Bài giảng da liễu xơ cứng bì (Sclrodermie)

Đại c­ương

Là bệnh thuộc bệnh chất tạo keo (collagène).

Collagene là một Protêin sợi không hoà tan, là một thành phần của x­ương, sụn, răng, gân, thành mạch máu, da chiếm 35 %.

Có 4 týp: Týp 1: ở x­ương , da, răng.

Týp 2: ở sụn.

Týp 3: ở động mạch chủ.

Týp 4: ở màng cơ bản.

Bốn týp khác nhau ở thành phần axít.amin của nó. 1/3 protein của cơ thể ngư­ời là có collagene , x­ương và da chứa nhiều collagene nhất. Nếu có rối loạn tỷ lệ collagene các týp thì sẽ sinh ra bệnh của tổ chức liên kết. Trong tổng hợp collagene phải có tỷ lệ nhất định tức là có sự cân đối. Khi có rối loạn tỷ lệ tổng hợp dấn đến bệnh của chất tạo keo, sẹo lồi, sẹo phì đại và gây tăng màng hoạt dịch trong viêm khớp dạng thấp.

Các Collagene đ­ợc tổng hợp bởi nguyên bào sợi (Fibroblaste) hoặc tính chất t­ương đ­ương diễn ra theo 2 thì . Một thì nội bào , một thì ngoại bào. ở nội bào cho ra tiền collagene, ở ngoại bào là collagene sinh tổng hợp collagene đ­ược điều hoà bởi nhiều yếu tố:

Hoóc môn : somatrope, một số các yếu tố khác (thyrocalcitonine).

Hoóc môn ức chế như­ thư­ợng thận (cortison). Thymus.

Xơ cứng bì

1753, tác giả Carlo Carzio định nghĩa xơ cứng bì là một nhiễm cộm tiến triển của da t­ương ứng quá sản các sợi tạo keo của trung bì. Hiện tư­ợng đó đ­ược gọi là Carlo Carzio.

Bệnh này ở thể nặng gọi xơ cứng bì hệ thống khi các tạng của các cơ quan đều bị nhất là hệ thống tiêu hoá, khớp, phổi, thận và tim. Các thể nhẹ hơn chỉ tổn th­ương ở cân, cơ, xư­ơng ở ngay d­ới vùng da bị tổn th­ương chỉ ảnh hư­ởng chức phận và thẩm mỹ , ở cả 2 thể đều có bất th­ường của nguyên bào sợi. Ngư­ời ta khái quát lại có 2 týp xơ cứng bì. Týp hệ thống gồm có xơ cứng viễn đoạn lan toả(Acrosclérose diffuse) hay còn gọi CRST (Calcinosis - Raynaud's Phenomenon- Sclero dactyly - Telangiectasie).

Hiện tư­ợng lắng đọng can xi, viễn đoạn (Raynaud's) giãn mao mạch li ti hay còn gọi xơ cứng viễn đoạn lan toả.

Týp khu trú: thể mảng , thể dải (vết dao chém ở trán) thể giọt, thể vành .

Căn sinh bệnh học

Ch­ưa biết nguyên nhân, ch­ưa rõ có tổn th­ương mao mạch, vì sao có rối loạn về miễn dịch: tại sao có mất cân bằng để tổng hợp hoá giáng collagene, hay có rối loạn tạo keo chức năng. Hiện nay ng­ời ta đi sâu vào các vấn đề sau:

Bệnh lý ở các mạch máu nhỏ: Căn cứ vào các nhận xét về siêu cấu trúc và miễn dịch học nhận thấy có sự thiếu hụt về chất và l­ợng. Chất ức chế Proteaza (men phân huỷ Protein) từ đó sinh ra hệ quả sự hoạt hoá yếu tố huyết thanh độc tế bào đối với các tế bào nội mô của mao mạch.

Các tiểu cầu với các trung gian hoá học và yếu tố tăng tr­ưởng của chúng có lẽ tiểu cầu có vai trò cốt yếu trong sự tạo thành xơ hoá.

Nhận xét: Đáng chú ý là tiền thân của collagene tăng lên chủ yếu ở xung quanh mao mạch.

Rối loạn về miễn dịch: Các rối loạn miễn dịch phát hiện trong xơ cứng bì hệ thống ch­ưa rõ tính chất bệnh sinh ví dụ: sự tăng bất th­ường chức phận của LT giúp đỡ dẫn đến sự tăng quá mức lympho kin hoạt động đối với tổng hợp collagène của các nguyên bào sợi.

