Viêm màng não mủ: chẩn đoán và điều trị nội khoa

2020-05-06 01:08 PM

Có nhiều vi khuẩn có thể gây viêm màng não mủ. Tuy nhiên, tần suất mắc của từng chủng vi khuẩn tùy thuộc vào tuổi cũng như một số yếu tố liên quan đến sức đề kháng cơ thể.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Viêm màng não mủ là viêm các khoang dưới nhện do các vi khuẩn sinh mủ. Bệnh diễn biến cấp tính nên được xem như là m ột cấp cứu nội khoa. Chẩn đoán sớm, điều trị tích cực và hợp lí là quan trọng để bệnh nhanh khỏi, ít di chứng và hạ thấp tỉ lệ tử vong. Sử dụng kháng sinh trong viêm màng não mủ là các kháng sinh diệt khuẩn, lựa chọn đầu tiên dựa vào cơ địa bệnh nhân, lâm sàng và các yếu tố dịch tễ học trước khi phân lập được vi khuẩn.

Có nhiều vi khuẩn có thể gây viêm màng não mủ. Tuy nhiên, tần suất mắc của từng chủng vi khuẩn tùy thuộc vào tuổi cũng như một số yếu tố liên quan đến sức đề kháng cơ thể:

Yếu tố tuổi và vi khuẩn phổ biến

0 - 4 tuần: Streptococcus agolactiae, E.coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp, Salmonella spp.

4 - 12 tuần: S. agalactiae, E.coli, L.monocytogenes, H. influenzae, S.pneumoniae, N. Meningitis.

3 tháng đến 18 tuổi: H.influenzae, N.meningitis, s.pneumonlae.

18 -5 0 tuổi: S.pneumoniae, N.meningitis, Streptococcus suis

> 50 tuổi: S.pneumoniae, N.meningitis, L.monocytogenes,TK gram (-) hiếu khí.

Các yếu tố khác và vi khuẩn phổ biến

Tổn thương miễn dịch: S.pneumoniae, N.menlngltls, L.monocytogenes, trực khuẩn gram âm hiẽu khí (bao góm cả Pseudomonas aeruginosa).

Vỡ nền sọ: S.pneumoniae, H.influenzae,liên cáu tan máu nhóm A, B.

Chẩn thương sọ não, sau phẫu thuật thần kinh: Staphylococcus aureus (S.aureus), Staphylococcus epidermidis (S.epidermidis), trực khuẩn gram âm hiếu khí (bao gồm cả p. aeruginosa).

Thông dịch não tủy: S.epidermidis, S.aureus, trực khuẩn gram âm hiếu khí (cả p. aeruginosa).

Hạ bạch cầu: Trực khuẩn Gram âm hiếu khí (bao gổm cả p.aeruglnosa), S.aureus.

Chẩn đoán xác định

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm, đặc biệt xét nghiệm dịch não tủy.

Lâm sàng

Bệnh diễn biến cấp tính với các triệu chứng sau:

Sốt: thường sốt cao 38°c - 39°c, đôi khi sốt rất cao kèm theo rét run, co giật.

Hội chứng m àng não với 3 triệu chứng thường gặp: đau đầu, buồn nôn và nôn, rối loạn tiêu hoá (táo bón, đôi khi tiêu chảy).

Triệu chứng thự c thể: cổ cứng, Kernig (+).

Toàn thân: có thể có một số biểu hiện khác liên quan đến tác nhân gây bệnh: ban xuất huyết do não mô cầu, viêm phổi do phế cầu, viêm nội tâm mạc do tụ cầu vàng.

Trong trường hợp nặng có thể vật vã, lơ mơ và hôn mê.

Xét nghiệm

Dịch não tủy:

là xét nghiệm vừa để chẩn đoán xác định, vừa chẩn đoán nguyên nhân.

Dịch não tủy thường có màu ám khỏi (sớm) hoặc lờ đục như nước dừa hay nước vo gạo.

