Kháng sinh dự phòng trong ngoại khoa

2012-11-11 11:39 PM

Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn sau phẫu thuật lồng ngực được xếp là phẫu thuật sạch. Vi khuẩn thường gặp là Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, hoặc ít gặp hơn E. coli, Proteus.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Khái niệm

Sử dụng kháng sinh dự phòng trong ngoại khoa là nhằm sử dụng kháng sinh trước khi phẫu thuật, tạo được nồng độ kháng sinh đủ cao cần thiết tại vùng mô của cơ thể hoặc vết thương nơi phẫu thuật sẽ được tiến hành. Nồng độ kháng sinh cao là cần thiết để bảo vệ chống lại các vi khuẩn có thể sinh sản tại vùng giải phẫu tương ứng. Vì vậy người ta cần có một chiến lược riêng trong các trường hợp phẫu thuật định kỳ (có hẹn trước) còn gọi là phẫu thuật "sạch" kể cả khi đó là một phẫu thuật đường tiêu hoá hay tiết niệu. Cần dùng kháng sinh mạnh hơn trong các trường hợp chấn thương nhiễm khuẩn đặc biệt là các vết thương có bội nhiễm tại xương, khớp hay mô mềm.

Kháng sinh dự phòng được dùng nhằm hạn chế những nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ, khi chưa có nhiễm khuẩn. Vì vậy kháng sinh dự phòng khác với kháng sinh điều trị sớm, khi quá trình nhiễm khuẩn đã hình thành hoặc khi có ổ nhiễm khuẩn xuất hiện trong khi tiến hành phẫu thuật.

Các biến chứng nhiễm khuẩn sau mổ không liên quan trực tiếp đến phẫu thuật, như viêm phổi, viêm tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết do ống thông đặt trong tĩnh mạch, phải được phòng ngừa bằng các biện pháp nghiêm ngặt về vô khuẩn, chứ không nên ỷ lại vào kháng sinh dự phòng.

Chỉ định kháng sinh dự phòng trong ngoại khoa

Kháng sinh dự phòng được dùng khi có nguy cơ nhiễm khuẩn cao, do tính chất phẫu thuật hoặc do tình trạng của người bệnh.

Phân loại các phẫu thuật theo Altemeier (1955)

Năm 1955 Altemeier phân loại các phẫu thuật theo nguy cơ nhiễm khuẩn trong mổ và sau mổ, các loại phẫu thuật được chia làm 4 loại:

Loại I: Phẫu thuật sạch: Bao gồm các phẫu thuật da còn nguyên vẹn, không viêm, không sang chấn, không liên quan đến miệng hầu, ống tiêu hoá, hệ thống hô hấp, hệ niệu sinh dục, không có lỗi về vô khuẩn, khâu vết mổ ngay và không dẫn lưu.

Loại II: Phẫu thuật sạch - nhiễm: Bao gồm các phẫu thuật da còn nguyên vẹn có liên quan đến ống tiêu hoá, hệ hô hấp, tiết niệu nhưng chưa có nhiễm khuẩn.

Loại III: Phẫu thuật bị nhiễm: Bao gồm vết thương mới do chấn thương không nhiễm bẩn; phẫu thuật liên quan đến tiết niệu, đường mật, tiêu hoá có nhiễm khuẩn.

Loại IV: Phẫu thuật bẩn: Bao gồm các vết thương do chấn thương trên 4 giờ; thủng tạng rỗng; vết thương có dị vật, mô hoại tử.

Chỉ định kháng sinh dự phòng

Căn cứ vào phân loại phẫu thuật

Loại II là loại có chỉ định dùng kháng sinh dự phòng.

Loại III, IV thuộc về điều trị kháng sinh sớm ở đây có tính dự phòng, không phải để tránh nhiễm khuẩn, mà tránh lây lan và diễn biến nặng thêm.

Loại I không nhất thiết phải dùng kháng sinh dự phòng, nếu phẫu thuật ngắn, được tiến hành trong điều kiện vô khuẩn nghiêm ngặt, ít gây nguy cơ cho người bệnh trong thời kỳ hậu phẫu. Tuy nhiên các điều kiện này không phải lúc nào cũng thực hiện được cho nên một số trường hợp phẫu thuật loại I vẫn có chỉ định dùng kháng sinh dự phòng.

Ngoài tính chất phẫu thuật, phải tính đến tình hình người bệnh có nguy cơ cao
hay thấp.

