Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân thở máy: chẩn đoán và điều trị tích cực

2020-02-13 10:55 PM
Tràn khí màng phổi là một biến chứng rất nguy hiểm, có khả năng gây tử vong, ở bệnh nhân đang được thông khí nhân tạo

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Tràn khí màng phổi là một biến chứng có khả năng gây tử vong liên quan đến thở máy. Hầu hết các bệnh nhân bị tràn khí màng phổi do thở máy đều mắc các bệnh phổi tiềm ẩn; tràn khí màng phổi hiếm gặp ở bệnh nhân đặt nội khí quản với phổi bình thường. Tràn khí màng phổi áp lực phổ biến hơn ở những bệnh nhân thở máy với sự nhận biết và điều trị kịp thời là rất quan trọng để giảm thiểu tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Bệnh phổi tiềm ẩn có liên quan đến tràn khí màng phổi liên quan đến máy thở với tràn khí màng phổi xảy ra phổ biến nhất trong giai đoạn đầu của thở máy. Chẩn đoán tràn khí màng phổi trong bệnh hiểm nghèo được thiết lập từ tiền sử bệnh nhân, khám thực thể và X quang, mặc dù sự xuất hiện của tràn khí màng phổi trên X quang nằm ngửa có thể khác với sự xuất hiện trên X quang thường quy. Vì lý do này, siêu âm có lợi cho việc loại trừ chẩn đoán tràn khí màng phổi.

Tràn khí màng phổi là một biến chứng rất nguy hiểm ở bệnh nhân đang được thông khí nhân tạo.

Những bệnh nhân có nhiều nguy cơ gặp biến chứng này là:

Bệnh nhân có bệnh lý tắc nghẽn đường hô hấp: cơn hen phế quản nặng, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Bệnh nhân ARDS, tổn thương phổi cấp (ALI).

Các trường hợp không phải các bệnh lý trên nhưng thông số máy thở được đặt không hợp lý, gây nên tăng thể tích lưu thông quá mức cũng có nguy cơ xuất hiện tràn khí màng phổi.

Chẩn đoán xác định

Triệu chứng lâm sàng

Bệnh nhân khó thở tăng lên nhanh chóng.

Áp lực đỉnh đường thở tăng, chống máy.

Lồng ngực một bên căng, di động kém, khám thấy giảm hoặc mất rì rào phế nang, gõ trong.

Có thể phát hiện thấy tràn khí dưới da kèm theo.

Tím, huyết áp tăng (suy hô hấp nặng) hoặc hạ (suy hô hấp nguy kịch), nhịp tim nhanh.

Triệu chứng cận lâm sàng

Thiếu oxy máu: SpO2 tụt, xét nghiệm khí máu có PaO2 giảm, SaO2 giảm.

Xquang phổi cho phép chẩn đoán tràn khí màng phổi, cần chụp tại giường. Tuy nhiên, nhiều trường hợp diễn biến quá khẩn cấp không cho phép đợi chẩn đoán bằng Xquang.

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác gây suy hô hấp nặng lên nhanh chóng ở bệnh nhân đang thở máy như tắc nghẽn đường thở, trục trặc máy thở. III.

Điều trị

Dẫn lưu màng phổi

Khi các dấu hiệu lâm sàng cho phép nghĩ tới tràn khí màng phổi, cần chọc thăm dò màng phổi ngay nếu bệnh nhân có suy hô hấp nặng. Khi đó, chọc dò màng phổi còn có giá trị chẩn đoán vì không thể chờ đợi chụp Xquang phổi để chẩn đoán.

Cần nhanh chóng mờ màng phổi tối thiểu, đặt 1 ống dẫn lưu có khẩu kính đủ lớn (24-32F) vào khoang màng phổi để hút dẫn lưu khí liên tục.

Áp lực âm thường được điều chỉnh trong khoảng -15 đến -30cm nước. Khi áp lực hút đủ mạnh và khẩu kính ống đủ lớn, tràn khí màng phổi sẽ hết dần. Ngược lại, nếu tràn khí không giảm, thậm chí tăng lên và xuất hiện tràn khí dưới da, cần điều chỉnh áp lực hút mạnh hơn hoặc xem xét thay ống dẫn lưu có khẩu kính lớn hơn.

Khi màng phổi đã hết khí, phổi giãn ra tốt, tắt máy hút và theo dõi xem khí còn tiếp tục ra không.