Xét nghiệm: tăng tế bào từ 100 đến hàng nghìn tế bào/m m 3 với đa số bạch cầu đa nhân (> 80%) và các tế bào bạch cầu thoái hoá (tế bào mủ). Protein thường tăng trên 1g/ml, đường (glucose) thường giảm hoặc chỉ còn vết.

Soi và cấy dịch não tủy có thể phân lập được tác nhân gây bệnh và làm kháng sinh đồ.

Các xét nghiệm khác:

Công thức máu: bạch cầu tăng cao, tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính thường tăng trên 80%.

Cấy máu, cấy dịch ở các ồ nhiễm trùng như mù tai, nhọt ngoài da, phết tử ban.

Chụp phổi, chụp cắt lớp vi tính (CT scan) và cộng hưởng từ (MRI) sọ não cũng rất cần thiết khi co chỉ định góp phần xác định bệnh lí liên quan tới viêm màng não mủ.

Chẩn đoán nguyên nhân

Có rất nhiều loại vi khuẩn có thể gây viêm màng não mủ, trong đó s.pneumoniae, N.meningitis và H. Influenzae chiếm 80% các trường hợp mắc bệnh.

Phế cầu (S.pneumoniae)

Thường có các ổ nhiễm khuẩn phế cầu kế cận sọ não như viêm tai giữa, viêm tai xương chũm, viêm phổi... hay ở những cơ địa đặc biệt như: nghiện rượu, suy dinh dưỡng, đái tháo đường, bệnh ác tính, bệnh suy giảm miễn dịch, có tổn thương nền sọ và rò rỉ dịch não tùy.

Soi dịch não tùy: cầu khuẩn Gram (+), xếp đôi, có vỏ bọc xung quanh.

Phân lập được vi khuẩn từ máu và dịch não tủy người bệnh.

Não mô cầu (N.meningitis)

Bệnh lây qua đường hô hấp và gây dịch. Trè em và người trẻ là nhóm m ắc bệnh cao nhất.

Viêm màng não do N.meningitis thường đi kèm với nhiễm khuẩn huyết.

Ban xuất huyết hoại tử trên da và có thể có tình trạng sốc.

Soi dịch não tủy: song cầu gram (-).

Phân lập được vi khuẩn từ máu và dịch não tủy người bệnh.

H. Influenzae

Có thể đi kèm với các biểu hiện khác của nhiễm trùng toàn thân như viêm phổi, viêm mủ hầu họng, viêm cơ, nhiễm trùng huyết, viêm tủy xương.

Soi dịch não tủy: cầu trực khuẩn Gram (-).

Phân lập vi khuẩn từ dịch não tùy.

Tụ cầu vàng (S.aureus) và p. aeruginosa

Gây viêm màng não ở những người bệnh sau phẫu thuật thần kinh, chấn thương sọ não, dẫn lưu dịch não tủy, viêm nội tâm mạc.

Streptococcus suis

Thường tiếp xúc lợn ốm, lợn chết hoặc ăn tiết canh, thịt lợn ốm, lợn chết chưa nấu chín.

Biểu hiện lâm sàng: viêm màng não mủ, nhiễm trùng huyết... có thể có xuất huyết dưới da, ban xuất huyết hoại từ lan rộng ở mặt, ngực, tay chân, hoại tử đầu chi.

Nhuộm gram soi trự c tiếp: cầu khuẩn gram dương xếp đôi hoặc xếp chuỗi.

Nuôi cấy, phân lập và làm kháng sinh đồ dịch cơ thể (máu, dịch não tủy...).

Kĩ thuật PCR tìm các yếu tố độc lực đặc hiệu (cps2A, mrp, gapdh, sly, ef...) dương tính.

Chẩn đoán phân biệt

C ác bệnh nhiễm trùng nặng: thương hàn, nhiễm trùng huyết...

Bệnh cảnh lâm sảng của thương hàn hay nhiễm trùng huyết. Tuy nhiên, khó phân biệt khi nhiễm trùng huyết có kèm theo viêm màng não mủ hay ngược lại.