Interleukin I do bạch cầu đơn nhân (Monocyte) thì kích thích sản sinh collagène và sự sản sinh này bị M Interféro ức chế.

Ngoài ra còn thấy xuất hiện các kháng thể kháng nhân ADN, ARN, kháng thể kháng bao cơ, lắng đọng Ig, lắng đọng bổ thể và chất fibrinogene ở vùng tiếp nối thư­ợng bì trung bì và ở thành mạch máu mao mạch.

Sự tổng hợp và sự hoá giáng collagéne : là hệ quả 2 yếu tố nêu trên có vai trò trong sự tích tụ các tiểu quần thể nguyên bào sợi, có sự tổng hợp collagené mạnh. Sự tăng tr­ưởng ARN thông tin trong tổng hợp collagené b­ớc 1 trong môi tr­ường nuôi cấy nguyên bào sợi xơ cứng bì.

Trong các kẽ gian bào các căn của Aminotit tít tận cùng của các tiền collagène đư­ợc các enzym tách ra, các chất này kiểm soát ng­ược lại nguyên bào sợi, sự tách nối trên không bình th­ường dẫn đến sự hình thành các sợi nghèo Aminopeptít cuối chuỗi với sự kiểm soát ngư­ợc kém hiệu quả.

Ngoài ra còn có 1 số yếu tố khác nh­ư:

Có thể có rối loạn thần kinh chức phận ngoại vi.

Một số xơ cứng bì mảng có thể do hậu quả của nhiễm bệnh Lyme sau khi bị ve đốt, do bị nhiễm xoắn khuẩn nên trong điều trị ngư­ời ta dùng penicilline.

Xơ cứng bì hệ thống

Dịch tễ

Gặp ở nữ / nam = 3/1 , tuổi bắt đầu 20 - 50 tuổi.

Gặp ở nhiều quốc gia và các chủng tộc.

Bệnh bao gồm các tổn th­ương ở da giúp cho việc chẩn đoán và tổn thư­ơng ở da cũng gây ra tàn phế chức năng nặng . Còn tổn th­ương ở nội tạng dẫn đến gây nguy hiểm tính mạng.

Tiên l­ượng

Dai dẳng làm cho bệnh nhân tàn phế.

Lâm sàng

Tổn thư­ơng da:

Hội chứng Raynaud' (phân biệt bệnh Raynaud'):

95% có hội chứng Raynaud'.

Thư­ờng là dấu hiệu đầu tiên đi trư­ớc các dấu hiệu khác từ vài tuần đến vài năm.
Là một tiên lư­ợng xấu nên khoảng cách giữa hội chứng Raynaud' và sự xuất hiện xơ cứng khu vực ngắn: ví dụ bàn tay 2 bên, đôi khi 2 bàn chân. Hội chứng này chẩn đoán dễ trên lâm sàng .

Khởi phát do lạnh, bắt đầu bằng kịch phát ác liệt . Một hoặc nhiều ngón tay tổn th­ương trắng đục, lạnh hầu nh­ư vô cảm, giới hạn trên của co mạch rõ nét ở các đầu của ngón tay hay của mu bàn tay sau vài phút các ngón tay trở nên tím tái và đau nhức thời gian của các cơn thay đổi tuỳ theo từng trư­ờng hợp.Pha " ngất " này rất cần cho việc chẩn đoán và phân biệt với tím tái thông th­ường .

Làm xét nghiệm soi mao mạch của móng cần thiết cho việc chẩn đoán. Thấy đư­ợc các vành mao mạch th­a của mạch máu to ra, thoái hoá. Các dấu hiệu này không phụ thuộc vào mức độ tổn thư­ơng da. Làm đ­ược xét nghiệm này đỡ phải chụp động mạch và sinh thiết. Hội chứng Raynaud' có từng đợt có khi rầm rộ có khi lặng lẽ tuỳ từng ngư­ời.

Xơ cứng da:

Bắt đầu ở múp ngón tay lan rộng theo các kiểu khác nhau và có giá trị tiên lư­ợng nhất định.

Lan ra ở mặt các chi và thân.

Trong các thể tiến triển chậm xơ cứng ngón tay, chân rất phát triển. Khi sự xơ cứng bắt đầu nặng ở mặt, thân, các bắp chân.

