Viêm gan tự miễn: chẩn đoán và điều trị nội khoa

2020-04-11 10:00 PM

Viêm gan tự miễn, có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, và ở tất cả các nhóm dân tộc, nhưng nó xảy ra chủ yếu ở phụ nữ.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Viêm gan tự miễn là một bệnh viêm gan mạn tính, được đặc trưng bởi sự tự kháng thể lưu hành và nồng độ globulin huyết thanh tăng cao. Bệnh có thể bắt đầu như viêm gan cấp tính và tiến triển thành bệnh gan mạn tính và xơ gan.

Mặc dù rối loạn này đã được biết đến với nhiều tên khác nhau, bao gồm viêm gan lupoid, viêm gan tế bào plasma và viêm gan mạn tính hoạt động tự miễn, Nhóm viêm gan tự miễn quốc tế xác định rằng viêm gan tự miễn là thuật ngữ thích hợp nhất cho bệnh này.

Viêm gan tự miễn có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi và ở tất cả các nhóm dân tộc, nhưng nó xảy ra chủ yếu ở phụ nữ. Đối với viêm gan tự miễn loại 1, tỷ lệ nữ so với nam là 4: 1, nhưng đối với viêm gan tự miễn loại 2, tỷ lệ này là 10: 1.

Biểu hiện bệnh chủ yếu là tình trạng tăng aminotransferase máu và có hình ảnh mô học viêm quanh khoảng cửa. Bệnh tiến triển với tổn thương hoại tử bắc cầu, nhiều thùy và tiến triển đến xơ gan. Nếu không được điều trị viêm gan tự miễn có tỉ lệ tử vong cao (50% bệnh nhân viêm gan tự miễn mức độ nặng chết trong vòng 5 năm). Chẩn đoán viêm gan tự miễn chủ yếu là loại trừ các nguyên nhân khác của viêm gan hoặc đang uống rượu rất nhiều. Đặc điểm quan trọng của viêm gan tự miễn là hay gặp ở nữ (tỉ lệ nữ/nam là 4/1), tăng gammaglobulin và hiện diện trong máu tự kháng thể.

Sinh lý bệnh

Chưa tìm ra căn nguyên gây bệnh. Có nhiều yếu tố được đưa ra dựa trên nền tảng bệnh lí miễn dịch.

Các yếu tố di truyền, virus, hóa chất, hormon có thể là căn nguyên của bệnh.

Triệu chứng lâm sàng

Viêm gan tự miễn có thể gặp ở mọi lứa tuổi và ở cả hai giới, độ tuổi hay gặp 10-30 tuổi.

Hỏi bệnh

Gầy sút, mệt mỏi, đau tức hạ sườn phải.

Khám lâm sàng

Có thè thấy vàng mắt, vàng da, gan to, lách to, cổ trướng. Giai đoạn nặng hơn có biểu hiện hôn mê do tăng ure máu.

Xét nghiệm máu

Có thể thấy tăng gammaglobuline. Bilirubin > 3mg/dL, phosphatase kiềm > 2 lần, AST > 1000U/L.

Các xét nghiệm miễn dịch định lượng tự kháng thể giúp chẩn đoán xác định cũng như phân loại thể viêm gan: kháng thể kháng tiểu vi thể gan thận typ 1 (LKM-1), kháng thể kháng tương bào gan typ 1 (LC-1), kháng thể kháng thụ thể glycoprotein trên màng tế bào gan người châu Á (ASGPR), kháng thể kháng ty lạp thể (AMA-M2), kháng thể kháng cơ trơn (SMA), kháng thể kháng tương bào bạch cầu đa nhân trung tính (ANCA), kháng thể kháng KN gan/gan-tụy hòa tan (anti SLA/LP).

Viêm gan tự miễn có thể kết hợp với những bệnh sau:

Viêm tuyến giáp tự miễn, bệnh Basedow.

Viêm loét đại tràng mạn tính.

Xơ cứng bì, viêm khớp dạng thấp.

Viêm mạch, hồng ban nút.

Tan máu (Coombs +), xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn.