Chẩn đoán dựa vào phân lập được vi khuẩn từ máu.

Viêm màng não do vi khuẩn không gây mủ: lao, giang mai, Leptospira...

Bảng: Kết quả dịch não tủy trong một số xét nghiệm viêm màng não

Kết quả dịch não tủy trong một số xét nghiệm viêm màng não

Viêm màng não do virus.

Viêm màng não do kí sinh trùng: dịch não tùy trong, tăng bạch cầu ưa aicid.

Áp xe não, viêm tắc tĩnh mạch não...

Bệnh cảnh áp xe não, tắc mạch não: dấu hiệu thần kinh khu trú...

Chụp CT scan, MRI sọ não phát hiện ổ áp xe, tắc mạch não.

Viêm màng não là một cấp cứu nội khoa, cần được điều trị sớm và tích cực. Kháng sinh có vai trò quan trọng trong điều trị viêm màng não mủ. Nếu điều trị muộn dễ để lại các biến chứng và di chứng nặng nề, nhất là đối với trẻ em.

Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh

Càng sớm càng tốt. Sử dụng kháng sinh ngay khi có chẩn đoán.

Hợp lí: dự đoán vi khuẩn để lựa chọn kháng sinh có hiệu quả.

Kháng sinh phải qua được hàng rào máu não.

Kháng sinh diệt khuẩn đạt được nồng độ diệt khuẩn bởi vậy luôn phải dùng đường tĩnh mạch.

Vấn đề lựa chọn kháng sinh ban đầu (khi chưa có kết quả phân lập vi khuẩn) thường phải dựa vào kinh nghiệm, dựa vào lứa tuổi, yếu tố thuận lợi... để dự đoán vi khuẩn và sử dụng kháng sinh phổ rộng.

Khi phân lập được vi khuẩn và có kết quả kháng sinh đồ, chúng ta phải tham khảo kĩ lưỡng trước khi lựa chọn kháng sinh đặc hiệu.

Thời gian điều trị kháng sinh

Thời gian điều trị kháng sinh tùy theo đáp ứng lâm sàng và biến đổi dịch não tùy. Thời gian điều trị trung bình 10-14 ngày. Ngừng kháng sinh khi protein dịch não tùy < 0,5g/l.

Tiêu chuẩn khỏi bệnh: khỏi hoàn toàn khi protein dịch não tủy < 0,4g/l và tế bào dịch não tủy chỉ còn 10 - 20 tế bào/ml.

Điều trị kháng sinh cụ thể

Bảng: Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm dựa vào yếu tố tuổi và một số yếu tố khác

0 - 4 tuần: Ampicillin két hơp với cefotaxim hoặc ampỉcillin kết hợp với aminoglycosid.

4 -12 tuần: Ampicillin kết hợp với cephalosporin thế hệ 3 (C3).

3 tháng đến 18 tuổi: C3 hoặc ampicillin phối hợp với chloramphenicol.

1 8 - 50 tuổi: C3 thêm ampicillln nếu nghi ngờ viêm màng não do L.monocytogens

> 50 tuổi: Ampicillin phối hợp với C3.

Tổn thương miễn dịch: Vancomycin phối hợp với ampicillin, ceftazidim.

Vỡ nén sọ: C3.

Chấn thương sọ não, sau phẫu: Vancomycin phõi hợp với cefepim, vancomycin phối hợp với ceftazidim hoặc vancomycin phối hợp với thuật thán kinh meropenem.

Thông dịch não tủy: Vancomycin phói hợp với cefepim, vancomycin phối hợp với ceftazidim hoặc vancomycin phối hợp với meropenem.

Hạ bạch cầu: Vancomycin phối hợp với ceftazidim hoặc cefepim.

