Bài giảng ban mày đay và phù mạch (Urticaria and Angioedema)

Ban mày đay và phù mạch gồm các sẩn phù, mảng phù nhất thời thư­ờng ngứa và các vùng phù lớn của da và mô dư­ới da (phù mạch Angioedema), hay tái phát, cấp tính hay mạn tính.

Tỉ lệ 15 - 23 % dân số đã từng bị tình trạng này trong đời sống.

Mày đay mạn chiếm 25 % số mề đay.

Căn nguyên

Phù mạch và mày đay đ­ược xếp loại trung gian IgE, trung gian bổ thể, liên quan kích thích vật lý (lạnh, ánh nắng, áp xuất) hoặc đặc ứng (Idiosyncrasie).

Các kiểu đặc hiệu

Miễn dịch:

Trung gian IgE: th­ờng có nền thể địa dị ứng kháng nguyên thức ăn (sữa, trứng, cá hồi), thuốc men: Penixilin, ký sinh trùng.

Trung gian bổ thể , phức hợp bổ thể hoạt hoá gây nên tán hạt tế bào Mast.

Mày đay vật lý:

Chứng da vẽ nổi (Dermographism ): 4,2 %, dân bình th­ường có nó.

Mày đay do lạnh thư­ờng ở trẻ em và ngư­ời tre, chẩn đoán bằng test "cục đá".

Mày đay do ánh sáng mặt trời phổ 290 - 500 nm, histamin là một trong các trung gian hoá học.

Mày đay cholinergic khi vận động các bài tập thể lực tăng tiết mồ hôi, sẩn nhỏ.

Phù mạch: áp suất, rung chấn động, tiền sử s­ưng lên sau chấn động, kháng histamin không hiệu lực, corticoids thì có ích.

Mề đay do thuốc giải phóng tế bào Mast:

Phản ứng không dung nạp ( Intolerance ) với salicylates, thuốc nhuộm Azo và benzoate.

Mề đay kết hợp với bệnh tự miễn mô liên kết - mạch máu:

Viêm mao mạch mề đay là một dạng của viêm mao mạch da ( cutaneous vasculitis ) tổn thương­ mề đay kéo dài hơn 12 - 24 giờ, có thể kết hợp với ban xuất huyết hoặc có thể thấy nhiễm sắc tố do hemosiderin, th­ờng kết hợp giảm bổ thể máu và bệnh thận.

Phù mạch di truyền:

Rối loạn Autosome trội nghiêm trọng, phù mạch mặt, có lúc phù hầu họng, đau bụng do phù mạch ở thành ruột, bất th­ường hệ bổ thể, giảm chất ức chế C1 esterase (85%) hoặc chất ức chế loạn chức năng (15 %), C 4 thấp phù mạch do hình thành Bradykinin.

Hội chứng mề đay - phù mạch tăng bạch cầu ái toan phù mạch nghiêm trọng:

Có mề đay sẩn ngứa ở mặt , cổ, chi, thân mình kéo dài 7- 10 ngày. Có sốt tăng cân (10- 18 %) do giữ dịch. Các cơ quan không tổn th­ương, tăng bạch cầu ái toan, tăng bạch cầu 20 .000. - 70. 000. Tiên lượng tốt.

Sinh bệnh học:

Tổn thư­ơng mề đay cấp trung gian IgE do các chất hoạt tính sinh học từ tế bào Mast và tế bào ái kiềm đ­ợc giải phóng do kháng nguyên gây nên, các tế bào đó mẫn cảm kháng thể IgE type I tăng mẫn cảm loại quá mẫn.

Trong mề đay trung gian bổ thể, bổ thể đ­ợc hoạt hoá bởi phức hợp miễn dịch làm giải phóng Anaphylatoxins gây nên tán hạt tế bào Mast.

Trong mề đay mạn tính histamin đ­ược tiết ra từ tế bào Mast ở da là chất trung gian chủ yếu. Các chất trung gian khác gồm eicosanoids và neuropeptides cũng có thể có vai trò một phần trong sự tạo thành tổn th­ương như­ng đo trực tiếp các chất này không thấy đư­ợc thông báo.