Rút ống dẫn lưu nếu sau 12 - 24 tiếng hoàn toàn không thấy xuất hiện dấu hiệu khí trong màng phổi (khí không ra qua ống dẫn lưu, Xquang kiểm tra thấy màng phổi không còn khí).

Đặt lại các thông số máy thờ

Giảm thể tích lưu thông (Vt), giảm mức PEEP.

Tăng FiO2 để giữ SpO2 thỏa đáng (cố gắng giữ SpO2 từ 92% trở lên).

Nên cho bệnh nhân thở theo phương thức điều khiển, không nên dùng hỗ trợ/điều khiển. Cho bệnh nhân an thần để bệnh nhân thở theo máy. Dùng thuốc giãn cơ nếu thuốc an thần chưa đủ giúp bệnh nhân thở hoàn toàn theo máy.

Điều chỉnh Vt để giữ cho áp lực cao nguyên < 35cm nước.

Theo dõi và phòng bệnh

Theo dõi

Theo dõi ống dẫn lưu màng phổi:

Bảo đảm ống luôn thông tốt, theo dõi tình trạng khí và dịch ra qua ống dẫn lưu. Nếu ống bị tắc cần tiến hành đặt lại ngay.

Theo dõi để phát hiện tình trạng nhiễm khuẩn nơi đặt ống dẫn lưu.

Theo dõi tiến triển của tràn khí màng phổi:

Nếu tình trạng không tốt lên phải xem xét lại việc đặt thông số máy thở và tình trạng ống dẫn lưu. Tăng áp lực hút hoặc thay ống dẫn lưu khác nếu cần.

Theo dõi tình trạng suy hô hấp:

Tràn khí màng phổi sẽ làm tình trạng suy hô hấp của bệnh nhân phức tạp hơn và làm tăng nguy cơ tử vong.

Dự phòng

Sử dụng phương thức giảm thông khí phế nang (Vt < 8ml/kg hoặc thấp hơn) khi cho các bệnh nhân có nguy cơ cao thở máy.

Giữ áp lực cao nguyên < 35cm nước trong suốt quá trình thở máy. Nhiều nghiên cứu đã thấy áp lực cao nguyên > 35cm nước là một dấu hiệu báo trước sự xuất hiện của tràn khí màng phổi ở bệnh nhân thở máy. Do đó, áp lực cao nguyên phải được đo định kì ở tất cả các bệnh nhân thở máy, nhất là ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ tràn khí màng phổi.

Bài viết cùng chuyên mục

Rắn hổ mang cắn: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Tất cả các bệnh nhân bị rắn hổ cắn, hoặc nghi ngờ rắn hổ cắn, phải được vào viện, tại khoa cấp cứu có máy thở, và có huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu

Nhiễm khuẩn huyết: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Tất cả các vi khuẩn có độc tính mạnh, hay yếu đều có thể gây nhiễm trùng huyết, trên cơ địa suy giảm sức đề kháng, hay suy giảm miễn dịch.

Cường cận giáp tiên phát: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Yếu, mệt, khát nước, tiểu nhiều, chán ăn, sụt cân, táo bón, buồn nôn, nôn, đau bụng do viêm tụy cấp, nhược cơ.

Bệnh thương hàn: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Đặc điểm lâm sàng là sốt kéo dài và gây nhiều biến chứng, đặc biệt là xuất huyết tiêu hóa và thủng ruột. Hiện nay vi khuẩn Salmonella typhi đa kháng các kháng sinh, đặc biệt một số chùng vi khuẩn kháng quinolon đã xuất hiện.

Viêm tuyến giáp thầm lặng không đau: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm tuyến giáp thầm lặng không đau, biểu hiện giống như viêm tuyến giáp sau sinh, nhưng xảy ra không liên quan đến sinh đẻ.

Dị ứng thuốc: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Dị ứng thuốc, là phản ứng quá mức, bất thường, có hại cho cơ thể người bệnh khi dùng hoặc tiếp xúc với thuốc, do đã có giai đoạn mẫn cảm.

Viêm não Herpes simplex: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Viêm não do virus Herpes simplex, là bệnh nhiễm trùng thần kinh cấp tính, xuất hiện tản phát không mang tính chất mùa.

