Thuốc điều trị bệnh nấm da liễu

Các thuốc nhóm polyene

Có khoảng 200 thuóc thuộc nhóm này, chúng có 4 - 7 liên kết đôi, một vòng cyclic nội phân tử và có cùng một cơ chế tác dụng. Không thuốc nào có độ khả dụng sinh học ( bioavaiability) phù hợp khi dùng thuố uống. Thuốc hòa tan kém nên rất khó tạo dạng tiêm tĩnh mạch. Tác dụng của thuốc phụ thuốc vào các nối đôi, đây là thành phần kỵ nước gắn kết với một số chất sterol trong đó có ergosterol là một thành phần cơ bản trong màng của nấm, tạo ra các kênh ( chanal) ở màng tế bào, làm tăng tính thấm màng tế bào, làm cho các dòng ion dịch chuyển (kali,glucoza đi ra, natri đi vào ). Một số thuốc thông dụng nhất của nhóm này là amphotericin B, nystatin, natamycin.

Amphotericin B (fungizon)

Amphoterincin B do một loại actinomyces ưa khí, streptomyces nodosus sản sinh ra.Amphotericin B có 7 cầu nối đôi trong phân tử, những cầu nối này làm cho thuốc hấp thu mạnh tia cực tím (UV) , do đó nhậy cảm với ánh sáng. Đây là một loại thuốc rất độc nên gần đây đã có dạng bọc thuố giữa hai lớp phospholipid để làm giảm độc tính. 

Phổ tác dụng: thuốc có tác dụng với candidiasis, cryptococcosis, histoplasmosis, blastomycosis, paracoccidiomycosis, coccidiomycosis aspergillosis, sporotrichosis da, mucormycosis, thuốc còn có tác dụng với leishmaniasis thể da- niêm mạc nhưng chỉ dùng trong những trường hợp bệnh kháng với thuốc nhóm antimoan.

Độc tính: các phản ứng có thể chia thành cấp và mạn . Phản ứng cấp tính có thể có sốt, giảm huyết áp, khó thở , rét run, thường giảm 4 giờ sau ngừng thuốc, có thể phòng những phản ứng này bằng cách dùng corticoid ngay khi bắt đầu truyền dịch. Phản ứng mạn tính gồm tăng nitơ máu, giảm kali, magie máu, thiếu máu, toan hoá ống thận, đau đầu, buồn nôn, nôn, mệt mỏi, giảm cân, đôi khi thấy giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu.

Thuốc có dạng tiêm truyền: 1 ống 50 mg ( 50. 000 đơn vị), liều thông thường 0, 25 mg / 1 kg thể trọng. Ngoài ra có dạng viên và dạng mỡ.

Nystatin (fungicidin, mycostatin, monoral, nystan)

Nystatin được tổng hợp từ loài xạ khuẩn streptomyces noursei. Là thuốc nhóm polyene có cơ chế tác dụng như amphotricin B. Thuốc có tác dụng với nấm men, được chỉ địng trong những trường hợp candidiasis da, niêm mạc.

Khi dùng tại chỗ thuốc dung nạp tốt nhưng đôi khi gây tăng mẫn cảm . Không dùng điều trị nấm hệ thống do thuốc không tan trong nước., không hấp thu vào tổ chức và rất độc khi dùng đường tiêm.

Pimaricin (natamycin)

Pimaricin được sinh tổng hợp từ loài streptomyces natalensis. Thuốc có tác dụng làm hư màng tế bào nấm. Dùng điều trị các bệnh nấm như: candidiasis, aspergillosis, có tác dụng với cả trichomonas, thuốc được dùng ở dạng viên, tiêm, aerosol, mỡ.

Candicidin

Candicidin được sinh tổng hợp từ streptomyces griseus. Thuốc có tác dụng tương tự như nystatin dùng trong điều trị các bệnh nấm gây ra. Thuốc có dạng viên, kem và aérosol.

Kháng sinh chống nấm nguồn gốc nấm mốc - griseofulvin

Griseofulvin được sinh tổng hợp từ penicillium griseofulvun. Thuốc có dạng viên, kem. Dạng uống hấp thu tốt sau khi bữa ăn có chất béo.

