Thuốc bôi ngoài da bệnh da liễu

Đại cương

Thuốc bôi điều trị ngoài da rất phong phú, đa dạng và có các nguồn gốc sau:

Nguồn gốc hoá học:

Vô cơ: kim loại, muối kim loại, á kim và các dẫn xuất của chúng như các oxyt, axit.

Hữu cơ: các chất béo, chất thơm, aldehyt, axeton, phenol, axit...

Các chất thảo mộc.

Các chất tổng hợp, bán tổng hợp.

Cơ chế tác dụng của thuốc bôi ngoài da

Làm tăng cường hay hạn chế, thậm chí cản trở sự bốc hơi nước qua da. Có loại làm tăng diện tích tiếp xúc của da, giúp bốc hơi nước qua da dễ dàng hơn, làm mát da, chống sự ngưng tụ máu, giảm viêm. Ngược lại có loại thuốc bôi làm bít da, hạn chế bốc hơi mồ hôi, làm tăng xung huyết da.

Ảnh hưởng tới tuần hoàn da, gây giãn mạch hoặc co mạch.

Tuỳ theo dạng thuốc và tá dược, thuốc sẽ ngấm vào da nhiều hay ít, nông hay sâu.

Nhưng thường cả 3 loại tác dụng trên cùng phối hợp với nhau. Ví dụ: loại thuốc hồ ,đồng thời làm tăng cường bốc hơi nước ở da, làm mát da, làm tản huyết, nhưng lại không cho phép thuốc ngấm sâu vào da. Ngược lại, thuốc mỡ làm cản trở bốc hơi nước ở da, gây xung huyết, dãn mạch.

Cần chú ý đến tác dụng lý hoá học của thuốc:

Thuốc làm thay đổi pH của da.

Thuốc có thể ảnh hưởng đến quá trình oxy hoá khử trong tế bào, do sử dụng thuốc khử oxy hoặc nhượng oxy.

Thuốc bôi ngoài da còn có tác dụng toàn thân, gây nên những biến đổi sinh học nhất định, do thuốc ngấm vào dịch lâm ba, vào máu, tác động lên đầu dây thần kinh thụ cảm ngoại vi, hoặc tác động lên các trung tâm của thần kinh thực vật.
Như vậy, thuốc bôi ngoài da có cả tác dụng tại chỗ và toàn thân, chỉ định và sử dụng thuốc bôi ngoài da cần hết sức cẩn thận.

Sự hấp thu của thuốc qua da

Lớp "phim mỡ" trên da có ái tính với nước , do đó các chất nước vẫn có thể ngấm qua da được, nhưng các chất hoà tan trong mỡ (các muối thuỷ ngân, muối chì) dễ ngấm hơn.

Lớp sừng đóng vai trò một màng hữu cơ là trở ngại chính đối với sự hấp thu chất nước, để đảm bảo một sự hấp thu tốt qua lớp sừng, cần chú ý độ pH của thuốc (pH của lớp sừng thì toan rõ rệt: pH = 4, pH của trung bì thì hơi kiềm).

Thuốc còn ngấm qua da theo đường nang lông, tuyến bã, người ta đã chứng minh rằng: một chất muối vào cơ thể để phát huy tác dụng phải thông qua vùng da có nhiều mạch máu. Xoa, miết thuốc lên da tạo thuận lợi cho sự hấp thu thuốc, nhất là dạng thuốc mỡ.

Các vùng da có tổn thương hấp thu thuốc khác vùng da lành, vẩy tiết dày, tổ chức xơ sẹo hay quá sản lớp sừng hạn chế thuốc ngấm qua da.

Sự hấp thu thuốc qua da còn phụ thuộc vào đặc tính của các chất hóa học được sử dụng, các chất dễ bay hơi như clorofoc, iốt, thuỷ ngân sẽ được hấp thụ mạnh, các chất hoà tan trong mỡ sẽ ngấm vào da chậm hơn, các chất muối hoà tan trong nước sẽ ngấm vào da, đi vào hệ tuần hoàn.

Tóm lại: sự hấp thu của thuốc qua da phụ thuộc vào trạng thái lớp sừng, lớp mỡ bao phủ lên da, trạng thái các phần phụ của da, độ kiềm toan của da, đặc tính của các hoạt chất được sử dụng, dạng thuốc và dung môi được dùng, phản ứng của các thuốc đó trên da và hiện tượng phân ly ion của chúng. ảnh hưởng và tác dụng phối hợp các yếu tố trên sẽ quyết định mức hấp thu của da và tác dụng của các loại thuốc bôi ngoài da.