Kháng sinh dự phòng được dùng cho những người bệnh có nguy cơ

Những người bệnh cao tuổi (trên 80 tuổi), béo bệu hay quá gầy, có đái tháo đường, HIV/ AIDS, đang dùng corticoitd hoặc thuốc chống miễn dịch.

Những người bệnh dễ bị mắc bệnh nhiễm khuẩn trong bệnh viện, như nằm viện lâu trên vài tuần, đã dùng kháng sinh trong thời kỳ nằm viện, mổ nhiều lần.

Người bệnh phải ghép xương, ghép van tim, hoặc phải điều trị bằng phẫu thuật lớn.

Sử dụng kháng sinh dự phòng cần phải theo dõi diễn biến lâm sàng của người bệnh, nếu có biểu hiện nhiễm khuẩn cần chuyển ngay sang kháng sinh điều trị.

Phương thức sử dụng

Chọn kháng sinh thích hợp với vi khuẩn gây bệnh dựa trên tần xuất các vi khuẩn thường gặp đối với từng loại phẫu thuật điều trị và các dạng nhạy cảm của chúng. Loại kháng sinh được dùng cần có nồng độ đủ mạnh và đủ dài ở mô trong quá trình phẫu thuật, và không gây độc hại cho cơ thể (dị ứng, suy thận...). Sau cùng cần chọn kháng sinh không quá gây tốn kém, không tương tác với thuốc gây mê.

Chọn đường đưa vào cơ thể cho thích hợp để duy trì nồng độ cần thiết lúc phẫu thuật. Đường tĩnh mạch là đường thông dụng nhất. Tuy nhiên có thể dùng tiêm bắp, nhưng tác dụng chậm. Đường uống được sử dụng trong việc diệt các vi khuẩn ái khí và kỵ khí trong phẫu thuật đại trực tràng trong phạm vi 48 - 24 giờ.

Thời điểm dùng kháng sinh dự phòng rất quan trọng. Thông thường tiêm kháng sinh tĩnh mạch vào lúc khởi mê, nếu tiêm bắp thì cần tiêm trước khởi mê 1 - 2 giờ.

Thời gian dùng kháng sinh dự phòng không nên quá 24 giờ, nhất là khi dùng các kháng sinh mạnh, để tránh tạo ra các vi khuẩn kháng kháng sinh. Việc dùng kháng sinh dự phòng kéo dài trong nhiều ngày không đem lại tác dụng tốt hơn khi dùng trong 24 giờ.

Tóm lại kháng sinh dự phòng đưa lại một lợi thế quan trọng cho ngoại khoa, đặc biệt đối với loại II theo Altemeier hoặc trong trường hợp người bệnh có nguy cơ sau phẫu thuật. Tuy nhiên, kháng sinh dự phòng phải được dùng đúng chỉ định, đúng nguyên tắc để phát huy tác dụng của phương pháp mà không gây tổn hại cho chính người bệnh cũng như cho cộng đồng.

Lựa chọn kháng sinh dự phòng trong một số phẫu thuật thông thường

Phẫu thuật lồng ngực

Kháng sinh dự phòng được khuyến cáo là isoxazolyl penicilin (3 - 6g), cephalothin (1 - 2g) tiêm tĩnh mạch. Nếu có dị ứng với penicilin, nên dùng clindamycin (600mg)

Phẫu thuật chỉnh hình

Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn sau phẫu thuật chỉnh hình được xếp là phẫu thuật sạch. Vi khuẩn thường là Staphylococcus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus, Pseudomonas, E. coli.

Kháng sinh dự phòng được khuyến cáo là cephalothin (1-2g); cefuroxim (1,5g); cephamandol (1,5g) tiêm tĩnh mạch.

Phẫu thuật dạ dày, tá tràng

Nhiễm khuẩn sau mổ có thể gặp từ 14 - 31% trường hợp, nếu không có kháng sinh dự phòng (Dipiro - 1981). Nếu dùng kháng sinh dự phòng tỷ lệ nhiễm khuẩn có thể giảm xuống dưới 5% (Lewis - 1997).

Các vi khuẩn thường bị hạn chế bởi nồng độ acid trong dạ dày và sự lưu thông qua đường ruột. Tuy nhiên, do nồng độ acid giảm và sự ứ trệ tại chỗ sau cắt dạ dày, một số vi khuẩn có thể tìm thấy như E. coli, Klebsiella, Proteus. Điều này thường xẩy ra ở những người bệnh già, suy giảm miễn dịch hoặc bị ung thư (Kaiser, 1986)

Đề nghị kháng sinh dự phòng:

Cephalothin (1g), tiêm tĩnh mạch 15 phút trước phẫu thuật.