Cơ chế tác dụng: thuốc ức chế quá trình phân chia của tế bào nấm, có lẽ là làm rối loạn đến quá trình phân cực của vi ống ( microtubule) và tổn thương thoi phân bào ( mitotic). Thuốc có tác dụng diệt nấm, là một kháng sinh điều trị nấm da. Theo các tác giả griseofulvin có tác dụng làm quăn sợi nấm, làm thoái hoá nguyên sinh chất, làm rối loạn hệ thống men của tế bào nấm dẫn đến làm ngừng sự phát triển của nấm.

Phổ tác dụng: có tác dụng với nấm da,không tác dụng với lang ben, candidiasis da và nấm hệ thống. Với nấm móng thuốcc có tác dụng kém. Phổ tác dụng hẹp của griseofulvin được cho là thuốc ngấm kém voà tế bào nám đặc biệt là nấm men như candida.

Tác dụng phụ: hay gặp nhất là đau đầu, hết sau khi ngừng thuốc vài ngày, các tác dụng phụ khác hiếm gặp như buồn nôn, nôn, cảm giác khó chịu ở miệng, đau khớp, đau dây thần kinh ngoại vi, ngủ lịm, lẫn, ngất, nhìn mờ, mất ngủ. Có thể có giảm bạch cầu, tăng bạch cầu ái kiềm, bạch cầu đơ nhân nhất là khi dùng kéo dài, những thay đổi này sẽ hồi phục sau khi ngừng thuốc.

Flucytosine

5- fluorocytosine ( flucytosine) là một dânc hất có fluor của pyrimidine, tan trong nước.

Phổ tác dụng: candidiasis, cryptococcosis và các tổn thương chromomycosis nhỏ, thuốc làm tăng các tác dụng của amphotericin B trong điều trị asperrgillus và sporotrichosis ngoại vi.

Cơ chế tác dụng : các nám nhậy cảm thuốc sẽ chuyển hoá 5-fluorocytosine thành 5-fluoracil, sau đó thành 5 - fluorouadylic axit, chất này kết hợp chặt chẽ với RNA hoặc chuyển hoá thành 5- fluorodeoxyuradylic acid moniphosphate, một chất ức chế thymidylate synthetase mạnh, men này có vai trò quan trọng trong sinh tổng hợp DNA.

Thuốc có dạng viên nang (capsule) 250 hoặc 500 mg, liều khởi đầu ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường là 150 mg/ kg/ ngày.

Tác dụng phụ: khi dùng đơn thuần, tác dụng phụ hiếm gặp, có thể ban dị ứng, buồn nôn, đôi khi gây viêm gan. Khi dùng kết hợp amphotericin B, tỷ lệ có tác dụng phụ lên tới 15 - 30%, thường gặp giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, giảm sản tuỷ, viêm đại tràng, viêm gan, rối loạn men gan và phosphataza kiềm, bệnh nhân có thể tử vong do nhiễm trùng huyết, xuất huyết nội tạng.

Thuốc dẫn chất Imidazol (azole)

Tác dụng chung của dẫn chất imidazol :

Các thuốc nhóm azole bao gồm biazole ( có vòng 5 chứa nitơ) và triazole ( chứa 3 nitơ). Các thuốc mới thuộc vào nhóm thứ hai, bền vững hơn trong cơ thể.

Phổ tác dụng : phổ tác dụng của azole trong in vitro rất rộng mặc dù nồng độ thuốc khác nhau tuỳ theo điều kiện thí nghiệm. Thuốc có tác dụng với candidiasis,cryptococcosis,coccidioidomycosis,pseu dallescheriasis,tinea versicolorr, ringworrm. Trên động vật thuốc có tác dụng với asperrgillosis và sporotrichosis, itraconazole có thể tác dụng trên bệnh nhân mắc hai bệnh trên. Không giống như nitroimidazol thuố không có tác dụng với vi khuẩn, thuố có tác dụng với Leishmania majorr và Prototheca.