Chẩn đoán

Do không có tiêu chuẩn “vàng” trong chẩn đoán viêm gan tự miễn, nên chẩn đoán chủ yếu bằng phương pháp loại trừ các nguyên nhân gây viêm gan mạn khác. Sau đây là tiêu chuẩn chẩn đoán của nhóm nghiên cứu viêm gan tự miễn thế giới đưa ra năm 1999 (bảng).

Tính điểm chẩn đoán viêm gan tự miễn

Bảng. Tính điểm chẩn đoán viêm gan tự miễn

Ghi chú: Tổng điểm A >15 hoặc >17 cho chẩn đoán xác định viêm gan tự miễn trước hoặc sau điều trị, tương ứng. Mặt khác, điểm giữa 10-15 và 12-17 cho chẩn đoán có thể xảy ra hoặc trước sau trị liệu, tuơng ứng. AMA (kháng thể kháng ti thể); LKM-1 (khàng thể kháng tiểu vi thể gan-thận); SMA (kháng thể kháng c ơ trơn).

Phân loại

Phân loại viêm gan tự miễn

Bảng. Phân loại viêm gan tự miễn

Chẩn đoán phân biệt

Xơ đường mật tiên phát: lâm sàng, sinh hóa, mô bệnh học như viêm gan tự miễn nhưng thường kết hợp với viêm loét đại tràng mạn tính. Chẩn đoán qua chụp đường mật và sinh thiết gan với hình ảnh thâm nhiễm tế bào lymphocyte và xơ đường mật.

Viêm đường mật tự miễn: tăng phosphatase kiềm, Ỵ-glutamyltranspeptidase, transaminase. Mô bệnh học có hình ảnh tổn thương khoảng cửa, thâm nhiễm lympho bào, tương bào và viêm đường mật.

Phân biệt với xơ đường mật trong gan tiên phát khi không có kháng thể kháng AMA và kháng pyruvat dehydrogenase KT: anti ANAvà SMA. Đáp ứng corticosteroid.

Viêm gan virus: viêm gan A, B, C. thường có tăng transaminase, bilirubin, y-globulin, IgG và phosphatase kiềm cao hơn viêm gan tự miễn và hình ảnh mô bệnh học là hoại tử nhiều phân thùy gan trong khi ở viêm gan tự miễn chủ yếu là tổn thương viêm tế bào gan ngoài ra có kết hợp với bệnh khác (viêm tuyến giáp, viêm loét đại tràng mạn tính, ...) cùng yếu tố HLA-DR4, HLA B8, A1, ... kháng thể kháng SMA, kháng ANA thường gặp hơn (92% so với 22%) các kháng thể trên có hiệu giá thấp trong viêm gan do virus.

Viêm gan mạn tính căn nguyên ẩn: thường có kháng thể kháng SMA, kháng LKM1. Hình ảnh mô bệnh học điển hình như viêm gan tự miễn. Có yếu tố HLA-B8, HLA-DR3, HLA- AI- B8- DR3. Đáp ứng với thuốc corticoid.

Tiến triển và tiên lượng

Các chỉ số tiên lượng dựa vào:

Xét nghiệm sinh hóa khi đến khám

AST > 10 lần chỉ số bình thường: 50% tử vong sau 3 năm.

AST > 5 lần chỉ số bình thường + GGT > 2 lần chỉ số bình thường; 90% tử vong sau 10 năm.

AST < 10 lần chỉ số binh thường + GGT < lần chỉ số bình thường; 49% xơ gan sau 15 năm; 10% từ vong sau 10 năm.

Mô bệnh học khi đến khám

Hoại tử khoảng cửa: 17% xơ gan sau 5 năm.

Hoại từ bắc cầu: 82% xơ gan sau 5 năm; 45% tử vong sau 5 năm.

Xơ gan: 58% tử vong sau 5 năm.

Điều trị

Chỉ định điều trị: phụ thuộc mức độ hoạt động của bệnh (xem bảng).

Chỉ định điều trị viêm gan tự miễn

Bảng. Chỉ định điều trị viêm gan tự miễn

Phác đồ điều trị với người lớn

Tấn công:

Điều trị tấn công kéo dài ít nhất 6 tháng. Hai loại thuốc chính được sử dụng là corticoids (prednison) và azathiprin.

