Bài giảng bệnh Pemphigus

Định nghĩa

Pemphigus là bệnh da phỏng nặng, có thể gây chất người, tiến triển cấp hay mãn tính, là bệnh tự miễn, bọng nước lớp biểu bì ở da và niêm mạc gây nên hiện tượng ly gai (acantholyse).

Căn nguyên

Bệnh tự miễn, có tự kháng thể IgG lưu hành trong máu chống lại bề mặt tế bào keratinoaftes, phá huỷ sự liên kết giữa các tế bào tạo lên phỏng nước trong lớp biểu bì.

Có liên quan HLA - DR4, DQ8, DR6, DQ5.

Thường gặp tuổi 40 - 60.

Nam và nữ bị bệnhnhư nhau.

Tự kháng thể IgG bám chặt vào glycoprotein bề mặt tế bào biểu bì làm đứt các nối dẫn dến hiện tượng ly gai (acantholyse).

Thể lâm sàng

Pemphigus thể thông thường (P. vulgaris)

Thương tổn là một cái bọng nước trên nền da lành, đơn dạng. Nhưng da này rất dễ trợt ra. Dấu hiệu Nikolsky (+). Thường có chợt miệng nhất là ở vòm khẩu cái đi trước vài tuần, vài tháng do có phỏng nước ở đó dễ vỡ.

Bọng nước phỏng nước 1 vài cm đường kính, dễ vỡ, nhẽo.

Lâm sàng: bệnh hay sẩy ra một cách đột ngột ở một người khoẻ mạnh hay ở người có thể tạng suy sụp.

Chủ yếu là bọng nước: xuất hiện đầu tiên ở một chỗ nào đó trên da hay trên niêm mạc mồm,hầu họng. Bọng nước có thể nhỏ bằng hạt đạu xanh, quả táo, quả trứng gà , bọng nước và phỏng nước tính chất là nhẽo ( không căng), dễ vỡ, vỡ nước, phỏng nước mọc trên da lành, về sau chợt rộng dễ chảy máu, vẩy tiết.

Có trường hợp bọng nước xuất hiện to ngay.

Có trường hợp lúc đầu nhỏ sau to dần do hiện tượng ly gai.

Có thể bọng nước này liên kết 2 - 3 cái lại bằng một mảng lớn bọng nước có thể căng (giống Duhring) có thể nhẽo nhăn nheo. Trong chứa chất nước màu vàng chanh, có khi trở lên đục và có thể thành mủ thực sự.

Bọng nước này xuất hiện trên nền da bên ngoài trông bình thường không có nền đỏ ở dưới (Duhring bọng nước trên nền đỏ). Nếu bọng nước bội nhiễm thì vẫn có nền đỏ ở dưới.

Bọng nước xắp xếp lung tung trên da nhiều nhất ở các chi, qua nhiều đợt tiến triển bọng nước lan dần lên và lan ra cả người, bọng nước còn có thể xâm nhập vào quanh móng gây hiện tượng viêm quanh móng rất khó chẩn đoán.

Thường muốn chẩn đoán phải làm tế bào Tzanck.

Các bọng nước này hoặc khô đi hoặc ướt lên và lan ra cả người để tạo thành những vẩy tiết. Khi cậy vẩy tiết thấy đám trợt khỏi để lại vết thẫm màu. Còn vết loét có mủ khi trợt da để lại những vết loét nhiều khi trên một vùng có tính đa dạng bọng nước, vết trợt loét, vảy tiết vết loét.

Nhưng thực hcất là những giai đoạn tiến triển trên của bệnh mỗi bọng nước chỉ tồn tại 8 - 15 ngày . Sau vỡ ra thành vết trợt hay thành vẩy tiết. Những vết trợt của bọng nước lớn còn tồn tại hàng tháng khi khỏi không để lại sẹo. Trừ pemphigus hoại tử khi khỏi mới để lại sẹo.

Dấu hiệu Nikolsky (+): để ngón tay lướt mạnh trên da thấy da trợt theo tay do đứt các cầu nối giữa các tế bào gai. Dấu hiệu này có giá trị lớn nhưng chỉ dương tính trong các đợt cấp có khi còn gặp nó trong Duhring.