Cefuroxim (1,5g) tiêm tĩnh mạch 15 phút trước phẫu thuật

Piperacilin (2g) tiêm tĩnh mạch 30 phút trước phẫu thuật. Có thể tiêm thêm 2g sau phẫu thuật (tiêm chậm trong 20 phút).

Phẫu thuật đường mật

Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật đường mật không dùng kháng sinh dự phòng là 15 - 47% (Illig, 1997). Yếu tố quan trọng là do tình trạng nhiễm khuẩn đường mật, đặc biệt trong hoàn cảnh bệnh lý đường mật của Việt Nam.

Các vi khuẩn thường gặp là E. coli, Klebsiella, Enterococcus, Proteus và các vi khuẩn kỵ khí Bacteroides, Clostridium. Trên 60% người bệnh có sỏi đường mật bị nhiễm khuẩn đường mật (Dipiro, 1981). ở Việt Nam gần 100% người bệnh mổ sỏi mật có nước mật nhiễm khuẩn.

Các loại kháng sinh dự phòng được khuyến cáo là:

Cephalothin (1g) tiêm tĩnh mạch, 30 phút trước phẫu thuật.

Cefuroxim (1,5g) tiêm tĩnh mạch, 15 phút trước phẫu thuật.

Piperacilin (2g) tiêm tĩnh mạch, 30 phút trước phẫu thuật (tiêm chậm trong 20 phút)

Nếu có nguy cơ nhiễm vi khuẩn kỵ khí, cần phối hợp với metronidazol (500mg) truyền tĩnh mạch chậm trong 20 phút.

Phẫu thuật đại tràng - trực tràng

Tỷ lệ nhiễm khuẩn thường cao sau phẫu thuật đại tràng - trực tràng. Nếu không dùng kháng sinh dự phòng, tỷ lệ nhiễm trùng trung bình là 40% (23 - 77%) (Polk, 1981). Nhưng nếu có kháng sinh dự phòng, tỷ lệ này giảm xuống dưới 10%.

Vi khuẩn trong đại tràng có cả loại ưa khí và kỵ khí, với mật độ rất cao (1011 trong 1g phân). Vi khuẩn kỵ khí có mật độ cao gấp 1000 lần vi khuẩn ưa khí. Bacteroides là vi khuẩn kỵ khí hay gặp nhất; E. coli là vi khuẩn ưa khí nhiều nhất, cùng các loại trực khuẩn đường ruột khác như Klebsiella, Enterobacter. ở những người bệnh nằm bệnh viện lâu hoặc bị ung thư có thể gặp Pseudomonas và Staphylococcus, dễ gây nhiễm khuẩn kéo dài sau mổ.

Kháng sinh dự phòng trong loại phẫu thuật đại trực tràng cần thoả mãn ba điều kiện sau:

Hạn chế mật độ vi khuẩn ở đại tràng bằng thụt tháo, kèm theo sử dụng kháng sinh đường uống như neomycin - metronidazol hoặc neomycin - erythromycin.

Kháng sinh có nồng độ cao trong huyết thanh cũng như trong thành đại tràng (erythromycin, metronidazol, tetracyclin...)

Kháng sinh phối hợp để có phổ rộng, diệt được vi khuẩn ưa khí và kỵ khí.

Vì vậy thụt tháo cho người bệnh 2 ngày trước và uống metronidazol 750mg chia làm 3 lần kết hợp với 3g neomycin chia làm 3 lần mỗi ngày, trong 2 ngày. Trước phẫu thuật 30 phút, tiêm tĩnh mạch cefuroxim (1,5g) hoặc piperacilin (2g) hoặc cefoxitin (1g). Trong trường hợp mổ cấp cứu, không thụt tháo được, nên dùng gentamicin 1,5 mg/kg cân nặng tiêm tĩnh mạch kết hợp với metronidazol 500mg truyền tĩnh mạch chậm (20 phút)

Chú ý:

Không nên dùng đồng thời neomycin và cephalothin, vì có thể gây độc cho thận.

Trong viêm ruột thừa, có thể dùng cefoxitin (2g) tiêm tĩnh mạch 30 phút trước mổ.

Nếu viêm ruột thừa đã thủng, phải điều trị bằng cefoxitin cùng với tiêm metronidazol 500mg, truyền tĩnh mạch chậm (20 phút) 8 giờ một lần.