Các dạng thuốc bôi

Cấu tạo chung của một công thức thuốc bôi: thường gồm 2 thành phần chính

Hoạt chất: có tác dụng điều trị, như iốt có tác dụng diệt nấm, axit salicylic làm bong vẩy...

Tá dược: là phương tiện vận chuyển hoạt chất, đưa dẫn hoạt chất ngấm vào da, bản thân tá dược không có tác dụng điều trị, nhưng nó vẫn có một vai trò quan trọng, thuốc ngấm nông hay sâu phụ thuộc vào dạng thuốc, tá dược được dùng trong công thức thuốc bôi. 

Tá dược thường được dùng là: nước, cồn, vaselin, lanolin, bột...

Khi chọn tá dược cần chú ý tác dụng lý, hoá học của hoạt chất, tính hoà tan và tương kỵ.

Các dạng thuốc bôi thông dụng nhất gồm

Dạng dung dịch (solutions).

Bột (poudres .powder).

Thuốc mỡ (pommades.ointment.).

Thuốc hồ (pates).

Kem (crème.cream).

Thuốc dầu (huiles).

Một số dạng khác:

Vecni (vernis).

Cồn dán (colles).

Gạc, ngâm, tắm.

Dung dịch (solutions):

Hoạt chất được pha trong tá dược (thường là các dung môi lỏng) thành một chất lỏng đồng đều, không vón, không tủa.

Tá dược thường là nước, cồn, các chất hoà tan dễ bốc hơi (ête, axêton, clorofoc, đôi khi dùng glycerin), các chất này ngấm mạnh.

Dung dịch trong nước: tá dược thường dùng là nước cất, nên dùng loại nước cất mới chế,có độ pH trung tính, trong nhiều trường hợp còn dùng dung dịch đẳng trương so với huyết thanh người bệnh, muốn vậy cho thêm vào dung dịch một lượng natri clorua hoặc một muối trung tính khác, hoặc một chất đường (glucô, saccarô).

Với một số chất nước, không tạo thành dung dịch thực sự mà tạo thành dung dịch giả, còn gọi dung dịch keo (solutions colloidales) trong đó có những hạt vô cùng bé, treo lơ lửng trong dung dịch. Các chất dạng albumin và dẫn xuất các loại xà phòng, các chất màu hoà vào nước sẽ cho những dung dịch keo.

Dung dịch trong cồn: thường dùng loại cồn 300 - 700.

Dung dịch trong cồn lợi hơn dung dịch trong nước là ngấm sâu hơn và dễ bốc hơi hơn, nhưng nếu dùng loại cồn mạnh có thể gây kích thích da và khô da do tẩy mỡ quá nhiều.

Cồn được dùng để hoà tan một số muối khoáng, nhiều chất hữu cơ, thảo mộc, cồn làm cô đặc albumin có tác dụng sát trùng.

Một số dung dịch:

Dung dịch jarish gồm có: axit boric 20 gam, glyxêrin 40 gam, nước cất vừa đủ 1000 gam. 

Dung dịch Milian gồm: xanh mêtilen, tím gentian, rivanol, àà (như nhau) 1 g, cồn 700 10 gam, nước cất vừa đủ 1000 gam.

Dung dịch Castellani: fuschin, axit boric àà 0,60 gam, axit phenic, axêton, àà 1,0 gam, resocxin, cồn 700 3,0 gam, nước cất 50 gam.

Nhìn chung dung dịch có tác dụng nông, nhất thời thường dùng trong giai đoạn cấp tính hoặc bán cấp.

Một số cách sử dụng dung dịch như sau:

Đắp gạc: phủ lên vùng tổn thương 8 - 12 lớp gạc, liên tục tưới, giỏ dung dịch thuốc vào đó tạo môi trường ẩm ướt dung dịch thuốc trong vòng 24h - 72h. Đắp gạc có tác dụng làm giảm viêm nề, chống xung huyết, chống chảy nước, sát khuẩn, chống ngứa, sạch mủ, bở vẩy tiết.

