- Trang chủ
- Sách y học
- Bệnh nội khoa: hướng dẫn điều trị
- Viêm màng não mủ: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm màng não mủ: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Có nhiều vi khuẩn có thể gây viêm màng não mủ. Tuy nhiên, tần suất mắc của từng chủng vi khuẩn tùy thuộc vào tuổi cũng như một số yếu tố liên quan đến sức đề kháng cơ thể.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Viêm màng não mủ là viêm các khoang dưới nhện do các vi khuẩn sinh mủ. Bệnh diễn biến cấp tính nên được xem như là m ột cấp cứu nội khoa. Chẩn đoán sớm, điều trị tích cực và hợp lí là quan trọng để bệnh nhanh khỏi, ít di chứng và hạ thấp tỉ lệ tử vong. Sử dụng kháng sinh trong viêm màng não mủ là các kháng sinh diệt khuẩn, lựa chọn đầu tiên dựa vào cơ địa bệnh nhân, lâm sàng và các yếu tố dịch tễ học trước khi phân lập được vi khuẩn.
Có nhiều vi khuẩn có thể gây viêm màng não mủ. Tuy nhiên, tần suất mắc của từng chủng vi khuẩn tùy thuộc vào tuổi cũng như một số yếu tố liên quan đến sức đề kháng cơ thể:
Yếu tố tuổi và vi khuẩn phổ biến
0 - 4 tuần: Streptococcus agolactiae, E.coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp, Salmonella spp.
4 - 12 tuần: S. agalactiae, E.coli, L.monocytogenes, H. influenzae, S.pneumoniae, N. Meningitis.
3 tháng đến 18 tuổi: H.influenzae, N.meningitis, s.pneumonlae.
18 -5 0 tuổi: S.pneumoniae, N.meningitis, Streptococcus suis
> 50 tuổi: S.pneumoniae, N.meningitis, L.monocytogenes,TK gram (-) hiếu khí.
Các yếu tố khác và vi khuẩn phổ biến
Tổn thương miễn dịch: S.pneumoniae, N.menlngltls, L.monocytogenes, trực khuẩn gram âm hiẽu khí (bao góm cả Pseudomonas aeruginosa).
Vỡ nền sọ: S.pneumoniae, H.influenzae,liên cáu tan máu nhóm A, B.
Chẩn thương sọ não, sau phẫu thuật thần kinh: Staphylococcus aureus (S.aureus), Staphylococcus epidermidis (S.epidermidis), trực khuẩn gram âm hiếu khí (bao gồm cả p. aeruginosa).
Thông dịch não tủy: S.epidermidis, S.aureus, trực khuẩn gram âm hiếu khí (cả p. aeruginosa).
Hạ bạch cầu: Trực khuẩn Gram âm hiếu khí (bao gổm cả p.aeruglnosa), S.aureus.
Chẩn đoán xác định
Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm, đặc biệt xét nghiệm dịch não tủy.
Lâm sàng
Bệnh diễn biến cấp tính với các triệu chứng sau:
Sốt: thường sốt cao 38°c - 39°c, đôi khi sốt rất cao kèm theo rét run, co giật.
Hội chứng m àng não với 3 triệu chứng thường gặp: đau đầu, buồn nôn và nôn, rối loạn tiêu hoá (táo bón, đôi khi tiêu chảy).
Triệu chứng thự c thể: cổ cứng, Kernig (+).
Toàn thân: có thể có một số biểu hiện khác liên quan đến tác nhân gây bệnh: ban xuất huyết do não mô cầu, viêm phổi do phế cầu, viêm nội tâm mạc do tụ cầu vàng.
Trong trường hợp nặng có thể vật vã, lơ mơ và hôn mê.
Xét nghiệm
Dịch não tủy:
là xét nghiệm vừa để chẩn đoán xác định, vừa chẩn đoán nguyên nhân.
Dịch não tủy thường có màu ám khỏi (sớm) hoặc lờ đục như nước dừa hay nước vo gạo.