Tính chất cơ năng khác Dšhring : ở Dšhring có tiền triệu ngứa rát, nhưng khi đã phát bọng nước rồi thì bệnh nhân thấy đau rát. Có khi đau rát dữ dội nếu vết trợt lan rộng.

Tổn thương ở niêm mạc trong bệnh Pemphigus có thể gặp thường xuyên, niêm mach miệng bị tổn thương trước tiên.

Có khi bị tổn thương trước tiên ở môi,ở mặt trong má thấy những vết trợt không đều đặn, có khi thấy rất to màu đỏ tươi có thể trên đó có màng trắng như màng giả ở lợi để khi có vết trợt ở xung quanh chân răng niêm mạc ở vòm miệng rải rác có các vết trợt đứng riêng rẽ hay đứng tập trung.

Các niêm mạc khác như hầu, họng, mũi, sinh dục, màng tiếp hợp cũng có thể bị tổn thương. Các tổn thương ở niêm mạc này làm bệnh nhân cảm thấy rất đau đớn, ăn uống khó khăn.

Triệu chứng toàn thân: toàn trạng bệnh nhân bị ảnh hưởng rất sớm có thể lúc đầu chưa sốt ngay, về sau sốt dai dẳng có khi sốt cao thành từng đợt nhất là khi có nhiễm trùng.

Rối loạn tiêu hoá: xuất hiện ở thời kỳ cuối của bệnh, biếng ăn, nôn mửa, ỉa chảy, còn thấy có rối loạn về tâm thàn. Phù, có thể tổn thương thận.

Chức năng tuyến thượng thận: 17 setosteroid ở nước tiểu giảm, có tổn thương ở thượng thận phát hiện khi mổ tử thi.

Máu: bạch cầu tăng vừa phải.

Toàn trạng suy mòn có các tổn thương ở phủ tạng.

Thể dịch có rối loạn, nhất là chuyển hoá nước, đạm, muối.

Tiến triển thường xấu: tử vong từ 6 tháng đến 2 năm, tiến triển từng đợt, tình trạng có khá hơn một chút nhưng nó không trở lại bình thường.

Bệnh nhân chết do suy mòn dần và các biến chứng phối hợp như viêm phổi, viêm cuống phổi, urê huyết tăng.

Ở giai đoạn cuối cùng tổn thương ngoài da có đỡ đi nhưng tử vong do tổn thương ở phủ tạng, cũng có trường hợp tự khỏi ? Một số cho không phải hay là pemphigus lành tính hay mpột thể của Duhring.

Mô bệnh học: bọng nước nằm ở trong lớp thượng bì chủ yếu trong lớp malphighi. Tế bào gai xung quanh bọng nước bị đứt cầu nối chúng bị ngâm trong nước phình ra hình tròn nhân của nó to gọi đó là hiện tượng ly gai (acantholyse).

Có hiện tượng thâm nhiễm ở trung bì nhưng hiếm.

Về chẩn đoán tế bào Tzanck: là phương pháp chẩn đoán có giá trị cho phép chẩn đoán nhanh hơn sinh thiết. Cạo nền phỏng nước phết lên phiến kính soi kính hiển vi thấy tế bào gai đứt cầu nối liên gai gọi là chẩn đoán tế bào học Tzanck (+) tính.

Nếu tổn thương ở miệng rất có giá trị chẩn đoán lấy kéo cắt bọng nước, dùng ngòi bút chủng đậu cạo ở dưới đáy bọng nước phết lên lam kính đem nhuộm thường, soi thấy tế bào gai hình đa giác.

Nếu Duhring khi cạo đem soi không gặp tế bào gai mà gặp một số tế bào ở trung bì.

Tổn thương phủ tạng chỉ thấy được khi mổ tử thi.

Tổn thương ở nhiều phủ tạng gan, thận, lách, tim, hạch tuỷ xương, phổi và các tuyến nôi tiết nhất là tuyến thượng thận.

Căn sinh bệnh học: bệnh hay gặp ở người già yếu trên 40 tuổi xẩy ra đột ngột ở người khoẻ mạnh không lây lan, không có tính chất gia đình.

Xét nghiệm về mô bệnh học thấy có hiện tượng:

Phỏng nước trong biểu bì.

Hiện tượng ly gai (acantholyse) do đứt mất các thể nối giữa các tế bào biểu bì.

Hiện tượng thoái hoá một số tế bào thượng bì do men fermento proteclytique làm tan các cầu nối tế bào gai trên da bệnh nhân.