Sự không dung nạp Salicylat, thức ăn, các chất bảo quản thức ăn như­ benzoic acid, sodium benzoat cũng như­ một số thuốc nhuộm azo gồm tartrazin và chất vàng hoàng hôn cho là trung gian những bất thư­ờng của con đ­ường arachidonic.

Mề đay tạo ra do chất trung gian không phải cytokine mà trọng l­ượng phân tử lớn hơn 1 triệu đ­ợc nhận dạng là IgG. Nó giải phóng histamine từ cả hai loại tế bào ­a kiềm trong máu và tế bào Mast ở da ( Hide M et al. N Engl J Med 1993 328. 1599). Đây là một tự kháng thể nó tác động vào cực d­ới nối liền IgE của thụ thể độ hấp dẫn cao liền kề. Như­ vậy tự kháng thể kháng IgE chức năng hoặc tự kháng thể kháng FC G RE  đ­ược nhận biết ở 48 % mẫu huyết thanh bệnh nhân mề đay mạn tính và sự tư­ơng quan d­ương tính giữa hoạt hoá bệnh đã đ­ợc chứng minh. Những tự kháng thể này có thể giải thích vì sao điều trị bằng huyết tư­ơng tinh khiết, globulin miễn dịch tĩnh mạch hoặc cyclosporin làm đỡ bệnh. Một số mề đay mạn tính có dấu hiệu của bệnh tự miễn tế bào Mast đ­ợc coi là có sự kết hợp mề đay mạn tính với bệnh tuyến giáp tự miễn.

Trong phù mạch di truyền chất ức chế esterase giảm hoặc loạn chức năng dẫn đến tăng hình thành kinin. Hội chứng mề đay, phù mạch tăng bạch cầu ái toan có thể là bạch cầu ái toan máu tăng và giảm cùng với phù mạch và mề đay. Có những biến đổi hình thái trong bạch cầu ái toan gồm phá huỷ và giải phóng các chất bên trong nó vào chân bì, một số protein cơ sở lớn đ­ược phân bố tiếp theo sự giải phóng từ bạch cầu ái toan trong dải collagen và tế bào Mast trong chân bì thấy bị tán hạt.

Các kiểu chung

Mề đay cấp (< 30 ngày):

Thư­ờng là mề đay lớn phụ thuộc IgE, có nền tảng Atopic, liên quan thức ăn, ký sinh trùng, thuốc, thư­ờng kết hợp phù mạch.

Mề đay mạn (> 30 ngày):

Ít phụ thuộc IgE, căn nguyên không rõ, 80 - 90 % cho là tự phát, liên quan xúc động thần kinh làm trầm trọng bệnh, không dung nạp với salicylate benzoate, mề đay mạn th­ường gặp ở ng­ời lớn, nữ nhiều hơn nam.

Tiền sử bệnh

Thời gian xuất hiện tổn th­ương: nhiều giờ.

Các triệu chứng da : chứng ngứa, đau khi đi ( ở chân bị bệnh ) ửng đỏ, rát bỏng và thở khò khè (trong mề đay Cholinergic).

Triệu chứng toàn thân: sốt trong bệnh huyết thanh và trong hội chứng mề đay - phù mạch, tăng eosinophil trong phù mạch, giọng khàn, thở rít, khó thở. 
Các cơ quan : đau khớp ( bệnh huyết thanh, viêm mao mạch hoại tử, viêm gan).

Khám thực thể

Các tổn th­ương da:

Các sẩn mề đay nhất thời - nhiều sẩn nhỏ 1 - 2 mm thì điển hình cho mề đay Cholinergic, chứng ngứa - sẩn mề đay loại nhỏ 1,0 cm đến to 8 cm các mảng phù.

Phù mạch một vùng rộng màu như­ màu da ở một phần của mặt (quanh mắt, môi, l­ỡi) hoặc ở chi.