Gạc lạnh: Cho chất thuốc vào nước đun sôi để nguội, dùng gạc thấm nước đó đắp lên độ 5 - 10 phút, 3-4 lần mỗi ngày, có tác dụng giảm viêm trong trường hợp viêm cấp tính, chảy nước nhiều như chàm cấp tính.

Gạc nóng: tẩm gạc bằng nước nóng đắp lên da, làm giãn mao mạch, tăng cường thực bào, dịu viêm nhiễm.

Dung dịch dùng để bôi lên da có tác dụng sát khuẩn như dung dịch milian, dung dịch tím mêtin 1%.

Ngâm, tắm:

Ngâm và tắm dung dịch thuốc tím pha loãng 1/10.000 để điều trị các bệnh da nhiễm khuẩn. Tắm bằng hơi lưu huỳnh tân sinh với tỉ lệ thích hợp điều trị ghẻ.

Thuốc bột (poudres,powder):

Có tác dụng làm mát da, chống xung huyết, giảm viêm, hút nước làm khô da, làm giảm cảm giác chủ quan (ngứa, nóng...).

Tá dược thường dùng là hai loại bột: bột thảo mộc và bột khoáng chất.

Bột thảo mộc thường dùng là bột gạo, bột mỳ, bột vỏ canh ki na, bột than . Bột gạo mịn hơn bột mỳ, có tác dụng hút nước rất mạnh. Bột cây canh ki na có tác dụng se da, sát trùng, hút nước mạnh. Bột than có khả năng hút nước, chống thối ruỗng khá tốt.

Bột khoáng chất: thường hay được dùng hơn.

Những loại bột khoáng chất chính là:

Bột tan (talc) tức magiê silicat tự nhiên, hay dùng lẫn với kẽm oxyt, tác dụng hút nước và cách nhiệt.

Bột kaolin, tức alumin silicat tự nhiên có tính hút nước.

Bột magiê cacbonat có tính hút nước rất mạnh.

Bột dermatol tức bismuth sous gallat là loại bột màu vàng.

Các hoạt chất đặc hoặc lỏng được trộn lẫn dễ dàng với các bột nói trên, tạo thành một thuốc bột đồng đều, mịn màng.

Thường dùng thuốc bột rắc lên trên tổn thương đang viêm nhiều, cấp tính hoặc đang chảy nước. Thuốc bột còn dùng để rắc vào vết loét lâu lành.Ví dụ : bột talc menthol 1% chống ngứa (menthol 1 gam, bột talc, oxyt kẽm àà vừa đủ 100 gam.

Thuốc mỡ (pommade,oitment):

Là dạng thuốc bôi ngoài da quan trọng và phổ biến nhất.

Tá dược là các chất béo (vaseline, lanonine...), tỉ lệ bột hoạt chất < 30%.

Thuốc mỡ làm tăng khả năng hấp thu của da, ngấm sâu hơn các dạng thuốc khác nhiều, mềm da, nhưng, làm trở ngại sự bài tiết của da ,gây bít da, hạn chế bốc mồ hôi, gây xung huyết.

Không dùng dạng thuốc mỡ trên các tổn thương đang ở giai đoạn cấp tính hoặc chảy nước.Thường dùng dạng thuốc mỡ cho tổn thương giai đoạn mãn tính.

Các tá dược thường dùng là:

Mỡ lợn (axonge): dễ dàn mỏng, dễ ngấm, ít gây kích thích da,để lâu trở thành toan có mùi khó chịu, bảo quản bằng cách cho thêm axit benzoic.

Mỡ len cừu(lanoline): màu trắng ngà vàng, có mùi đặc biệt, chảy ở 40oC, có ái tính với nước, hấp thụ một khối lượng nước lớn, rất dễ ngấm qua da, thường trộn với vaselin để thuốc mềm và dễ dàn lên da hơn.

Vaselin: là chất thông dụng nhất, chiết xuất từ cặn cất dầu hoả, màu trắng, trong suốt, mềm, chảy ở 35oC, không có mùi vị, trung tính, không bị axit và kiềm phá huỷ, không bị ảnh hưởng của không khí, độ ẩm, không tan trong nước, vaselin không hút nước,vì vậy khi pha chế loại thuốc mỡ có hoạt chất hoà tan trong nước, phải trộn lẫn vaselin với lanoline.

Tỉ lệ bột hoạt chất trong công thức mỡ < 30 %.