Biến chứng nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Các bệnh lý nhiễm trùng thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, hơn so với người khoẻ mạnh do các tổn thương mạch máu, thần kinh làm giảm khả năng tự bảo vệ cơ thể

Viêm phổi cộng đồng do vi khuẩn nặng: chẩn đoán và điều trị tích cực

Viêm phổi cộng đồng do vi khuẩn, là bệnh lý nhiễm khuẩn của nhu mô phổi, gây ra tình trạng viêm các phế nang, tiểu phế quản và tổ chức kẽ của phổi

Biến chứng mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Tổn thương động mạch vành tim, ở bệnh nhân đái tháo đường, có thể gặp ở người trẻ tuổi và có thể có những biểu hiện lâm sàng không điển hình

Suy giáp: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Suy giáp, là hội chứng đặc trưng bằng tình trạng suy giảm chức năng tuyến giáp, sản xuất hormon tuyến giáp không đầy đủ, so với nhu cầu của cơ thể.

Ngộ độc cấp hóa chất trừ sâu phospho hữu cơ: điều trị hồi sức tích cực

Thuốc trừ sâu phospho hữu cơ, là một trong hai loại thuốc trừ sâu thuộc nhóm ức chế cholinesterase, đang được sử dụng rộng rãi trong nông nghiệp

Viêm da dị ứng: chẩn đoán miễn dịch và điều trị

Biểu hiện tổn thương da, trên một bệnh nhân có cơ địa dị ứng, đặc trưng bời những dấu hiệu lâm sàng, của hiện tượng quá mẫn tức thì.

Hội chứng Cushing: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Tăng cân là triệu chứng đầu tiên, mặt tròn như mặt trăng, da ừng đỏ, gáy có bướu mỡ, rối loạn phân bố mỡ, mỡ tập trung ở mặt, cổ.

Xơ cứng bì hệ thống: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Bệnh xơ cứng hệ thống, là một bệnh không đồng nhất, được phản ánh bởi một loạt các cơ quan liên quan, mức độ nghiêm trọng của bệnh.

Loãng xương: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Chẩn đoán sớm và định lượng mất xương và nguy cơ gãy xương rất quan trọng vì sự sẵn có của các liệu pháp có thể làm chậm hoặc thậm chí đảo ngược tiến trình của bệnh loãng xương.

Đái tháo đường: hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nội khoa

Đái tháo đường, là tình trạng tăng đường huyết mạn tính, đặc trưng bởi những rối loạn chuyển hoá carbohydrat, có kèm theo rối loạn chuyển hóa lipid và protein.

Viêm màng não do nấm Cryptococcus neoformans: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Cần nghĩ đến viêm màng não do nấm Cryptococcus, ở bệnh nhân có viêm kéo dài, chỉ định các xét nghiệm phù hợp, để khẳng định chẩn đoán.

Lỵ trực khuẩn: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Lỵ trực khuẩn Shigella là một bệnh nhiễm trùng đại tràng, đặc biệt là phần trực tràng của đại tràng. Bệnh nhân bị viêm dạ dày Shigella thường xuất hiện sốt cao, đau quặn bụng và tiêu chảy ra máu, nhầy.

Ngộ độc nấm độc: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Ngộ độc nấm thường xảy ra vào mùa xuân, hè, ngộ độc sớm dễ phát hiện, chỉ điều trị triệu chứng và hỗ trợ đầy đủ bệnh nhân thường sống

Hạ natri máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Hạ natri máu, là một rối loạn nướ điện giải, nồng độ natri trong máu hạ gây nên tình trạng giảm áp lực thẩm thấu ngoài tế bào, dẫn tới thừa nước trong tế bào

Ngừng tuần hoàn: cấp cứu nâng cao

Cấp cứu cơ bản ngay lập tức là rất quan trọng để điều trị ngừng tim đột ngột, duy trì lưu lượng máu đến các cơ quan quan trọng, cho đến khi có chăm sóc nâng cao

Đau ngực cấp: chẩn đoán và xử trí cấp cứu

Đau ngực cấp phổ biến nhất ở khoa cấp cứu, đánh giá ngay lập tức là bắt buộc, để đảm bảo chăm sóc thích hợp, không có hướng dẫn chính thức về đau ngực có nguy cơ thấp

Nhiễm trùng do tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus): chẩn đoán và điều trị nội khoa

Tụ cầu vàng là cầu khuẩn Gram dương, không di động, không sinh nha bào, đứng riêng lẻ hoặc thành từng đôi. S.aureus có mặt ở khắp nơi, sự lây truyền trực tiếp từ các thương tổn mở hoặc gián tiếp.

Tăng natri máu: chẩn đoán và điều trị hồi sức tích cực

Mặc dù tăng natri máu thường xuyên nhất là do mất nước, nó cũng có thể được gây ra bởi việc ăn muối, mà không có nước, hoặc sử dụng các dung dịch natri ưu trương