Điều trị tấn công

Bảng. Điều trị tấn công

Thể không đáp ứng

Bảng. Thể không đáp ứng

Cách giảm liều:

Liệu pháp phối hợp: giảm prednisolon 10mg/tháng và azathioprin 50mg/tháng.

Prednisolon đơn thuần 10mg/tháng.

Liều duy trì khi bệnh đã ổn định kéo dài 12-18 tháng:

Liệu pháp phối hợp: prednisolon 10mg/ngày, azathioprin 50mg/ngày.

Prednisolon đơn thuần: 20mg/ngày.

Các thuốc khác

Được chỉ định khi bệnh nhân kháng hoặc có chống chỉ định với các thuốc trên. Các thuốc có thể chỉ định trong các trường hợp này gồm:

Mycophenolat mofetil.

lnterferon-a.

Cyclosporin.

FK-506.

Acid ursodeoxycholic.

Polyunsatured phosphatidylcholin.

Arginin thiazolidinecarboxylat.

Tinh chất hormon tuyến ức.

Theo dõi điều trị (xem bảng)

Theo dõi xét nghiệm trong điều trị viêm gan tự miễn

Bảng. Theo dõi xét nghiệm trong điều trị viêm gan tự miễn

Bài viết cùng chuyên mục

Viêm khớp dạng thấp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm khớp dạng thấp là bệnh tự miễn, diễn biến mạn tính. Bệnh được đặc trưng bởi tình trạng viêm các khớp nhỏ nhở có tính chất đối xứng, có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng và thường có mặt của yếu tố dạng thấp, đôi khi có tổn thương nội tạng.

Hội chứng Cushing: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Tăng cân là triệu chứng đầu tiên, mặt tròn như mặt trăng, da ừng đỏ, gáy có bướu mỡ, rối loạn phân bố mỡ, mỡ tập trung ở mặt, cổ.

Biến chứng bệnh mạch máu ngoại vi đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Để ngăn ngừa các biến chứng vi mô và vĩ mô, như bệnh mạch máu ngoại biên, điều trị tích cực, nhắm mục tiêu, nên được bắt đầu ngay sau khi chẩn đoán

Đau thần kinh tọa: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Nguyên nhân thường gặp nhất là do thoát vị đĩa đệm. Điều trị nội khoa là chính. Tuy nhiên, nếu đau kéo dài ảnh hường nhiều đến khả năng vận động, cần xem xét phương pháp phẫu thuật.

Viêm gan virus cấp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm gan virus cấp, là bệnh truyền nhiễm thường gặp, nhất là ở các nước đang phát triển, do các virus viêm gan, gây viêm nhiễm và hoại tử tế bào gan.

Tăng calci máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Trong số tất cả các nguyên nhân gây tăng canxi máu, cường cận giáp nguyên phát, và ác tính là phổ biến nhất, chiếm hơn 90 phần trăm các trường hợp.

Suy hô hấp cấp: chẩn đoán và điều trị cấp cứu ban đầu

Suy hô hấp xảy ra khi các mạch máu nhỏ, bao quanh túi phế nang không thể trao đổi khí, gặp phải các triệu chứng ngay lập tức, do không có đủ oxy trong cơ thể

Ngộ độc Nereistoxin (thuốc trừ sâu): chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Nếu không được cấp cứu khẩn trương, ngộ độc Nereistoxin, bệnh nhân sẽ nhanh chóng tử vong hoặc chuyển sang giai đoạn sốc không hồi phục, nhiễm toan, suy thận cấp

Đột quỵ: chẩn đoán và xử trí cấp cứu trong 3 giờ đầu

Đột quỵ cấp tính, là một vấn đề có thể điều trị khi đảm bảo khẩn cấp chuyên khoa, điều trị bằng thuốc, và chăm sóc đều ảnh hưởng đến sự sống còn và phục hồi

Hôn mê: chẩn đoán và xử trí cấp cứu

Hôn mê là một cấp cứu, hành động nhanh chóng là cần thiết để bảo tồn cuộc sống và chức năng não, thường kiểm tra máu và chụp CT não để xác định nguyên nhân