Thuốc hồ (pâtes):

Thành phần gồm hoạt chất và mỡ (vaselin và lanolin) nhưng có nhiều bột hơn, thường tỉ lệ bột trong công thức hồ là 30%- 50%, các loại bột thường dùng để pha chế thuốc hồ là: oxyt kẽm, amidon, kaolin, canxi cácbonat, magiê cácbonat.

Tác dụng thoáng da hơn thuốc mỡ, không ngấm sâu bằng thuốc mỡ, làm giảm viêm, giảm xung huyết, chống ngưng tụ huyết, làm khô da, không hạn chế sự bài tiết và bốc hơi ở da, thường dùng cho tổn thương da ở giai đoạn bán cấp.

Thuốc kem (cremes,cream):

Có thể coi kem là một loại thuốc mỡ có thêm glycerin và nước.

Thành phần gồm vaselin, lanolin, glycerin, stearat.

Có tác dụng mát da, bảo vệ da, độ ngấm vừa phải.Thường dùng dạng thuốc kem cho tổn thương da giai đoạn bán cấp.

Thuốc dầu (huiles, oil0:

Chất pha trong tá dược là dầu olivơ, dầu lạc trung tính, dầu đu đủ tía, dầu vừng, có thể thêm bột 30 - 40%.

Tác dụng nông, dịu da. Dùng trong tổn thương cấp tính hoặc tổn thương nông.

Ngâm tắm (bain):

Sử dụng các dung dịch nói ở phần trên.

Ngâm: thường dùng cho các tổn thương ở đầu chi, mỗi ngày ngâm 1-2 lần.

Tắm cho trường hợp tổn thương toàn thân.

Một số biệt dược thuốc bôi ngoài da thường dùng

Thuốc sát khuẩn

Dung dịch thuốc sát khuẩn dùng để ngâm rửa, đắp gạc các thương tổn da trợt loét, nhiễm khuẩn, chảy dịch, có mủ vẩy tiết như chốc lây, Eczema cấpnhiễm khuẩn…

Dung dịch Rivanol 1o/oo, dung dịch yarish( có Axit boric3g, glycerin 40ml, nước cất 1000ml) dung dịch becberin, dung dịch NaCl 9o/oo, dung dịch KMnO4 1/4000, nước lá bàng, nước lá chè tươi.

Dung dịch thuốc màu dùng để bôi vào các tổn thương da trợt loét , nhiễm khuẩn: dung dịch tím metyl 1%, dung dịch xanh metylen 1%, dung dịch Cestellani, dung dịch Milian

Kem mỡ kháng sinh bôi vào các tổn thương bệnh lý căn nguyên do vi khuẩn , hoặc nhiễm khuẩn khi tổn thương đã se khô: mỡ Chlorocid 1%, mỡ Tetracylin 1%, kem Silverin, kem Fucidin, kem Bactroban.

Thuốc trị ghẻ

Dầu DEP (diethylphtalat), kem Eurax, dd pemethrin 1% dầu Benzyl benzoat 33% dd kem Kwell , mỡ diêm sinh 10%( cho trẻ em) 30% (cho người lớn).

Thuốc trị nấm hắc lào, nấm lang ben, nấm kẽ chân

Cồn BSI 1,2,3%.

Cồn ASA, mỡ Benzosali ( Whitefield).

Mỡ Clotrimazol 1%, kem Nizoral, kem Lamisil, kem Daktarin.

Thuốc trị Eczema, viêm da

Các dung dịch ngâm rửa, đắp gạc (đã nói ở trên) dùng cho Eczema cấp trợt loét, chảy dịch, nhiễm khuẩn 3 - 5 ngày đầu.

Các dung dịch thuốc màu (đã nói ở trên) bôi các tổn thương chợt loét, nhiễm khuẩn 7 - 10 ngày đầu.

Hồ nước (thành phần oxyt kẽm, bột talc, glycerin, nước cất) mát da, giảm viêm, sát khuẩn làm khô tổn thương , che chắn bảo vệ vùng tổn thương, bôi ngày 2 - 3 lần dùng cho viêm da, Eczema cấp.

Kem mỡ Corticoid: biệt dược kem Eumovat, kem Tempovate, Temproson, mỡ Flucinar, kem Benovate, mỡ Dermovate, mỡ Diproson, mỡ Celestoderm, Aristocort….bôi Eczema, viêm da giai đoạn bán cấp và mạn tính.