Thâm nhiễm bạch cầu ái toan.

Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp thấy IgG và C3 lắng đọng ở vùng tổn thương và da quanh tổn thương.

Máu: phát hiện tự kháng thể IgG. Tự kháng thể này chống lại glycoprotein 130 K da.

Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp da thấy có IgG và C3.

Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp phát hiện IgG trong huyết thanh bệnh nhân 75-90% nhất là trong giai đoạn hoạt tính của bệnh.

Về nguyên nhân hướng tìm do vi trùng chưa kết luận : một số thuyết hướng về siêu vi trùng lấy nước tiêm vào phổi gà cho ấp một số phổi gà chết một số dị dạng nhưng chưa được công nhận rõ ràng.

Có một thuyết tự nhiễm độc (autotoxique) được đa số công nhận. Một thuyết về yếu tố nội tiết chưa rõ ràng. Ngày nay đã chứng minh rõ đây là bệnh tự miễn, tự kháng nguyên là các thể nối (desmosome) ở các tế bào gai, tự kháng thể là IgG.

Chẩn đoán phân biệt:

Duhring có tiền triệu bào trước:

Đỏ rát, đau. Đa dạng rát đỏ, sẩn phù, bọng nước căng, bệnh vượng lên sau khi bôi hoặc uống Ioduakali.

Dị ứng đặc biệt với iodua:

Tetioder (+).

Ly thượng bì bọng nước (Epidermolysse bulleuse):

Là tật bẩm sinh gia đình bọng nước mọc trên một nền da bình thường nhưng sẩy ra ở vùng da tỳ đè. Thường trẻ sơ sinh đẻ ra là có , thường ở gót chân, quanh mồm, khoeo. Bọng nước tương đối sâu,nên khi trợt gây ra loét khỏi để lại sẹo teo da. Tiến triển lâu dài đến già không khỏi.

Bệnh chốc (Impetigo):

Chốc do liên cầu ,bọng nước mọc trên một nền da dưới viêm đỏ. Lúc đầu trong 1 - 2 giờ sau vỡ ra đóng lại vảy tiết. Nykolsky (-), thể tạng ít khi bị ảnh hưởng.

Hồng ban đa dạng thể bọng nước (erytheme polymorphe ):

Tổn thương cơ bản là một sẩn phù. Trên sẩn phù ở giữa có bọng nước to nhỏ tuỳ xung quanh màu đỏ tươi, bọng to nhỏ nhiều hay ít nước.

Nhìn ở giữa vòng xẫm màu xung quanh màu đỏ tươi gọi là hình huy hiệu tạo nhiều vòng hình đồng tâm.

Điều trị:

Tiên lượng rất xấu trước kia 100% tử vong, từ khi có corticoid tiên lượng có tốt hơn, giảm tỷ lệ tử vong còn 40%.

Thuốc có kết quả hơn cả là corticoid.

Corticoid liều đầu 300 - 500 mg/ ngày, sau đó giảm liều rất từ từ xuống và giảm dần xuống đến lúc nào không có tổn thương mới thì gọi là liều duy trì. Duy trì cho đến khi nào hết tổn thương ở trên da và niêm mạc.

Dùng kéo dài phải chú ý biến chứng loét dạ dày , hội chứng cushing trứng cá.

Hiện nay còn dùng methotrexat có nhiều tiến triển tốt, một tuần uống một lần 15 - 20 mg cho 15 ngày, đề phòng hạ BC, HC. Tổn thương của gan thận, có thể gây quái thai (cấm chửa đẻ sau 1 năm uống).

Pemphigus thể sùi (Pemphigus vegetant)

Tổn thương cơ bản là bọng nước.

Bệnh bắt đầu giống như ở pemphigus thông thương bằng các tổn thương ở niêm mạc miệng hay trên da nhưng hay khu trú vào các vị trí đặc biệt : ở nách, bẹn, kẽ mông, kẽ dưới vú, quanh rốn.

