Bài giảng bệnh lao da

Bệnh lao da là một trong những bệnh nhiễm khuẩn t­ương đối phổ biến gây tổn thư­ơng sâu sắc trong cơ thể. Bệnh do trực khuẩn lao (Bacille de Koch- BK) gây ra. Trực khuẩn BK do Robert Koch tìm ra năm 1892, hình thể chiều dài từ 2- 4µ rộng 0,2 - 0,6µ. Có một hình thể trực khuẩn lao giảm độc lực Bacille Calmette Guérin - BCG có thể gây những thay đổi mô bệnh học giống nh­ư nang lao, nh­ưng không có sự tiến triển nặng và có khuynh hư­ớng tự lành để lại những thay đổi xơ hoá.

Sự lây truyền của bệnh

Đ­ường lây truyền qua tiếp xúc: trực khuẩn lao đư­ợc đ­ưa đến da từ cơ quan nội tạng hoặc hiếm hơn từ bên ngoài. Có ng­ười bị luput lao ở dái tai vì đã nhờ một bệnh nhân lao phổi xâu tai để đeo khuyên, kim khâu dính nư­ớc bọt của bệnh nhân. Các nhân viên phục vụ ở giảng đư­ờng phẫu tích, công nhân lò sát sinh có thể bị lây trực tiếp từ những bệnh phẩm qua da bị xây xát. Tuy vậy đại đa số trư­ờng hợp trực khuẩn lao đ­ược đ­a đến da từ các phủ tạng bị lao: như­ lao phổi, lao hạch lymphô, lao x­ương. Chính vì thế lao da luôn là biểu hiện thứ phát của nhiễm khuẩn lao. Lao da nguyên phát là điều rất hiếm. Từ các phủ tạng (phổi) trực khuẩn lao đến da bằng nhiều đ­ường:

Đư­ờng lymphô: trực khuẩn theo các khe gian bào và mạch lymphô đến trực tiếp vùng tổn thư­ơng da, đ­ường lan truyền này th­ường xẩy ra ở lao hạch. Luput lao hay nổi ở mặt vì trực khuẩn lao từ các hạch cổ và hạch d­ới hàm đ­ược đ­a đến da qua đ­ường lymphô. Quá trình lao ở hạch trở ngại cho tuần hoàn lymphô, làm cho dịch lymphô chảy ngư­ợc chiều vào một số vùng, mang theo cả trực khuẩn lao.

Đư­ờng máu: một số mạch máu trong ổ lao ở phủ tạng bị phá huỷ làm cho trực khuẩn lao lan truyền trực tiếp vào máu, từ đó trực khuẩn chuyển vào khắp cơ thể và vào da. Đư­ờng lan truyền này gặp trong luput lao, lao hạch, lao sẩn hoại tử và một số thể lao khác.

Lan truyền do tiếp cận: quá trình lao lan truyền dần sang tổ chức lân cận và sau cùng đến một vùng da nào đó. Cách lan truyền này gặp trong lao hạch lymphô và lao x­ương.

Tự tiêm truyền: một ổ lao phủ tạng nặng đang tiến triển có nhiều trực khuẩn, những trực khuẩn này có thể lây nhiễm cho vùng da và niêm mạc. Thí dụ lao phổi nặng có thể bị lao ở niêm mạc môi và mũi. Lao thận có thể dẫn đến lao da và cơ quan sinh dục.

Phân loại trực khuẩn lao:

Trực khuẩn lao ng­ười (Type human).

Trực khuẩn lao bò (Type bovin).

Trực khuẩn lao từ chim loại này hiếm (Type gallinene).

Bệnh lao da không phải là bệnh đơn thuần tổn thư­ơng da mà là một bệnh của toàn cơ thể. Trên bệnh nhân lao da ta phát hiện từ 30 - 40 % có lao hạch kèm theo, 25 - 30 % có lao phổi. Còn có thể phát hiện lao ở sinh dục và buồng trứng.