Phẫu thuật sản phụ khoa

Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật nếu không có kháng sinh dự phòng là 10 - 78% trong cắt tử cung qua âm đạo, 9 - 50% trong cắt tử cung đường bụng, 18 - 83% trong mổ đẻ.

Các vi khuẩn thường gặp là các vi khuẩn kị khí (Bacteroides) các vi khuẩn ưa khí Gram - âm và các liên cầu. Nên dùng cefoxitin (1g) tiêm tĩnh mạch, có thể kết hợp với tiêm metronidazol 500mg, truyền tĩnh mạch chậm (20 phút).

Phẫu thuật tiết niệu

Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ tiết niệu không dùng kháng sinh dự phòng là 40% (Niclsen, 1981). Các phẫu thuật trên người bệnh già, bị đái tháo đường, ung thư, các phẫu thuật nội soi cần phải được sử dụng kháng sinh dự phòng. Các vi khuẩn thường gặp là E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, ở môi trường bệnh viện còn có thể gặp Pseudomonas, Streptococcus faecalis và tụ cầu vàng.

Các kháng sinh dự phòng nên dùng là cotrimoxazol (160/80 mg), cephalothin (1g), cefuroxim (1,5g), ofloxacin (400mg uống).

Chú ý:

Trong trường hợp thận ứ nước nhiễm khuẩn, viêm tuyến tiền liệt, cần phải điều trị kháng sinh sớm và dùng kết hợp hai loại kháng sinh (cephalothin + ofloxacin hoặc cefuroxim + gentamicin).

Bài viết cùng chuyên mục

Các quá trình dược động học

Thuốc có thể được hấp thu trực tiếp vào máu khi dùng đường tiêm, hấp thu qua đường tiêu hoá khi dùng đường uống hay đường đặt trực tràng cũng như có thể hấp thu qua các đường khác.

Một số nét về vi khuẩn học lâm sàng

Các vi khuẩn kỵ khí gây nhiễm trùng máu và viêm có mủ như Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus anaerobius, Peptostreptococcus asaccharolyticus.

Các thuốc nên tránh hoặc thận trọng khi sử dụng trong thời kỳ mang thai

Hầu hết các hãng sản xuất khuyên nên tránh (hoặc tránh dùng ngoại trừ lợi ích tiềm tàng lớn hơn nguy cơ); chống chỉ định dùng Ketorolac trong suốt thai kỳ, chuyển dạ và đẻ.

Những vấn đề về sử dụng kháng sinh chưa hợp lý

Chưa chú ý hiệu chỉnh liều kháng sinh nhóm aminoglycozid, bêtanlactam, đối với nhóm bệnh nhân đặc biệt, người cao tuổi, người suy thận, người suy gan

Sử dụng thuốc cho người bị suy giảm chức năng gan

Gan phản ứng bù trừ bằng cách to ra, bệnh gan trở nên trầm trọng trước khi thấy những thay đổi quan trọng trong chuyển hoá thuốc. Các xét nghiệm chức năng gan thường quy ít tác dụng trong việc chỉ dẫn khả năng chuyển hoá thuốc của gan.

Dược động học và tầm quan trọng trên lâm sàng

Kiến thức về dược động học hướng dẫn việc lựa chọn thuốc cho bệnh nhân dựa trên tình trạng bệnh lý của bệnh nhân, ví dụ như tuổi, chức năng thận

Thuốc kháng sinh trong lâm sàng

Kháng sinh là những chất mà ngay ở nồng độ thấp đã có tác dụng ức chế hoặc tiêu diệt vi sinh vật, vi khuẩn, nấm, đơn bào, virus mà không tác dụng lên tế bào đại sinh vật.

Sử dụng thuốc ở bà mẹ cho con bú

Danh mục các loại thuốc cần tránh hoặc thận trọng khi dùng với người bệnh là các bà mẹ đang cho con bú được trình bày. Danh mục thuốc này bao gồm những loại thuốc quan trọng hoặc được dùng nhiều nhất .

Sử dụng thuốc cho người cao tuổi

Hệ thần kinh của người cao tuổi thường dễ bị những tổn thương bởi những loại thuốc thường dùng như các loại thuốc giảm đau có opi, benzodiazepin và thuốc điều trị Parkinson.

Bản chất của tương tác thuốc

Các chất kháng cholinergic, các chất kháng histamin có tính kháng cholinergic, các chất phong bế hạch, các chất từ thuốc phiện, acid acetylsalicylic làm chậm sự tháo sạch các chất qua dạ dày.