Xét nghiệm: tăng tế bào từ 100 đến hàng nghìn tế bào/m m 3 với đa số bạch cầu đa nhân (> 80%) và các tế bào bạch cầu thoái hoá (tế bào mủ). Protein thường tăng trên 1g/ml, đường (glucose) thường giảm hoặc chỉ còn vết.
Soi và cấy dịch não tủy có thể phân lập được tác nhân gây bệnh và làm kháng sinh đồ.
Các xét nghiệm khác:
Công thức máu: bạch cầu tăng cao, tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính thường tăng trên 80%.
Cấy máu, cấy dịch ở các ồ nhiễm trùng như mù tai, nhọt ngoài da, phết tử ban.
Chụp phổi, chụp cắt lớp vi tính (CT scan) và cộng hưởng từ (MRI) sọ não cũng rất cần thiết khi co chỉ định góp phần xác định bệnh lí liên quan tới viêm màng não mủ.
Chẩn đoán nguyên nhân
Có rất nhiều loại vi khuẩn có thể gây viêm màng não mủ, trong đó s.pneumoniae, N.meningitis và H. Influenzae chiếm 80% các trường hợp mắc bệnh.
Phế cầu (S.pneumoniae)
Thường có các ổ nhiễm khuẩn phế cầu kế cận sọ não như viêm tai giữa, viêm tai xương chũm, viêm phổi... hay ở những cơ địa đặc biệt như: nghiện rượu, suy dinh dưỡng, đái tháo đường, bệnh ác tính, bệnh suy giảm miễn dịch, có tổn thương nền sọ và rò rỉ dịch não tùy.
Soi dịch não tùy: cầu khuẩn Gram (+), xếp đôi, có vỏ bọc xung quanh.
Phân lập được vi khuẩn từ máu và dịch não tủy người bệnh.
Não mô cầu (N.meningitis)
Bệnh lây qua đường hô hấp và gây dịch. Trè em và người trẻ là nhóm m ắc bệnh cao nhất.
Viêm màng não do N.meningitis thường đi kèm với nhiễm khuẩn huyết.
Ban xuất huyết hoại tử trên da và có thể có tình trạng sốc.
Soi dịch não tủy: song cầu gram (-).
Phân lập được vi khuẩn từ máu và dịch não tủy người bệnh.
H. Influenzae
Có thể đi kèm với các biểu hiện khác của nhiễm trùng toàn thân như viêm phổi, viêm mủ hầu họng, viêm cơ, nhiễm trùng huyết, viêm tủy xương.
Soi dịch não tủy: cầu trực khuẩn Gram (-).
Phân lập vi khuẩn từ dịch não tùy.
Tụ cầu vàng (S.aureus) và p. aeruginosa
Gây viêm màng não ở những người bệnh sau phẫu thuật thần kinh, chấn thương sọ não, dẫn lưu dịch não tủy, viêm nội tâm mạc.
Streptococcus suis
Thường tiếp xúc lợn ốm, lợn chết hoặc ăn tiết canh, thịt lợn ốm, lợn chết chưa nấu chín.
Biểu hiện lâm sàng: viêm màng não mủ, nhiễm trùng huyết... có thể có xuất huyết dưới da, ban xuất huyết hoại từ lan rộng ở mặt, ngực, tay chân, hoại tử đầu chi.
Nhuộm gram soi trự c tiếp: cầu khuẩn gram dương xếp đôi hoặc xếp chuỗi.
Nuôi cấy, phân lập và làm kháng sinh đồ dịch cơ thể (máu, dịch não tủy...).
Kĩ thuật PCR tìm các yếu tố độc lực đặc hiệu (cps2A, mrp, gapdh, sly, ef...) dương tính.
Chẩn đoán phân biệt
C ác bệnh nhiễm trùng nặng: thương hàn, nhiễm trùng huyết...
Bệnh cảnh lâm sảng của thương hàn hay nhiễm trùng huyết. Tuy nhiên, khó phân biệt khi nhiễm trùng huyết có kèm theo viêm màng não mủ hay ngược lại.
Chẩn đoán dựa vào phân lập được vi khuẩn từ máu.
Viêm màng não do vi khuẩn không gây mủ: lao, giang mai, Leptospira...