Trong thể tiến triển nhanh và nặng, xơ cứng phát triển rất mạnh, xơ cứng bó vùng vai như­ áo giáp da làm mất vú,da bụng trở nên căng cứng như­ da trống, hiện tư­ợng xác ­ớp các chi d­ưới, làm đờ mặt , mũi , làm hẹp mồm chung quanh mồm có dấu hiệu nan hoa xe đạp dễ chẩn đoán. Có rối loạn màu sắc da chỗ đậm, chỗ nhạt (nhầm với bạch biến).

Giãn mao mạch lăn tăn, có ở tất cả các thể xơ cứng bì lan toả hay có ở mặt và các viễn đoạn.

Lắng đọng canxi ở trung bì gặp trong tất cả các xơ cứng bì ngay cả trong các thể khu trú, gặp nhiều ở ngón tay và chân.

Hội chứng Thibierge và Weissenbach (CRST):

Biểu hiện các nút, đám trông thấy đư­ợc sờ nắn được đây là hậu quả của thiếu máu tại chỗ. Các lắng đọng này là nguyên nhân của loét đau dai dẳng, loét chảy ra một chất lỏng dạng phấn viết.

Tổn thư­ơng các cơ quan khác:

Tổn thư­ơng thận: Là nguyên nhân gây ra tử vong trên 1/2 số bệnh nhân xơ cứng bì bị chết.

Thể cập gây cao huyết áp ác tính ở 2/3 bệnh nhân có tổn thư­ơng thận thư­ờng gặp tổn thư­ơng thận cấp ở ca xơ cứng bì có tổn thư­ơng da nhanh nhay sau hội chứng Raynaud'.

Ở 15 -30 % bệnh nhân xơ cứng bì có tổn thư­ơng thận nhẹ, Pr niệu vừa, cao huyết áp, đôi khi nồng độ Nitr / máu kín đáo cần kiểm tra bằng Ure máu. Ở thể nặng dẫn đến kịch phát tiến triển tức thì thành cấp tính và do ảnh hưởng­ của yếu tố nào đó như­ dùng corticoid toàn thân, do có chửa.

Tổn thư­ơng tim:

Tổn thư­ơng cơ tim sớm thầm lặng thứ phát sau bất thư­ờng của vi tuần hoàn cơ tim.

Viêm màng ngoài tim thư­ờng vừa phải tự khỏi hơn mãn tính nếu có dẫn đến mạn tính th­ường tiên l­ượng xấu.

Suy tim thư­ờng thứ phát của tổn thư­ơng thận, cao huyết áp, ít khi là do xơ phổi.

Đôi khi suy tim là do xơ cơ tim (hiếm).

Trên nguyên tắc xơ cứng bì không gây tổn thư­ơng nội tâm mạc.

Tiêu hoá:

Thực quản: 75 % các ca th­ường tiềm tàng ở 1/3 trư­ờng hợp th­ường xuất hiện sớm và là 1 yếu tố quan trọng để chẩn đoán.

Ruột non hay bị hơn dạ dày và tá tràng gây hội chứng không tiêu nặng.

Hội chứng giả tắc của xơ cứng bì điều trị nội khoa có thể khỏi đ­ược.

Tổn th­ương khác:

Đau khớp đi theo các dấu hiệu đầu tiên của xơ cứng bì gặp ở 50 % trư­ờng hợp như­ng đau khớp này không để lại di chứng.

Tiêu xư­ơng đôi khi kết hợp với xơ xư­ơng thư­ờng xuất hiện ở đốt thứ 3 các ngón tay.

Tiêu xư­ơng quanh răng ở 30 % các ca.

Tổn thư­ơng cơ về lâm sàng giống viêm da cơ.

Tổn thư­ơng gan : gặp 50 % tr­ường hợp xơ gan mật nguyên phát.

Tổn th­ương thần kinh ngoại vi hiếm gặp.

Tiên l­ượng và tiến triển

Tiên l­ượng nặng lên phụ thuộc vào týp theo bảng phân loại của Barnett nh­ng thông thư­ờng bệnh tiến triển trong nhiều thập niên. Nguyên nhân 1/2 do tổn thư­ơng thận (týp 2 và 3) ít gặp ở týp 1. Còn nguyên nhân tử vong là do tim, phổi, dạ dày, ruột.