Bọng nước nhanh chóng vỡ ra có khi bệnh nhân không để ý và phát triển thành tổ chức sùi. trên có vảy và chảy nước. Tổn thương này có khi mùi hôi rất khó chịu, thường các tổn thương hay liên kết với nhau làm thành mảng lớn có khi nó chiếm hết cả mảng lưng, bụng, có khi cả xung quanh các móng... Mặc dù tổn thương sùi nhưng xung quanh vẫn còn hình ảnh của bong nước ở vùng rìa xem nhưn hoa caỉ nằm chen chít nhau hoặc một mảng da sùi cao 1 cm rộng 10 cm, mùi hôi thối, có thể suy đoán trước là bọng nước.

Sau một thời gian tiến triển hoặc do điều trị, những mảng sùi này khô đi và rắn lại rồi nó thấp dần xuống mất hẳn để lại một mảng da thẫm màu.

Dấu hiệu Nykolsky vẫn (+) quanh mảng sùi.

Tính chất cơ năng có ngứa, rát nhưng thất thường trừ tổn thương ở niêm mạc miệng rất đau.

Máu: Tế bào toan tính tăng cao (bạch cầu ái toan tăng).

Tiến triển bệnh: bệnh tiến triển vài tháng đến năm tthì tử vong vì suy mòn, vì biến chứng ở thận, tiêu hoá, hô hấp.

Mô bệnh học: bọng nước trong bệnh Pemphigus sùi giống bọng nước.

Pemphigus thông thường nằm trong lớp tế bào gai nhưng ở đây bọng nước chỉ xuất hiện rất sớm ở giai đoạn đầu . Về sau các tế bào gai bị tăng sinh và nó trở nên sùi lên. Cho nên ở giai đoạn sau không thấy có bọngnước mà chỉ thấy những tổn thương sùi phát triển ăn sâu xuống và phát triển bề mặt của thượng bì. Có một vài nơi có cấu tạo thành những áp xe nhỏ. Trong đó nhiều tế bào ái toan.

Ở trung bì có thâm nhiễm gồm nhiều tế bào ái toan về hình ảnh nó giống viêm da mủ thông thường hoặc giống viêm da đầu chi liên tục Hallopeau.

Về chẩn đoán tế bào Tzanck thấy nhiều tế bào hình tròn hoặc đa giác.

Về căn nguyên sinh bệnh học : là bệnh tự miễn. Pemphigus sùi chỉ là một thể của pemphigus thông thường do nó phát triển trên cơ thể đặc biệt trên nó sùi lên.

Chẩn đoán phân biệt:

Giang mai II sùi: sẩn cao hơn mặt da đôi khi sùi nhưng sẩn chắc (pemphigus sùi mà vẫn mềm ) ngoài sùi còn hội chứng khác: hạc, đào ban, rụng tóc, phản ứng huyết thanh bao giờ cũng (+), soắn trùng (+).

Lao sùi (tuberculose vericose): có sùi chân, đáy đỏ tím, có ít mủ khi bóp, châm kim đúng củ lao nó tụt xuống nhẹ nhàng.

Viêm da mủ sùi: tổn thương lúc đầu là bọng nước, mủ chốc, viêm da, mềm bóp ra có mủ, toàn tạng bình thường, phải dùng chẩn đoán tế bào Tzanck để phân biệt là chủ yếu.

Điều trị:

Dùng coticoide, dùng các loại kháng sinh hay dùng aureomycin 1 g/ ngày kéo dài hàng năm, tetracyline, hay dùng aureomycin kế hợp quinacrin.

Tại chỗ chống nhiễm trùng rửa dung dịch muối, thuốc tím và bôi các dung dịch màu, đốt các sùi bằng nitrat bạc 10% hoặc nạo, đốt điện, Laser CO2.

Pemphigus róc vảy (Pemphigus foliacé)

Tổn thương cơ bản vẫn là bọng nước. Bọng nước rất nhẽo nằm ở lợp thượng bì. Rất nông nên rất dễ vỡ để lộ ra vết trợt nông hoặc tạo thành vẩy lá. Trên một bọng nước mọc hết đợt này đợt khác, tạo vảy này chồng lên vảy kia ( Nikolsky (+)). Tổn thương lan ra toàn thân nhanh chóng dàn dần giống người đỏ da bong vảy toàn thân. Niêm mạc ít tổn thương nhưng hay gây rụng tóc, móng. Tiến triển lâu dài 2-3 năm hoặc lâu hơn nữa, có trường hợp bệnh giảm đi nhưng tạm thời. Toàn trạng bệnh nhân giữ được lâu dài hơn. Về sau bệnh nhân bắt đầu yếu dần, rồi suy mòn do các bệnh phối hợp như viêm phổi, HC giảm dần dần, BC ái toan tăng ít.