Bảng: Kết quả dịch não tủy trong một số xét nghiệm viêm màng não
Viêm màng não do virus.
Viêm màng não do kí sinh trùng: dịch não tùy trong, tăng bạch cầu ưa aicid.
Áp xe não, viêm tắc tĩnh mạch não...
Bệnh cảnh áp xe não, tắc mạch não: dấu hiệu thần kinh khu trú...
Chụp CT scan, MRI sọ não phát hiện ổ áp xe, tắc mạch não.
Viêm màng não là một cấp cứu nội khoa, cần được điều trị sớm và tích cực. Kháng sinh có vai trò quan trọng trong điều trị viêm màng não mủ. Nếu điều trị muộn dễ để lại các biến chứng và di chứng nặng nề, nhất là đối với trẻ em.
Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh
Càng sớm càng tốt. Sử dụng kháng sinh ngay khi có chẩn đoán.
Hợp lí: dự đoán vi khuẩn để lựa chọn kháng sinh có hiệu quả.
Kháng sinh phải qua được hàng rào máu não.
Kháng sinh diệt khuẩn đạt được nồng độ diệt khuẩn bởi vậy luôn phải dùng đường tĩnh mạch.
Vấn đề lựa chọn kháng sinh ban đầu (khi chưa có kết quả phân lập vi khuẩn) thường phải dựa vào kinh nghiệm, dựa vào lứa tuổi, yếu tố thuận lợi... để dự đoán vi khuẩn và sử dụng kháng sinh phổ rộng.
Khi phân lập được vi khuẩn và có kết quả kháng sinh đồ, chúng ta phải tham khảo kĩ lưỡng trước khi lựa chọn kháng sinh đặc hiệu.
Thời gian điều trị kháng sinh
Thời gian điều trị kháng sinh tùy theo đáp ứng lâm sàng và biến đổi dịch não tùy. Thời gian điều trị trung bình 10-14 ngày. Ngừng kháng sinh khi protein dịch não tùy < 0,5g/l.
Tiêu chuẩn khỏi bệnh: khỏi hoàn toàn khi protein dịch não tủy < 0,4g/l và tế bào dịch não tủy chỉ còn 10 - 20 tế bào/ml.
Điều trị kháng sinh cụ thể
Bảng: Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm dựa vào yếu tố tuổi và một số yếu tố khác
0 - 4 tuần: Ampicillin két hơp với cefotaxim hoặc ampỉcillin kết hợp với aminoglycosid.
4 -12 tuần: Ampicillin kết hợp với cephalosporin thế hệ 3 (C3).
3 tháng đến 18 tuổi: C3 hoặc ampicillin phối hợp với chloramphenicol.
1 8 - 50 tuổi: C3 thêm ampicillln nếu nghi ngờ viêm màng não do L.monocytogens
> 50 tuổi: Ampicillin phối hợp với C3.
Tổn thương miễn dịch: Vancomycin phối hợp với ampicillin, ceftazidim.
Vỡ nén sọ: C3.
Chấn thương sọ não, sau phẫu: Vancomycin phõi hợp với cefepim, vancomycin phối hợp với ceftazidim hoặc vancomycin phối hợp với thuật thán kinh meropenem.
Thông dịch não tủy: Vancomycin phói hợp với cefepim, vancomycin phối hợp với ceftazidim hoặc vancomycin phối hợp với meropenem.
Hạ bạch cầu: Vancomycin phối hợp với ceftazidim hoặc cefepim.
(Cephalosporin thế hệ 3 (C3): Cefotaxim hoặc cettriaxon)
Bảng. Điều trị kháng sinh đặc hiệu
(Cephalosporin thế hệ 3: Cefotaxim hoặc cefthaxon; fluoroquinolon: gatifloxacin, moxifloxacin)
Bảng. Liều kháng sinh khi chức năng han thận bình thường
Điều trị hỗ trợ
Bồi phụ nước điện giải và thăng bằng kiềm toan tùy theo tình trạng người bệnh.
Chống co giật bằng diazepam : 0,3m g/kg/lần có thể tiêm nhắc lại nếu cần.