Thuốc và mức độ suy giảm chức năng thận

Perindopril: Dùng có thận trọng và theo dõi phản ứng; thường gây tăng kali huyết và các tác dụng không mong muốn khác; liều ban đầu nên là 2mg/1 lần/ngày.

Tương tác thuốc với thức ăn đồ uống trên lâm sàng

Rượu có thể gây nên tương tác với các nhóm thuốc chống trầm cảm, thuốc ngủ. Rượu tăng tác dụng viêm loét chảy máu của thuốc chống viêm không steroid.

Nồng độ của thuốc trong huyết tương

Nồng độ thuốc trong huyết tương/diện tích dưới đường cong mô tả nồng độ thuốc trong huyết tương của bệnh nhân tại nhiều thời điểm sau khi sử dụng thuốc.

Phát hiện phân tích quản lý tương tác thuốc

Người điều dưỡng phải nhận biết ở bệnh nhân những dấu hiệu lâm sàng của một hay nhiều tác dụng nguy hại; đảm bảo là đưa vào trong dịch tiêm truyền, trong bơm tiêm những hoạt chất tương hợp về phương diện lý hoá.

Sử dụng thuốc cho trẻ nhỏ

Trẻ em, đặc biệt là trẻ sơ sinh có phản ứng đối với thuốc khác so với người lớn. Đối với trẻ sơ sinh (trong vòng 30 ngày tuổi đầu tiên) nguy cơ ngộ độc thuốc tăng cao.

Tiêu chuẩn lựa chọn với thuốc khác hoạt chất có tác dụng tương đương

Giá và hiệu quả điều trị hợp lý. Lợi ích về thực hành: cung ứng thuận lợi, dự trù dễ dàng. Các điều kiện bảo quản tốt.

Nhiễm trùng bệnh viện (nosocomial infection)

Kết quả nuôi cấy vi khuẩn, test phát hiện kháng nguyên hoặc kháng thể hay quan sát bằng kính hiển vi. Thông tin hỗ trợ là kết quả các xét nghiệm khác như X- quang, siêu âm, nội soi, sinh thiết.

Cửa sổ điều trị

Trong trường hợp quá nhạy cảm hay tác dụng hiệp đồng với thuốc khác, cửa sổ điều trị sẽ thấp xuống, Chỉ cần nồng độ thuốc thấp hơn vẫn có thể có tác dụng.

Liều dùng của một số kháng sinh

Viêm tai giữa hoặc viêm phổi uống 1 lần ngày đầu 10mg/kg, sau đó 5mg/kg, trong 4 ngày. Viêm hầu họng 12mg/kg, uống trong.

Nguyên tắc lựa chọn thuốc xây dựng danh mục thuốc bệnh viện

Lựa chọn thuốc của các cơ sở dược phẩm đạt tiêu chuẩn thực hành tốt sản xuất thuốc (GMP), thực hành tốt bảo quản thuốc (GSP).

Lựa chọn thuốc theo phương pháp MADAM

Nhiều ý kiến khác nhau về chi phí, do có sự hiểu biết khác nhau và do có khái niệm khác nhau về thuật ngữ chi phí, Hầu hết các bác sĩ chẳng hề quan tâm đến chi phí khi điều trị.

Sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai

Nên dùng các loại thuốc đã được sử dụng rộng rãi trong thai kỳ và có hiệu quả an toàn. Không nên dùng những loại thuốc mới và chưa qua dùng thử.

Sự đề kháng kháng sinh trên lâm sàng

Do đó đề kháng điều trị là khái niệm tương đối, có liên quan tới cường độ tác dụng và phụ thuộc vào liều lượng, tức là nồng độ ức chế tối thiểu in vitro và ở ổ nhiễm khuẩn.

Xét nghiệm trên lâm sàng và nhận định kết quả

Creatinin là sản phẩm thoái hoá của phosphocreatin, một chất dự trữ năng lượng quan trọng có trong cơ. Sự tạo thành creatinin tương đối hằng định, phụ thuộc chủ yếu vào khối lượng cơ của mỗi người.

Sử dụng kháng sinh hợp lý

Điều trị kháng sinh hướng trực tiếp vào tác nhân gây bệnh bao hàm: Thuốc có hiệu quả nhất, ít độc nhất, phổ chọn lọc nhất. Làm được như vậy sẽ giảm việc sử dụng kháng sinh phổ rộng, gây ra áp lực chọn lọc và nguy cơ bội nhiễm, cũng như sẽ mang lại hiệu quả kinh tế nhất.