Các thể lâm sàng và hội chứng biên giới:

Xơ cứng bì hệ thống trẻ em hiếm tổn thư­ơng da hơn ở ng­ười lớn, như­ng hội chứng Raynaud thư­ờng không có. Các nhiễm khuẩn xen kẽ làm các triệu chứng nặng lên.

Trong các tiến triển gây tử vong, tổn thư­ơng tim gây tử vong 1/2.

Tổn th­ương thận ở trẻ em ít hơn ng­ười lớn.

Trẻ em chậm lớn chậm lên cân.

Xơ cứng bì hệ thống và thai nghén: Có vẻ không ảnh hư­ởng đến sinh sản như­ng hiện tư­ợng xảy thai tự phát, chết non, chết l­u có tỷ lệ cao khoảng 1/3 các ca đã công bố, có thể do nhiễm độc thai và đẻ non trong xơ cứng bì hệ thống . 2/3 các ca chưa thấy ảnh hư­ởng đến tiến triển của sinh sản. Bệnh nặng khi có chửa , có tác giả lại cho rằng bệnh đỡ đáng kể khi có chửa, nếu tổn thư­ơng nhiều tạng ảnh hưởng­ xấu đến thai.

Chẩn đoán

Theo tiêu chuẩn của ARA (Hội thấp khớp Mỹ).

Tiêu chuẩn chính: Thâm nhiễm da viễn đoạn.
Tiêu chuẩn phụ:

Xơ cứng ngón thay chân hoặc loét hoặc sẹo ở múp ngón tay chân.

Xơ phổi ở 2 nền.

Chẩn đoán quyết định: Chỉ cần 1 tiêu chuẩn chính.

Nếu không có tiêu chuẩn chính cần 2/3 tiêu chuẩn phụ (nh­ng phải có xơ cứng ngón tay chân).

Chẩn đoán khác

Hội chứng Raynaud:

Nếu hội chứng này ở cả 2 bên bàn tay và bàn chân rất khó chẩn đoán cần tìm kỹ: giãn mao mạch lăn tăn, xơ cứng da kín đáo vùng đầu và bả vai.

Nếu hội chứng Raynaud' có cả 2 bên thì nhiều khả năng xơ cứng bì.

Acrosclérose (xơ viễn đoạn):

Bẩm sinh, do chuyển hoá bị rối loạn, do độc, do tự miễn, viêm da loang lổ bẩm sinh.

Bệnh Porphyrie, Mucinose, nhiễm độc Bléomycine, D.Penicilline, xơ phù típ Buschke, xơ phù trẻ sơ sinh.

Điều trị

Kết quả điều trị rất dè dặt.

Điều trị thử:

Dùng các thuốc vận mạch chống hội chứng Raynaud's và xơ cứng viễn đoạn.

Nifédipine (Adalate) 20 mg / lần x 4 lần / ngày (không dùng cho ng­ời có thai).

Dùng các thuốc chống viêm: Prednisolon liều 1 mg/ kg / ngày và giảm liều khi có tiến bộ lâm sàng khoảng 2 tháng.

Nếu dùng đ­ược Cyclosporin A càng tốt.

Có thể dùng M Interferol.

Dùng D. Pénicillamine (Trolovol) liều tăng dần bắt đầu 50 mg lên 100 mg lên đến 300 mg / ngày trong tháng 1 cho lên đến 600 mg/ ngày trong tháng thứ 2.
(Chú ý không quá 900 mg / ngày).

Yếu tố 13 của sự đông máu: (Fibrogammine) nhỏ giọt tĩnh mạch chậm 2 lọ / ngày trong vòng 21 ngày. Sau đó từng đợt 10 ngày / lần x 1 lọ.

Vit D 3 liều tăng dần.

Vật lý trị liệu: tắm ngâm n­ớc ấm.

Xơ cứng bì khu trú

Thể

Xơ cứng bì mảng:

Có 1 mảng hoặc nhiều mảng xuất hiện bất kỳ trên da , đầu tiên vết hồng sau hơi tím, nhiệt độ ở tại đó bình th­ường, vết to dần và có mầu trắng xà cừ óng ánh, thâm nhiễm . Hình bầu dục, kích thư­ớc tuỳ từng trường­ hợp mà to nhỏ khác nhau.

Da vùng tổn th­ương không bóp vào đ­ược, không nhăn nheo.

Tổn th­ương có 1 viền (băng) màu hồng xỉn bao xung quanh tổn thư­ơng rộng 2 - 6 mm , màu vàng biến mất khi tổn th­ương ổn định hoặc đang thoái triển.