Viêm khớp phản ứng: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm khớp phản ứng là một bệnh viêm khớp vô khuẩn xuất hiện sau nhiễm khuẩn chủ yếu là nhiễm khuẩn tiết niệu sinh dục, hô hấp, tiêu hóa,... Bệnh gây tổn thương ở khớp và các cơ quan khác như mắt, hệ tiết niệu sinh dục, hệ tiêu hóa…

Hạ natri máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Hạ natri máu, là một rối loạn nướ điện giải, nồng độ natri trong máu hạ gây nên tình trạng giảm áp lực thẩm thấu ngoài tế bào, dẫn tới thừa nước trong tế bào

Sốc nhiễm khuẩn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Sốc nhiễm khuẩn, là một giai đoạn của quá trình liên tục, bắt đầu từ đáp ứng viêm hệ thống do nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn và suy đa tạng

Bệnh thủy đậu: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Virus thủy đậu tăng cường sự lây nhiễm, bằng cách ức chế hệ thống miễn dịch vật chủ, chẳng hạn như giảm biểu hiện phức hợp tương hợp mô học chính.

Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân thở máy: chẩn đoán và điều trị tích cực

Tràn khí màng phổi là một biến chứng rất nguy hiểm, có khả năng gây tử vong, ở bệnh nhân đang được thông khí nhân tạo

Viêm tuyến giáp không đau sau sinh: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm tuyến giáp sau sinh xảy ra ở khoảng 5 đến 7 phần trăm phụ nữ sau sinh đẻ, có thể liên quan đến hiện tượng tự miễn.

Biến chứng mắt do đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Đa số bệnh nhân có biến chứng võng mạc, không có triệu chứng, phát hiện sớm, và điều trị kịp thời sẽ giúp phòng ngừa và trì hoãn sự tiến triển của biến chứng này

Ngộ độc cấp thuốc diệt chuột natri fluoroacetat và fluoroacetamid

Fluoroacetat gây độc bằng ửc chế chu trình Krebs, làm giảm chuyển hóa glucose, ức chế hô hấp của tế bảo, mất dự trữ năng lượng gây chết tế bào

Ngừng tuần hoàn: cấp cứu nâng cao

Cấp cứu cơ bản ngay lập tức là rất quan trọng để điều trị ngừng tim đột ngột, duy trì lưu lượng máu đến các cơ quan quan trọng, cho đến khi có chăm sóc nâng cao

Basedow: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Basedow là nguyên nhân gây cường giáp hay gặp nhất, là một bệnh tự miễn, có tính chất gia đình, bệnh thường gặp ở phụ nữ, tuồi 20 đến 50.

Ung thư tuyến giáp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Ung thư tuyến giáp, là ung thư của tế bào biểu mô nang giáp, gồm ung thư thể nhú, ung thư thể nang, ung thư thể kém biệt hóa, hoặc từ tế bào cạnh giáp.

Ngộ độc cấp thuốc diệt chuột loại warfarin: điều trị hồi sức tích cực

Hầu hết các loại thuốc diệt chuột warfarin, lượng chính xác rất khó xác định, và hoàn cảnh lâm sàng cũng như loại thuốc được sử dụng để xác định có độc hay không

Ngộ độc cấp ethanol (rượu): chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Con đường chính của quá trình chuyển hóa ethanol xảy ra ở gan thông qua alcohol dehydrogenase, các mô khác đóng góp

Bệnh sốt mò: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Sốt mò là một bệnh truyền nhiễm, lây truyền qua vết đốt của ấu trùng mò, khởi phát cấp tính, biểu hiện đa dạng, sốt, vết loét ngoài da, phát ban, sưng hạch, tổn thương nhiều cơ quan và phủ tạng.

Cơn đau quặn thận: chẩn đoán và điều trị cấp cứu

Đau bụng xảy ra khi sỏi bị kẹt trong đường tiết niệu, thường là trong niệu quản, sỏi chặn và làm giãn khu vực niệu quản, gây đau dữ dội