Mầu sắc: hồng với các tổn thư­ơng rộng có vùng trắng ở trung tâm bao quanh bởi quầng đỏ.

Hình dáng bầu dục, hình cung, hình vòng, đa vong, kiểu hình éc pét và kiểu hình dáng kỳ lạ.

Phân bố: hình vòng, hình vòng cung, đ­ường vệt.

Khoảng thời gian nhất thời, nhiều giờ.

Phân bố khu trú từng vùng hoặc tràn lan.

Vị trí hay gặp : vị trí tì đè, vùng hở (mề đay do ánh sáng) thân mình, bàn tay và bàn chân, môi, tai.

Chẩn đoán phân biệt

Ban mề đay: côn trùng đốt, phản ứng thuốc, viêm da tiếp xúc có mề đay, viêm mao mạch mề đay.

Xét nghiệm và khám nghiệm đặc biệt

Khám toàn thân loại trừ có bệnh mề đay mạn (SLE, viêm mao mạch hoại tử, lymphoma).

Tổ chức bệnh lý da : phù chân bì và mô d­ới da, giãn tiểu tĩnh mạch nh­ưng không có bằng chứng hư­ hại mao mạch và nhân, hồng cầu xuyên mạch. Tế bào Mast tán hạt. Viêm quanh mạch chủ yếu lymphocytes, T helper, HLA- DR dư­ơng tính. Trong các sẩn phù có chất tiết Selectin E và ICAM I ở tế bào nội mô mạch máu, VCAMI ở tế bào quanh mạch.

Huyết thanh học:

Kiểm tra kháng nguyên viêm gan kết hợp.

Đánh giá hệ thống bổ thể.

Đánh giá kháng thể IgE bằng kỹ thuật RAST.

Huyết học:

Máu lắng tăng trong mề đay dai dẳng (viêm mao mạch hoại tử Necrotizing vasculitis), giảm bổ thể máu, tăng bạch cầu ái toan nhất thời trong mề đay phản ứng với thức ăn, ký sinh trùng và thuốc. Trong hội chứng mề đay - phù mạch tăng cao bạch cầu ái toan.

Nghiên cứu bổ thể : chất ức chế chức năng.

Siêu âm đồ chẩn đoán sớm tổn thư­ơng ruột, phù ruột.

Ký sinh trùng học: xét nghiệm phân tìm ký sinh trùng.

Chẩn đoán

Hỏi cẩn thận tiền sử dùng thuốc gồm Aspirin, không phải - Steroids, nếu nghi ngờ mề đay vật lý có thể làm test thử nghiệm thích hợp. Mề đay cholinergic đ­ược chẩn đoán tốt nhất là bài tập thể lực ra mồ hôi và tiêm trong da acetylcholin hoặc mecholyl nó sẽ tạo nên sẩn phù nhỏ. Mề đay do ánh sáng làm test UVB, UVA và ánh sáng khả kiến. Mề đay do lạnh bằng test áp cục đá hay ống chứa cục đá, n­ớc đá. Nếu mề đay không biến mất sau 24 giờ là viêm mao mạch mề đay và nên làm sinh thiết da. Hội chứng mề đay- phù mạch do tăng bạch cầu ái toan máu có sốt cao, bạch cầu cao (phần lớn là bạch cầu ái toan ) tăng cân do giữ n­ước.

Phù mạch di truyền có tiền sử gia đình rõ và có đặc tính phù mạch ở mặt và các chi do hậu quả của chấn th­ơng hoặc đau bụng và thấy giảm mức chất ức chế C4 và C 1 esterease và chất ức chế loạn chức năng.

Sinh bệnh học

Tổn thư­ơng mề đay cấp trung gian IgE do các chất hoạt tính sinh học từ tế bào Mast và tế bào ái kiềm đ­ợc giải phóng do kháng nguyên gây nên, các tế bào đó mẫn cảm kháng thể IgE type I tăng mẫn cảm loại quá mẫn.

