sinh dự phòng không nên quá 24 giờ, nhất là khi dùng các kháng sinh mạnh, để tránh tạo ra các vi khuẩn kháng kháng sinh. Việc dùng kháng sinh dự phòng kéo dài trong nhiều ngày không đem lại tác dụng tốt hơn khi dùng trong 24 giờ.

Tóm lại kháng sinh dự phòng đưa lại một lợi thế quan trọng cho ngoại khoa, đặc biệt đối với loại II theo Altemeier hoặc trong trường hợp người bệnh có nguy cơ sau phẫu thuật. Tuy nhiên, kháng sinh dự phòng phải được dùng đúng chỉ định, đúng nguyên tắc để phát huy tác dụng của phương pháp mà không gây tổn hại cho chính người bệnh cũng như cho cộng đồng.

Lựa chọn kháng sinh dự phòng trong một số phẫu thuật thông thường

Phẫu thuật lồng ngực

Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn sau phẫu thuật lồng ngực được xếp là phẫu thuật sạch. Vi khuẩn thường gặp là Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, hoặc ít gặp hơn E. coli, Proteus.

Kháng sinh dự phòng được khuyến cáo là isoxazolyl penicilin (3 - 6g), cephalothin (1 - 2g) tiêm tĩnh mạch. Nếu có dị ứng với penicilin, nên dùng clindamycin (600mg)

Phẫu thuật chỉnh hình

Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn sau phẫu thuật chỉnh hình được xếp là phẫu thuật sạch. Vi khuẩn thường là Staphylococcus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus, Pseudomonas, E. coli.

Kháng sinh dự phòng được khuyến cáo là cephalothin (1-2g); cefuroxim (1,5g); cephamandol (1,5g) tiêm tĩnh mạch.

Phẫu thuật dạ dày, tá tràng

Nhiễm khuẩn sau mổ có thể gặp từ 14 - 31% trường hợp, nếu không có kháng sinh dự phòng (Dipiro - 1981). Nếu dùng kháng sinh dự phòng tỷ lệ nhiễm khuẩn có thể giảm xuống dưới 5% (Lewis - 1997).

Các vi khuẩn thường bị hạn chế bởi nồng độ acid trong dạ dày và sự lưu thông qua đường ruột. Tuy nhiên, do nồng độ acid giảm và sự ứ trệ tại chỗ sau cắt dạ dày, một số vi khuẩn có thể tìm thấy như E. coli, Klebsiella, Proteus. Điều này thường xẩy ra ở những người bệnh già, suy giảm miễn dịch hoặc bị ung thư (Kaiser, 1986)

Đề nghị kháng sinh dự phòng:

Cephalothin (1g), tiêm tĩnh mạch 15 phút trước phẫu thuật.

Cefuroxim (1,5g) tiêm tĩnh mạch 15 phút trước phẫu thuật

Piperacilin (2g) tiêm tĩnh mạch 30 phút trước phẫu thuật. Có thể tiêm thêm 2g sau phẫu thuật (tiêm chậm trong 20 phút).

Phẫu thuật đường mật

Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật đường mật không dùng kháng sinh dự phòng là 15 - 47% (Illig, 1997). Yếu tố quan trọng là do tình trạng nhiễm khuẩn đường mật, đặc biệt trong hoàn cảnh bệnh lý đường mật của Việt Nam.

Các vi khuẩn thường gặp là E. coli, Klebsiella, Enterococcus, Proteus và các vi khuẩn kỵ khí Bacteroides, Clostridium. Trên 60% người bệnh có sỏi đường mật bị nhiễm khuẩn đường mật (Dipiro, 1981). ở Việt Nam gần 100% người bệnh mổ sỏi mật có nước mật nhiễm khuẩn.

Các loại kháng sinh dự phòng được khuyến cáo là:

Cephalothin (1g) tiêm tĩnh mạch, 30 phút trước phẫu thuật.

Cefuroxim (1,5g) tiêm tĩnh mạch, 15 phút trước phẫu thuật.

Piperacilin (2g) tiêm tĩnh mạch, 30 phút trước phẫu thuật (tiêm chậm trong 20 phút)

Nếu có nguy cơ nhiễm vi khuẩn kỵ khí, cần phối hợp với metronidazol (500mg) truyền tĩnh mạch chậm trong 20 phút.