(Cephalosporin thế hệ 3 (C3): Cefotaxim hoặc cettriaxon)

Bảng. Điều trị kháng sinh đặc hiệu

Điều trị kháng sinh đặc hiệu

(Cephalosporin thế hệ 3: Cefotaxim hoặc cefthaxon; fluoroquinolon: gatifloxacin, moxifloxacin)

Bảng. Liều kháng sinh khi chức năng han thận bình thường

Liều kháng sinh khi chức năng han thận bình thường

Điều trị hỗ trợ

Bồi phụ nước điện giải và thăng bằng kiềm toan tùy theo tình trạng người bệnh.

Chống co giật bằng diazepam : 0,3m g/kg/lần có thể tiêm nhắc lại nếu cần.

Corticoid: những trường hợp nặng có thể dùng dexam ethason làm giảm nhanh các triệu chứng cơ năng và thực thể.

Liều sừ dụng: 0,4m g/kg/24 giờ chia 4 lần và chỉ dùng trong 4 - 5 ngày.

Đặt ống thông dạ dày để đảm bảo dinh dưỡng nếu bệnh nhân hôn mê.

Theo dõi các biến chứng do viêm màng não gây ra: dày dính màng não, áp xe não, tràn mủ màng cứng, giãn não thất... để sớm giải quyết.

Theo dõi và xử trí suy hô hấp, nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm khuẩn: thở oxy, thông khí nhân tạo...

Vệ sinh chống loét.

Tiêu chuẩn khỏi bệnh

Ngừng kháng sinh khi protein dịch não tủy < 0,5g/l.

Khỏi hoàn toàn: protein dịch não tủy < 0,4g/l và tế bào chỉ còn 10 - 20 tế bào/ml.

Bài viết cùng chuyên mục

Hạ natri máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Hạ natri máu, là một rối loạn nướ điện giải, nồng độ natri trong máu hạ gây nên tình trạng giảm áp lực thẩm thấu ngoài tế bào, dẫn tới thừa nước trong tế bào

U tủy thượng thận: chẩn đoán và điều trị nội khoa

U tủy thượng thận, là loại khối u của tủy thượng thận tiết ra các cathecholamin, gồm adrenalin, và hoặc noradrenalin, hiếm gặp hơn là tiết dopamin.

Ngộ độc cấp hóa chất trừ sâu phospho hữu cơ: điều trị hồi sức tích cực

Thuốc trừ sâu phospho hữu cơ, là một trong hai loại thuốc trừ sâu thuộc nhóm ức chế cholinesterase, đang được sử dụng rộng rãi trong nông nghiệp

Tăng kali máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Mức độ khẩn cấp của điều trị tăng kali máu thay đổi, theo sự hiện diện hoặc vắng mặt của các triệu chứng, và dấu hiệu liên quan đến tăng kali máu.

Suy hô hấp cấp: chẩn đoán và điều trị cấp cứu ban đầu

Suy hô hấp xảy ra khi các mạch máu nhỏ, bao quanh túi phế nang không thể trao đổi khí, gặp phải các triệu chứng ngay lập tức, do không có đủ oxy trong cơ thể

Tăng calci máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Trong số tất cả các nguyên nhân gây tăng canxi máu, cường cận giáp nguyên phát, và ác tính là phổ biến nhất, chiếm hơn 90 phần trăm các trường hợp.

Suy giáp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Suy giáp, là hội chứng đặc trưng bằng tình trạng suy giảm chức năng tuyến giáp, sản xuất hormon tuyến giáp không đầy đủ, so với nhu cầu của cơ thể.

Cường cận giáp tiên phát: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Yếu, mệt, khát nước, tiểu nhiều, chán ăn, sụt cân, táo bón, buồn nôn, nôn, đau bụng do viêm tụy cấp, nhược cơ.

Nhiễm trùng do tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus): chẩn đoán và điều trị nội khoa

Tụ cầu vàng là cầu khuẩn Gram dương, không di động, không sinh nha bào, đứng riêng lẻ hoặc thành từng đôi. S.aureus có mặt ở khắp nơi, sự lây truyền trực tiếp từ các thương tổn mở hoặc gián tiếp.