Giống Pemphigus thông thường có rối loạn chuyển hoá nước, muối, đạm.

Mô bệnh học: bọng nước hình thành giống như các loại Pemphigus khác nhưng khu trú thì nông hơn nhiều gần lớp hạt, chủ yếu là nắm dưới lớp sừng nên phần còn lại của lớp nhầy thì gần như bình thường. Trong vùng bị tổn thương thì hiện tượng ly gai rõ rệt và tế bào gai nổi lềnh bềnh ở trong huyết tương rồi nó trương lên , nó tách rời cái nọ khỏi cái kia. Đến giai đoạn đỏ da thì không thấy bọng nước hạc thấy rất ít nhưng vẫn thấy có hiện tượng ly gai. Trong trung bì nông có hiện tượng phù nhẹ , có thâm nhiễm do các tế bào viêm. Các tế bào toan tính , ái toan có nhiều trong thượng bì, trung bì , hình ảnh tổ chức học rất giống với đỏ da bong vảy thông thường.

Căn nguyên: giống như các Pemphigus khác, chưa rõ rệt, đa số xếp giống căn nguyên của Pemphigus thông thường.

Chẩn đoán khác:

Lúc đầu cần phân biệt với Pemphigus thông thường về sau bong vảy nhiều vảy nọ chồng lên vảy kia.

Duhring: nhiều khi Pemphigus vảy lá lúc đầu như bệnh Dšhring, sau mới có nhiều vảy lá.

Điều trị:

Tại chỗ: thuốc sát trùng.

Toàn thân: chủ yếu corticoid.

Thuốc sốt rét tổng hợp nivaquin, quinacrine trong đó có nhiều tế bào toan tính.

Ở trung bì có nhiều tế bào thâm nhiễm về hình ảnh nó giống viêm da mủ thông thường hoặc giống viêm đầu chi liên tục của Hallopeau. 

Pemphigus da mỡ (pemphigus séborheique)

Bắt đầu ở người lớn, đầu tiên là bọng nước hoặc các mảng đỏ bong vẩy giống trong viêm da mỡ: khu trú ở mặt và có khi có hình ảnh giống lupus đỏ. Cũng có khi bắt đầu là bọng nước to nhỏ không đều , không căng và đứng riêng rẽ. Khu trú đặc biệt ở vùng có nhiều tuyễn bã như ngực, lưng, vú.

Bọng nước: tính chất bọng nước nhỏ viền, không đều đặn , dễ vỡ ra thành vệt trợt. Có khi nhiều bọng nước kết hợp lại bằng một bọng nước lớn và cũng trợt bằng một mảng trợt.

Tổn thương thường là ban đỏ, vẩy da, vẩy tiết và đôI khi là bọng nước,ít gặp phỏng nước vì nó mỏng, dễ vỡ nên chỉ thấy đỏ chợt, vẩy.

Khu trú ở nhiều vùng có nhiều tuyến bã: lưng, vai, vùng xương cùng cánh mũi, nách, dưới vú, ở da đầu, còn các chi ít bị tổn thương hơn. Vảy ở đấy thường dày và bong thành từng miếng.

Có trường hợp vảy khô mỏng bong dễ dàng. Nếu tổn thương trên người đôi khi giống á sừng dạng vảy nến.

Dấu hiệu Nikolssky (+) ở giai đoạn sớm, sau có thể không thấy ở cạnh các bọng nước khô.

Mảng đỏ bong vảy: hay phối hợp với các bọng nước và tổn thương rất giống chàm khô. Khu trú rát đỏ này cũng ở rãnh mũi, má, ở cánh mũi, ở trán, ở vùng sau tai, da đầu.

Tiến triển: lâu dài, dai dẳng hơn và lành tính, có một số trường hợp có thể chuyển sang Pemphigus thông thường hay Pemphigus vảy lá.

Mô bệnh học: có hiện tượng ly gai. Bọng nước nằm nông ngay dưới lớp sừng, ở trung bì có thâm nhiêm. 

Điều trị: corticoid ở đây kém tác dụng hơn các thể Pemphigus khác. 

Kháng sinh có tác dụng nhất là aureomycin.