Kem mỡ Corticoid + kháng sinh: mỡ Diprogenta, mỡ Celestoderm- neomycin, mỡ Flucort-N.

Kem mỡ Corticoid + kháng sinh + chống nấm.

Mỡ Gentrison, Triderm, mỡ Endix, mỡ Ecodax.

Thuốc trị trứng cá

Eryfluid, Erythrogel, Dalacin T.

Metrogylgel, mỡ Panoxyl 2,5 - 5 - 10.

Kem Eclaran, Kem RetinA, mỡ Locacid, kem Erylik, kem Differin, kem Isotrex

Thuốc trị vẩy nến

Mỡ Salicylic 2%, 3%, 5%.

Gudron, Coaltar.

Mỡ Corticoid chỉ nên dùng 1 đợt 20 - 30 ngày bôi ngày 1 lần không bôi kéo dài quá. Không bôi loại mạnh, không bôi diện tích quá rộng để tránh tác dụng phụ.

Mỡ Daivonex, Daivobet.

Tazaroten.

Thuốc bôi trị mụn cóc

Dung dịch Duofilm, Collomark, Podophylin (chú ý bảo vệ vùng da quanh tổn thương bằng mỡ kẽm oxyde chẳng hạn, bôi thuốc đúng vào vùng tổn thương ngày 1 lần, tránh dây ra vùng da xung quanh gây trợt loét).

Thuốc bôi chống virus dùng cho écpét, zona

Kem mỡ Acyclovir, mỡ Varrax

Thuốc bôi điều trị rụng tóc liên quan Androgen

Dung dịch Minoxidil.

Cồn Chloralhydrat Salicylic 3%.

Thuốc bôi chống xạm da, nám má

Mỡ Leucodinin B 10%.

Kem Renova( bôi tối ngày 2 lần).

Một số điểm chú ý khi dùng thuốc bôi

Thuốc bôi không những có tác dụng tại chỗ mà còn có tác dụng toàn thân, thuốc bôi ngấm vào da, ngấm vào mạch máu, tác động vào thần kinh, qua đó tác động lên toàn bộ cơ thể (ví dụ: bôi mỡ salicylic diện rộng nên bệnh nhân thấy chóng mặt, nhức đầu...).

Sử dụng thuốc bôi ngoài da phải phù hợp với tính chất bệnh lý, giai đoạn bệnh, mức độ bệnh, vùng da, có khi cả tuổi, giới, thời tiết, nghề nghiệp. Ví dụ: eczema cấp đang trợt, chảy dịch, mủ, vảy tiết cần chỉ định dạng dung dịch đắp gạc, ngâm, rửa, thuốc màu... Eczema mãn dùng dạng mỡ giảm viêm, giảm cộm, bạt sừng, vùng nếp kẽ nên hạn chế bôi dạng mỡ gây lép nhép, bí da. Một số thuốc không bôi được ở vùng mặt, vùng sinh dục.

Với các bệnh căn nguyên bệnh sinh còn chưa rõ, nếu nhận định chính xác tổn thương, chỉ định thuốc bôi phù hợp có thể làm bệnh đỡ hoặc khỏi.

Với các tổn thương đang có nhiều dịch mủ, vẩy tiết nên cho ngâm rửa, đắp gạc các dung dịch sát khuẩn 1 - 3 - 5 ngày cho giảm viêm, sạch mủ, bở vảy tiết, sau đó chỉ định tiếp các thuốc bôi phù hợp với giai đoạn sau.

Không nên bôi một thuốc thời gian quá dài, cũng không nên liên tục thay thuốc làm khó đánh giá kết quả điều trị, cũng như nhận định chẩn đoán đúng sai... Thường một đợt bôi thuốc khoảng 10 - 15 ngày.

Cần lưu ý một số thuốc bôi cổ điển (goudron...) vẫn có tác dụng tốt, một số biệt dược mới có thể có tai biến tác dụng phụ chưa được nghiên cứu đầy đủ, chưa có nhiều kinh nghiệm sử dụng trên lâm sàng.

Theo dõi kỹ bệnh nhân trong thời gian dùng thuốc để có thể điều chỉnh kịp thời.

Theo dõi phản ứng da của từng bệnh nhân vì thuốc bôi có thể gây dị ứng.