Cơ chế tác dụng : thuố nhóm azole gắn với phần heme của cytochrome P450, làm rối loạn các chức năng oxy hoá, quá trình demethyl của lanosterrol bị ức chế dẫn đến tính luỹ -14 methyl, sterol, hai tác dụng này làm tổn thương nghiêm trọng màng tế bào và làm nấm ngừng phát triển. Với nồng độ cao hơn thuốc có tác dụng diệtnấm.

Nhóm biazole

Gồm các thuố như ketoconazole, miconazole, clotrimazole, econazole...

Ketoconazol

Biệt dược nizoral , dạng viên 200 mg, kem hoặc fungicid viên 200 mg.

Ketoconazol thường được sử dụng nhiều trong điều trị các bệnh nấm da, nấm men và các bệnh hệ thống.

Tác dụng phụ : hay gặp nhất là khó chịu dạ dày, ruột, ban da, viêm gan hiếm gặp nhưng có khả năng gây tử vong, viêm gan của ketoconazole rất giống viêm gan do isoniazod ( xuất hiện chủ yếu trong 3 tháng đầu sử dụng thuốc, buồn nôn, rối loạn tiêu hoá xuất hiện nhanh, vàng da, hoại tử tế bào gan thành mảng, không liên quan đến liều dùng ), ngoài ra có thể gặp khô miệng, ngứa ở da, đau đầu, chóng mặt. Thuốc có tác dụng gây ung thư (teratogenic) nên không dùng cho phụ nữ có thai và cho con bú. Tác dụng hormon: thuốc ức chế tiết corticoid và testosterone, tác dụng này phụ thuộc liều dùng và thời gian, thuốc làm giảm khả năng tình dục, giảm hoặc mất tinh trùng, vú to...

Thuốc thường sử dụng ở các dạng kem, bôi tại chỗ và viên uống.

Clotrimazol

Bis - phenyl- ( 2- chlophenyl) - 1- imidazol methan). Biệt dược canesten, calcream.

Tác dụng với nấm da, candida, trichomonas, nấm tai do aspergillus, dùng dạng cream, dung dịch 1%, dạng viên 100 mg, biệt dược canesten, và calcream. Trong invitro người ta thấy với nồng độ 1 microgam trên 1 ml đã ức chế trên 98% của 324 loài nấm ngoài da, trên 96% của 1147 loài nấm men candida, trên 80% của 78 loài nấm lưỡng dạng (dimorphe) và 17/23 loài nấm mốc, với nồng độ 10 microgam / 1 ml thì clotrimazol có tác dụng diệt nấm.

Một số chế phẩm được dùng ở dạng bột, dung dịch, dạng kem., viên đặt 200- 500 mg, có biệt dược như canesten.

Econazol

 1- ( 2,4 dichloro - 3- P- chlorobenzyl) oxy- phenthyl - imidazol nitrat. 

Thuốc có các dạng dung dịch, kem, dạng bột, dạng sữa bôi da.

Tác dụng với nấm da, nấm men, vi khuẩn gr (+).

Miconazol

1- ( 2,4- dichloro-  ( 2,4 dochloro benzyl) oxy- phenyllethyl-  imidazolnitrat.

Thuốc có tác dụng mạnh với nám da. candida, vi khuẩn gram (+). Thuốc có tá dụng mạnh, nồng độ tối thiểu ức chế nấm ngoài da là 0,1- 1 / 1 ml, ở nồng độ 10 thuốc ức chế nấm candida. Có dạng thuốc kem. Thuốc dung nạp tốt, đôi khi thấy kích ứng da tại chỗ, cảm giác bỏng, ngứa tăng lên khi dùng kem âm đạo.

Sử dụng điều trị các loại nấm da, nấm men thường dùng dạng kem 2%.

Các biệt dược: miconazol ointment 2% dakatrin dạng bột, dạng kem và dạng gel.

Chlormidazol

Công thức cấu tạo : 1-(p- chlobenzyl)- 2 methyl- benzimidazol:

Tác dụng với các chủng nấm da, candida và một số vi khuẩn gram (+).

Sử dụng ở dạng kem 5% bôi ngoài da.