Corticoid: những trường hợp nặng có thể dùng dexam ethason làm giảm nhanh các triệu chứng cơ năng và thực thể.
Liều sừ dụng: 0,4m g/kg/24 giờ chia 4 lần và chỉ dùng trong 4 - 5 ngày.
Đặt ống thông dạ dày để đảm bảo dinh dưỡng nếu bệnh nhân hôn mê.
Theo dõi các biến chứng do viêm màng não gây ra: dày dính màng não, áp xe não, tràn mủ màng cứng, giãn não thất... để sớm giải quyết.
Theo dõi và xử trí suy hô hấp, nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm khuẩn: thở oxy, thông khí nhân tạo...
Vệ sinh chống loét.
Tiêu chuẩn khỏi bệnh
Ngừng kháng sinh khi protein dịch não tủy < 0,5g/l.
Khỏi hoàn toàn: protein dịch não tủy < 0,4g/l và tế bào chỉ còn 10 - 20 tế bào/ml.
Bài viết cùng chuyên mục
Hạ đường huyết: chẩn đoán và xử trí cấp cứu
Hạ đường huyết được định nghĩa là đường huyết nhỏ hơn 3 mmol mỗi lít, ở những bệnh nhân nhập viện, nên điều trị đường huyết nhỏ hơn hoặc bằng 4 mmol
Bệnh do nấm Penicillium marneffei: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Bệnh do nấm Penidllium, có biểu hiện lâm sàng đa dạng, với các tổn thương trên da, sốt kéo dài, hạch to, gan lách to, thiếu máu.
Lupus ban đỏ hệ thống: chẩn đoán miễn dịch và điều trị
Bệnh nhân có thể chỉ co, một vài đặc điểm lâm sàng của lupus ban đỏ hệ thống, có thể giống với các bệnh tự miễn, nhiễm trùng hoặc huyết học khác.
Thoái hoá cột sống: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Do cột sống phải chịu đựng nhiều các tải trọng xảy ra liên tục, dẫn tới các biến đổi hình thái gồm các biến đổi thoái hoá ở các đĩa đệm, thân đốt sống và ở các mỏm gai sau và tình trạng hư hại phần sụn.
Viêm quanh khớp vai: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Chẩn đoán viêm quanh khớp vai chủ yếu dựa vào lâm sàng ấn đau chói tại chỗ các vị trí tương ứng của gân như đầu dài gân nhị đầu, điểm bám gân trên gai, gân dưới gai, kết hợp cận lâm sàng mà chủ yếu là siêu âm phần mềm quanh khớp vai.
Ngộ độc cấp: chẩn đoán và điều trị hồi sức
Ngay khi tiếp xúc với bệnh nhân, trong vòng vài ba phút đầu tiên, xác định và thực hiện ngay các biện pháp cần tiến hành nhằm bảo đảm tính mạng, và ổn định trạng thái bệnh nhân.
Ngộ độc cấp thuốc diệt chuột loại warfarin: điều trị hồi sức tích cực
Hầu hết các loại thuốc diệt chuột warfarin, lượng chính xác rất khó xác định, và hoàn cảnh lâm sàng cũng như loại thuốc được sử dụng để xác định có độc hay không
Biến chứng thần kinh do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Biến chứng thần kinh, biểu hiện ở nhiều dạng khác nhau, thường gặp nhất là biến chứng thần kinh ngoại vi, và biến chứng thần kinh tự động
Bướu nhân tuyến giáp: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Nhân giáp là tổn thương dạng khối, khu trú nằm trong tuyến giáp, được phát hiện nhờ cảm nhận của chính bản thân bệnh nhân, hay bác sĩ thăm khám lâm sàng.
Sốc nhiễm khuẩn: chẩn đoán và điều trị ban đầu
Nhiễm trùng huyết là hội chứng lâm sàng, có các bất thường về sinh lý, sinh học và sinh hóa gây, và phản ứng viêm xảy ra có thể dẫn đến rối loạn chức năng cơ quan và tử vong
Suy thượng thận: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Điều trị thích hợp, và biện pháp phòng ngừa bổ sung, suy tuyến thượng thận có thể có cuộc sống năng động, và có tuổi thọ bình thường.