Biến chứng tai biến mạch não ở bệnh nhân đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Đái tháo đường làm gia tăng tỉ lệ mắc, tử vong, thường để lại di chứng nặng nề đối với các trường hợp bị tai biến mạch não, nhồi máu não gặp nhiều hơn so với xuất huyết não

Viêm tuyến giáp sinh mủ có đau: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm tuyến giáp nhiễm khuẩn rất hiếm gặp, nguyên nhân do vi khuẩn, do nấm hoăc ki sinh trùng gây ra, thường xảy ra khi có các yếu tố thuận lợi.

Ngộ độc khí carbon monoxide (CO): chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Khí CO là sản phẩm cháy không hoàn toàn của các chất có chứa carbon, nhiễm phổ biến là sử dụng các nhiên liệu có carbon để đốt ở nơi thông khí

Bệnh to các viễn cực: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Bệnh gặp cả hai giới, thường gặp ở lứa tuổi 20 đến 50, do adenoma của tuyến yên, hiếm gặp do bệnh lý vùng dưới đồi.

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: suy hô hấp nặng do đợt cấp tính

Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, là tình trạng bệnh ở giai đoạn ổn định chuyển sang nặng lên nhanh, không đáp ứng với điều trị thông thường

Biến chứng thần kinh do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Biến chứng thần kinh, biểu hiện ở nhiều dạng khác nhau, thường gặp nhất là biến chứng thần kinh ngoại vi, và biến chứng thần kinh tự động

Viêm não Herpes simplex: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm não do virus Herpes simplex, là bệnh nhiễm trùng thần kinh cấp tính, xuất hiện tản phát không mang tính chất mùa.

Biến chứng bệnh mạch máu ngoại vi đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Để ngăn ngừa các biến chứng vi mô và vĩ mô, như bệnh mạch máu ngoại biên, điều trị tích cực, nhắm mục tiêu, nên được bắt đầu ngay sau khi chẩn đoán

Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân thở máy: chẩn đoán và điều trị tích cực

Tràn khí màng phổi là một biến chứng rất nguy hiểm, có khả năng gây tử vong, ở bệnh nhân đang được thông khí nhân tạo

Ngộ độc cấp acetaminophen (paracetamol): chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Khi uống quá liều acetaminophen, chất chuyển hóa độc là NAPQI tăng lên, vượt quá khả năng trung hòa của glutathion gây độc với gan, thận

Tăng natri máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Mặc dù tăng natri máu thường xuyên nhất là do mất nước, nó cũng có thể được gây ra bởi việc ăn muối, mà không có nước, hoặc sử dụng các dung dịch natri ưu trương

Bệnh sốt mò: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Sốt mò là một bệnh truyền nhiễm, lây truyền qua vết đốt của ấu trùng mò, khởi phát cấp tính, biểu hiện đa dạng, sốt, vết loét ngoài da, phát ban, sưng hạch, tổn thương nhiều cơ quan và phủ tạng.

Bướu nhân tuyến giáp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Nhân giáp là tổn thương dạng khối, khu trú nằm trong tuyến giáp, được phát hiện nhờ cảm nhận của chính bản thân bệnh nhân, hay bác sĩ thăm khám lâm sàng.

Cơn đau quặn thận: chẩn đoán và điều trị cấp cứu

Đau bụng xảy ra khi sỏi bị kẹt trong đường tiết niệu, thường là trong niệu quản, sỏi chặn và làm giãn khu vực niệu quản, gây đau dữ dội

Ngộ độc cấp thuốc diệt chuột natri fluoroacetat và fluoroacetamid

Fluoroacetat gây độc bằng ửc chế chu trình Krebs, làm giảm chuyển hóa glucose, ức chế hô hấp của tế bảo, mất dự trữ năng lượng gây chết tế bào

Nấm Candida: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Nấm Candida gây bệnh ở người chủ yếu là Candida albicans, loại nấm cộng sinh, thường cư trú ở da, niêm mạc miệng, ruột, âm đạo.