Itraconazol (sporal)

Tác dụng như ketoconazole nhưng ít độc hơn và ít tác dụng hormon hơn. Tác dụng in vitro mạnh hơn 10 lần so với ketoconazole nhưng nồng độ ở máu ngoại vi lại kem hơn ketoconazole 10 lần do đó tác dụng điều trị tương đương, tuy nhiên itraconazole có tác dụng tốt hơn ketoconazole trong các bệnh sporotrichosis,asperrgillosis, cryptococcosis.

Tác dụng phụ : khó chịu ở dạ dày, ruột giảm kali máu, khô da, mệt mỏi, ban da, ngứa, chóng mặt, loạn cảm, bất lực đôi khi xuất hiện.

Thường sử dụng dạng viên 100 mg để uống, có tác dụng toàn thân. Dùng điều trị nấm da, nấm men và các nấm hệ thống khác.

Fluconazole

Biệt dược diflucan viên 150 mg.

Tan trong nước ở pH trung tính.

Phổ tác dụng: có tác dụng điều trị candidiasis niêm mạc miệng, thực quản, thuốc đắt hơn ketoconazole nhưng hấp thu tốt hơn ở trên những bệnh nhân AIDS có bệnh lý dạ dày, thuốc cũng có tác dụng trong những trường hợp cryptococcosis trên bệnh nhân AIDS, có thể dùng điều trị ngay từ đầu nhưng amphotericin B tác dụng nhanh hơn ở những trường hợp co giật hay có những triệu chứng tiên lượng xấu, sau khi bệnh nhân đã ổn định, có thể dừng amphotericin B, dùng fluconazole kéo dài và duy trì.

Tá dụng phụ : thuốc dung nạp tốt, tác dụng phụ hay gặp nhất là buồn nôn, đôi khi xuất hiện ban dị ứng, tăng bạch cầu ái toan, hội chứng Stevens-Johnson, hoại tử thượng bì nhiễm độc (epidermal necrolysis)...

Thuốc có tá dụng với nấm da, candida và một số vi khuẩn gram (+). Sử dụng ở dạng kem 5% bôi ngoài da.

Virconazol

Viriconazol là một triazole mới. Phổ tá dụng rộng: bao gồm cả nấm men, nấm sợi và nấm lưỡng dạng, có giá trị trong điều trị aspergillosis và candidiasis sâu, thuốc tác dụng với cả những trường hợp candida kháng fluconazole và có itraconazole. Thuốc có một số tác dụng phụ cần lưu ý : khoảng 30% bệnh nhân có rối loạn thị lực, hiện vẫn chưa rõ cơ chế và tự hế khi ngừng thuóc, 10% có rối loạn các chỉ số sinh hoá về gan, 5% có ban, ban đỏ. Thuốc được thải trừ chủ yếu qua gan nhờ men CytP450 có thể có tương tác với nhiều thuốc khác. Thuốc có thể dùng đường uống, đường tĩnh mạch.

Thuốc điều trị nấm da thuộc nhóm allylamin

Thường người ta sử dụng hai chất terbinafin và naftifin để điều trị các bệnh nấm da. Trong đó terbinafin được dùng phổ biến hơn với biệt dược là lamisil. Thuốc ức chế squalene epoxidase, một bước quan trọng trong sinh tổng hợp ergosterol của thành tế bào nấm. Thuốc có nhiều ưu điểm như: phân bố ở cả da, tóc, móng, có tác dụng diệt nấm, dùng trong những trường hợp bệnh nấm nặng thường kết hợp với bệnh thiếu hụt miễn dịch tại chỗ hoặc toàn thân, độ dung nạp và độ an toàn của thuốc cao.

Terbinnafin ức chế nấm da ở nồng độ 0,01 in vitro. Thuốc dung nạp tốt, một vài bệnh nhân thấy khó chịu ở dạ dày, ruột nhưng không phải ngừng thuốc.
So sánh điều trị terbinafine 250 mg / ngày với ketoconazol 200 mg / ngày ở bệnh nhân nấm thân tháy có hiệu lực cao hơn (tỷ lệ 95% so với 78%) và bệnh nhân được dùng terbinafine khỏi bệnh nhanh hơn trong tuần đầu đã có 10% khỏi, còn nhóm điều trị ketoconazol chưa có bệnh nhân nào khỏi trong tuần đầu tiên.