Viêm tuyến giáp sinh mủ có đau: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm tuyến giáp nhiễm khuẩn rất hiếm gặp, nguyên nhân do vi khuẩn, do nấm hoăc ki sinh trùng gây ra, thường xảy ra khi có các yếu tố thuận lợi.
Ong đốt: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Việc xử trí sớm, và tích cực ong đốt tập trung vảo việc truyền dịch, tăng cường bài niệu và quyết định kết quả cuối cùng của nhiễm độc
Viêm khớp dạng thấp: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm khớp dạng thấp là bệnh tự miễn, diễn biến mạn tính. Bệnh được đặc trưng bởi tình trạng viêm các khớp nhỏ nhở có tính chất đối xứng, có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng và thường có mặt của yếu tố dạng thấp, đôi khi có tổn thương nội tạng.
Ngộ độc mật cá trắm: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Các dấu hiệu suy thận cấp xuất hiện rất sớm, ngay sau khi có rối loạn tiêu hoá, bệnh nhân bắt đầu đái ít rồi chuyển sang vô niệu sau 1 đến 2 ngày, có khi vô niệu sau 6 đến 8 giờ
Suy giáp: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Suy giáp, là hội chứng đặc trưng bằng tình trạng suy giảm chức năng tuyến giáp, sản xuất hormon tuyến giáp không đầy đủ, so với nhu cầu của cơ thể.
Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân thở máy: chẩn đoán và điều trị tích cực
Tràn khí màng phổi là một biến chứng rất nguy hiểm, có khả năng gây tử vong, ở bệnh nhân đang được thông khí nhân tạo
Lỵ trực khuẩn: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Lỵ trực khuẩn Shigella là một bệnh nhiễm trùng đại tràng, đặc biệt là phần trực tràng của đại tràng. Bệnh nhân bị viêm dạ dày Shigella thường xuất hiện sốt cao, đau quặn bụng và tiêu chảy ra máu, nhầy.
Tăng kali máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực
Mức độ khẩn cấp của điều trị tăng kali máu thay đổi, theo sự hiện diện hoặc vắng mặt của các triệu chứng, và dấu hiệu liên quan đến tăng kali máu.
Đột quỵ: chẩn đoán và xử trí cấp cứu trong 3 giờ đầu
Đột quỵ cấp tính, là một vấn đề có thể điều trị khi đảm bảo khẩn cấp chuyên khoa, điều trị bằng thuốc, và chăm sóc đều ảnh hưởng đến sự sống còn và phục hồi
Ngừng tuần hoàn: cấp cứu nâng cao
Cấp cứu cơ bản ngay lập tức là rất quan trọng để điều trị ngừng tim đột ngột, duy trì lưu lượng máu đến các cơ quan quan trọng, cho đến khi có chăm sóc nâng cao
Viêm khớp phản ứng: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm khớp phản ứng là một bệnh viêm khớp vô khuẩn xuất hiện sau nhiễm khuẩn chủ yếu là nhiễm khuẩn tiết niệu sinh dục, hô hấp, tiêu hóa,... Bệnh gây tổn thương ở khớp và các cơ quan khác như mắt, hệ tiết niệu sinh dục, hệ tiêu hóa…
Viêm não Herpes simplex: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Viêm não do virus Herpes simplex, là bệnh nhiễm trùng thần kinh cấp tính, xuất hiện tản phát không mang tính chất mùa.
Bệnh quai bị: chẩn đoán và điều trị nội khoa
Bệnh quai bị lây trực tiếp qua hô hấp, ngoài gây sưng đau tuyến nước bọt mang tai, không hoá mủ, ngoài ra còn viêm tuyến sinh dục.
Viêm phổi cộng đồng do vi khuẩn nặng: chẩn đoán và điều trị tích cực
Viêm phổi cộng đồng do vi khuẩn, là bệnh lý nhiễm khuẩn của nhu mô phổi, gây ra tình trạng viêm các phế nang, tiểu phế quản và tổ chức kẽ của phổi