Phẫu thuật đại tràng - trực tràng

Tỷ lệ nhiễm khuẩn thường cao sau phẫu thuật đại tràng - trực tràng. Nếu không dùng kháng sinh dự phòng, tỷ lệ nhiễm trùng trung bình là 40% (23 - 77%) (Polk, 1981). Nhưng nếu có kháng sinh dự phòng, tỷ lệ này giảm xuống dưới 10%.

Vi khuẩn trong đại tràng có cả loại ưa khí và kỵ khí, với mật độ rất cao (1011 trong 1g phân). Vi khuẩn kỵ khí có mật độ cao gấp 1000 lần vi khuẩn ưa khí. Bacteroides là vi khuẩn kỵ khí hay gặp nhất; E. coli là vi khuẩn ưa khí nhiều nhất, cùng các loại trực khuẩn đường ruột khác như Klebsiella, Enterobacter. ở những người bệnh nằm bệnh viện lâu hoặc bị ung thư có thể gặp Pseudomonas và Staphylococcus, dễ gây nhiễm khuẩn kéo dài sau mổ.

Kháng sinh dự phòng trong loại phẫu thuật đại trực tràng cần thoả mãn ba điều kiện sau:

Hạn chế mật độ vi khuẩn ở đại tràng bằng thụt tháo, kèm theo sử dụng kháng sinh đường uống như neomycin - metronidazol hoặc neomycin - erythromycin.

Kháng sinh có nồng độ cao trong huyết thanh cũng như trong thành đại tràng (erythromycin, metronidazol, tetracyclin...)

Kháng sinh phối hợp để có phổ rộng, diệt được vi khuẩn ưa khí và kỵ khí.

Vì vậy thụt tháo cho người bệnh 2 ngày trước và uống metronidazol 750mg chia làm 3 lần kết hợp với 3g neomycin chia làm 3 lần mỗi ngày, trong 2 ngày. Trước phẫu thuật 30 phút, tiêm tĩnh mạch cefuroxim (1,5g) hoặc piperacilin (2g) hoặc cefoxitin (1g). Trong trường hợp mổ cấp cứu, không thụt tháo được, nên dùng gentamicin       1,5 mg/kg cân nặng tiêm tĩnh mạch kết hợp với metronidazol 500mg truyền tĩnh mạch chậm (20 phút)

Chú ý:

Không nên dùng đồng thời neomycin và cephalothin, vì có thể gây độc cho thận.

Trong viêm ruột thừa, có thể dùng cefoxitin (2g) tiêm tĩnh mạch 30 phút trước mổ.

Nếu viêm ruột thừa đã thủng, phải điều trị bằng cefoxitin cùng với tiêm metronidazol 500mg, truyền tĩnh mạch chậm (20 phút) 8 giờ một lần.

Phẫu thuật sản phụ khoa

Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật nếu không có kháng sinh dự phòng là 10 - 78% trong cắt tử cung qua âm đạo, 9 - 50% trong cắt tử cung đường bụng, 18 - 83% trong mổ đẻ.

Các vi khuẩn thường gặp là các vi khuẩn kị khí (Bacteroides) các vi khuẩn ưa khí Gram - âm và các liên cầu. Nên dùng cefoxitin (1g) tiêm tĩnh mạch, có thể kết hợp với tiêm metronidazol 500mg, truyền tĩnh mạch chậm (20 phút).

Phẫu thuật tiết niệu

Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ tiết niệu không dùng kháng sinh dự phòng là 40% (Niclsen, 1981). Các phẫu thuật trên người bệnh già, bị đái tháo đường, ung thư, các phẫu thuật nội soi cần phải được sử dụng kháng sinh dự phòng. Các vi khuẩn thường gặp là E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, ở môi trường bệnh viện còn có thể gặp Pseudomonas, Streptococcus faecalis và tụ cầu vàng.

Các kháng sinh dự phòng nên dùng là cotrimoxazol (160/80 mg), cephalothin (1g), cefuroxim (1,5g), ofloxacin (400mg uống).

Chú ý:

Trong trường hợp thận ứ nước nhiễm khuẩn, viêm tuyến tiền liệt, cần phải điều trị kháng sinh sớm và dùng kết hợp hai loại kháng sinh (cephalothin + ofloxacin hoặc cefuroxim + gentamicin).