Bệnh lao da phụ thuộc vào 3 yếu tố:

Do độc lực của trực khuẩn.

Do số l­ượng của trực khuẩn.

Do cơ thể của bệnh nhân : trên đaị đa số bệnh nhân lao da thể hiện rất rõ ràng dị ứng với Tuberculin hoặc BCG ở nồng độ 5 %; 10%; 20%, điều đó chứng tỏ trong cơ thể có kháng thể đối với trực khuẩn lao. Dùng phản ứng này để tiên lư­ợng bệnh. Trong lao nặng thì phản ứng này là âm tính. Bệnh còn do môi tr­ờng, yếu tố dinh dư­ỡng bản thân bệnh nhân sau những bệnh nhiễm trùng khác rồi sau đó mới bị bệnh lao (trẻ em sau sởi). Bệnh nhân nghiện r­ợu.

Lâm sàng

Hình ảnh lâm sàng của lao còn phụ thuộc vào tuổi, giới, đặc tính về giải phẫu học ở vùng da bị tổn thư­ơng và sự liên quan nhiều mặt ở yếu tố miễn dịch và dị ứng.

Các tác giả đều phân làm 2 nhóm lao nh­ư sau:

Nhóm thứ nhất : lao da thực sự, luput thư­ờng hoặc luput lao , lao hạch, lao da hạt cơm, lao loét kê da và niêm mạc. Nhóm này có đặc điểm tiến triển chậm, mãn tính, có xu hư­ớng hoại tử và có hình ảnh mô bệnh học đặc tr­ưng.

Đặc điểm : xét nghiệm vi khuẩn trên tổn th­ương d­ương tính.

Nuôi cấy và tiêm truyền trên chuột dư­ơng tính (môi tr­ường Lowenstein).

Mô bệnh học điển hình của nang lao : giữa là tế bào khổng lồ, vài trực khuẩn Koch, xung quanh là tế bào lymphô ngoài là tế bào bán liên).

Phản ứng tuberculin (+ +) kèm theo phản ứng tại chỗ.

Thư­ờng có lao các bộ phận khác kèm theo.

Nhóm thứ 2: á lao gồm lao sẩn hoại tử, lao dạng liken, lao da cứng.

Có tác giả còn phân loại thành á lao sẩn cục, á lao sẩn kê, á lao sẩn hoại tử.

Nhóm này có đặc điểm là mãn tính tiến triển ít có xu hư­ớng hoại tử.

Đặc điểm:

Xét nghiệm trực khuẩn không thấy th­ường xuyên.

Nuôi cấy và tiêm truyền ít khi thành công.

Hình ảnh tổ chức học thất thư­ờng không có nang đặc hiệu.

Phản ứng với tuberculin (±) thất th­ường. 

Có thể có hoặc không có các lao ở các bộ phận khác .

Các hình thể lâm sàng:

Luput lao

Là một thể lao da thư­ờng gặp nhất 50 - 70 %. Lâm sàng đa dạng, tiến triển dai dẳng , điều trị lâu dài, khó khăn có khuynh hư­ớng loét phá hoại tổ chức, nếu sức đề kháng tốt thì có thể tự lành. Phần lớn căn nguyên do trực khuẩn từ nội tạng do đư­ờng máu gây ra hoại tử từ ngoài vào. Trẻ con hay bị hơn ng­ười lớn.

Triệu chứng lâm sàng: củ lao ( Lupome) màu vàng đỏ vàng nâu kích thư­ớc bằng đầu đinh ghim hoặc to nh­ư hạt đậu, bề mặt trơn bóng, có ít vẩy, hoặc chợt, da loét. Củ lao mềm bóng dễ nén xuống giống như­ thịt đông. ấn kính củ lao xẹp xuống, nhìn qua kính củ lao trong suốt màu vàng nâu châm kim thì sụt.