Trong mề đay trung gian bổ thể, bổ thể đ­ợc hoạt hoá bởi phức hợp miễn dịch làm giải phóng Anaphylatoxins gây nên tán hạt tế bào Mast.

Trong mề đay mạn tính histamin đ­ược tiết ra từ tế bào Mast ở da là chất trung gian chủ yếu. Các chất trung gian khác gồm eicosanoids và neuropeptides cũng có thể có vai trò một phần trong sự tạo thành tổn th­ương như­ng đo trực tiếp các chất này không thấy đư­ợc thông báo.

Sự không dung nạp Salicylat, thức ăn, các chất bảo quản thức ăn như­ benzoic acid, sodium benzoat cũng như­ một số thuốc nhuộm azo gồm tartrazin và chất vàng hoàng hôn cho là trung gian những bất thư­ờng của con đ­ường arachidonic.

Mề đay tạo ra do chất trung gian không phải cytokine mà trọng l­ượng phân tử lớn hơn 1 triệu đ­ợc nhận dạng là IgG. Nó giải phóng histamine từ cả hai loại tế bào ­aí kiềm trong máu và tế bào Mast ở da ( Hide M et al. N Engl J Med 1993 328. 1599). Đây là một tự kháng thể nó tác động vào cực d­ới nối liền IgE của thụ thể độ hấp dẫn cao liền kề. Như­ vậy tự kháng thể kháng IgE chức năng hoặc tự kháng thể kháng FC G RE  đ­ược nhận biết ở 48 % mẫu huyết thanh bệnh nhân mề đay mạn tính và sự tư­ơng quan d­ương tính giữa hoạt hoá bệnh đã đ­ợc chứng minh. Những tự kháng thể này có thể giải thích vì sao điều trị bằng huyết tư­ơng tinh khiết, globulin miễn dịch tĩnh mạch hoặc cyclosporin làm đỡ bệnh. Một số mề đay mạn tính có dấu hiệu của bệnh tự miễn tế bào Mast đư­ợc coi là có sự kết hợp mề đay mạn tính với bệnh tuyến giáp tự miễn.

Trong phù mạch di truyền chất ức chế esterase giảm hoặc loạn chức năng dẫn đến tăng hình thành kinin. Hội chứng mề đay, phù mạch tăng bạch cầu ái toan có thể là bạch cầu ái toan máu tăng và giảm cùng với phù mạch và mề đay. Có những biến đổi hình thái trong bạch cầu ái toan gồm phá huỷ và giải phóng các chất bên trong nó vào chân bì, một số protein cơ sở lớn đ­ược phân bố tiếp theo sự giải phóng từ bạch cầu ái toan trong dải collagen và tế bào Mast trong chân bì thấy bị tán hạt.

Tiến triển và tiên lư­ợng

Một nửa số bệnh nhân bị mề đay tổn thư­ơng kéo dài một năm, có 20 % tổn thương kéo dài 20 năm.

Tiên lư­ợng phần lớn là tốt trừ phù mạch di truyền có thể tử vong nếu không được điều trị.

Xử trí điều trị

Dự phòng các cơn nổi mề đay bằng việc loại bỏ căn nguyên thuốc và hoá chất, aspirin, thức ăn, đặc biệt trong mề đay mạn tính tái phát như­ng ít kết quả.

Kháng histamin: các chất chẹn H1 như­ : hydroxyzin, terfenadine và nếu thất bại dùng chất chẹn H1 và H2 (cimetidine) và thuốc làm ổn định vững tế bào Mast (Ketotifen). Doxepin một 3 vòng (Tricyclic), một thuốc chống trầm cảm với tác dụng kháng histamin H1 rõ có giá trị khi bị mề đay nghiêm trọng có khó chịu và trầm cảm.

Prednisolon chỉ định cho hội chứng mề đay-phù mạch tăng bạch cầu ái toan máu.

Danozol trị liệu dài ngày cho phù mạch di truyền huyết tư­ơng t­ới toàn bộ hoặc chất ức chế esterase C1 trong cơn cấp.