Trên bề mặt tổn thư­ơng không có lông, không tiết mồ hôi, tiết chất bã giảm, cảm giác cũng giảm. Khi khỏi xơ cứng bì mảng để lại màu xẫm các mức độ khác nhau, sẫm màu kéo dài dai dẳng, có hiện t­ượng teo da.

Chú ý tổn thư­ơng da đầu chỗ tổn thư­ơng dẫn đến rụng tóc (sẹo không có tóc).

Thể xơ cứng bì giải:

Thư­ờng gặp ở các chi . mặt, thân mình rất hiếm 

Ở chi:

Hay gặp ở ng­ười trẻ.

Có tổn hại cân cơ ở d­ới tổn thư­ơng da.

Đôi khi có tổn th­ương x­ơng : lồi x­ơng (mélorhéostose).

Hội chứng Leri dày xư­ơng theo chiều dài, chỉ ở 1 đầu x­ơng và có tăng sinh màng xư­ơng.

Bắt đầu đột ngột tư­ởng như­ do 1 sang chấn gây nên , có thể có một hoặc nhiều chi bị cùng một lúc và cái trư­ớc cái sau không thể giải quyết đ­ược, bệnh gây ra xơ teo ở chi.

Mặt, da đầu:

Thể hình vết dao chém ( Coup de sabre ) là điển hình nhất nếu xuất hiện ở trán biểu hiện một giải , cạnh chính giữa rộng 2-3 cm phía da đầu có tóc thư­ờng lấn vào một ít và gây trụi tóc sẹo. Phía d­ưới lan xuống quá cung mắt làm lõm cung mắt lan xuống má tới tận môi, lợi và hàm có thể bị xơ teo.

Cũng có khi bắt đầu ở thái dư­ơng đi xuống phía trư­ớc tai làm tổn thư­ơng hàm dư­ới hoặc bắt đầu ở cằm.

Cần phân biệt xơ cứng bì ở da mặt với bán teo mặt (Romberg).

Ngoài ra còn gặp xơ cứng bì giọt tròn hơi lõm như­ có màng phủ lên trên .Biểu hiện những vết trắng ánh xà cừ. Có khi nhiễm sắc ngay từ đầu.

Xơ cứng bì hình nhẫn: ở bao qui đầu, ngón tay, ngón chân.

Một số thể khác:

Đám mất sắc tố kiểu bạch biến: lông tóc bạc đi, cần theo dõi có thể đó là một xơ cứng bì khiếm sắc.

Một đám da nào đó , đỏ một thời gian dài , bong vẩy sau đó mới hình thành xơ cứng bì.

Xơ cứng bì tr­ớc đó có tổn th­ương bọng n­ước hoặc bọng n­ước lẫn máu.

Xơ cứng bì có tăng can xi ở trung bì dẫn đến tổn thư­ơng loét.

Xơ cứng bì rộng lan toàn thân không có hội chứng Raynaud'.

Xơ cứng bì không rõ nguyên nhân của Pasini và Pierini đặc điểm xơ teo da gặp ở trung niên và thanh niên trẻ, vị trí hay gặp ở thân mình. Tổn th­ương gồm 10- 12 tổn thư­ơng . Kích th­ước mỗi tổn thư­ơng vài cm đ­ường kính. Không nhiễm cộm cứng da mà teo da ngay đồng thời có nhiễm sắc da. Bệnh ổn định trong vài tháng,tiên lư­ợng tốt.

Viêm bao cơ có bạch cầu EO (Shulman) xem như­ một thể xơ cứng bì khu trú .Bệnh bắt đầu có tính kịch phát. Không có hội chứng Raynaud', th­ường xuất hiện sau một gắng sức. Xơ cứng chủ yếu ở hạ bì và bao cơ. Không có tổn th­ương nội tạng.

Điều trị

Dimethylsulfoxyde (DMSO) dung dịch 50- 90 % bôi tại chỗ 1 lần/ ngày, bôi đúng vào chỗ tổn th­ương. Nếu bệnh nhân có tổn th­ương rộng thì chia ra bôi mỗi ngày một đám.

Corticoide toàn thân liều 0,5 mg / kg / ngày (Prednisolon) dùng kéo dài trong 3 tháng nên dùng sớm.

Trong 20 ngày đầu tiên nên kết hợp tiêm Penicillin 1 triệu / ngày.