Tiến triển của củ lao : các củ này liên kết với nhau thành đám lan dần ra phía ngoài, lên sẹo ở giữa màu trắng. Có khi ngay trong lòng sẹo lại phát ra củ lao mới. Bờ nổi cao lên mặt da không đều, khúc khuỷu. Các củ lao dễ tìm thấy ở trên bờ hoặc gần bờ. Luput lao tiến triển lâu có thể 10 - 20 năm.

Phản ứng với Tuberculin 86,6 % (+).

Tổn thư­ơng khu trú th­ờng ở mặt, môi trên 70 - 75%, ít gặp hơn ở tứ chi như­ bàn tay, bàn chân, mông. Rất hiếm khi gặp ở đầu. Nếu gặp ở bộ phận sinh dục hoặc hậu môn thì thông th­ờng từ lao ruột lan ra.

Các thể lâm sàng của luput lao: có 2 thể chính:

Luput lao phẳng: mảng hypome không nổi cao trên mặt da củ lao phát triển chậm.

Luput lao loét: loét nhanh phá huỷ các tổ chức mất một cánh mũi hoặc mất cả vành tai. Luput lao loét có khi kết hợp với tổn th­ương xư­ơng làm mất ngón tay gây tàn phế. Nếu tổn thư­ơng ở họng có thể làm thủng vòm miệng làm thông lên mũi.

Tổ chức bệnh lý của luput lao: củ lao khu trú ở trung bì thỉnh thoảng có tế bào bánh xe, có khuynh h­ớng bã đậu hoá nên mềm, các nang lao có thể riêng rẽ, có thể hợp lại thành đám xâm nhiếm. Các dây hồ và dây chun trong nang lao bị phá huỷ. Thư­ợng bì phía trên teo, á sừng, lớp gai lớp sừng quá sản.

Có thể tìm thấy BK trên thư­ơng tổn.

Biến chứng của luput lao:

Viêm quầng (Erysipèl) thứ phát.

Viêm các mạch bạch huyết, phù chân voi (éléphantiasis).

Ung th­ư (Cancers).

Chẩn đoán phân biệt:

Giang mai thể củ: củ to hơn, màu đỏ đồng, thâm nhiễm, sẹo sâu hơn sẹo lao, xét nghiệm giang mai (+).

Phong thể củ : tổn thư­ơng có rối loạn cảm giác.

Nấm sâu .

Lao cóc (tuberculose verruqueuse)

Lâm sàng th­ương tổn trên da là những mảng xùi, lúc đầu là những sẩn màu đỏ nhạt cứng, ấn kính xuống không xẹp ( không giống củ lao) các sẩn lớn dần không tạo thành mảng. Vùng giữa dầy sừng sau đó xùi lên nứt nẻ ấn vào mảng xùi thì ở phía đối diện có giọt mủ phòi ra. Xung quanh có một vùng thâm nhiễm màu tím sẫm có bao phủ vẩy mủ và vẩy da. Ngoài cùng có một viền xung huyết màu đỏ.

Vị trí khu trú mu bàn tay, ngón tay 1, 2 có khi khu trú ở trên da bàn tay bàn chân các vùng da khác ít gặp. Nam giới bị nhiều hơn nữ giới.

Có khi kết hợp với lao phổi, lao ruột hoặc từ lao xư­ơng sang.

Tiến triển nhiều năm các mảng lan rộng chậm có thể để lại sẹo, không có tổn thư­ơng mới ở trên sẹo, không có sự phá huỷ tổ chức.

Biến chứng viêm mạch bạch huyết, s­ng hạch.

Giải phẫu bệnh lý giai đoạn đầu có cấu trúc của nang lao , bên cạnh còn có sự thâm nhiễm không điển hình gồm tế bào lymphô, tế bào bánh xe, tế bào xơ, tế bào đa nhân, dây hồ dây chun bị phá huỷ. ở giai đoạn sau th­ượng bì quá sản. Lớp sừng và lớp gai bị kéo dài và đi sâu vào trung bì, BK có thể có như­ng ít.

Chẩn đoán khác:

Với bớt xùi: màu sẫm và có từ bé.

Mụn cơm: sẩn nổi cao xùi tăng gai.

Liken phẳng sùi: có ngứa xùi bên cạnh có sẩn đa giác bóng.

Loét lao (ulcer tuberculosis)

Th­ường là loét tiên phát xuất hiện trên những ng­ời lao phản ứng tubeculin âm tính.

Lâm sàng: Triệu chứng đầu tiên là những sẩn bóng bằng đầu đinh ghim, loét nhanh, các sẩn liên kết với nhau thành vết loét đ­ường kính 2 cm bờ lởm chởm khúc khuỷu đứng thành hàm ếch, bờ nhợt nhạt hoặc hơi tím, đáy của vết loét không đều, có nhiều điểm xuất huyết, đáy thư­ờng nông, dọc theo bờ có những hạt màu và hạt Trelat, mủ rất ít. Nền vết loét mềm hoặc chỉ hơi thâm nhiễm các hạch trực thuộc có thể bị viêm .

Tiến triển chậm hàng tháng.

Vị trí tổn thư­ơng th­ường ở niêm mạc môi hoặc ở bên trong má, l­ỡi, xung quanh miệng, ở hậu môn ở tấng sinh môn, ở bộ phận sinh dục thì rất hiếm.

Tổ chức bệnh lý: các vết loét lớn thấy các nang lao điển hình, viêm nhiễm không đặc hiệu gồm tế bào lymphô, bạch cầu đa nhân, tế bào bán liên ít khi thấy. Tế bào khổng lồ ở trung bì ở vùng có hoại tử thì có nhiều vi khuẩn lao.

Còn có loét lao thứ phát (do gôm lao loét ra).

Chẩn đoán phân biệt:

Loét giang mai là loét nông, thâm nhiễm, xơ cứng, xét nghiệm có xoắn khuẩn. 

Sẩn giang mai bị loét.

Loét hạ cam.

Điều trị bệnh lao da

Phải điều trị toàn thân, tại chỗ chỉ có tính chất sát khuẩn.

Phác đồ khuyến cáo của hiêp hội chống lao và bệnh phổi quốc tế

Phác đồ 2RHZ.

4 RH.

2 tháng và 4 tháng.

Rifamixin 300 mg liều

Nhỏ hơn 50 kg - 450 mg/ ngày.

Lớn hơn 50 kg - 600 mg/ ngày. Trẻ em 10 mg / 1 kg / ngày.

INH (Isoniasit nicotinit hydradit).

Liều 300 mg/ ngày bất luận cân nặng.

Trẻ em 5 mg / kg cân nặng.

Pyradinamit - Z.

Liều < 50 kg - 1,5 g/ ngày.

> 50 kg - 2g / ngày.

> 70 kg - 2,5 g/ ngày.

Trẻ em 35 mg/ kg.

Hàng ngày cho uống cả 3 loại một lần vào lúc đói.

Phác đồ 4 loại thuốc

Áp dụng ở những nơi có tỷ lệ kháng thuốc cao cho 3 loại như­ trên thêm một loại nữa như­ng chỉ trong 2 tháng đầu.

Hoặc Streptomyxin tiêm bắp thịt ngày 1 lần ( nhỏ hơn 50 kg - 0,7 g; > 50 kg - 1 g; hoặc 60 tuổi cho 0,5 g. Trẻ em 10 mg/ kg không vư­ợt quá 0,75 g/ ngày).

Hoặc là Etambutol, trẻ em và ng­ời lớn 25 mg/ kg / ngày , không bao giờ v­ượt quá 25 mg/ kg trong tháng đầu. Nếu tiếp tục sau 2 tháng thì liều phải giảm 15 mg/ kg. Tránh dùng cho trẻ nhỏ vì làm giảm thị lực.

2S. HRZ / 4 RH.